Novellierung der sonographischen Bestimmungen der Mutterschaftsrichtlinien. Prof. Dr. med. Alexander Scharf Praxis für Pränatalmedizin Darmstadt

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1 Novellierung der sonographischen Bestimmungen der Mutterschaftsrichtlinien Prof. Dr. med. Alexander Scharf Praxis für Pränatalmedizin Darmstadt

2 Das Regelwerk Mutterschaftsrichtlinien (MSR) - aktueller Entwicklungsstand

3 Mutterschaftsrichtlinien (MSR) Sicherung nach Regeln ärztlicher Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse der - ausreichenden, - zweckmäßigen und - wirtschaftlichen ärztlichen Betreuung der Versicherten während Schwangerschaft und nach Entbindung Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge: - Frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten. - Nur Maßnahmen anwenden, deren diagnostischer und vorbeugender Wert ausreichend gesichert!!

4 MSR Ultraschallbestimmungen Durchführung von 3 Ultraschall- Screeninguntersuchungen in der , und SSW mit dem Ziel der genauen Bestimmung des Gestationsalters, der Kontrolle der somatischen Entwicklung des Feten, der Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen und dem frühzeitigen Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften Der Inhalt des Screenings ist dabei für die jeweiligen Untersuchungszeiträume in der Anlage 1 a genau festgelegt:

5 MSR (noch) Aktuelle Regelung 1. Screening 1. Untersuchunq von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW Intrauteriner Sitz: Embryo darstellbar: Mehrlingsschwangerschaft: Herzaktion: Biometrie I (ein Maß): ja/nein ja/nein ja/nein ja/nein Scheitelsteißlänge (SSL) oder: Biparietaler Durchmesser (BPD) Zeitgerechte Entwicklung: Auffälligkeiten: Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ja/nein/kontrollbedürftig ja/nein/kontrollbedürftig ja/nein Bilddokumentation der Biometrie und gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde Kerngedanke: Liegt eine intrauterine Einoder Mehrlings- SS vor, wie alt ist die SS?

6 MSR (noch) Aktuelle Regelung 2. Screening 2. Untersuchunq von Beginn der 19. bis zum Ende der 22. SSW Einlingsschwangerschaft: Lebenszeichen: Biometrie II (4 Maße): ja/nein ja/nein - Kephalometrie: BPD und FOD oder KU - Abdominometrie: THQ/ATD oder APD oder AU - Extremitäten: FL oder HL Zeitgerechte Entwicklung: kontrollbedürftig Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich: - Fruchtwassermenge ja/nein/kontrollbedürftig - körperlicher Entwicklung ja/nein/kontrollbedürftig - Körperumriß ja/nein/kontrollbedürftig - fetaler Strukturen ja/nein/kontrollbedürftig - Herzaktion ja/nein/kontrollbedürftig - Bewegungen ja/nein/kontrollbedürftig Plazentalokalisation und-struktur: normal/kontrollbedürftig Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ja/nein ja/nein/ Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde Kerngedanke: Regelhaftes Wachstum? Regelhafte Entwicklung? zielt ab auf unspezifische Identifikation grober FETALER Störungen der SS NICHT: SYSTEMATISCH ABSCHLIESSEND

7 MSR (noch) Aktuelle Regelung 3. Screening Kerngedanke: 3. Untersuchung von Beginn der 29. bis zum Ende der 32. SSW Einlingsschwangerschaft: Lebenszeichen: Kindslage Biometrie III (4 Maße): ja/nein ja/nein - Kephalometrie: BPD und FOD oder KU - Abdominometrie: THQ/ATD oder APD oder AU - Extremitäten: FL oder HL Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein/kontrollbedürftig Kontrolle der Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen gemäß dem 2. Screening Plazentalokalisation und -struktur: normal/kontrollbedürftig Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ja/nein Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde. Regelhaftes Wachstum? Regelhafte Entwicklung? zielt primär ab auf Identifkation der IUGR (Plazentainsuff.) und Makrosomie (Diabetes) und weiterhin unspezifische Identifikation grober FETALER Störungen der SS NICHT: SYSTEMATISCH ABSCHLIESSEND

