Einheitlicher Onkologischer Basisdatensatz

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1 Einheitlicher Onkologischer Basisdatensatz von Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.v. (ADT) und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (GEKID) Stand:

2 Inhalt Meldebegründung... 5 Patienten Stammdaten... 6 Krankenversichertennummer... 6 Krankenkassennummer... 7 Patienten Nachname... 8 Patienten Titel... 9 Patienten Namenszusatz Patienten Vornamen Patienten Geburtsname Patienten frühere Namen Patienten Geschlecht Patienten Geburtsdatum Patienten Straße Patienten Hausnummer Patienten_Land Patienten PLZ Patienten Ort Melder Stammdaten Melder Meldende Institution-ID Melder-KH-Abt-Station-Praxis Melder Name Arzt Melder Anschrift Melder PLZ Melder Ort Melder Meldedatum Melder Bankname Melder_Kontoinhaber Melder BIC Melder IBAN Diagnose Primärtumor Tumordiagnose ICD Code Primärtumor Tumordiagnose ICD-Version Primärtumor Tumordiagnose Text Primärtumor Topographie ICD-O Primärtumor Topographie ICD-O -Version Tumor Diagnosedatum

3 Tumor_Diagnosesicherung Tumor_Seitenlokalisation Tumor frühere Tumorerkrankungen Histologie Tumor Histologiedatum Histologie-Einsendenummer Morphologie-Code Morphologie ICD-O -Version Morphologie-Freitext Grading Anzahl der untersuchten Lymphknoten Anzahl der befallenen Lymphknoten Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten TNM-Klassifikation TNM Datum TNM Version TNM y-smbol TNM r-symbol TNM a-symbol TNM c/p/u-präfix T TNM c/p/u-präfix N TNM c/p/u-präfix M TNM T-Kategorie TNM m-symbol TNM N-Kategorie TNM M-Kategorie TNM L-Kategorie TNM V-Kategorie TNM Pn-Kategorie TNM S-Kategorie Weitere Klassifikationen Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Datum Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Name Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Stadium Residualstatus

4 Beurteilung des lokalen Residualstatus nach Abschluss der Operation Gesamtbeurteilung des Residualstatus nach Abschluss Primärtherapie Fernmetastasen Lokalisation von Fernmetastasen Datum der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen Allgemeiner Leistungszustand OP Intention der Operation OP Datum OPS OPS-Version OP Komplikationen Strahlentherapie Intention der Strahlentherapie Strahlentherapie Stellung zu operativer Therapie Strahlentherapie Zielgebiet Strahlentherapie Seite Zielgebiet Strahlentherapie Beginn Strahlentherapie Ende Strahlentherapie Applikationsart Strahlentherapie Gesamtdosis Strahlentherapie Einzeldosis Strahlentherapie Ende Grund Strahlentherapie Nebenwirkungen Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Grad Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Art Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Version Systemische Therapie Intention der systemischen Therapie Systemische Therapie Stellung zu operativer Therapie Art der systemischen oder abwartenden Therapie Systemische Therapie Protokoll Systemische Therapie Beginn Systemische Therapie Substanzen Systemische Therapie Ende Grund Systemische Therapie Ende

5 Systemische Therapie Nebenwirkungen Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Grad Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Art Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Version Verlauf Untersuchungsdatum Verlauf Gesamtbeurteilung des Tumorstatus Tumorstatus Primärtumor Tumorstatus Lymphknoten Tumorstatus Fernmetastasen Tumorkonferenz Tumorkonferenz Datum Tumorkonferenz Typ Tod Sterbedatum Tod tumorbedingt Todesursachen Anmerkung Operateur

6 Meldebegründung Meldebegruendung Widerspruch/Einwilligung des Patienten I = Patientin / Patient wurde informiert und hat nicht widersprochen A = Ausnahme: Patientenunterrichtung entfallen wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile D = Meldung von Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt W = Patient hat der personenbezogenen Speicherung widersprochen V = Verstorben 5

7 Gruppe Patienten Stammdaten Patienten_Stammdaten umfasst Krankenversichertennummer bis Patienten Ort Feldbezeichnung Krankenversichertennummer KrankenversichertenNr FamilienangehoerigenNr Eindeutige Versicherten-Nummer (Krankenkasse) des Patienten (Klärungsbedarf bei Privat Patienten (Vorschlag: Versicherungsnummer/Vertragsnummer)) Klärungsbedarf Beihilfe In den Regelverfahren der Krankenkassen (Datenaustausch mit den Leistungserbringern, Gesundheitskarte etc.) werden der unveränderbare Teil und der Bezug eines Familienangehörigen jeweils in getrennten Datenfeldern verwendet. Die Krankenkassennummer eines Hauptversicherten (siehe 003) ist 9 stellig. Der zweite unveränderbare Teil der Krankenversichertennummer (dabei handelt es sich um die eigentliche Krankenversichertennummer, die ausschlaggebend für alle Verfahren ist) ist einer bestimmten Person, dem Hauptversicherten, zugeordnet und begleitet ihn ein Leben lang. Dieser Teil der Krankenversichertennummer hat 10 Stellen. Der Bezug eines Angehörigen zum Mitglied wird über einen weiteren Nummern-Teil hergestellt. Dieser ist ebenfalls 10 Stellen lang. d.h. Alphanumerisch max. 20 Stellen (ohne die vorangestellte Krankenkassen) 6

