Bildatlas der ästhetischen Augmentationsverfahren mit Fillern. Dosierung Lokalisation Anwendung

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1 Bildatlas der ästhetischen Augmentationsverfahren mit Fillern Dosierung Lokalisation Anwendung

2 Inhalt Vorwort... IV 5 Behandlung Vor der Behandlung Die Haut Aufbau und Funktion der Haut Hautalterung Behandlungsumgebung/Setting Lagerung und Beleuchtung Ergonomie Hilfsmittel Dermatofiller Einleitung Füllmaterialien Fillernavigator Fotodokumentation und Dokumentation Allgemeine Anforderungen an die medizinische Fotografie Fotodokumentation D-Fotografie Konsultation Grundlagen Klärung der Erwartungshaltung Untersuchung Objektivierung und Evaluation Behandlungsplanung Aufklärungsgespräch und Einverständniserklärung Dokumentation Spritzen und Kanülen Assistierte Injektionssysteme (AIS) Anästhesieverfahren Injektionstechniken und -effekte Komplikationen und Komplikationsmanagement Regionäre Anwendungen Lippen Falten im Oberund Unterlippenbereich Marionettenlinien Nasolabialfalten Pflastersteinkinn Unterlidregion Krähenfüße Brauenregion Glabella Horizontale Stirnfalten Dekolleté/Platysma Hände VI

3 Inhalt 6.13 Ohr Nase Volumentherapie Komplexe Augmentation des Mittelgesichts Falldokumentationen Lippenaugmentation Fall Periorale Falten Fall Periorale Falten Fall Alterselastose des Handrückens Fall Arbeitshilfen Dokumentationsbogen Merz-Skalen Lippenaugmentation Fall Volumenverlust im Mittelgesicht Fall Elastose der gesamten Gesichtshaut Fall Beginnender Volumenverlust im Mittelgesicht Fall Ausgeprägter Volumenverlust des Mittelgesichts Fall Volumenverlust des Mittelgesichts Fall Elastose mit Volumenverlust Fall Ausgeprägte Nasolabialund Marionettenfalten Fall Anhang Präparateübersicht Produktübersicht nach Herstellern Adressen und Internetlinks der Hersteller Herstellernachweise Bildquellen Gesellschaften und Fillerregister Referenzliteratur Index VII

4 Grundlagen Haare und Fingernägel 1 Abb Terminalhaar im anagenen Stadium: Transversalschnitt der suprabulbären Region (HE 100x). Anagen-, Katagen- und Telogenhaare unterscheiden sich in Aufbau und Erscheinung. Anagenhaare sind ausgehend von der Basis aufwärts aus Bulbus, suprabulbärer Zone, Isthmus und Infundibulum aufgebaut. Abb Suprabulbäre Zone (HE 20x) oberhalb der Papille, aufgebaut aus: Medulla (Haarmark), Cortex (Haarrinde), Cuticula, innere Wurzelscheide (hypereosinophil), äußere Wurzelscheide (Opaque-Zellen), Glashaut (eosinophil) und Bindegewebsscheide. Der Übergang zum Isthmus ist durch die Insertion des M. erector pili markiert. Er endet an der Mündung der Talgdrüse. Darüber liegt das Infundibulum. Abb Details der suprabulbären Zone (HE 40x) mit pigmentierter Medulla (Haarmark), basophilem Cortex (Haarrinde), Cuticula, innerer Wurzelscheide (hypereosinophil), äußerer Wurzelscheide (Opaque-Zellen mit dunklen Kernen), Glashaut (eosinophil) und Bindegewebsscheide im subkutanen Fettgewebe liegend. Abb Subkutis: Unterhalb der retikulären Dermis schließt sich das subkutane Fettgewebe an. Im Transversalschnitt (HE 4x) erkennt man, dass es, ähnlich wie die Epidermis, auf der Dermis mittels bindegewebiger Septen verankert ist Die Subkutis Die Subkutis (Hypodermis, Unterhautfettgewebe; siehe Abb. 1.26) ist die tiefste Schicht der Haut, die von wenigen Millimetern bis mehreren Zentimetern dick sein kann. Das Fettgewebe wird dabei von lockerem Bindegewebe unterteilt. Zum Körperinneren, etwa den Muskeln, hin wird die Subkutis durch eine Körperfaszie begrenzt. 10

5 Hautalterung 1.2 Hautalterung Altern ist eine Nebenwirkung der evolutionären Imperfektion. Die menschliche Haut altert im Laufe des Lebens. Als größtes Grenzorgan ist sie zeitlebens direkt allen Umwelteinflüssen ausgesetzt Einführung Die permanente Sichtbarkeit verleiht ihr zudem eine besondere soziale Bedeutung. Das Ausmaß der Hautalterung wird durch genetische (intrinsische) und exogene (extrinsische) Faktoren bestimmt. Alterung der Gesichtshaut 1 Abb Gesichtshaut von rechts nach links: Mutter, Tochter und Enkelin Alterung der Haut an Händen und Armen Abb Handhaut von rechts nach links: Mutter, Tochter und Enkelin Abb Armhaut von rechts nach links: Mutter, Tochter und Enkelin 11

