Stellungnahme der FMH zur SwissDRG-Version 5.0

Transkript

1 Stellungnahme der FMH zur SwissDRG-Version 5.0 Olten, Von: Geht an: FMH Tarife und Gesundheitsökonomie Spitalärzte SwissDRG AG I. Gesamteinschätzung der FMH zur SwissDRG Version 5.0 Die FMH dankt der SwissDRG AG für die geleisteten umfangreichen Arbeiten und für die Möglichkeit der Stellungnahme zur SwissDRG Version Die für das Anwendungsjahr 2016 erarbeitete SwissDRG Version 5.0 schätzt die FMH zusammenfassend wie folgt ein: Datenqualität nach wie vor Verbesserungsbedarf Auf der Basis der Daten des Jahres 2013 erfolgte die Entwicklung der SwissDRG Version 5.0. Für diese Version erfolgten umfangreichere Plausibilisierungen mit dem Ergebnis, dass die Gesamtdaten von 22 Spitälern gelöscht wurden bei SwissDRG Version 4.0 waren es 6 Spitäler. In die Kalkulation von SwissDRG 5.0 flossen somit Daten von 90 Netzwerkspitälern ein. Die FMH begrüsst diese umfangreicheren Plausibilisierungen. Wie die von der SwissDRG AG ergänzend zur Verfügung gestellten Unterlagen 2 jedoch zeigen, ist die Qualität sowohl der Leistungs- als auch der Kostendaten der SwissDRG Version 5.0 noch klar verbesserungsbedürftig. So böte gemäss SwissDRG AG die Güte der Daten nur eine eingeschränkte Grundlage zur Verbesserung von SwissDRG. Hier sind weitere Massnahmen zur Verbesserung der Datenqualität notwendig. Sonderdatenlieferungen neu möglich Erfreulich ist, dass die SwissDRG AG neu unterjährige Sonderdatenlieferungen entgegennahm und dadurch in der plastischen Chirurgie (DIEP-Flap) wertvolle Umbauten vorgenommen werden konnten. Die FMH unterstützt dieses von ihr bereits vor Jahren vorgeschlagene Vorgehen ausdrücklich und bestärkt die SwissDRG AG darin, auch künftig solche Sonderdatenlieferungen zu ermöglichen. 1 Die Stellungnahme basiert auf den von der SwissDRG AG vorab zuhanden der Partner bereitgestellten Unterlagen und auf der Besprechung des FMH-Ausschusses SwissDRG am 16. April Information zur Abbildung von speziellen Leistungsbereichen und Entwicklungsschwerpunkten der SwissDRG Version 5.0 / 2016, SwissDRG AG, 29. April Frohburgstrasse 15, CH-4600 Olten Telefon , Fax tarife.spital@fmh.ch,

2 Anlagenutzungskosten externe Studie zur Verbesserung der Datenqualität empfohlen Seit der SwissDRG-Version 4.0 werden die Anlagenutzungskosten datenbasiert einbezogen. Allerdings dürfte die Datenqualität weiterhin ungenügend sein. Wie im Vorjahr weisen über ein Drittel der Spitäler die Anlagenutzungskosten nur nach VKL, und nicht wie gefordert nach RE- KOLE aus. Die Spannbreite des mittleren ANK-Anteils an den Gesamtkosten zwischen den Spitälern ist mit 2% bis 19% nach wie vor sehr hoch (bei Version 4.0 waren es 2% bis 17%). Die FMH empfiehlt deshalb, dass die SwissDRG AG die Erstellung eines Konzepts extern in Auftrag gibt, welches aufzeigt, mit welchen Massnahmen die Datenqualität der ANK verbessert werden kann. Dabei sind die Ergebnisse von bereits zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführten Studien einzubeziehen. Es sollen auch Vorschläge für mögliche Plausibilisierungsmethoden ausgearbeitet werden. Ziel ist es, dass die ANK ausreichend vergütet werden, damit die Spitäler die notwendigen Investitionen tätigen können. Mehr Zusatzentgelte Abschläge in Zukunft vermeiden Für die SwissDRG Version 5.0 konnten auf der Grundlage der Falldaten der Medizinischen Statistik und von Detailerhebungen insgesamt 57 Zusatzentgelte kalkuliert werden, acht mehr als in der Vorversion. Alle Zusatzentgelte sind bewertet mit Ausnahme der Zusatzentgelte für linksund rechtsventrikuläre Herzassistenzsysteme, dem Kunstherz. Positiv ist die Erweiterung der Applikationsform einiger Medikamente, können so doch Fehlanreize vermieden werden. Auf der anderen Seite wurden bei einzelnen Kinderdosisschwellen in SwissDRG 5.0 Kürzungen vorgenommen. Erfreulich ist, dass die Anzahl der Spitäler, die sich an Detailerhebungen für teure Medikamente, Implantate und teure Verfahren beteiligt haben, deutlich gestiegen ist. Nicht immer umgesetzt wird dabei jedoch die Lieferung des Einstandspreises für Medikamente, sodass für die entsprechenden Zusatzentgelte in der SwissDRG Version 5.0 ein Abschlag von 30% auf den Fabrikabgabepreis zu Buche schlägt. Hier ist ein enger Austausch zwischen der SwissDRG AG und den Spitälern wichtig, damit die Abschläge in Zukunft vermieden