8 Krankenkassennummer KrankenkassenNr Eindeutige Bezeichnung der jeweiligen Krankenkasse oder Versicherung Der veränderbare Teil der Krankenversicherungsnummer enthält Informationen über die Krankenkasse. Diese 9-stellige Nummer ist das so genannte Institutionskennzeichen der Krankenkasse. Evt. Nicht bekannt In der Regel: Nominal, Alphanummerisch 9 stellig 7

9 Patienten Nachname Patienten_Nachname Aktueller Nachname des Patienten zum Zeitpunkt der Meldung Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen) Keine Namenszusätze und keine Titel. Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). 8

10 Patienten Titel Patienten_Titel Titel des Patienten (Alle Titel abgekürzt ggf. durch L Leerzeichen getrennt). Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen) (Alle Titel abgekürzt ggf. durch Leerzeichen getrennt). Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). Einige Beispiele: Dipl. Inform. Dipl. Ing. Dipl. Soz. Dipl. Kaufm. Dipl. med. Dr. Dr. Dr. Dr. med. dent. PD Dr. Prof. Prof. Dr. 9

11 Patienten Namenszusatz Patienten_Namenszusatz Namenszusätze des Patienten Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen) (Alle Namenszusätze ggf. durch Leerzeichen getrennt). Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). Einige Beispiele: Baron von der de de la Don Freifrau von Graf Reichsgräfin von von t van von der 10

12 Patienten Vornamen Patienten_Vornamen Vornamen des Patienten Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen) (Mehrere Vornamen ggf. durch L Leerzeichen getrennt). Keine Namenszusätze und keine Titel. Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). 11

13 Patienten Geburtsname Patienten_Geburtsname Geburtsname und frühere Namen des Patienten Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen) Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). 12

14 Patienten frühere Namen Patienten_Fruehere_Namen Frühere Namen des Patienten Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen) Alle früheren Namen, ggf. durch Leerzeichen getrennt Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). 13

15 Patienten Geschlecht Patienten_Geschlecht Differenzierung einer Person nach ihrem Geschlechtsmerkmal. Ein Zeichen pro Feld: M = männlich W = weiblich S= Sonstiges/ intersexuell U = unbekannt 14

16 Patienten Geburtsdatum Patienten_Geburtsdatum Tag, Monat und Jahr der Geburt einer Person (nach dem Gregorianischen Kalender). Das vollständige Geburtsdatum des Patienten im folgendem Format: TT.MM.JJJJ Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen 15

17 Patienten Straße Patienten_Strasse Aktuelle Anschrift des Patienten bei Diagnosestellung oder Meldung. Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). 16

18 Patienten Hausnummer Patienten_ Hausnummer Nummer des Hauses, in dem der Patient wohnt. Alphanummerisch einschließlich Postfix 17

19 Patienten_Land Patienten_Land Aktuelles Land (Wohnort) des Patienten bei Diagnosestellung und Meldung im Klartext 18

20 Patienten PLZ Patienten_ PLZ Aktuelle Postleitzahl des Patienten bei Diagnosestellung und Meldung. Ausschließlich Postleitzahlen (null 10 stellig) inkl. Bindestrich. In Deutschland nur bis mit führender Null. Ohne Länderkennung (separates Feld). 19

21 Patienten Ort Patienten_Ort Aktueller Wohnort des Patienten bei Diagnosestellung oder Meldung. Freitext; A-Z, Umlaute, Bindestrich, Leerzeichen, ß und runde Klammern Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). 20

22 Gruppe Melder Stammdaten Melder_Stammdaten umfasst Melder Meldende Institution-ID bis Melder IBAN Feldbezeichnung Melder Meldende Institution-ID Meldende_Stelle Einen, zwar beliebigen aber eindeutigen Melderschlüssel vergeben durch das für den Behandlungsort zuständige Krebsregister. Bis zu 20 Stellen (Alphanumerisch). 21

23 Melder-KH-Abt-Station-Praxis Melder_KH_Abt_Station_Praxis Krankenhaus, Abteilung, Station oder (Teil eines) Praxisname (ns). Freitext; 70 Stellen; 22

24 Melder Name Arzt Melder_Arztname Name und Vorname des meldenden Arztes. Freitext; 50 Stellen, Form: Nachname, Vorname ; 23

25 Melder Anschrift Melder_Anschrift Anschrift (Straße, Hausnummer und Postfix) der meldenden Einrichtung. Freitext; 50 Stellen; 24

26 Melder PLZ Melder_PLZ Postleitzahl der (deutschen) meldenden Einrichtung. Ausschließlich Postleitzahlen (5 stellig) für Deutschland nur bis mit führender Null. #####; 5 Stellen; Nur Ziffern 25