6 Dermatofiller 2 Leichte, oberflächliche Falten Handelsnamen Indikation Applikationstiefe Injektionstechnik Nadelstärke Empfohlener Korrekturgrad BELOTERO Soft Oberflächliche Hautfalten Obere u. mittlere Dermis Multiple Injektionen Linear-ziehende Injektionen Sandwich-Technik 30 G 1/2 Keine GLYTONE Professional 2 Oberflächliche Falten Obere u./o. mittlere Dermis Lineare Injektionstechnik 27 G 1/2, 30 G 1/2 Keine Jolidermis 18 Leichte Falten, Narben Oberflächliche Dermis Alle Injektionstechniken für HA 30 G 1/2 k. A. Restylane Touch Rofilan Hylan Gel Feine, oberflächliche Linien wie Sorgenfältchen, periorbitale u. periorale Linien Falten, Hautdefekte, Lippenvergrößerung, Narben Obere Dermis Abhängig von Indikation 30 G Keine Oberflächliche Dermis Mikrodroplet-Technik G Keine Succeev One Feine Falten Oberflächliche Dermis Punktuell o. Tunneltechnik 30 G 1/2 Keine 2 TEOSYAL First Lines Varioderm Fineline Periorale u. periorbitale Fältchen, oberflächliche Falten Oberflächliche Falten, Krähenfüße, Perioral- u. Periorbitalfalten Obere Dermis Tunneltechnik 30 G 1/2 Keine Oberflächliche Dermis Je nach Indikation: Linear zurückziehende Injektion Fächertechnik Multipunktionstechnik Criss-cross-Technik 30 G Keine Viscontour Konturdefekte (z. B. Narben), Falten Obere u. mittlere Dermis Punktuell o. Tunneltechnik 30 G Keine 30

7 Fillernavigator 3 Mitteltiefe Falten, Lippen Handelsnamen Indikation Applikationstiefe Injektionstechnik Nadelstärke Empfohlener Korrekturgrad BELOTERO Basic Narben, mittelstarke o. tiefe Falten Modellieren von Gesichtskonturen (Jochbein, Kinn) Erhöhen des Lippenvolumens Mittlere u. tiefe Dermis Linear-zurückziehend (Lippenvolumenerhöhung, Auffüllen von Vertiefungen) Schichtentechnik (Modellierung von Gesichtskonturen) Fächerförmige Injektionen 27 G 1/2 Keine CRM Dex Nasolabialfalten Mittlere Dermis Alle gängigen Techniken, z. B. Tunnel- o. Sandwich-Technik 27 G Keine CRM Gel Lippenaufbau nasolabial Mittlere Dermis Alle gängigen Techniken 27 G Keine GLYTONE Professional 3 Mittlere bis tiefe Falten, Auffüllen der Lippen Mittlere u./o. tiefe Dermis Lineare Injektionstechnik 27 G 1/2 Keine Jolidermis 24 Mitteltiefe u. tiefe Falten Lippenkonturierung/-auffüllung Mittlere Dermis Alle Injektionstechniken für HA 30 G 1/2, 27 G 1/2 k. A. Juvéderm ULTRA SMILE Juvéderm ULTRA 2 Mitteltiefe u. tiefe Hautfalten Auffüllen u. Konturieren der Lippen Mitteltiefe Hautfalten Auffüllen der Lippen Mittlere u. tiefe Dermis Multipunktur-Technik 27 G 1/2 k. A. Mittlere Dermis k. A. 30 G 1/2 Keine 2 Juvéderm ULTRA 3 Mitteltiefe u. tiefe Hautfalten Auffüllen u. Konturieren der Lippen Mittlere u. tiefe Dermis k. A. 27 G 1/2 Keine Restylane Mittlere Falten, z. B. Glabellafalten o. Nasolabialfalten Lippen: Lippenränder Mittlere Dermis Abhängig von Indikation 30 G Keine Restylane Lidocaine Mittlere Falten, z. B. Glabellafalten o. Nasolabialfalten Lippen: Lippenränder Mittlere Dermis Abhängig von Indikation 30 G Keine Succeev Two Mittelgroße u. tiefe Falten Mittlere Dermis Punktuell o. Tunneltechnik 30 G 1/2 Keine Surgiderm 24 XP Surgiderm 30 XP TEOSYAL Global Action TEOSYAL Touch Up Mitteltiefe Hautfalten Auffüllen des Lippensaums Mittlere u. tiefe Hautfalten Vergrößerung u. Auffüllen des Lippensaums Mäßige Falten, Glabellafalten, schwache Nasolabial- u. periorale Falten Mäßige Falten, ideal für Nachinjektionen Mittlere Dermis k. A. 30 G 1/2 Keine Mittlere u. tiefe Dermis k. A. 27 G 1/2 Keine Mittlere Dermis Tunneltechnik 30 G 1/2 Keine Mittlere Dermis Tunneltechnik 30 G 1/2 Keine Varioderm Lips & Medium Mittlere Falten, Glabella, Lippenaugmentation, Lippenränder Mittlere Dermis Je nach Indikation: Linear zurückziehende Injektion, Fächertechnik Multipunktionstechnik Criss-Cross-Technik 29 G Keine Varioderm Basic Mittlere Falten, Lippenränder Mittlere Dermis bis tiefe Dermis Je nach Indikation: Linear zurückziehende Injektion, Fächertechnik Multipunktionstechnik Criss-cross-Technik 29 G Keine 31