werden können. Denn sollten auch im kommenden Jahr für Medikamente keine Einstandspreise geliefert werden, wird der Abschlag mit 40% noch deutlicher ausfallen. Aus Sicht der FMH ist für die nächste SwissDRG-Version wichtig, dass weitere Prüfungen beantragter Zusatzentgelte erfolgen. Dringender Handlungsbedarf bei Hochkostenfällen In der Entwicklungsstrategie der SwissDRG AG wurde die Abgeltung von Hochkostenfällen also hochteure Behandlungsfälle mit grossem Defizit in der Vergütung als Entwicklungsschwerpunkt definiert. In einer Unter-Arbeitsgruppe sollten hierzu bis Mai 2014 datenbasiert Lösungen erarbeitet werden Ergebnisse liegen noch nicht vor. Die neue Tarifstruktur SwissDRG Version 5.0 bietet, abgesehen von Verbesserungen bei einzelnen teuren DRGs, keine grundlegende Verbesserung in der Abbildung von hochteuren und deutlich defizitären Fällen. Die FMH sieht hier dringenden Bedarf für eine rasche Lösung. Die Hochkostenfälle mit Defizit dürften ein wichtiger Grund dafür sein, weshalb beispielsweise die Universitätsspitäler gemäss der von der SwissDRG AG vorgestellten und sehr interessanten Modellrechnung (mit virtuellem Einheitsbasispreis) einen Deckungsgrad von nur 90,7% aufweisen. Umbauten von DRG, Überarbeitung von Langliegerzuschlägen und weitere Neuerungen Mit der SwissDRG Version 5.0 wurde als ein Entwicklungsschwerpunkt die systematische Prüfung aller DRGs auf mögliche Splits für Fälle der Pädiatrie definiert. Die FMH begrüsst dieses Vorgehen mit der Schaffung von 47 Kindersplits. 2/11

3 Weitere Entwicklungsschwerpunkte waren u.a. die Abbildung aufwändiger und komplexer Fälle und Fälle der Palliativmedizin. Zur Abbildung ressourcenintensiver Fälle wurden in verschiedenen Bereichen umfangreiche Umstrukturierungen vorgenommen (vgl. II. Technische Detailanalyse der SwissDRG Version 5.0). Die FMH begrüsst es, dass die Situation der Langlieger nochmals analysiert und eine verbesserte Abbildung gefunden wurde. Eine ausführlichere Beschreibung des Vorgehens wäre hier hilfreich. Die Prüfung und Bereinigung der Prozedurentabellen der CHOP 2011 wurde von der SwissDRG AG als weiterer Entwicklungsschwerpunkt für die SwissDRG Version 5.0 definiert. Bei der Systempräsentation werden dazu zwar vereinzelte Aussagen gemacht, die von der FMH bereits für die SwissDRG Version 4.0 erarbeiteten Vorschläge zur MDC 01 stehen jedoch weiterhin zur Prüfung durch die SwissDRG AG an. Mit der SwissDRG Version 5.0 wurden auch MDC-übergreifende, technische Veränderungen präsentiert. So wurden bei zahlreichen in der Version 5.0 umgebauten DRGs Verkürzungen der DRG-Titel vorgenommen. Durch das Streichen von Negativ-Definitionen sind dabei Merkmale, die zur Zuordnung in eine DRG relevant sind, nicht mehr ersichtlich. Hier regt die FMH eine Überprüfung dieses Vorgehens an. Weiter sind bei dem patientenbezogenen Komplexitäts- und Komorbiditätslevel (PCCL) Änderungen der Bezeichnungen erfolgt, die einer Klarstellung bedürfen (vgl. II. Technische Detailanalyse der SwissDRG Version 5.0). Koordination mit CHOP-Revision erforderlich Im Jahr 2015 werden vom Bundesamt für Statistik (BFS) zahlreiche und teils umfassende Revisionsarbeiten der Prozedurenklassifikation CHOP vorgenommen. Diese Arbeiten finden mit Unterstützung der FMH und ihrer Fachgesellschaften und auch unter Einbezug der SwissDRG AG statt. Parallel dazu führte die SwissDRG AG im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung von SwissDRG viele Umbauten der Grouperlogik bei einzelnen DRGs durch. Betroffen waren davon auch DRGs solcher Bereiche, bei denen aktuell Umstrukturierungen in der Prozedurenklassifikation erfolgen. Bei diesen grossen Arbeiten wäre ein mit dem BFS koordiniertes Vorgehen sinnvoll. So könnte eine Überarbeitung der CHOP im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie beispielsweise mit komplexen Umbauten im Grouper aufeinander abgestimmt werden. Fazit und Perspektiven für künftige Entwicklungen Die Präsentation der neuen SwissDRG Version enthält viele wertvolle Informationen. Aus Sicht der FMH wäre es ergänzend wünschenswert, wenn in einem Abschlussbericht neben der Einschätzung der aktuellen Version vor allem auch eine Roadmap für künftige, längerfristige Entwicklungen enthalten ist, die von der SwissDRG AG entsprechend bewertet werden. Allfällige Abweichungen von den inhaltlich und zeitlich