27 Melder Ort Melder_Ort Ort der (deutschen) meldenden Einrichtung. Freitext 50 Stellen 26

28 Melder Meldedatum Melder_Meldedatum Datum der Lieferung der Meldung. TT.MM.JJJJ (10 Stellen) 27

29 Melder Bankname Melder_Bankname Name der Bank des Kontoinhabers (Leistungserbringer). Freitext 50 Stellen 28

30 Melder_Kontoinhaber Melder_Kontoinhaber Name des Kontoinhabers (Leistungserbringer). Freitext 50 Stellen 29

31 Melder BIC Melder_BIC BIC des Kontoinhabers (Leistungserbringer). Alphanummerisch 11 Stellen 30

32 Melder IBAN Melder_IBAN IBAN des Kontoinhabers (Leistungserbringer). Alphanummerisch 22 Stellen 31

33 Gruppe Diagnose Diagnose umfasst Primärtumor Tumordiagnose ICD Code bis Tumor frühere Tumorerkrankungen Feldbezeichnung Primärtumor Tumordiagnose ICD Code Primärtumor_ICD_Code Kodierung einer meldepflichtigen Erkrankung nach der aktuellen ICD-GM Version. C00.0 C96.9 Bösartige Neubildungen; außer C77.*, C78.* und C79.* (Sekundäre bösartige Neubildung Primärtumor melden) Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen sind einzeln zu melden. D D09.9 In-situ-Neubildungen D32.0 Gutartige Neubildung der Hirnhäute D32.1 Gutartige Neubildung der Rückenmarkhäute D32.9 Gutartige Neubildung der Meningen nicht näher bezeichnet D33.0 Gutartige Neubildung des Gehirns, supratentoriell D33.1 Gutartige Neubildung des Gehirns, infratentoriell D33.2 Gutartige Neubildung des Gehirns nicht näher bezeichnet D33.3 Gutartige Neubildung der Hirnnerven D33.4 Gutartige Neubildung des Rückenmarks D33.7 Gutartige Neubildung sonstiger näher bezeichneter Teile des Zentralnervensystems D33.9 Gutartige Neubildung des Zentralnervensystems nicht näher bezeichnet D35.2 Gutartige Neubildung der Hypophyse D35.3 Gutartige Neubildung des Ductus craniopharyngealis D35.4 Gutartige Neubildung der Epiphyse D37.- Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane D38.- Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Mittelohres der Atmungsorgane und der intrathorakalen Organe, D39.- Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen 32

34 D40.- D41.- D42.- D43.- D44.- D45 D46.- D47.- D48.- Genitalorgane Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der männlichen Genitalorgane Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Harnorgane Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Meningen Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der endokrinen Drüsen Polycythaemia vera Myelodysplastische Syndrome Sonstige Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen Aufgeteilt auf 2 Felder: Hier Feld 1: jeweils den aktuellen ICD-GM Schlüssel (Format: 5-stellig: [C,D]##.##) 33

35 Primärtumor Tumordiagnose ICD-Version Primaertumor_ICD_Version Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-GM Version. ICD 10 Version 2013 ICD 10 Version

36 Primärtumor Tumordiagnose Text Primaertumor Diagnosetext Bezeichnung einer meldepflichtigen Erkrankung (Freitext) 35

37 Primärtumor Topographie ICD-O Primaertumor_Topographie_ICD_O Bezeichnung der Topographie einer Erkrankung nach der aktuellen ICD-O (derzeit (2013) O-3) Version. Aktueller ICD-O Schlüssel (Format: 5-stellig: C##.##) und/oder präziser Lokalisationstext 36

38 Primärtumor Topographie ICD-O -Version Primaertumor_Topographie_ICD_O_Version Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version. Buchauflage, Beispiel: O3; 1. Auflage

39 Tumor Diagnosedatum Tumor_Diagnosedatum Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose erstmals durch einen Arzt klinisch oder mikroskopisch diagnostiziert wurde TT.MM.JJJJ. Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen 38

40 Tumor_Diagnosesicherung Tumor_Diagnosesicherung Höchste erreichte Diagnosesicherheit zum Diagnosedatum.(siehe ICD-O-3 S.60) - 1 = klinisch ohne tumorspezifische Diagnostik (nur körperliche Untersuchung) 2 = klinisch: Klinische Diagnose vor dem Sterbedatum durchgeführt; schließt diagnostische Techniken, inklusive Röntgen, Endoskopie, weitere bildgebende Verfahren, Ultraschall, exploratorische Chirurgie (Laparatomie, etc.) und Autopsie, ohne mikroskopische Gewebediagnose, ein. 4 = spezifische Tumormarker 5 = zytologisch : Untersuchung von Zellen aus primären Lokalisationen inklusive Flüssigkeitsaspirationen mittels Endoskopien oder Nadeln. Schließt mikroskopische Untersuchungen von peripheren Blutausstrichen und Ausstrichen von Beckenkammaspirationen ein. 6 = Histologie einer Metastase. 7 = histologisch: Histologie des Primärtumors: Histologische Untersuchung von Gewebe des Primärtumors einschließlich aller Schnitttechniken und Knochenmarksbiopsien. Dies schließt Proben des Primärtumors aus Autopsien ein. Histologische Untersuchung des Gewebes aus einer Metastase, einschließlich bei Autopsie. Einstellig, nummerisch. 39

41 Tumor_Seitenlokalisation Tumor_Seitenlokalisation Organspezifische Angabe der betroffenen Seite 1-stellig L = links R = rechts B = beidseitig (sollte bei bestimmten Tumoren 2 Meldungen ergeben) M = Mittellinie/ Mittig U = unbekannt T = trifft nicht zu (Seitenangabe nicht sinnvoll, einschließlich Systemerkrankungen) 40