8 Dermatofiller 4 Tiefe Falten, Lippen Applikationstiefe: (Mittlere) tiefe Dermis, (oberflächliche) Subkutis Handelsnamen Indikation Applikationstiefe Injektionstechnik Nadelstärke Empfohlener Korrekturgrad BELOTERO Intense Narben, tiefe Falten, Furchen Remodellierung von Gesichtskonturen (Wangen, Kinn), Auffüllen der Lippen (v. a. Rand) Tiefe Dermis Linear (tunnelförmig) Geschichtete Injektionen (Sandwich-Technik) Fächerförmige Injektionen 27 G 1/2 Keine GLYTONE Professional 4 Sehr tiefe Falten, Volumenaufbau Mittlere u./o. tiefe Dermis Lineare Injektionstechnik 25 G 5/8, 23 G 1 1/4 Keine Hyacorp Lips Volumenaufbau Lippen k. A. k. A. k. A. k. A. Jolidermis 24+ Tiefe Falten, Lippenvolumenaugmentation Gesichtskonturen u. Volumen Tiefe Dermis Alle Injektionstechniken für HA 27 G 1/2 k. A. Juvéderm ULTRA 4 Tiefe Hautfalten Auffüllen von Lippen u. Wangen Tiefe Dermis k. A. 27 G 1/2 Keine Restylane Perlane Tiefere Falten, leichte bis mäßige Gesichtskonturierung u. -augmentation Tiefe Dermis u./o. oberflächliche Subkutis Abhängig von Indikation 27 G Keine 2 Restylane Perlane Lidocaine Tiefere Falten, leichte bis mäßige Gesichtskonturierung u. -augmentation Tiefe Dermis u./o. oberflächliche Subkutis Abhängig von Indikation 27 G Keine Succeev Three Tiefe Falten, Lippenauffüllung Mittlere u. tiefe Dermis Punktuell o. Tunneltechnik 27 G 1/2 Keine Surgiderm 30 TEOSYAL Deep Lines Tiefe Hautfalten Vergrößerung Lippen u. Wangen Stark ausgeprägte Falten, tiefe Nasolabial- u. Sorgenfalten, Marionettenlinien, Aufbau des Nasenrückens Tiefe Dermis k. A. 27 G 1/2 Keine Mittlere bis tiefe Dermis Tunneltechnik 27 G 1/2 Keine Varioderm Plus Tiefe Falten, Volumenauffüllung, Gesichtskonturierung Sehr tiefe Dermis Je nach Indikation: Linear zurückziehende Injektion, Fächertechnik Multipunktionstechnik Criss-cross-Technik 27 G Keine 32

9 Fillernavigator 5 Volumenaufbau, Körperkonturierung Handelsnamen Indikation Applikationstiefe Injektionstechnik Nadelstärke Empfohlener Korrekturgrad Hyacorp Face Volumenaufbau Gesicht Subdermal k. A. 25 G k. A. Hyacorp H Volumenaufbau Subdermal k. A. 18 G/22 G k. A. Juvéderm VOLUMA Wiederherstellung des Gesichtsvolumens Supraperiostal, subkutan u. tiefe Dermis k. A. 23 G 1 UTW 18 G-Kanüle 70 mm 19 G-Kanüle 70 mm 21 G 1 1/2 22 G 1 UTW Keine Macrolane Körperkonturierung u. Wiederherstellung von fehlendem Körpervolumen, Volumenaufbau (z. B. Brust, Gesäß, Waden) Subkutan/submuskulär/ subglandulär Abhängig von Indikation 16 G (stumpf) Keine Restylane SubQ TEOSYAL Ultimate Volumenaufbau u. Modellage von Gesichtskonturen (Kinn, Wange) Aufbau von Volumendefiziten, Wangen u. Wangenknochen, Augenbrauen, Mandibularlinie, Kinn, Gesichtsoval, Handrücken Tief subkutan bis supraperiostal Abhängig von Indikation G Keine Subkutis, supraperiostal Tunnel- o. Fächertechnik 23 G 1 Keine 2 TEOSYAL Ultra Deep Formung u. Wiederherstellung der Gesichtskontur, Volumenaufbau, Behandlung extrem tiefer Falten (v. a. bei dicker Haut), Ohrläppchen Subkutis Falten: lineare Tunneltechnik Gesichtsvolumen: Fächertechnik 25 G 1 Keine Varioderm Subdermal Gesichtskonturierung, sehr tiefe Falten, Narbenkorrektur, Rhinoplastik Hypodermis u. epiperiostal Je nach Indikation: Linear zurückziehende Injektion Fächertechnik Multipunktionstechnik Criss-cross-Technik 26 G Keine Voluma Sehr starke Volumendefekte (Volumetrie), Lipatrophie, Wangenknochen- u. Wangenakzentuierung, Kinnaugmentation Subkutis, supraperiostal k. A. 21 G Keine 33