definierten Meilensteinen könnten in einem solchen Bericht dargelegt und ihr Einfluss auf die Entwicklung des Systems gewertet werden. Diese Roadmap sollte dabei mit der Planung des BFS zur CHOP-Revision abgestimmt sein. Die SwissDRG AG nahm mit der SwissDRG-Version 5.0 zahlreiche nützliche Analysen und Umbauten vor. Bei einigen Aspekten besteht jedoch nach wie vor Handlungsbedarf. Die FMH beantragt deshalb, dass die SwissDRG AG noch in diesem Jahr folgende Aufgaben umsetzt: 1. Erarbeitung weiterer Lösungsvorschläge zur Verbesserung der Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler 2. Vergabe eines externen Auftrags zur Erstellung eines Konzepts zur Verbesserung der Datenqualität der ANK (inkl. Vorschläge für Datenplausibilisierungen) 3. Konkrete Lösungsvarianten zur besseren Abbildung der Hochkostenfälle mit hohem Defizit 4. Roadmap für zukünftige Entwicklungen (abgestimmt mit der CHOP-Revision des BFS) 3/11

4 II. Technische Detailanalyse der SwissDRG Version Datengrundlage und Datenqualität Für die Entwicklung der SwissDRG Version 5.0 standen Datensätze aus 112 Netzwerkspitälern inkl. Geburtshäuser zur Verfügung. Nach Durchführung von 127 Plausibilisierungen konnten Fälle (80,6%) für die Systementwicklung verwendet werden. Auffallend ist die deutlich höhere Zahl der Datenlöschungen von Gesamtspitälern: Sie stieg von 6 Spitälern bei der Version 4.0 auf 22 Spitäler bei Version 5.0 an, davon 3 Spitäler mit Erstlieferung. Als ein Grund werden von der SwissDRG AG umfangreichere Plausibilisierungen angegeben. Die SwissDRG AG stellt ergänzend zu den Unterlagen der Systempräsentation kurzfristig Informationen 3 zur Verfügung aus denen hervorgeht, dass Umfang und Qualität der gelieferten Daten immer noch deutlich verbesserungsbedürftig sind. Dies betrifft sowohl die Kodierung der erbrachten Leistungen als auch die Zuordnung von Kosten auf den Fall. So werde beispielsweise bei der Erfassung der Kosten im Operationssaal nicht der tatsächliche Aufwand abgebildet. Zudem könne die SwissDRG AG die Qualität der auf den Fall bezogenen ANK nicht einschätzen. Spezifische Überprüfungen zur Plausibilität der Anlagenutzungskosten (ANK) fehlen auch noch ein Jahr nach Aufnahme der ANK in die Kalkulation von SwissDRG. Nach Einschätzung der SwissDRG AG bietet die aktuelle Güte der Kosten- und Leistungsdaten eine nur eingeschränkte Grundlage zur weiteren Verbesserung der Tarifstruktur. 2. Kalkulation und Homogenität der Kostengewichte Von den Fällen für die Systementwicklung der Version 5.0 wurden Normallieger-Fälle in die Kalkulation der Kostengewichte sowie der Zu- und Abschläge einbezogen. Die Anzahl DRGs ist in Version 5.0 um 57 DRGs auf insgesamt DRGs angestiegen, insbesondere durch die Aufnahme weiterer Alterssplits für Kinder in den Fallpauschalenkatalog. In Zusammenhang mit der Überarbeitung und Umstrukturierung einiger Bereiche wurden teilweise neue DRGs geschaffen und einzelne DRGs gestrichen, z.b. in MDC 05 Krankheiten des Kreislaufsystems sowie in MDC 08 Krankheiten an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe. Die Anzahl der Ein-Belegungstag-DRGs erhöhte sich erneut von 276 auf nunmehr 290 DRGs, davon sind 271 implizite sowie 19 explizite Ein-Belegungstag-DRGs. Zur Kalkulation von 24 fallzahlschwachen DRGs wurden 743 Fälle der Daten aus 2012 einbezogen (Version 4.0: 383 Fälle aus 2011). Drei DRGs der SwissDRG Version 5.0 wurden helvetisiert, 13 DRGs aus dem Bereich Frührehabilitation sind nicht bewertet. Damit steht ein umfangreicherer und stärker differenzierter Katalog für die Abbildung des Leistungsgeschehens zur Verfügung. 2.1 Entwicklung von Casemix Index und Verweildauer im Gesamtkatalog Der Casemix Index (CMI) als Masszahl für den durchschnittlichen Schweregrad in den drei Partitionen zeigt in Version 5.0 einen Anstieg um 0,6% für die Partition Operative DRGs, verbunden mit einer Absenkung um 2,36% für die Partition Andere DRGs sowie einer Absenkung um 0,92% für die Partition Medizinische DRGs. Bei den CMI-Werten nach Versorgungsstufen zeigt sich eine deutliche Erhöhung des CMI für die Pädiatrie um 3,68% sowie für Spezialkliniken um 3,23%. Leichte CMI-Anstiege bestehen auch für die Geriatrie (0,55%) sowie für die Chirurgie (0,56%). Bei Kliniken der Zentrumsversorgung 2 sowie der Grundversorgung ist eine leichte Absenkung des CMI zu verzeichnen. Bei der Dar- 3 Information zur Abbildung von speziellen Leistungsbereichen und Entwicklungsschwerpunkten der SwissDRG Version 5.0 / 2016, SwissDRG AG, 29. April /11