8 MSR Kerngedanken Klärung folgender Fragen: 1. Ultraschall-Untersuchung: Liegt eine intakte Einoder Mehrlingsschwangerschaft vor? 2. Ultraschall-Untersuchung: Hinweise auf kindliche Fehlentwicklungen (u.a. Fehlbildungen)? 3. Ultraschall-Untersuchung: Hinweise auf eine Fehlernährung oder Lageanomalie des Kindes? und: Hinweise auf kindliche Fehlentwicklungen (u.a. Fehlbildungen)? Konsequenz: Jedem an der KV-FA wird die sonographische Expertise abverlangt, folgende sonographische Leistungen routinemäßig zu erbringen: Kephalometrie, Abdominometrie und Messung eines Extremitätenknochens = Kenntnisse in der Definition des Normalen

9 MSR Unschärfen der Definition 1 Unschärfe im Hinblick auf konkrete Ausgestaltung dessen, was vom normalen Frauenarzt an sonographischer Leistung zu erbringen ist Abschließende Definition, was unter sonographischen Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen in ihrer Gesamtheit zu verstehen ist, fehlt!

10 MSR Unschärfen der Definition 2 Hinweiszeichen: Sonographische Symptome für vorliegende Fehlbildungen -> direkte oder indirekte Positiv- Merkmale für Fehlbildungen -> Setzt implizit Fähigkeit des Untersuchers voraus, Merkmale des Gesunden von Merkmalen des Erkrankten abgrenzen bzw. überhaupt definieren zu können

11 MSR Unschärfen der Definition 3 -> MSR unterstellt geburtshilflich tätigem Kassenarzt prinzipiell gewisse Expertise in der Durchführung einer sonographischen Diagnostik -> verlangt diese Expertise von ihm bei der Schwangerenbetreuung zu einem gewissen Grade ab Nicht definiert bleibt Ausmaß (= Vollständigkeit), mit welcher nach Merkmalen des Gesunden gefahndet werden muß -> Kann und muß im Individualfall variieren!

12 MSR Überweisung zum Spezialisten Wenn durch sonographischen Leistungen des normalen Frauenarztes einschließlich der Kontrolluntersuchungen sich Notwendigkeit zu weiterführenden sonographischen Diagnostik sowie ggf. Therapie ergibt, und er aufgrund seiner sonographischen Qualifikation (?? formal-admin, faktisch, juristisch) diese nicht mehr selbst erbringen kann -> Verpflichtung, für diese weiterführenden Maßnahmen zu in diesem Bereich spezialisierten Kollegen zu überweisen

13 MSR Überweisung zum Spezialisten Damit endet hier bei fehlender weiterführenden sonographischen Qualifikation der sonographische Versorgungsauftrag des Frauenarztes: Er soll feststellen, - daß eine vom Normalen abweichende fetale Pathologie vorliegt, - ohne daß er verpflichtet wäre, die genaue Diagnose zu stellen - bzw. die zur Diagnose führenden Untersuchungen und speziellen Beratungen durchzuführen. -> Man könnte dieses Aufgabengebiet damit auch als allgemeinen Fehlbildungsausschluß bezeichnen

14 Übliche sonographische Qualifikation? = gemeinsamer Minimalstandard als gesellschaftlich anzuwendender Leistungskatalog Meist minimalistische Ultraschall-Ausbildung im Krankenhaus In der Niederlassung ergänzt von einer (durch fehlende Abrechnungsmöglichkeit einer weitergehenden geburtshilflichen Sonographie) faktisch verwehrten tieferen Beschäftigung mit derselben -> normaler niedergelassener Frauenarzt ist sonographisch ein von der Gesellschaft im Stich gelassener Frauenarzt

15 Übliche sonographische Qualifikation? = gemeinsamer Minimalstandard als gesellschaftlich anzuwendender Leistungskatalog Nachdem er nicht strukturiert im Ultraschall ausgebildet wurde, darf er jetzt keine weiterführende Diagnostik betreiben und abrechnen Andererseits soll er drei sonographische Screeninguntersuchungen durchführen, wo er neben der Durchführung einer möglichst exakten Biometrie zusätzlich Kenntnisse im Ausschluß fetaler Fehlbildungen mitbringen und anwenden muß Es ist seine ureigenste Aufgabe und wird damit als seine Kernkompetenz betrachtet, auch sonographisch festzustellen, wenn da etwas nicht in Ordnung ist, obwohl ihm eigentlich hierzu die strukturierte Ausbildung verwehrt blieb -> unbefriedigende Situation, in welcher sich der niedergelassene Frauenarzt für dieses Gebiet befindet