10 Behandlung 5 Behandlung 5 In diesem Kapitel werden alle für eine Augmentationsbehandlung wesentlichen Aspekte erläutert. Ein Schwerpunkt ist dabei die Synopse der gängigsten Stichtechniken und ihrer Modifikationen durch die Autoren. Da exakte Technik und anatomisches Verständnis, neben psychologischem Einfühlungsvermögen, die Grundbedingungen für den therapeutischen Erfolg einer Augmentationsbehandlung sind, wird hierauf besonderes Augenmerk gelegt. Ferner werden die Komplikationsmöglichkeiten und deren Management dargestellt. 5.1 Vor der Behandlung Vor der eigentlichen Behandlung steht ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit der Evaluierung der individuellen Wünsche der Patienten (siehe Kap. 4.6), die Unterzeichnung einer Einverständniserklärung (siehe Kap. 4.6), die Befunderhebung mit Fotodokumentation des Ausgangsbefundes (siehe Kap. 3.2) und die Erstellung eines mit dem Patienten vereinbarten Behandlungsplanes (siehe Kap. 4.5). Die Behandlungsplanung orientiert sich an den Wünschen und Bedürfnissen der Patientin. Diese werden im Vorgespräch gemeinsam erörtert (siehe Kap. 4.2). Hierbei muss der Therapeut unter Umständen unrealistische Erwartungen oder nicht realisierbare Ergebnisse verständnisvoll relativieren. Um Missverständnissen vorzubeugen, lässt sich der Therapeut die Behandlungsregion und die störenden Gegebenheiten zeigen. Hierzu ist ein Handspiegel hilfreich. Die Patientin kann dem Therapeuten anhand ihres Spiegelbildes die Details direkt zeigen. Der Therapeut kann diese Details ggf. direkt mit einem Markierungsstift (siehe Kap. 5.5) anzeichnen. Umgekehrt lassen sich vom Therapeuten auch die geplanten Injektionspunkte anhand des Spiegelbildes erläutern. Die Patientin sollte am Behandlungstag kein Make-up aufgelegt haben bzw. dieses sollte vor der Behandlung entfernt werden. Bei sehr empfindlichen Patienten kann vor der Augmentationsbehandlung eine analgesierende Salbe aufgetragen werden, insbesondere wenn keine invasiveren Injektionen durchgeführt werden (siehe Kap. 5.5). Das zu behandelnde Areal wird vor der Injektion desinfiziert. Geeignet sind Antiseptika, die keinen Alkohol enthalten (z. B. Octenisept ). Auf Wunsch können die Behandlungsareale mit Kühlkompressen gekühlt werden. 5.2 Behandlungsumgebung/Setting Die Behandlungsumgebung bzw. die Atmosphäre sollte ein möglichst hohes Maß an professioneller Fürsorge vermitteln. Dazu trägt ein heller, gut belüfteter und angenehm temperierter Behandlungsraum bei. Das Behandlungsgebiet ist für den Therapeuten und seine Assistenz idealerweise von allen Seiten bequem zugänglich. Die Behandlung selbst sollte ohne Zeitdruck durchgeführt werden. Trotz optimaler Vorbereitungsgespräche werden unmittelbar vor der Behandlung immer noch Fragen, Sorgen oder erweiterte Behandlungswünsche von den Patienten vorgetragen. Auf diese sollte der Behandler offen, geduldig und ohne Hast reagieren. Nur bei vollkommener Compliance ist ein optimales Ergebnis der Behandlung zu erwarten. Aus dieser Sicht empfiehlt es sich, nochmals genau die geplante Behandlung zu beschreiben. Erst wenn alle offenen Fragen geklärt bzw. alle Unsicherheiten beseitigt sind, erfolgt die eigentliche Behandlung. Auch die psychologische Betreuung bei angespannten Patienten ist wichtig, um die Behandlung schnell und angenehm durchführen zu können. Hilfreich sind taktile Reize ( Kuscheltuch ), Musik und eine allgemein angenehme Atmosphäre. 5.3 Lagerung und Beleuchtung Die Behandlung erfolgt in der Regel auf einem speziellen Behandlungsstuhl, der sich sowohl in der Höhe als auch in der Neigung verstellen lässt. Die Rückenlehne des Behandlungsstuhls sollte sich stufenlos bis hin zur Liegeposition absenken lassen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich die Proportionen des Gesichts im Vergleich zur aufrechten Haltung bei einer liegenden Haltung verändern. Je aufrechter die Position, desto zuverlässiger gelingt die Behandlungsplanung; sie erfolgt daher in aufrechter Position. Die Behandlung in halb liegender Position ermöglicht es der Patientin, sich besser zu entspannen. Um das Hautrelief und die Falten besser sichtbar zu machen, sollte die Ausleuchtung eher aus seitlicher Richtung erfolgen. Bei voller frontaler Ausleuchtung des Behandlungsareals sind die Falten schlechter sichtbar. Die Arbeitshöhe wird dabei an die Größe des Behandlers angepasst, um eine rückenschonende und ergonomische Arbeitsweise bei aufrechter Körperhaltung zu gewährleisten. 5.4 Ergonomie Unter Ergonomie wird in diesem Zusammenhang die rückenschonende Körperhaltung des Therapeuten verstanden. Eine ergonomische, rückenschonende Haltung ermöglicht es ihm, entspannt zu behandeln und Rückenproblemen gezielt vorzubeugen. Zu den Grundprinzipien der ergonomischen Arbeitshaltung gehören das Arbeiten mit gerade aufgerichtetem Oberkörper und die Vermeidung von Rotationsbewegungen zwischen Becken und Schultergürtel. Drehungen und Positionsänderungen erfolgen unter Einbeziehung des gesamten Körpers. Optimal ist die Höhe der Behandlungsfläche dann, wenn sich das Behandlungsgebiet in Brusthöhe des Therapeuten befindet. Die Schultern des Behandlers hängen locker herab und der Injektionsarm kann mit dem Ellenbogen auf der Behandlungsliege abgestützt werden. Dies ermöglicht eine entspannte Haltung bei der Durchführung der Injektionen. 58