5 stellung des CMI nach Altersgruppen zeigt sich eine CMI-Erhöhung um 2,76% für die Altersgruppe von 0 bis 16 Jahren, verbunden mit einer CMI-Absenkung um 0,22% für die Altersgruppe > 17 Jahre. Diese Entwicklung des CMI ist Ergebnis der in Version 5.0 vorgenommenen Umbauten der Fallgruppensystematik insbesondere für die Pädiatrie, aber auch für weitere nichtoperative Fachgebiete wie z.b. Strahlentherapie, Kardiologie, Gastroenterologie, Geburtshilfe und Psychiatrie, die insgesamt zu begrüssen ist. Die mittlere stationäre Verweildauer lag in den Gesamtdaten 2013 bei 6,2 Tagen, 2012 waren es 6,3 Tage. 2.2 Analyse der Vergütung für Langlieger Die Langlieger-Vergütung war bereits für die Versionen 3.0 und 4.0 untersucht worden und die Langlieger-Zuschläge in zahlreichen DRGs angepasst. Für die SwissDRG Version 5.0 wurde diese Thematik erneut aufgegriffen. Es wurde u.a. eine alternative Zuweisung der Kostenkomponenten (Hauptkosten und Differenzkosten) analysiert. Es zeigte sich, dass sich die Vergütungssituation verbessert, wenn Arztkosten, Kosten für Medikamente und medizinisches Material neu als Differenzkosten gelten. Zudem wurde jede DRG nach verschiedenen Kriterien individuell beurteilt. Für 259 DRGs wird in Version 5.0 ein erhöhter Langlieger-Zuschlag ausgewiesen. Eine von der SwissDRG AG durchgeführte Modellrechnung zum Deckungsgrad mit einem virtuellen Einheits-Basispreis zeigt einen Anstieg des Deckungsgrades bei Langliegern in Version 4.0/5.0: von 68,7% auf 74,5%. Gleichzeitig hat sich der Deckungsgrad für Kurzlieger von 122,8% auf 120,1% verringert. Ein leichter Rückgang des Deckungsgrades (0,9%) ist auch bei den Inliern zu verzeichnen. Die vorgenommene Überarbeitung hat somit zu einer Verbesserung der Vergütungssituation für Langlieger geführt. Inwiefern davon hochteure und defizitäre Fälle profitieren, ist weiter zu beobachten. 2.3 Entwicklung des R 2 Das R 2 als statistisches Mass der Varianzreduktion hat sich in Version 5.0 wieder erhöht, nachdem für Version 4.0 ein geringfügig niedrigerer Wert ermittelt wurde. Die Erhöhung in Version 5.0 gilt sowohl für die Gesamtzahl der SwissDRG-relevanten Fälle (R 2 0,682) als auch für die Inlier (R 2 0,808).Die Differenz der Varianzreduktion für den Gesamtkatalog mit bzw. ohne Anlagenutzungskosten ist dabei minimal. Inwiefern sich die Güte des Systems mit der Version 5.0 tatsächlich verbessert hat, bleibt in Anbetracht der ungenügenden Datenqualität jedoch offen. 2.4 Bewertung von Fehler-DRGs angepasst In ihrer Stellungnahme zur Version 4.0 hatte die FMH die bereits in Version 3.0 erfolgte Aufwertung der DRG 962Z Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination sowie die in Version 4.0 erfolgte Aufwertung der DRG 963Z Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht als problematisch eingeordnet. In Version 5.0 ist nun eine deutliche Abwertung der Fehler-DRG 963Z erfolgt (CW 5.0/4.0: 0,875/1,799, mvd 5.0/4.0: 8,7/15,9 Tage), ebenso eine Abwertung der Fehler-DRG 962Z (CW 5.0/4.0: 0,457/0,688, mvd 5.0/4.0: 3,5/4.6 Tage). Diese Anpassung wird von der FMH begrüsst, trägt sie doch zu einer korrekten Kodierung in der Geburtshilfe bei. 3. Fallgruppensystematik Änderungen zur SwissDRG Version 4.0 Für die Version 5.0 erfolgten erneut umfangreiche Umbauten wie die Einführung weiterer Alterssplits für die Pädiatrie, die Überarbeitung aufwändiger und komplexer Behandlungsfälle, DRG- Splits und Kondensationen sowie die Einführung neuer DRGs. 5/11

6 3.1 MDC-übergreifende Umbauten Verkürzung und Vereinfachung von DRG-Titeln Bei vertieften Prüfungen stellte die FMH fest, dass in der SwissDRG Version 5.0 bei zahlreichen DRGs eine Verkürzung und Vereinfachung der DRG-Titel vorgenommen wurde. Dabei wurden Negativ-Definitionen der Splitkriterien einer DRG wie z.b. ohne äusserst schwere CC, ohne komplizierende Prozedur, ohne Dialyse in den DRG-Titeln entfernt. Der Umbau der DRG- Titel betrifft insbesondere DRGs, bei denen in Version 5.0 auch eine inhaltliche Umstrukturierung vorgenommen wurde; DRGs ohne inhaltlichen Umbau sind in der Regel nicht betroffen. Tabelle 1: Beispiele für die Überarbeitung von DRG-Titeln in Version 5.0 DRG Bezeichnung Version 4.0 