SwissDRG Infoveranstaltung. SwissDRG-Version 3.0. Bern 17. Juni 2013

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1 SwissDRG Infoveranstaltung SwissDRG-Version 3.0 Bern 17. Juni 2013

2 SwissDRG - Version 3.0 / 2014 Programm: Datengrundlage und Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs Alexander Weber Abteilung Ökonomie ca Kaffeepause Grouperweiterentwicklung und Antragsverfahren Franziska Schlägel / Christopher Schmidt Abteilung Medizin ca Ende und Apéro Fragenrunde jeweils nach dem Vortrag SwissDRG AG 2

3 Überblick 1. Datengrundlagen 2. Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs 3. Grouperweiterentwicklung 4. Ergebnisse 5. Perspektiven SwissDRG AG 3

4 Datengrundlage zur Systementwicklung SwissDRG 3.0 / 2014 Daten des Jahres 2011 Ohne Rehabilitation, Psychiatrie Kodiert mit CHOP 2011 und ICD-10 GM 2010 Leistungs- und Kostendaten der Netzwerkspitäler Gesamtdaten der Medizinischen Statistik Detaildatenerhebung zu Medikamenten, aufwändigen Verfahren und Implantaten SwissDRG AG 4

5 Datengrundlage zur Systementwicklung Anzahl Spitäler Datenjahr Netzwerkspitäler Gesamtdaten 204* *169 mit gleichem Typologiefilter wie in den Vorjahren Anhand der Spitaltypologie keine sichere Identifizierung SwissDRG-relevanter Fälle, Gesamtdaten enthalten ggf. Fälle ausserhalb Anwendungsbereich SwissDRG Spitalscharfe Datenübermittlung unabdingbar SwissDRG AG 5

6 Datengrundlage zur Systementwicklung Anzahl Fälle Datenjahr Tarifstruktur SwissDRG 3.0 SwissDRG 2.0 SwissDRG 1.0 SwissDRG 0.3 Daten NWS Gesamtdaten Stichprobe 64,7%* 52,7% 50,3% 44,5% *65,5 % mit gleichem Typologiefilter wie in den Vorjahren SwissDRG AG 6

7 Datengrundlage: Datenerosion Gesamtdaten SwissDRG- Erhebung Gelieferte Fälle - Ausschluss Fälle Psychiatrie / Rehabilitation - Ausschluss ambulante Fälle - Ausschluss Fälle mit Austritt ausserhalb der Erhebungsperiode SwissDRG Anwendungsbereich - Ausschluss der Fälle ohne Vollkosten - Ausschluss nicht verwendbare private und halbprivate Fälle Rohdatenbank - Plausibilisierung der Fälle (Gesamtlöschung 5 Spitäler) Fallabgrenzung Zusätzliche Filter Plausibilisierungen Fälle aus den Daten Kalkulationsdatenbank - Identifikation der Normallieger - Ausschluss der nicht verwendbaren Verlegungen Normallieger Grouperentwicklung Kalkulation der Kostengewichte SwissDRG AG 7

8 Datengrundlage zur Systementwicklung Datenverarbeitung: Angepasste Gesamtkosten (ul&f, Anlagenutzungskosten, Zusatzentgelte) Abgrenzung und Identifikation der Fälle nur SwissDRG-relevante Fälle nur Fälle mit Vollkosten Prüfung der Datenqualität Plausibilisierung der Daten Neu: vermehrte Einzelfallprüfungen Rückfragen an die Spitäler SwissDRG AG 8

9 Datenverarbeitung privater / halbprivater Fälle Ziel: Bereinigung der nicht OKP-pflichtigen Kosten anhand der Honorare Bereinigung bei Belegärzten nicht möglich, da keine Unterscheidung möglich zwischen dem privaten und OKP-Teil des Honorars Probleme: Format für den Kostenausweis der Honorare z.t. falsch Honorare der Belegärzte fehlen z.t. ganz In Privatkliniken die Honorare z.t. auf der Basis der DRG berechnet kein direkter Leistungsbezug Ausschluss vieler privater / halbprivater Fälle aus der Kalkulation SwissDRG AG 9