11 Ergonomie Behandlungspositionen Aufrechte Position Da sich die Proportionen mit der Position ändern, erfolgt die Behandlungsplanung in aufrechter Position. Halb liegende Position Die halb liegende Position erleichtert es der Patientin, sich zu entspannen und ermöglicht dem Behandler, ergonomischer zu arbeiten, da alle Bereiche des Gesichts in dieser Position gut erreichbar sind. 5 Körperhaltung während der Behandlung Optimale Haltung In dieser Position sind Becken und Schultern des Therapeuten nicht gegeneinander rotiert, die Rückenhaltung ist gerade und aufrecht und der Injektionsarm wird auf der Behandlungsliege abgestützt. Falsche Haltung Hier ist die Behandlungshöhe deutlich zu gering: Der Therapeut muss den Rücken krümmen, was zu einer verstärkten Belastung im Bereich der Halswirbelsäule führt. In dieser Position ist keine entspannte, ergonomische Arbeitsweise möglich. 59

12 Behandlung Nervenblockaden Für die Behandlung im Gesicht kommen vor allem Nervenblockaden des N. mandibularis und des N. infraorbitalis in Betracht. Eine besondere Form der Weichteilanästhesie ist der ringförmige Mukosablock im Abstand von 2 cm um den Mund herum, 1 cm vom Lippeninnenrand entfernt in einer Linie parallel zur Lippenlinie. Der Mukosablock führt zur schlagartigen Anästhesie der Lippe. Dabei verzieht sich der Mund nicht. Nach einer halben Stunde ist die Anästhesie abgeklungen, die Patienten können dann wieder essen und sprechen. Blockade des N. infraorbitalis 5 Nervenaustrittspunkt des N. infraorbitalis Die Blockade des N. infraorbitalis kann von enoral oder, wie hier gezeigt, direkt im Bereich des Nervenaustrittspunktes mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden. Mukosablock Schematische Darstellung der Injektionspunkte und der Injektionsrichtung des Mukosablocks. Der Mukosablock wird von enoral durchgeführt. Der Therapeut erfasst die Lippe mit Daumen und Zeigefinger im lateralen Bereich, die Nadel wird nahe dem Mundwinkel inseriert, die Nadel wird vorgeschoben in Richtung Lippenmitte. Die Injektion erfolgt unter Zurückziehen der Nadel. 64

13 Injektionstechniken und -effekte Komplikationsmöglichkeiten Die Durchführung einer Infiltrationsanästhesie und einer peripheren, operationsfeldnahen Nervenblockade liegt in der Verantwortung des behandelnden Therapeuten und erfordert von ihm Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Lokal- und Regionalanästhesie. Bei den injektionsspezifischen Komplikationen handelt es sich in erster Linie um kleine Hämatome und lokale Schwellungen, die meist nach wenigen Tagen abgeklungen sind. Nervenirritationen durch Nadelpunktion sind reversibel und treten am häufigsten bei Leitungsanästhesien auf. Fehlende oder ungenügende Wirkung der Betäubung ist meist auf eine mangelnde Injektionstechnik oder eventuell auf anatomische Varianten des Nervenverlaufs zurückzuführen. Vor dem Einsatz eines örtlichen Betäubungsmittels im Rahmen der Infiltrations- und Leitungsanästhesie muss eine bekannte Unverträglichkeit oder eine Allergie gegenüber dem Lokalanästhetikum sowie gegenüber Konservierungsmitteln anamnestisch ausgeschlossen werden. Der Konservierungsstoff Methyl-4-Hydroxybenzoat ist den Mehrfachentnahmeflaschen zugesetzt; Natriumdisulfit findet sich als Konservierungsmittel in Flaschen und Ampullen mit Adrenalin-Zusatz. Auch bei Verwendung lokalanästhetikahaltiger Externa bei der Oberflächenanästhesie ist auf die Verträglichkeit der Wirk- und Konservierungsstoffe zu achten. Akute Warnzeichen einer allergischen Reaktion sind Rötung der Haut, Unruhezustand, Angst und Luftnot des Patienten. Folgende Symptome können auftreten: Erythem, Urtikaria, Blutdruckabfall, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Bronchospastik, Atemstillstand mit Hypoxie, Kreislaufstillstand. Das Vollbild dieser allergischen Reaktion wird als anaphylaktischer Schock bezeichnet. Eine Intoxikation kann durch versehentliche intravasale Applikation oder die Gabe zu hoher Dosen eines Lokalanästhetikums entstehen. Die subjektiven Warnzeichen der zentralen Intoxikation wie Schwindel, metallischer Geschmack im Mund, Ohrensausen und plötzliche Angst müssen, wenn vom Patienten artikuliert, ernst genommen werden und gehen der kardialen Intoxikation voraus. Die objektiven Warnzeichen einer Intoxikation: Verwirrtheit, Wortwiederholung, Unruhe und Zittern können den behandelnden Arzt auf die Problematik hinweisen. Die Lokalanästhesieverabreichung muss bei ersten Symptomen sofort beendet werden. Der Erregungszustand des Zentralnervensystems äußert sich mit unregelmäßiger Atmung, Muskelzuckungen, Übelkeit, Erbrechen, generalisierten Krämpfen, Puls- und Blutdruckanstieg. Eine schwere Intoxikation kann zu Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, Bradykardie, Blutdruckabfall und schließlich zu Herzstillstand führen. Zur Therapie dieser Komplikationen wird auf die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) verwiesen. 5.9 Injektionstechniken und -effekte Es gibt verschiedene Injektionstechniken zur Verabreichung der Wirkstoffe. Diese Techniken bilden das Fundament der sachgerechten Augmentationsbehandlung Grundregeln Die Injektionen können durch den Therapeuten im Sitzen oder im Stehen verabreicht werden. In jedem Fall ist darauf zu achten, dass eine ergonomische Arbeitsweise gewährleistet ist (siehe Kap. 5.4). Der Ellenbogen der Injektionshand sollte auf der Unterlage abgestützt werden. Die Spritze wird zwischen Zeige- und Mittelfinger gehalten. Der Daumen liegt locker auf dem Stempel. 5 Handhaltung beim Spritzen Grundhaltung Der Daumen liegt locker auf dem Stempel. Mit der Kleinfingerseite bzw. mit dem kleinen Finger stützt sich die Injektionshand ab. Im Gesicht Mit der Kleinfingerseite bzw. mit dem kleinen Finger stützt sich die Injektionshand ab. Diese Position ist die Grundposition bei der Injektion. 65