16 MSR Fazit 1 Sonographische Part der Bestimmungen der Mutterschaftsrichtlinien: Legt kassenärztlich tätigem Frauenarzt auf, Hinweise für Störung fetaler Strukturen zu diagnostizieren (= Feststellung eines Verdachts auf Vorliegen einer fetalen Fehlbildung) und sodann zur weiteren Abklärung an Spezialisten zu überweisen Damit trägt er pränatalmedizinisch bereits jetzt das größte forensische Risiko in der Schwangerschaftsbetreuung Dieses hohe Anforderungsprofil muß korrespondieren mit der in der durchlaufenen Aus- bzw. Weiterbildung üblichen realen sonographischen Qualifikation lt WBO (300 gyn. und 300 gebh. Sonographien)

17 MSR Fazit 2 Die Unschärfe der bisherigen Definition (Hinweise für Störung fetaler Strukturen zu diagnostizieren) bedeutet im beruflichen Alltag und forensisch einen faktischen Schutz vor überzogenen individuellen und kollektiven Leistungsansprüchen

18 Das Regelwerk Mutterschaftsrichtlinien (MSR) - Novellierung bis??? Def Vorratsbeschluss: Gem. Auslegung des BMF liegen Vorratsbeschlüsse vor, wenn die Zustimmung des Aufsichtsrates für bestimmte Kreditgeschäfte oder Arten von Kreditgeschäften im voraus erteilt wird, ohne dass dann auch tatsächlich die konkrete Absicht auf Abschluss einer entsprechenden Kredit(rahmen)vereinbarung mit einzelnen Kreditnehmern besteht

19 Novellierung US- Bestimmungen der MSR ZIELE - Verbesserung der Qualität des Screenings - weniger ÜW zum FBA beim Spezialisten

20 Novellierung US- Bestimmungen der MSR Das Recht auf Nichtwissen wird umgesetzt (als optionales bzw. abwählbares Angebot): Die bisherige Formulierung der Richtlinien, die besagt, dass ein Ultraschallscreening durchgeführt werden soll, wurde geändert in soll angeboten werden. Es wird zusätzlich zu den bisherigen Basisinhalten des Ultraschallscreenings im zweiten Trimenon die Option zur Durchführung eines Organscreenings eröffnet. Die zu beurteilenden Strukturen werden im Einzelnen genannt Befähigungsnachweis als Qualifikationsanforderung: Ärzte, die das Organsscreening durchführen, müssen gegenüber ihrer Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen, dass sie die fachliche Qualifikation dafür besitzen

21 Novellierung US- Bestimmungen der MSR Abschnitt A Nummer 5 wird wie folgt neu gefasst: 5. Im Verlauf der Schwangerschaft soll ein Ultraschallscreening mittels B-Mode-Verfahren angeboten werden. Die Untersuchungen erfolgen in den folgenden Schwangerschaftswochen (SSW): bis SSW (I. Screening) bis SSW (II. Screening) bis SSW (III. Screening). Dieses Ultraschallscreening dient der Überwachung einer normal verlaufenden Schwangerschaft, insbesondere mit den Zielen - der genauen Bestimmung des Gestationsalters, - der Kontrolle der somatischen Entwicklung des Feten, - der Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen sowie -dem frühzeitigen Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften Früher: Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen Jetzt: Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen

22 Novellierung US- Bestimmungen der MSR Vor Durchführung des I. Ultraschallscreenings ist die Schwangere über Ziele, Inhalte und Grenzen sowie mögliche Folgen der Untersuchung aufzuklären. Im Anschluss an dieses Gespräch stehen der Schwangeren folgende Optionen für die Durchführung der Ultraschalluntersuchungen im zweiten Trimenon offen: a) Sonografie mit Biometrie ohne systematische Untersuchung der fetalen Morphologie b) Sonografie mit Biometrie und systematischer Untersuchung der fetalen Morphologie durch einen besonders qualifizierten Untersucher Früher: Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen Jetzt: Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie

23 Novellierung US-Bestimmungen der MSR Änderung Anlage 1a Zu der Überschrift Anlage 1a wird eine Fußnote angefügt mit folgendem Text in der Fußzeile: Für die Durchführung der in Anlage 1 a unter 1., 2 a), und 3. angeführten Ultraschalluntersuchungen ist die Erfüllung der Anforderungen gemäß Anwendungsbereich 9.1 a1)* der Anlage I der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) Voraussetzung. Für die Durchführung der Untersuchung nach 2 b) ist die Erfüllung der Anforderungen gemäß Anwendungsbereich 9.1 b2)* der Anlage I der Ultraschall- Vereinbarung Voraussetzung, letzteres beinhaltet, dass ein entsprechender Befähigungsnachweis gegenüber der KV erbracht wurde.

24 Novellierung US-Bestimmungen der MSR Änderung Anlage 1a Erste Untersuchung (früher 1. Screening) - nach der Angabe Biometrie I die Angabe (ein Maß) gestrichen - die Angabe - Zeitgerechte Entwicklung: ja / nein / kontrollbedürftig gestrichen und ohne Spielgelstrich nach der Angabe Auffälligkeiten: ja / nein / kontrollbedürftig in der Form Zeitgerechte Entwicklung: ja / nein / kontrollbedürftig eingefügt Auffälligkeiten fällt weg (Dorsonuch. Ödem seit 2009 weg) - der Spiegelstrich vor der Angabe Weiterführende Untersuchung veranlasst: ja / nein gestrichen - der Satz Bilddokumentation der Biometrie (1 Maß) und gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde durch den Satz Bilddokumentation der Biometrie (ein Maß) und auffälliger oder kontrollbedürftiger Befunde. ersetzt.

25 Novellierung US-Bestimmungen der MSR Änderung Anlage 1a Zweite Untersuchung Basis (früher 2. Screening) - Angabe Lebenszeichen: ja / nein durch die Angabe Herzaktion: ja / nein ersetzt - nach Angabe Biometrie II Angabe (4 Maße) gestrichen. - nach Angabe (ATD) Angabe oder: durch Wort und ersetzt - vor Wort Femurlänge die Worte Messung einer eingefügt - nach Angabe (FL) Angabe oder: Humeruslänge (HL) gestrichen Angaben - Körperumriß ja / nein / kontrollbedürftig - fetaler Strukturen ja / nein / kontrollbedürftig - Herzaktion ja / nein / kontrollbedürftig - Bewegungen ja / nein / kontrollbedürftig werden gestrichen Wortgruppe Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde durch die Wortgruppe Bilddokumentation von insgesamt vier der in Biometrie II genannten Maße sowie auffälliger und/oder kontrollbedürftiger Befunde ersetzt.

26 Novellierung US-Bestimmungen der MSR Änderung Anlage 1a Zweite Untersuchung Erweitert ( bes. qualifizierter Untersucher ) 2. Screening mit systematischer Untersuchung der fetalen Morphologie 18+0 bis 21+6 SSW Ziel: Ausschluß relevanter, die Prognose bestimmender FEHLBILDUNGEN Dokumentation einer Aufklärung Zusätzlich zu den unter a) vorgegebenen Untersuchungsinhalten Beurteilung der folgenden fetalen Strukturen: Kopf Ventrikelauffälligkeiten ja/nein Auffälligkeiten der Kopfform ja/nein Darstellbarkeit des Kleinhirns ja/nein Hals und Rücken Unregelmäßigkeiten der dorsalen Kontur ja/nein Thorax Auffällige Herz/Thorax Relation (Blickdiagnose) ja/nein Linksseitige Herzposition ja/nein NEU: Verbindliche Festlegung im primären Screening! Persistiernde Arrhythmie Darstellbarkeit des Vier-Kammer-Blickes ja/nein ja/nein Rumpf Konturunterbechung an der vorderen Bauchwand ja/nein Darstellbarkeit des Magens im linken Oberbauch ja/nein Darstellbarkeit der Harnblase ja/nein