10 Teure Medikamente und Detailerhebung Teure Medikamente in der Medizinischen Statistik 8 Spitäler mit Erfassung der teuren Medikamente Detailerhebung 11 Spitäler mit Lieferung der Kosten für teure Medikamente (davon 3 ohne Erfassung in MS) 6 Spitäler mit Lieferung der teuren Implantate 3 Spitäler mit Lieferung der teuren Verfahren Informationen selten vollständig SwissDRG AG 10

11 Datenqualität - Teure Medikamente in der medizinischen Statistik Probleme: Viele Spitäler mit fehlender Erfassung der teuren Medikamente Lückenhafte Erfassung Erfassung nur für einen Teil des Jahres Erfassung nur für einen Teil der Medikamente Fehlende Informationen: Z.T. nur ATC-Code Fehlende Einheit Fehlende Verabreichungsart Usw. Z.T. gleiche Probleme für das Datenjahr 2012!!! SwissDRG AG 11

12 Datenqualität - Detailerhebung Detailerhebung: Erfassung der Kosten für teure Medikamente Preis pro Einheit falsch kalkuliert (grosse Preisunterschiede zwischen und innerhalb der Spitäler) Einheit der Aktivsubstanz falsch (z.b. ml anstatt von mg oder «cpr.», «bandelette», «amp.») Verschiedene Einheiten in der Detailerhebung und den teuren Medikamenten in der MS SwissDRG AG 12

13 Datenqualität Detailerhebung Erfassung der Kosten für Implantate Erfassung auf Fallebene (unterschiedliche Preise für ein Produkt pro Spital) Grosse Preisspanne zwischen Spitälern CHOP Text Preis in CHF Min Max Einsetzen eines interspinösen Spreizers, 1 Segment SwissDRG AG 13

14 Datenqualität Intensivmedizinische Komplexbehandlung (CHOP xx) Spital Anzahl Fälle mit Kode % unplausibel Spital B 2'104 31% Spital A 2'370 27% Spital F 835 9% Spital D 2'186 7% Spital C 2'153 6% Spital H 3'132 4% Spital E 3'824 2% Spital G 4'078 2% Weitere Spitäler 26'089 6% Total 46'771 7% SwissDRG AG 14

15 Datenqualität Intensivmedizinische Komplexbehandlung (CHOP xx) Häufigste Ursachen für unplausible Fälle: Bei mehreren IPS-Aufenthalten Aufwandspunkte nicht addiert Verwendung des Kodes für Kinder bei Erwachsenen und umgekehrt Aufwandspunkte passen nicht zur Verweildauer Absoluter Wert der Aufwandspunkte nicht identisch mit kodiertem Kode Wert der Aufwandspunkte oder Kosten falsch SwissDRG AG 15

16 Plausibilisierung der Daten Anteil der unplausiblen Fälle pro Spital SwissDRG AG 16

17 Erhebung 2014: Perspektiven Anlagenutzungskosten: Einbezug in die Tarifstruktur bald möglichst Verwaltungsrat-Entscheid über Präzisierung der Vorgaben von REKOLE Publikation auf der SwissDRG Homepage bis Ende September Einheitliche Berechnung der Anlagenutzungskosten für die SwissDRG Version 5.0 / 2016 SwissDRG AG 17

18 Überblick 1. Datengrundlagen 2. Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs 3. Grouperweiterentwicklung 4. Ergebnisse 5. Perspektiven SwissDRG AG 18

19 Berechnung der Bezugsgrösse Bezugsgrösse wird so berechnet, dass bei identischer Datengrundlage 2011: Summe der effektiven Kostengewichte gruppiert mit 3.0 = Summe der effektiven Kostengewichte gruppiert mit 2.0 SwissDRG 3.0 SwissDRG CHF CHF SwissDRG AG 19