Bezeichnung Version 5.0 E64B J24C T61B Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne äusserst schwere CC, ohne Lungenembolie, Alter < 10 Jahre Eingriffe an der Mamma ausser bei bösartiger Neubildung ohne ausgedehnten Eingriff, ohne komplexen Eingriff Postoperative und posttraumatische Infektionen ohne komplizierende Prozeduren, ohne komplizierende Diagnose Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag, Alter < 10 Jahre Eingriffe an der Mamma ausser bei bösartiger Neubildung Postoperative und posttraumatische Infektionen Mit der Verkürzung der DRG-Titel wirkt der Katalog zunächst übersichtlicher und verständlicher. Durch den Wegfall der Negativ-Definitionen sind jedoch die für eine DRG geltenden Splitkriterien nicht mehr ersichtlich und eine exakte Abgrenzung einer DRG zu anderen DRGs nicht mehr möglich. Die Ohne -Definition weist darauf hin, welche weiteren Merkmale eines Falles für eine exakte Zuordnung und DRG-Gruppierung von Bedeutung sind und hat somit eine wichtige Kontrollfunktion für ggf. fehlende Merkmale in der Dokumentation und Kodierung. Diese Kontrollfunktion ist nun nicht mehr vorhanden. Inwieweit mit dieser Vereinfachung der DRG-Titel eine bessere Transparenz und Verständlichkeit des Fallpauschalenkataloges erreicht wird, ist daher fraglich. Die FMH regt deshalb an, diesen eingeschlagenen Weg nochmals vertieft zu prüfen. Geänderte Bezeichnung der PCCL-Stufen Weiter wurde bei vielen DRGs die Bezeichnung der PCCL-Stufen verändert. Dabei wurde sehr häufig die bisherige PCCL-Stufe mit äusserst schweren oder schweren CC aus Version 4.0 in die PCCL-Stufe mit schweren CC in Version 5.0 geändert. Tabelle 2: Änderung der PCCL-Stufen in Basis-DRG G22 Appendektomie bei Peritonitis oder schweren CC DRG Bezeichnung Version 4.0 Bezeichnung Version 5.0 G22A G22B G22C Appendektomie bei Peritonitis oder mit äusserst schweren oder schweren CC, Alter < 10 Jahre Appendektomie bei Peritonitis oder mit äusserst schweren oder schweren CC, Alter > 9 Jahre und Alter < 16 Jahre Appendektomie bei Peritonitis oder mit äusserst schweren oder schweren CC, Alter > 15 Jahre Appendektomie bei Peritonitis oder schweren CC, Alter < 10 Jahre Appendektomie bei Peritonitis oder schweren CC, Alter > 9 Jahre und Alter < 16 Jahre Appendektomie bei Peritonitis oder schweren CC, Alter > 15 Jahre 6/11

7 Damit ist für den Anwender jedoch nicht mehr klar, ob eine DRG mit der PCCL-Stufe mit schweren CC darüber hinaus auch Fälle mit äusserst schweren CC umfasst, oder ob diese Fälle in einer anderen DRG dieser MDC oder eventuell sogar in der Prä-MDC abgebildet sind. Auch die Definition der DRG im Definitionshandbuch bringt hierzu keine Klarheit, denn sowohl die PCCL-Stufe mit schweren CC (PCCL-Wert 3) als auch die PCCL-Stufe mit äusserst schweren oder schweren CC (PCCL-Wert 3 oder 4) sind im Handbuch sachlich korrekt als PCCL > 2 definiert. Hier sollte seitens der SwissDRG AG eine Klarstellung erfolgen. 3.2 Überprüfung und Anpassung der Alterssplits für die Pädiatrie Pädiatrische Fälle weichen häufig bezüglich Kosten und Verweildauer von vergleichbaren Fällen der Erwachsenen ab. Daher erfolgte für die Version 5.0 eine systematische Prüfung der DRGs auf mögliche Alterssplits für Kinder. Insgesamt wurden in der Katalogversion 5.0 bei 47 DRGs neue Alterssplits für Kinder aufgenommen, 39 Splits beziehen sich auf die Altersgruppe < 16 Jahre / > 15 Jahre. So wurden bereits bestehende Alterssplits für Kinder angepasst, nicht mehr wirksame Alterssplits gestrichen sowie neue Kinder-Splits in den Katalog aufgenommen. Dies erfolgte durch den Split einer bestehenden DRG in weiterer Schweregrade (Beispiel: Split der DRG F59C für komplexe oder mässig komplexe Gefässeingriffe durch Aufnahme eines Alterssplits für Kinder < 16 Jahre / > 15 Jahre), oder durch das Splitting einer bisher bestehenden Z-DRG (Beispiel: Split der DRG D03Z Operative Korrektur einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte durch Aufnahme eines Alterssplits für Kinder < 1 Jahr / > 0 Jahre). Der Alterssplit in der Basis-DRG L02 Operatives Einbringen eines Peritonealdialysekatheters wurde z.b. gestrichen. Häufig erfolgte die Einführung von Alterssplits für Kinder in Verbindung mit weiteren Umstrukturierungen von DRGs. So wurden in der Basis-DRG I10Z Andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit äusserst schweren CC der Version 4.0 neben dem Alterssplit < 16 / > 15 Jahre der bestimmte Eingriff sowie die Halotraktion als weitere Splitkriterien eingeführt. Mit der Einführung der Schweregrade A bis C wurden Kostengewichte und Verweildauern deutlich differenziert. Nicht immer ist der DRG-Split mit einer höheren Bewertung der jüngeren Altersgruppe verbunden. Beispiel: DRG X60Z Verletzungen und allergische Reaktionen, neu mit einem Alterssplit < 16 Jahre / > 15 Jahre. Die neue DRG X60A für Kinder < 16 Jahre weist ein niedrigeres CW und eine kürzere Verweildauer auf als die neue DRG X60B für Fälle mit Alter > 15 Jahre. Die systematische Überarbeitung der Alterssplits für die Pädiatrie im Gesamtkatalog trägt zu einer differenzierteren Abbildung und zu einer aufwandsgerechteren Bewertung der pädiatrischen Fälle im SwissDRG-System bei und wird von der FMH ausdrücklich begrüsst. 3.3 Überarbeitung aufwändiger und komplexer Behandlungsfälle in einzelnen MDCs Für die SwissDRG Version 5.0 wurden in mehreren Bereichen teils umfangreiche Umbauten vorgenommen, u.a. in der Wirbelsäulenchirurgie, der Strahlentherapie, bei Krankheiten des Kreislaufsystems, der Verdauungsorgane, in Gynäkologie und Geburtshilfe und in der Hämatologie/Onkologie. Beispielhaft werden einige Umstrukturierungen aufgeführt und bewertet. Tabelle 3: Beispiele zur Überarbeitung aufwändiger und komplexer Fälle Schwellenwerte für intensivmedizinisch behandelte Kinder Punktwerte für Intensivmedizinische Komplexbehandlung für Kinder und für Erwachsene sind bisher annähernd gleichgestellt. Schwellenwerte für intensivmedizinisch behandelte Kinder werden in Version 5.0 in einigen DRGs abgesenkt. Beispiele: Beatmungs-DRGs A07A und A07C, W36A für 7/11

8 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Multiviszeraleingriffe an den Verdauungsorganen die intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Polytrauma. Fälle mit geriatrischer Frührehabilitation und intensivmedizinischer Komplexbehandlung mit > 360 Aufwandspunkten sind bisher in den DRGs A95 B bis D abgebildet. Fälle mit 185 bis 360 Aufwandspunkten wurden bisher nicht sachgerecht abgebildet. Absenkung der Schwellenwerte: Die genannten DRGs umfassen nun auch Fälle mit > 184 Aufwandspunkten der intensivmedizinischen Komplexbehandlung. DRG G37Z Multiviszeraleingriff bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane wurde um die Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 196 / 360 Aufwandspunkte erweitert. Kostengewicht und Verweildauer wurden gering verändert. Wirbelsäulenchirurgie Komplexe Umbauten mehrerer DRGs, u.a. der DRGs I09, I10, I19, I53 und I56. Verfahren, die bisher in mehreren Basis-DRGs abgebildet waren, werden nun in einer Basis-DRG zusammengefasst. Beispiel: Wirbelkörperfusionen, die bisher in den DRGs I09 und I19 abgebildet waren. Die DRG I09 wurde in Version 5.0 von drei auf fünf Schweregrade erweitert, die DRG I19 gestrichen. Weiter führt eine Neuzuordnung der Prozedurenkodes zu einer schärferen Abgrenzung der Schweregrade. Die Inhalte der DRGs I10, I53 und I56 werden in Version 5.0 in der Basis-DRG I10 zusammengefasst. Die bisherige Z-DRG I10 verfügt nun über drei Schweregrade und einen Alterssplit. Neuzuordnung der Prozedurenkodes ist erfolgt. Neugeborene mit sehr geringem Geburtsgewicht In Basis-DRG P61 Neugeborenes Aufnahmegewicht < 1000g wurde neuer DRG-Split für Neugeborene mit einem Geburtsgewicht von unter 750g geschaffen. Neugeborene mit diesem Aufnahmegewicht und mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden werden neu in DRG P61A gruppiert und deutlich aufgewertet. Damit wurde die in Version 2.0 erfolgte Kondensation der Basis-DRGs P61 und P62 für Neugeborene mit einem Aufnahmegewicht < 750g bzw g zur Basis-DRG P61 Neugeborenes, Aufnahmegewicht < 1000g aufgehoben. Mammachirurgie Sonderdatenerhebung der SwissDRG AG in Abstimmung mit der Schweiz. Gesellschaft für Plastische Chirurgie. Sachgerechte Datenbasis zur Kalkulation der Fälle mit aufwändiger Mamma-Rekonstruktion (DIEP Flap) in der DRG J01Z. 8/11