42 Tumor frühere Tumorerkrankungen Fruehere_Tumorerkrankungen Tumorerkrankungen die in der Anamnese zu einem früheren Zeitpunkt diagnostiziert/behandelt wurden. Freitext oder ICD-10 mit Diagnose und Angabe des Diagnosejahres JJJJ 41

43 Gruppe Histologie Histologie umfasst Tumor Histologiedatum Code bis Anzahl der befallenen Sentinel- Lymphknoten Feldbezeichnung Tumor Histologiedatum Tumor_Histologiedatum Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose mikroskopisch diagnostiziert wurde TT.MM.JJJJ. Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen 42

44 Histologie-Einsendenummer Histologie_EinsendeNr Die Histologie-Einsendenummer wird vom Pathologischen Institut beim Eingang des Präparates vergeben. Begründung Eindeutige Zuordnung welches Präparat untersucht wurde für Referenzzwecke. alphanummerisch 43

45 Morphologie-Code Morphologie_Code Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist Alphanummerisch nach ICD-O Morphologie (aktuelle Version) 44

46 Morphologie ICD-O -Version Morphologie_ICD_O_Version Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version. Buchauflage, Beispiel: O3; 1. Auflage

47 Morphologie-Freitext Morphologie_Freitext Gibt die Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose an alphanummerisch 46

48 Grading Grading Gibt den Differenzierungsgrad des Tumors an. Begründung Das histopathologische Grading von Tumoren wird durchgeführt, um Anhaltspunkte betreffend ihrer Aggressivität zu erhalten, die im Bezug zur Prognose und zur Behandlung steht. Das Grading sollte den Empfehlungen der WHO-Klassifikation maligner Tumoren folgen 0 = malignes Melanom der Konjunktiva 1 = gut differenziert 2 = mäßig differenziert 3 = schlecht differenziert 4 = undifferenziert X = nicht bestimmbar L = low grade (G1 oder G2) M = intermediate (G2 oder G3) H = high grade (G3 oder G4) B = Borderline U = unbekannt T = trifft nicht zu Bei der Klassifikation sind die einschlägigen Regeln der Literatur (TNM) zu beachten. 47

49 Anzahl der untersuchten Lymphknoten LK_untersucht Gibt an, wie viele Lymphknoten untersucht wurden (einschließlich Sentinel). Nummerisch 48

50 Anzahl der befallenen Lymphknoten LK_befallen Gibt an, wie viele Lymphknoten befallen sind (einschließlich Sentinel). Nummerisch 49

51 Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten Sentinel_LK_untersucht Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden. Nummerisch 50

52 Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten Sentinel_LK_befallen Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten befallenen sind. Nummerisch 51

53 Gruppe TNM-Klassifikation TNM umfasst TNM Datum bis TNM S-Kategorie Feldbezeichnung TNM Datum TNM_Datum Gibt an, auf welchen Zeitpunkt sich die TNM-Klassifikation bezieht TT.MM.JJJJ 52

54 TNM Version TNM_Version Gibt an, nach welcher Version des TNM klassifiziert wurde Begründung Die Klassifikationsregeln sind abhängig von der Version Buchauflage 6 = 6. Auflage 7 = 7. Auflage 53

55 TNM y-smbol TNM_y_Symbol Gibt an, ob die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Therapie erfolgt y = Klassifikation erfolgte während oder nach initialer multimodaler Therapie (leer) = native Klassifikation 54

56 TNM r-symbol TNM_r_Symbol Gibt an, ob die Klassifikation ein Rezidiv beurteilt r = Klassifikation erfolgte zur Beurteilung eines Rezidivs (leer) = native Klassifikation vor Eintreten eines Rezidivs 55

57 TNM a-symbol TNM_a_Symbol Gibt an, ob die Klassifikation aus Anlass einer Autopsie erfolgte Begründung Ausbreitung der Erkrankung a = Klassifikation erfolgte durch Autopsie (leer) = Klassifikation erfolgte nicht durch Autopsie 56

58 TNM c/p/u-präfix T TNM_c_p_u_Praefix_T Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z.b. beim Rektumkarzinom) 57

59 TNM c/p/u-präfix N TNM_c_p_u_Praefix_N Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z.b. beim Rektumkarzinom) 58

60 TNM c/p/u-präfix M TNM_c_p_u_Praefix_M Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte c oder (leer) = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z.b. beim Rektumkarzinom) 59

61 TNM T-Kategorie TNM_T Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement Entitätsspezifisch, siehe auch allgemeine Bemerkungen zu TNM 60

62 TNM m-symbol TNM_m_Symbol Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem Bezirk (m) = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl (Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren (leer) = keine multiplen Tumoren 61

63 TNM N-Kategorie TNM_N Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement 62

64 TNM M-Kategorie TNM_M Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement Teilweise entitätsspezifisch, einschließlich Zusatzangaben wie (i+/-) und (mol+/-) 63

65 TNM L-Kategorie TNM_L Lymphgefäßinvasion LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden L0 = Keine Lymphgefäßinvasion L1 = Lymphgefäßinvasion 64

66 TNM V-Kategorie TNM_V Veneninvasion VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden V0 = Keine Veneninvasion V1 = Mikroskopische Veneninvasion V2 = Makroskopische Veneninvasion 65

67 TNM Pn-Kategorie TNM_Pn Perineuralinvasion PnX = Perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden Pn0 = Keine perineurale Invasion Pn1 = Perineurale Invasion 66