14 Behandlung Lineare Technik Die lineare Technik gehört zu den Standardtechniken und eignet sich für die Behandlung von schmalen, geradlinig verlaufenden Falten. Diese Technik ist nicht nur auf Applikationen in der mittleren Dermis beschränkt, sondern in allen Hautschichten möglich. Normalerweise erfolgt die Injektion beim Zurückziehen der Nadel, manchmal aber auch beim Vorschieben: Push-forward-Technik. Tipps und Tricks: Bei tiefen Falten durch Substanzverlust des Subkutangewebes kann man zusätzlich mittels einer Unterspritzung in der tiefen Dermis unterfüttern (siehe Kap , S. 71, Sandwichtechnik ). Cave Zu hoher Stempeldruck führt zum Verlegen der Kanüle. Eine mit visköseren, stärker stabilisierten Hyaluronsäure-Präparaten sollte immer vermieden werden. Gerade die Restylane-Präparate können sonst unschöne Streifen hinterlassen. Lineare Technik 5 Der Einstich erfolgt schräg bis tangential zur Hautoberfläche. Die Einbringung der Substanz erfolgt unter Zurückziehen der Nadel. Dabei folgt der Injektionskanal der Faltenrichtung. Das Ergebnis sollte eine vollständige Einebnung bzw. eine leichte Unterkorrektur sein. 66

15 Injektionstechniken und -effekte Punkttechnik Synonyme: Serielle-Technik, Droplet-Technik, Micro-Droplet-Technik, Multipunktur-Technik, Multiple Mikroinjektionen, Mikro-Quaddelinjektionen, Serienpunktionstechnik. Die Punkttechnik ist eine Standardtechnik für feine Falten im Bereich der oberen Dermis. Der Materialverlust ist aufgrund des kurzen Injektionswegs gering. Tipps und Tricks: Besonders gut lassen sich oberflächliche und feine Fältchen korrigieren, wenn man den Anschliff der Nadel nach unten richtet. Bei der Punkttechnik handelt es sich um eine oberflächliche Augmentation, die sich gut für die seborrhoische Haut eignet. Cave Bei zu hohem Materialverbrauch und einer zu oberflächlichen Quaddelung kann es zu einem bläulich durchschimmernden, glasigen Erscheinungsbild kommen (Tyndall-Effekt). Dieser Effekt kann bei allen oberflächlichen Injektionen auftreten. Punkttechnik 5 Das zu injizierende Material wird in die obere Dermis appliziert. Der Einstich erfolgt im Winkel von 90 Grad zur augmentierenden Falte. Dabei werden die einzelnen Punkte perlenkettenartig nebeneinandergesetzt, sodass praktisch eine durchgängige Linie entsteht. Das Ergebnis ist eine gute Augmentation bei geringerem Materialverbrauch. 67