9 3.4 Einführung neuer DRGs, Kondensationen und Überarbeitungen weiterer DRGs Im Rahmen der Überarbeitung des Fallpauschalenkataloges wurden bestehende Basis-DRGs weiter unterteilt sowie bestehende Z-DRGs gesplittet. Darüber hinaus wurden auch gänzlich neue Basis-DRGs geschaffen. Tabelle 4: Beispiele neuer Basis-DRGs Palliativmedizinische Komplexbehandlung Schwere Arrhythmie und Herzstillstand Bisher nicht aufwandsgerechte Abbildung der Fälle entsprechend Hauptdiagnose über die jeweilige DRG in mehreren MDCs und Zusatzentgelte Neue, Hauptdiagnosen-unabhängige Basis-DRG A97 in der Prä-MDC mit den Schweregraden A bis G Gliederung der DRG A97 nach Dauer der Komplexbehandlung, nach Vorliegen von Funktionseinschränkungen, Durchführung komplexer und komplizierenden Prozeduren sowie von intensivmedizinischer Komplexbehandlung. Aufwandsgerechtere und differenziertere Abbildung mit SwissDRG V 5.0. Fälle mit schwerer kardiale Arrhythmie, Herzstillstand und plötzlichem Herztod ohne invasive kardiologische Diagnostik sind bisher nicht sachgerecht abgebildet. Neue Basis-DRG F70 Schwere Arrhythmie und Herzstillstand, mehr als ein Belegungstag umfasst Fälle, die bisher in die DRGs F60 und F67 eingruppiert wurden. Kontrolle einer Beatmungstherapie Behandlungsfälle zur Kontrolle oder Optimierung einer bestehenden häuslichen Beatmung liefen bisher in die DRG E63Z für das Schlafapnoesyndrom sowie in weitere DRGs der MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane und der MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems, weisen aber Unterschiede in Ressourcenverbrauch und Verweildauer auf. Schaffung einer eigenen DRG E78Z In der SwissDRG Version 5.0 erfolgte in mehreren MDCs eine Zusammenfassung von DRGs sowie von Schweregraden einer Basis-DRG aufgrund geringer Fallzahlen einzelner DRGs, geringer Kostenunterschiede sowie der Abbildung inhaltlich ähnlicher Leistungen in verschiedenen DRGs. Im Ergebnis wurde eine sachgerechtere Bewertung erreicht und die Übersichtlichkeit im Katalog verbessert. Tabelle 5: Beispiele für die Zusammenführung von DRGs Zusammenführung anderer kardiothorakaler Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine Zusammenführung der Behandlungsfälle mit Hysterektomie Zusammenführung der Behandlungsfälle mit intrauteriner The- Abbildung bisher in DRG F09Z und Basis-DRG F35 Neu in Basis-DRG F35 zusammengefasst Anpassung der Alterssplits, Ergänzung um weiteren Schweregrad, stärkere Differenzierung von Kostengewicht und Verweildauer. Behandlungsfälle mit Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung bisher in DRGs N04Z und N21Z abgebildet Nun Zusammenführung in DRGs N04 A und B DRG O06Z Intrauterine Therapie des Feten und die Basis-DRG O05 Bestimmte OR-Prozeduren in der 9/11

10 rapie des Feten sowie mit bestimmten OR-Prozeduren in der Schwangerschaft Schwangerschaft in Version 5.0 zusammengeführt. Intrauterine Therapie des Feten nochmals differenziert. 3.5 Nicht bewertete DRGs Die in Version 5.0 nicht bewerteten 13 DRGs betreffen ausschliesslich den Bereich Frührehabilitation. Hier gilt es nun, die erforderlichen CHOP-Kodes zu definieren. Die Leistungen der Frührehabilitation sind dabei klar von den vor- und nachgelagerten Bereichen abzugrenzen. Auch ist die Frage, ob die künftige Vergütung solcher Fälle über SwissDRG erfolgen wird oder Bestandteil der Tarifstruktur für stationäre Rehabilitation ist, noch zu klären. 3.6 Anpassung auf CHOP 2011 Die Fortsetzung der Prüfung und Bereinigung der Kodetabellen für den wesentlich erweiterten CHOP 2011 wurde bereits in der SwissDRG Version 3.0 begonnen und für die Version 4.0 unter Einbeziehung von Vorschlägen der FMH fortgesetzt. Die Validierung der Prozedurentabellen wurde von der SwissDRG AG als einer der Entwicklungsschwerpunkte für die Version 5.0 angegeben. Die Präsentation der SwissDRG AG enthält nur einzelne Aussagen zu Tabellenbereinigungen von CHOP-Kodes. Hier wäre ein Zeitplan zu den weiteren Arbeiten wünschenswert. 3.7 Koordinierung der Überarbeitung der Prozedurenklassifikation CHOP sowie am SwissDRG-System Zeitgleich zum Umbau der Wirbelsäulenchirurgie in der SwissDRG Version 5.0 erfolgt durch das BFS die Revision des Kapitels Wirbelsäulenchirurgie im CHOP. Aus unserer Sicht ist es jedoch zielführender, die Überarbeitung eines Bereiches im SwissDRG-System erst dann vorzunehmen, wenn die Überarbeitung dieses Bereiches im CHOP abgeschlossen ist. Nur auf Basis der aktualisierten und konsolidierten CHOP-Klassifikation können valide Daten für die DRG-Kalkulation gewonnen werden. Daher sollten die Arbeiten des BFS am CHOP sowie die Arbeiten der SwissDRG AG an der weiteren Systementwicklung zukünftig koordiniert und abgestimmt erfolgen. 