27 Novellierung US-Bestimmungen der MSR Änderung Anlage 1a Dritte Untersuchung nur Basis (früher 3. Screening) - nach Angabe Kindslage: die Angabe Herzaktion: ja / nein / eingefügt und die Angabe: Lebenszeichen: ja / nein wird gestrichen - nach Angabe Biometrie III die Angabe (4 Maße) gestrichen - nach Angabe (ATD) die Angabe oder: durch das Wort und ersetzt - Angabe - Femurlänge (FL) oder: Humeruslänge (HL) durch Angabe Messung einer Femurlänge (FL) ersetzt - nach Angabe 2. Screening ein Klammerzusatz (gemäß 2 a) eingefügt - nach dem neuen Klammerzusatz (gemäß 2 a) die Angabe Plazentalokalisation und -struktur: normal/kontrollbedürftig gestrichen - die Angabe Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie gegebenenfalls kontrollbedürftiger Befunde durch die Angabe Bilddokumentation von insgesamt vier der in Biometrie III genannten Maße sowie auffälliger und/oder kontrollbedürftiger Befunde ersetzt

28 Mutterpass Neu

29 Voraussetzungen für die Novellierung US-Bestimmungen der MSR Um die Änderungen der Mutterschaftsrichtlinie umsetzen zu können, müssen zunächst folgende Voraussetzungen erfüllt sein: - Änderung der Ultraschallvereinbarung erledigt, s.o. - Anpassung des Mutterpasses erledigt, s.o. - Erstellung eines Aufklärungsblattes für die Schwangere durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) als Anlage der Richtlinien erledigt - Operationalisierung der Fachwissensprüfung durch die KVen (entsprechend der geänderten Ultraschallvereinbarung) Mitte Änderung des EBM steht noch aus

30 Inkrafttreten der Novellierung US- Bestimmungen der MSR Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. September 2010 Änderungen der Mutterschafts-Richtlinien beschlossen, die das Ultraschallscreening in der Schwangerschaft betreffen Der Beschluss tritt daher nicht wie sonst nach Ablauf der Beanstandungsfrist des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) und nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft: Stattdessen wird der G-BA die Änderungen durch einen separaten Beschluss in Kraft setzen, sobald die oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind

31 Aufklärungsblatt (IQWIG) Merkblatt erläutert, warum schwangeren Frauen Ultraschall- Untersuchungen angeboten werden und was sich damit untersuchen lässt Wichtigste Informationen: Mithilfe von Ultraschall-Untersuchungen soll vor allem abgeschätzt werden, ob eine Schwangerschaft normal verläuft und sich das Kind gesund entwickelt. Sie können aber auch auf Auffälligkeiten hindeuten Unerwünschte Wirkungen oder Risiken einer Ultraschall-Untersuchung für Mutter oder Kind sind nicht bekannt Während einer unkomplizierten Schwangerschaft haben Sie Anspruch auf drei Ultraschall- Untersuchungen Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, Sie vor dem ersten Ultraschall über die Möglichkeiten und Grenzen dieses Untersuchungsverfahrens aufzuklären

32 Operationalisierung der Fachwissensprüfung durch die KVen Online-Prüfung für Befähigungsnachweis Fallrekrutierung bei KBV einzureichen Steuergruppe aus je 2 Vertretern des BVNP, BVF, DEGUM, DGGG Ländersache: Einzel-KVen Evtl. Online-Portal KBV 30 Fragen 80% richtig Ja Nein Weiß nicht 2x Wiederholung mgl. Beim dritten Mal durchgefallen: Kolloquium bei der US-Kommission

33 Novellierung US- Bestimmungen der MSR - Online Prüfung Früher: Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich fetaler Strukturen Jetzt: Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen Jetzt: Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie Jetzt: Ausschluß relevanter, die Prognose bestimmender Fehlbildungen

34 Änderung des EBM steht noch aus Neue Ziffer Punkthöhe unklar Gesamtvergütungsvolumen bleibt gleich! medizinische Mehrleistung und erhöhtes forensisches Risiko zum gleichen Preis!