68 TNM S-Kategorie TNM_S Serumtumormarker SX = Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen S0 = Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen S1 S3 = Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht LDH HCG AFP S1 < 1,5N Und < 5000 Und < 1000 S2 1,5-10N Oder Oder S3 > 10 N Oder > Oder > N = obere Grenze des Normalwertes (Quelle: TNM-Klassifikation) 67

69 Gruppe Weitere Klassifikationen Weitere_Klassifikationen umfasst Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Datum bis Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Stadium Feldbezeichnung Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Datum Sonstige_Klassifikationen_Datum Datum der Erstellung TT.MM.JJJJ 68

70 Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Name Sonstige_Klassifikationen_Name Name der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation Art der Klassifikation und Ausprägung. wird an dieser Stelle nicht standardisiert, sondern ist Bestandteil vorhandener und zu definierender Module Ann-Arbor WHO-Hirntumore AJCC 69

71 Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen Stadium Sonstige_Klassifikationen_Stadium Einstufung gemäß der hämatoölogischen oder sonstigen Klassifikationen Je nach verwendeter Klassifikation 70

72 Gruppe Residualstatus Residualstatus umfasst Beurteilung des lokalen Residualstatus nach Abschluss der Operation bis Gesamtbeurteilung des Residualstatus nach Abschluss Primärtherapie Feldbezeichnung Beurteilung des lokalen Residualstatus nach Abschluss der Operation Lokale_Beurteilung_Residualstatus Lokale Beurteilung der Residualklassifikation nach Resektion, bezieht sich auf das, was reseziert wurde, meist Primärtumor, aber z.b. auch Lebermetastasen R0 = kein Residualtumor R1 = Mikroskopischer Residualtumor R2 = Makroskopischer Residualtumor R1 (is) = In-Situ-Rest R1(cy+) = Cytologischer Rest RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden 71

73 Gesamtbeurteilung des Residualstatus nach Abschluss Primärtherapie Gesamtbeurteilung_Residualstatus Gesamtbeurteilung der Residualklassifikation der Erkrankung einschließlich etwaiger Fernmetastasen R0 = kein Residualtumor R1 = Mikroskopischer Residualtumor R2 = Makroskopischer Residualtumor R1 (is) = In-Situ-Rest R1(cy+) = Cytologischer Rest RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden 72

74 Gruppe Fernmetastasen Fernmetastasen umfasst Lokalisation von Fernmetastasen bis Datum der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen Feldbezeichnung Lokalisation von Fernmetastasen Fernmetastasen_Lokalisation Lokalisation der Fernmetastase PUL = Lunge OSS = Knochen HEP = Leber BRA = Hirn LYM = Lymphknoten MAR = Knochenmark PLE = Pleura PER = Peritoneum ADR = Nebennieren SKI = Haut OTH = Andere Organe GEN = Generalisierte Metastasierung 73

75 Datum der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen Fernmetastasen_Diagnosedatum Gibt an, wann die Fernmetastase festgestellt wurde Datum TT.MM.JJJJ 74

76 Allgemeiner Leistungszustand Allgemeiner_Leistungszustand ECOG oder Karnofsky Begründung eindeutige zeitliche Einordnung, insbesondere hinsichtlich Beurteilung der eingeschlagenen Therapiestrategien 0 = Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung ( % nach Karnofsky) 1 = Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.b. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich (70-80 % nach Karnofsky) 2 = Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen (50-60 % nach Karnofsky) 3 = Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; ist 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden (30-40 % nach Karnofsky) 4 = Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden (10-20 % nach Karnofsky) Alternativ bei Karnofsky Angabe in % einschließlich %-Zeichen, Beispiel 10 % U = Unbekannt 75

77 Gruppe OP OP umfasst Intention der Operation bis OP Komplikationen Feldbezeichnung Intention der Operation OP_Intention Gibt an, mit welchem Ziel die Operation durchgeführt wird. K = kurativ P = palliativ D = diagnostisch R = Revision/Komplikation S= sonstiges X = Fehlende Angabe 76

78 OP Datum OP_Datum Datum der OP TT.MM.JJJJ 77

79 OPS OP_OPS Gibt an, welche Operation durchgeführt wurde OPS (5-##.##) 78

80 OPS-Version OP_OPS_Version Gibt an, nach welcher Version (Jahr) des OPS klassifiziert wurde OPS + Buchauflage Version 2013 Version

81 OP Komplikationen OP_Komplikationen Gibt an, ob eine oder keine Komplikation aufgetreten ist, bzw. wenn eine aufgetreten ist welche. N = Nein U= unbekannt Wenn ja, dann Liste der aufgetretenen Komplikationen nach Komplikationsschlüssel ABD ABS ASF ANI AEP ALR ANS AEE API BIF BOG BOE BSI CHI DAI DPS DIC DEP DLU DSI ENF GER HEM HUR HAE HFI HNK HZI HRS HNA HOP HYB HYF IFV KAS KES Abszeß in einem Drainagekanal Abszeß, intraabdominaler oder intrathorakaler Abszeß, subfaszialer Akute Niereninsuffizienz Alkoholentzugspsychose Allergische Reaktion ohne Schocksymptomatik Anaphylaktischer Schock Anastomoseninsuffizienz einer Enterostomie Apoplektischer Insult Biliäre Fistel Blutung, obere gastrointestinale (z.b "Streßulkus") Bolusverlegung eines Endotubus Bronchusstumpfinsuffizienz Cholangitis Darmanastomoseinsuffizienz Darmpassagestörungen (z.b. protrahierte Atonie, Subileus, Ileus) Disseminierte intravasale Koagulopathie Drogenentzugspsychose Druck- und Lagerungsschäden, z.b. Dekubitalulzera Duodenalstumpfinsuffizienz Enterale Fistel Gerinnungsstörung Hämatemesis Hämaturie Hämorrhagischer Schock Harnfistel Hautnekrose im Operationsbereich Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Hirnnervenausfälle Hirnorganisches Psychosyndrom (z.b. "Durchgangssyndrom") Hyperbilirubinämie Hypopharynxfistel Ileofemorale Venenthrombose Kardiogener Schock Komplikationen einer Stomaanlage 80