20 CMI-Veränderungen im Vergleich zur Vorversion CMI-Veränderung Gesamtschweiz = 0% Spitäler SwissDRG AG 20

21 Kalkulation von Kostengewichten Helvetisierung Voraussetzungen für Kalkulation auf Schweizer Daten nicht erfüllt: Helvetisierende Übertragung von deutschen Kostengewichten Ermittlung des Helvetisierungsfaktors Über Warenkorb fallzahlhäufiger DRGs Auswahl von DRGs mit homogener med. Beschreibung und ökon. Ausprägung in D und CH Bewertung des Warenkorbs jeweils mit Schweizer und deutschen Kostendaten in CHF Helvetisierungsfaktor = 2,282 SwissDRG AG 21

22 Warenkorb zur Berechnung des Helvetisierungsfaktors DRG DRG-Text F62C G67C H08B I47Z I68C Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC Versch. Erkr. d. Verdauungsorg. od. gastroint. Blutung od. Ulkuserkr. ohne schw. CC od. Alter < 75 J., ohne kompliz. Diagn., ohne Dialyse, Alter > 2 J., ohne Para-/Tetrapl. Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, mit komplizierendem Eingriff, ohne äusserst schwere CC Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter > 55 Jahre O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose P67D Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne schweres Problem, ohne anderes Problem oder ein Belegungstag SwissDRG AG 22

23 Ermittlung der Kostengewichte DRGs Kalkuliert / Helvetisiert Kalkuliert davon kalkuliert auf 2 Datenjahren Helvetisiert V V V Kriterien: Geringe Fallzahl Kein Grouperumbau zw. 2.0/ 3.0 Helvetisierung nicht sinnvoll/möglich SwissDRG AG 23

24 (Absolute Werte) Kostengewichte - Vergleich zur Vorversion CW-Veränderungen zwischen v3.0 und v2.0 Vergleich mit V2.0-V1.0 Anzahl DRG Anteil DRG in % Anteil DRG in % 0-10 % % % > 40 % Total 936 *(bewertete DRGs in beiden Versionen) SwissDRG AG 24

25 Variationen der Kostengewichte von 2.0 auf 3.0 (Absolute Werte) Anzahl DRGs SwissDRG AG 25

26 Berechnung der Zu- und Abschläge Alternative Berechnungsmethoden: DRG-spezifische Überprüfung der Kosten- und Vergütungssituation Abwendung von der normativen Kalkulation der Lang- und Kurzlieger bei bestimmten Konstellationen Bewertung gemäss tatsächlicher Kostensituation Abbildung der Versorgungsformen mit sehr kurzer Aufenthaltsdauer: impliz./expliz. Ein- Belegungstag-DRG mit besonderer Kostensituation bei Langliegern SwissDRG AG 26

27 Sicherung der Vergütung DRGs mit höherem Langliegerzuschlag Kriterien: DRGs mit höherem Anteil Langlieger Auffällige Kostensituation bei Langliegern (Analyse der Kostenverteilung zwischen Normal- und Langliegern) Bisher kein Anhalt für Anpassung der DRG-Klassifikation Leistung ungleichmässig über Spitäler verteilt SwissDRG AG 27

28 Sicherung der Vergütung DRGs mit höherem Langliegerzuschlag Ergebnis: Berechnung der Langliegerzuschläge über angepasste analytische Form oder über Median der Langliegertageskosten DRGs mit erhöhtem Langliegerzuschlag aufgrund modifizierter Kalkulation 165 DRGs in Version 3.0 (Version DRGs) mit erhöhtem Langliegerzuschlag Vergütungssituation für bestimmte Fallkonstellationen verbessert SwissDRG AG 28

29 Gibt es ein Vergütungsproblem bei Kurzliegern? Detaillierte Prüfung der Kurzlieger in Bezug auf eine mögliche Untervergütung Implizite Ein-Belegungstags-DRGs (238) Basis für Berechnung der Abschläge sind Ist-Kosten der Tagesfälle Explizite Ein-Belegungstags-DRGs Kalkulation des Kostengewichts anhand Ist-Kosten der Tagesfälle 77 DRGs ohne Ausweisung der Kurzliegerabschläge per Definition/ rein rechnerisch gibt es keine Kurzlieger Gesamtschweizerisch kein Anhalt für Untervergütung der Kurzlieger SwissDRG AG 29