16 Regionäre Anwendungen Anhebung der Mundwinkel Behandlungsplanung Das Behandlungsziel ist eine leichte und symmetrische Elevation der Mundwinkel. Das Stützen absinkender Mundwinkel durch Setzen eines kleinen Fillerdepots in diesem Bereich führt oft zu einer deutlichen Verschönerung des Mundes und einem freundlicheren Aussehen des gesamten Gesichts. 6 Punktionsstelle ( ) Die erste Injektion erfolgt über der Spitze des Mundwinkels. Die Stichtiefe beträgt etwa 1 mm, das Injektionsmaterial verteilt sich zentrifugal auf Ober- und Unterlippe. Punktionsstelle ( ) Die zweite Injektion erfolgt etwas oberhalb des ersten Einstichs etwa 1 mm tief und 5 mm in Richtung ( ) Lippenmitte. Diese Injektion trägt dazu bei, dass sich die Oberlippe etwas anhebt ➁ ➀ ➂ Punktionsstelle ( ) Die dritte Injektion wird etwas unterhalb des ersten Punktes gesetzt. Die Injektionsrichtung ( ) ist längs des Muskelkörpers, die Stichtiefe beträgt ca. 5 mm, die Injektion erfolgt beim Zurückziehen. Diese Injektion führt dazu, dass der Mundwinkel im lateralen Bereich unterpolstert wird. Volumen ➀ 0,1 ml ➁ 0,1 0,2 ml ➂ 0,1 0,2 ml Praxistipp In vielen Fällen besteht ein ausgeprägter Ausgangsbefund. Deshalb sind häufig mehrmalige Behandlungen erforderlich, um ein zufriedenstellendes Endergebnis zu erzielen. Die Anhebung der Mundwinkel wird häufig mit einer Behandlung der Marionettenfalten kombiniert, was zusätzlich zu einer erfolgreichen Mundwinkelkorrektur beiträgt. 88

17 Lippen Behandlung Injektionstechnik 6 Der Einstich erfolgt über der Spitze des Mundwinkels direkt in den Modiolus. Die Stichtiefe beträgt etwa 1 mm. Der zweite Einstich wird etwas oberhalb des ersten Einstichs, etwa 1 mm tief und 5 mm im Verlauf des M. orbicularis oris, gesetzt. Die Injektion erfolgt beim Zurückziehen der Nadel. Der dritte Einstich wird etwas unterhalb des ersten Punktes gesetzt. Die Injektionsrichtung folgt dem Verlauf des M. orbicularis oris, die Stichtiefe beträgt ca. 5 mm, die Injektion erfolgt beim Zurückziehen (kleine Abbildung, s. links). Behandlungsablauf Anästhesie Desinfektion Injektion: Lineare Technik/Kompressionstechnik Massage/Modellierung des Fillers Kühlen nach der Behandlung Patienteninfo für das Verhalten nach der Behandlung Kontrolltermin vereinbaren Präparateauswahl B 3 Spezielle Indikation: Lippen (S. 34) Mitteltiefe Falten, Lippen (S. 31) Kombinationsmöglichkeiten Wenn die Mundwinkel mimisch bedingt sind bzw. durch eine verstärkte Aktivität des M. depressor anguli oris verursacht werden, sollte eine Botulinumtoxin-A-Injektion beidseits in den gleichnamigen Muskel erwogen werden. 9 Komplikationen/Umgang mit Komplikationen Es können sich tastbare Knötchen durch Aggregation der verwendeten Substanz bilden. Eine modulierende Massage des eingebrachten Materials direkt nach der Injektion führt zu einer gleichmäßigen Verteilung. Entzündung im Bereich der eingebrachten Substanz. In der Mundwinkelregion besteht die höchste Wahrscheinlichkeit, einen Tyndall-Effekt auszulösen (siehe Kap. 5.10) Bitte unbedingt die Herstellerhinweise zu den Präparaten, ihren Dosierungen und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen. 89

18 Regionäre Anwendungen Behandlungsplanung 6 Stichtechnik Punkttechnik in Kombination mit der Kompressionstechnik, gut geeignet bei den hier dargestellten mitteltiefen Falten Volumen <0,05 ml/punkt Stichtechnik Tower-Technik bei ausgeprägteren Faltenbefunden Volumen 0,2 0,3 ml/säule Das Behandlungsziel ist eine Korrektur der statisch bedingten Hautfalten. Praxistipp Bei oberflächlichen, feinen Falten kann eine Unterspritzung mittels Dehnungstechnik oder Kompressionstechnik erfolgen. Die Marionettenfalte ist ein signifikantes, behandlungswürdiges Merkmal im Gesicht. Die Tunneltechnik ist für tiefe Marionettenfalten ausgezeichnet geeignet. Im Vorfeld muss man sich aber darüber im Klaren sein, dass mehrmalige Behandlungen erforderlich sind. Eine Behandlung in Kombination mit Botulinumtoxin A ist in jedem Falle sinnvoll. 96