82 KIM KRA KDS LEV LOE LYF LYE MES MIL MED MAT MYI RNB NAB NIN OES OSM PAF PIT PAB PPA PAV PER PLB PEY PLE PMN PNT PDA PAE RPA RIN SKI SES SFH STK TZP TIA TRZ WUH WSS Komplikation eines Implantates (Gefäßprothese, Totalendoprothese, Katheter), z.b. Dislokation Krampfanfall Kurzdarmsyndrom Leberversagen Lungenödem Lymphfistel Lymphozele Magenentleerungsstörung Mechanischer Ileus Mediastinitis Mesenterialarterien- oder -venenthrombose Myokardinfarkt Nachblutung, revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt Nachblutung, nicht revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt Nahtinsuffizienz, anderweitig nicht erwähnt Ösophagitis Osteitis, Osteomyelitis Pankreasfistel Pankreatitis Peranale Blutung Periphere Parese Peripherer arterieller Verschluß (Embolie, Thrombose) Peritonitis Platzbauch Pleuraempyem Pleuraerguß Pneumonie Pneumothorax Protrahierte Darmatonie (paralytischer Ileus) Pulmonalarterienembolie Rekurrensparese Respiratorische Insuffizienz Septische Komplikation eines Implantates Septischer Schock Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säurebasenhaushaltes Stomakomplikation (z.b. Blutung, Nekrose, Stenose) Thrombozytopenie TIA (transitorische ischämische Attacke) oder Rind (reversibles ischämisches neurologisches Defizit) Transfusionszwischenfall Wundhämatom (konservativ therapiert) Wundheilungsstörung, subkutane 81

83 Gruppe Strahlentherapie ST umfasst Intention der Strahlentherapie bis Strahlentherapie Ende Grund Feldbezeichnung Intention der Strahlentherapie ST_Intention Gibt an, mit welcher Intention die Strahlentherapie durchgeführt wird. Begründung eindeutige Zuordnung der Strahlentherapieintention K = kurativ P = palliativ S = sonstiges X = Keine Angabe 82

84 Strahlentherapie Stellung zu operativer Therapie ST_Stellung_OP Gibt an, in welchem Bezug zu einer operativen Therapie die Bestrahlung steht O = ohne Bezug zu einer operativen Therapie A = adjuvant N = neoadjuvant I = intraoperativ S = sonstiges 83

85 Strahlentherapie Zielgebiet ST_Zielgebiet Gibt an, an welcher Stelle die Bestrahlung durchgeführt wurde. Siehe Anlage 1 - Zielgebietsschlüssel 84

86 Zielgebietsschlüssel Region und Zielgebiet ZNS Ganzhirn, Teilhirn, Neuroachse Kopf-Hals mit/ ohne Lymphknotenregion (in Verbindung mit jeweiligen Tumor) Orbita, Nase/ Nasennebenhöhle, Mundhöhle, Ohr, Speicheldrüse, Pharynx, Larynx, Schilddrüse, Halslymphknoten (also ohne Primärtumor) Thorax mit /ohne Lymphknotenregion (in Verbindung mit jeweiligen Tumor) Mamma als Ganzbrust, Mamma als Teilbrust, Brustwand (z.b. Rezidiven n. Ablatio, Sarkome) Lunge, Ösophagus, Thymus, Mediastinale Lymphknoten (also ohne Primärtumor) Abdomen (ohne Becken) mit /ohne Lymphknotenregion Magen, Pankreas, Leber, Milz, Niere, Nebenniere, Retroperitoneale Lymphknoten (also ohne Primärtumor), Retroperitoneum (z.b. Sarkome); Bauchwand (z.b. Sarkome) Becken mit/ ohne Lymphknotenregion Rektum, Analbereich, Harnblase, Prostata, Hoden, Penis, Uterus, Zervix, Ovar, Vulva, Vagina, Beckenwand, Beckenlymphknoten (ohne Primärtumor) Stütz-/Bewegungsapparat Schädelknochen, Rippen, Sternum, HWS, BWS, LWS, knöchernes Becken, Hüfte Obere Extremität: Achsel, Oberarm, Unterarm, Hand Untere Extremität: Leiste, Oberschenkel, Unterschenkel, Fuß Haut: Primärer Hauttumor (auch kutane Lymphome), Hautmetastasen, Sonstiges: Ganzkörperbestrahlung, Mantelfeldbestrahlung 85