4. Zusatzentgelte Die Kalkulation der Zusatzentgelte (ZE) erfolgte auf der Basis von Falldaten der Medizinischen Statistik und Detailerhebungen des Jahres Von den 112 datenliefernden Spitälern erfassten 75 Spitäler Substanzen der Liste teurer Medikamente der Medizinischen Statistik, deutlich mehr als im Jahr 2012 (53 Spitäler). 53 Spitäler übermittelten Detailerhebungen für Medikamente (Version 4.0: 26), 15 Spitäler für aufwändige Verfahren (Version 4.0: 12), 33 Spitäler erfassten Detaildaten zu teuren Implantaten (Version 4.0: 19). Dabei wurden der SwissDRG AG nicht in allen Fällen Einstandspreise übermittelt, sodass bei den betroffenen Medikamenten ein Preisabschlag von 30% auf den Fabrikabgabepreis vorgenommen wurde. Mit der SwissDRG Version 5.0 stehen insgesamt 57 4 Zusatzentgelte für Medikamente, Blutprodukte, Implantate und Verfahren zur Verfügung bei Version 4.0 waren es 49 ZE. Dabei wurden neue Substanzen aufgenommen oder die Applikationsform bei bereits als ZE ausgewiesenen Medikamenten erweitert, analog zum G-DRG-System. Für die Anwendung von Gerinnungsfaktoren 4 Für die SwissDRG Version 5.0 wurden folgende Zusatzentgelte neu kalkuliert: Micafungin, Sunitinib, Erlotinib, Eculizumab, Ustekinumab, Anti-Human-T-Lymphozyten-Immunglobulin, Panitumumab, differenzierte Bewertung unterschiedlicher therapeutischer Apherese, Differenzierung bei der selektiven Implantation von Metallspiralen (Coils) in extra-/ intracraniell bzw. intraspinal bzw. periphere Lokalisation. Bei folgenden Zusatzentgelten werden mit SwissDRG Version 5.0 die Applikationsformen differenziert: Abatacept intravenös und subkutan, Trastuzumab intravenös und subkutan, Rituximab intravenös und subkutan. 10/11

11 bei angeborenen und erworbenen Blutungskrankheiten wurde die Indikation um fünf Diagnosen 5 ergänzt. Drei Medikamente wurden von der ZE-Liste gestrichen, da die SwissDRG AG durch das Herausrechnen dieser Substanzen keine Verbesserung der Tarifgüte feststellte. Bei einigen Zusatzentgelten sind noch in der Version 4.0 bestehende Stufen entfallen (z.b. ZE Anidulafungin). Wieder andere Medikamente weisen Änderungen in den kinderspezifischen Dosisklassen auf. So ist beispielsweise beim Liposomalen Amphotericin B die Altersstufe in der Dosisklasse von < 16 auf < 10 Jahre abgesunken. Bei der oralen Gabe von Posiconazol wiederum sind zwei kinderspezifische Dosisklassen entfallen und die Einstiegschwelle für die eine, in der SwissDRG Version 5.0 bestehende Kinderdosisklasse angehoben worden. Für die Palliativmedizinische Komplexbehandlung werden für die SwissDRG Version 5.0 keine Zusatzentgelte mehr ausgewiesen, während in der Version 4.0 abhängig von der Behandlungsdauer drei ZE zur Anwendung kamen. Zur sachgerechteren Vergütung dieser Fälle hat die SwissDRG AG in der SwissDRG 5.0 neu die Basis-DRG A97 in der Prä-MDC geschaffen. Die FMH begrüsst es, dass datengestützt eine Möglichkeit zu einer aufwandgerechteren Vergütung von Fällen der palliativmedizinischen Komplexbehandlung gesucht wurde, auch wenn die Datenbasis noch erweiterbar ist und Aussagen zur Qualität der Daten fehlen. 5. Hochkostenfälle In der SwissDRG Version 5.0 wurde bei einzelnen DRGs, wie beispielsweise der A18Z, durch einen Split langzeitbeatmeter Fälle eine sachgerechtere Vergütung hochteurer Fälle erreicht. Hierbei handelt es sich um Einzelfälle. Eine von einer Unterarbeitsgruppe auszuarbeitende, grundsätzliche Lösung zur Abbildung hochteurer und hochdefizitärer Behandlungsfälle in der Tarifstruktur SwissDRG steht noch aus. Aus Sicht der FMH ist es zwingend nötig, dass diese Arbeiten rasch vorangetrieben und Lösungen noch im Jahr 2015 gefunden werden. 6. Antragsverfahren Im Antragsverfahren 2014 wurden 131 Anträge bei der SwissDRG AG eingereicht, 40 Anträge wurden umgesetzt. Eine globale Einschätzung der Anträge durch die SwissDRG AG wird nicht gegeben, gleichwohl wird ihr Stellenwert in der Entwicklung der Tarifstruktur SwissDRG für wichtig erachtet. Dies spiegelt sich leider nicht in den Unterlagen zur Systempräsentation wider. 5 Wiskott-Aldrich-Syndrom, Thrombotische Mikroangiopathie, Hämorrhagische Krankheit beim Feten u. Neugeborenen, Disseminierte intravasale Gerinnung beim Feten u. Neugeborenen, Transitorische Thrombozytopenie beim Neugeborenen. 11/11