19 Marionettenlinien Behandlung Kompressionstechnik Tower-Technik 6 Oberflächlichere Falten können mit der Kompressionstechnik behandelt werden. Hierzu erfasst der Therapeut die Marionettenfalte zwischen Daumen und Zeigefinger, komprimiert diese und führt in serieller Punkttechnik im Verlauf der komprimierten Falte punktförmige Applikationen durch. Der Therapeut umfasst die Marionettenfalte weiträumig mit Daumen und Zeigefinger und hebt diese an. Die Nadel wird senkrecht und bis zu 1,5 cm tief eingestochen. Die Injektion erfolgt unter palpatorischer Kontrolle beim Zurückziehen der Nadel bis hin zur dermalen Quaddelung. Behandlungsablauf Entfernen von Make-up Desinfektion Anästhesie (Lokal- oder Leitungsanästhesie) Injektion Kompressionstechnik/Tower-Technik Massage/Modellierung des Fillers Kühlen nach der Behandlung Patienteninfo für das Verhalten nach der Behandlung Kontrolltermin vereinbaren Präparateauswahl Oberflächliche Falten 1 Verbesserung der Oberflächenstruktur (S. 29) 2 Leichte, oberflächliche Falten (S. 30) Tiefere Falten 3 Mitteltiefe Falten, Lippen (S. 31) 4 Tiefe Falten, Lippen (S. 32) Ausgeprägte Falten 4 Tiefe Falten, Lippen (S. 32) 5 Volumenaufbau, Körperkonturierung (S. 33) (außer Macrolane ) Kombinationsmöglichkeiten Die flächige subkutane Infiltration des Gewebes mit Poly-L-Milchsäure (Sculptra ) führt zu einer beständigen Stabilitätsverbesserung der stark mimisch belasteten perioralen Haut. Kombinierte Behandlungen bei atrophisch-elastotischen Befunden mit Hyaluronsäure haben sich bewährt. Oberflächliche, sehr feine Falten Mikrodermabrasion Dermabrasion Peeling Laser-Resurfacing Tiefere Falten Eigenfettaugmentation (regt zusätzlich die Kollagenbildung an) 9 Komplikationen/Umgang mit Komplikationen Es können sich tastbare Knötchen durch Aggregation der verwendeten Substanz bilden. Eine modulierende Massage des eingebrachten Materials direkt nach der Injektion führt zu einer gleichmäßigen Verteilung. Es können Entzündungen im Bereich der eingebrachten Substanz auftreten. Bitte unbedingt die Herstellerhinweise zu den Präparaten, ihren Dosierungen und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen. 97

20 Regionäre Anwendungen Fettpolster die volumengebenden Elemente Das in ein wabenförmiges Bindegewebe eingebettete Fettgewebe bildet die Basis für die Konturen des Gesichts. Es lassen sich eine oberflächliche und eine tiefe Fettschicht unterscheiden. Beide werden durch eine oberflächliche Faszie getrennt. Die Faszie wird als superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) bezeichnet. Die oberflächliche Fettschicht ist von zahlreichen bindegewebigen Septen durchwoben und verbindet die Haut mit dem SMAS. Die Fettansammlung ist ausgeprägt im Bereich der Wangen, Kiefer, der Nasolabialfalten, der Kinn- und Glabellaregion und im vorderen Halsbereich oberhalb des Platysmas Lateral-temporales Wangenfettkompartiment 2 Mittleres Wangenfettkompartiment 3 Mediales Wangenfettkompartiment 4 Nasolabiales Kompartiment 5 Jowl-Kompartiment 6 Labiomandibulares Kompartiment 7 Kinnkompartiment 8 Submentales Kompartiment 138

21 Volumentherapie Die tiefe Fettschicht liegt unter dem SMAS. Sie ist diskontinuierlich und im Gegensatz zu der oberflächlichen Schicht wesentlich schwächer septiert. Die Fettläppchen sind größer. Größere Fettkörper finden sich periorbiculär unterhalb des M. orbicularis oculi (Suborbicularis oculi fat (SOOF)) bukkal (Bichat-Fettkörper) im Bereich der Mm. zygomaticii (malare Fettkörper) temporal (Schläfenfettkörper) im Bereich der Glabella im Bereich des Unterkinns Die Veränderung des SOOF führt im Laufe des Alters zu den periorbitalen Einziehungen A) Temporal: 1 Oberflächliches temporales Polster 2 Temporaler Fortsatz des Bichat schen Fettkörpers B) Bukkal: 3 Tiefes Wangenpolster 4 Masseterfortsatz des Bichat schen Fettkörpers C) Periokular: 5 Suborbicularis oculi fat (SOOF) 6 Retroorbicularis oculi fat (ROOF) D) Stirn: 7 Glabellafettkörper E) Hals: 8 Submentales Fett 139

22 Falldokumentationen Volumenverlust im Mittelgesicht Fall jährige Patientin. Ausgangsbefund: ausgedehnte Elastose und starker Volumenverlust im Bereich des Mittelgesichts. Zustand nach Volumenaugmentation mittels Tower-Technik im Bereich des Mittelgesichts (SOOF) und der Unterlidregion sowie der Nasolabial- und Marionettenfalten. Zusätzlich oberflächliche Faltenaugmentation mittels Dehnungstechnik im Bereich der unteren Wangen, der lateralen Augenfalten und der Glabella. Adjuvante Behandlung mit Botulinumtoxin A im Bereich der Glabella, der Brauen und der Stirnregion. 158

23 Elastose der gesamten Gesichtshaut Elastose der gesamten Gesichtshaut Fall jährige Patientin. Ausgangsbefund: ausgeprägte Elastose der gesamten Gesichtshaut mit Betonung auf Unterlidern, Perioralregion und Wangen. Lipomatose des Halses und mehrere exophytische Fibrome im Wangen- und Kinnbereich. Volumendefizit im Mittelgesicht und Unterlidbereich sowie ausgeprägte Nasolabial- und Marionettenfalten. Oberflächliche Elastose der Wangenhaut. Zustand 5 Monate postoperativ: Volumenaugmentation des Mittelgesichts und der Unterlidregion mittels Criss-cross-Technik und feiner Faltenaugmentation mit Hyaluronsäure. Adjuvante Halsliposuktion und Injektion von Botulinumtoxin A im Bereich der oberen Gesichtshälfte. Weiterhin chirurgische Exzision der papillomatösen Fibrome. 159