87 Strahlentherapie Seite Zielgebiet ST_Seite_Zielgebiet Gibt Seitenlokalisation des Zielgebietes an L = links R = rechts B = beidseits M = mittig U = unbekannt 86

88 Strahlentherapie Beginn ST_Beginn_Datum Gibt an, wann die Strahlentherapie begonnen wurde Datum TT.MM.JJJJ 87

89 Strahlentherapie Ende ST_Ende_Datum Gibt an, wann die Strahlentherapie beendet wurde Datum TT.MM.JJJJ 88

90 Strahlentherapie Applikationsart ST_Applikationsart Gibt an, mit welcher Technik die Strahlentherapie durchgeführt wird. P = perkutan (Teletherapie) K = endokavitäre Kontakttherapie (Brachytherapie) I = interstitielle Kontakttherapie (Brachytherapie) M = metabolische Therapie (Radionuklide) wenn P: zusätzliche Box RC = Radiochemotherapie/Sensitizer: ja/nein wenn K oder I: zusätzliche Box HDR = high dose rate therapy PDR = pulsed dose rate therapy LDR = low dose rate therapy wenn M SIRT = Selektive Interne Radio-Therapie PRRT = Peptid-Radio-Rezeptor-Therapie S = Sonstiges 89

91 Strahlentherapie Gesamtdosis ST_Gesamtdosis Gibt an, mit welcher Gesamtdosis das Zielgebiet bestrahlt wurde. Numerisch mit der Benennung Gy. oder Numerisch mit der Benennung GBq 90

92 Strahlentherapie Einzeldosis ST_Einzeldosis Gibt an, mit welcher Einzeldosis das Zielgebiet bestrahlt wurde. Die Dosis bezieht sich auf die Verschreibungsisodose Nummerisch mit der Benennung Gy Angabe oder nummerisch mit der Benennung GBq 91

93 Strahlentherapie Ende Grund ST_Ende_Grund Gibt den Grund an, warum die Strahlentherapie beendet wurde. A = Abbruch wegen Nebenwirkungen E = Reguläres Ende V = Patient verweigert weitere Therapie P = Abbruch wegen Progress U = unbekannt S = Abbruch aus sonstigen Gründen 92

94 Gruppe Strahlentherapie Nebenwirkungen ST_Nebenwirkungen umfasst Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Grad bis Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Version Feldbezeichnung Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Grad ST_Nebenwirkungen_Grad Gibt an, zu welchem Schweregrad von Nebenwirkungen es bei der Bestrahlung gekommen ist (sogenannte akute Nebenwirkungen bis zum 90 Tag nach Bestrahlungsbeginn) Art der Nebenwirkung nach CTC + Schweregrad 0 = keine 1 = gering/leicht 2 = mäßig/deutlich K = keine oder höchstens Grad 2 3 = stark/ausgeprägt 4 = lebensbedrohlich 5 = tödlich U = unbekannt 93

95 Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Art ST_Nebenwirkungen_Art Gibt an, zu welcher Nebenwirkung es bei der Bestrahlung gekommen ist (sogenannte akute Nebenwirkungen bis zum 90 Tag nach Bestrahlungsbeginn) Art der Nebenwirkung nach CTC 94

96 Strahlentherapie Nebenwirkungen nach CTC Version ST_Nebenwirkungen_Version Gibt an, nach welcher CTC-Version die Nebenwirkungen angegeben sind. 4 = Version 4 95

97 Gruppe Systemische Therapie SYST umfasst Intention der systemischen Therapie bis Systemische Therapie Ende Feldbezeichnung Intention der systemischen Therapie SYST_Intention Gibt an, mit welcher Intention die Systemische Therapie durchgeführt wird. K = kurativ P = palliativ S = sonstiges X = keine Angabe 96

98 Systemische Therapie Stellung zu operativer Therapie SYST_Stellung_operative_Therapie Gibt an, in welchem Bezug zu einer operativen Therapie die systemische Therapie steht O = ohne Bezug zu einer operativentherapie A = adjuvant N = neoadjuvant I = intraoperativ S = sonstiges 97

99 Art der systemischen oder abwartenden Therapie SYST_Therapieart Gibt an, welche Art der Therapie bzw. abwartende Strategie durchgeführt wurde CH = Chemotherapie HO = Hormontherapie IM = Immun- und Antikörpertherapie KM = Knochenmarktransplantation WS = Wait and see AS = Active Surveillance ZS = Zielgerichtete Substanzen SO = Sonstiges Mehrfachangaben möglich 98

100 Systemische Therapie Protokoll SYST_Protokoll Gibt an, nach welchem Protokoll die Systemtherapie durchgeführt wird. Angabe des Protokollnamens in der üblichen Abkürzung 99

101 Systemische Therapie Beginn SYST_Beginn_Datum Gibt an, wann die Systemische Therapie begonnen wurde Datum TT.MM.JJJJ 100

102 Systemische Therapie Substanzen SYST_Substanzen Gibt an, mit welchen Substanzen die Systemtherapie durchgeführt wurde. Handelsname oder Wirkstoff 101

103 Systemische Therapie Ende Grund SYST_Ende_Grund Gibt den Grund an, warum die Systemtherapie beendet wurde. A = Abbruch wegen Nebenwirkungen E = reguläres Ende V = Patient verweigert weitere Therapie R = reguläres Ende mit Dosisreduktion P = Abbruch wegen Progress U = unbekannt S = Abbruch aus sonstigen Gründen 102

104 Systemische Therapie Ende SYST_Ende_Datum Gibt an, wann die Systemische Therapie beendet wurde. Datum TT.MM.JJJJ 103

105 Gruppe Systemische Therapie Nebenwirkungen SYST_Nebenwirkungen umfasst Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Grad bis Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Version Feldbezeichnung Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Grad SYST_Nebenwirkungen Grad Gibt an, zu welchem Schweregrad der Nebenwirkungen es bei der Systemischen Therapie gekommen ist. Begründung eindeutige Zuordnung des Schwergrades der Nebenwirkung CTC 0 = keine 1 = gering/leicht 2 = mäßig/deutlich K = keine oder höchstens Grad 2 3 = stark/ausgeprägt 4 = lebensbedrohlich 5 = tödlich U = unbekannt 104

106 Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Art SYST_Nebenwirkungen Art Gibt an, zu welcher Art der Nebenwirkungen es bei der Systemischen Therapie gekommen ist. Begründung eindeutige Zuordnung der Art der Nebenwirkung Art der Nebenwirkung nach CTC 105

107 Systemische Therapie Nebenwirkungen nach CTC Version SYST_Nebenwirkungen_Version Gibt an, nach welcher Version der CTC die Nebenwirkungen angegeben sind. Begründung Inhaltliche Änderungen zwischen Versionen 4 = Version 4 106

108 Gruppe Verlauf Verlauf umfasst Untersuchungsdatum Verlauf bis Tumorstatus Fernmetastasen Feldbezeichnung Untersuchungsdatum Verlauf Untersuchungsdatum_Verlauf Das Datum, an dem die letzte Untersuchung durchgeführt wurde, die zur Einschätzung des Tumorstatus geführt hat. TT.MM.JJJJ 107

109 Gesamtbeurteilung des Tumorstatus Gesamtbeurteilung_Tumorstatus Gesamtbeurteilung der Erkrankung unter Berücksichtigung aller Manifestationen. Begründung Therapieerfolg und Prognose V = Vollremission (complete remission, CR) T = Teilremission / mindestens 50% Rückgang des Tumors (partial remission, PR) K = Keine Änderung (no change, NC) = stable disease P = Progression D = Divergentes Geschehen B = Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teilremission jedoch nicht erfüllt (minimal response, MR) R = Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr) U = Beurteilung unmöglich X = Fehlende Angabe 108

110 Tumorstatus Primärtumor Verlauf_Lokaler_Tumorstatus Beurteilung der Situation im Primärtumorbereich K = Kein Tumor nachweisbar T = Tumorreste (Residualtumor) P = Tumorreste Residualtumor Progress N = Tumorreste Residualtumor No Change R = Lokalrezidiv F = Fraglicher Befund U = Unbekannt X = Fehlende Angabe 109

111 Tumorstatus Lymphknoten Verlauf_Tumorstatus_Lymphknoten Beurteilung der Situation im Bereich der regionären Lymphknoten K = Kein Lymphknotenbefall nachweisbar R = Neu aufgetretenes Lymphknotenrezidiv T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen P = bekannter Lymphknotenbefall Progress N = bekannter Lymphknotenbefall No Change F = Fraglicher Befund U = Unbekannt X = Fehlende Angabe 110

112 Tumorstatus Fernmetastasen Verlauf_Tumorstatus_Fernmetastasen Beurteilung der Situation im Bereich der Fernmetastasen K = Keine Fernmetastasen nachweisbar M = Verbliebene Fernmetastase(n) R = Neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Metastasenrezidiv T = Fernmetastasenl Residuen P = Fernmetastasen Progress N = Fernmetastasen No Change F = Fraglicher Befund U = Unbekannt X = Fehlende Angabe 111

113 Gruppe Tumorkonferenz Tumorkonferenz umfasst Tumorkonferenz Datum bis Tumorkonferenz Typ Feldbezeichnung Tumorkonferenz Datum Tumorkonferenz_Datum Datum der Durchführung der Tumorkonferenz TT.MM.JJJJ 112

114 Tumorkonferenz Typ Tumorkonferenz_Typ Typ der Tumorkonferenz praeth = prätherapeutisch (Festlegung der Gesamttherapiestrategie, z.b. neoadjuvant oder direkte Operation) postop = postoperativ (Planung der postoperativen Therapie, z.b. zur Frage adjuvante Therapie) postth = posttherapeutisch (manche Tumoren werden nicht operiert) 113

115 Gruppe Tod Tod umfasst Sterbedatum bis Todesursachen Feldbezeichnung Sterbedatum Sterbedatum Todesdatum TT.MM.JJJJ 114

116 Tod tumorbedingt Tod_tumorbedingt Krebs-Tod-Relation J = Ja N = Nein U = unbekannt 115

117 Todesursachen Todesursachen_ICD Todesursachen Nach ICD 116

118 Anmerkung Anmerkung Sachverhalte, die sich in der Kodierung des Erfassungsdokumentes unpräzise abbilden oder darüber hinaus gehen, können hier genau gefasst werden Freitext 117

119 Operateur Name_Operateur Gibt an, wer operiert hat. Abhängig von Kooperationsvereinbarung und landesrechtlicher Zulässigkeit 118