Heilmittelpreise sowie Tipps zur wirtschaftlichen Verordnung von Heilmitteln

Transkript

1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, Berlin An alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten Vorstand Tel.: 030 / Fax: 030 / Heilmittelpreise sowie Tipps zur wirtschaftlichen Verordnung von Heilmitteln Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, nach den uns vorliegenden Daten sind die Heilmittelkosten im ersten Quartal 2006 weiter gestiegen. Im November 2005 hatte die KV Berlin Ihnen erstmalig Tipps zur wirtschaftlichen Verordnung von Heilmittel gegeben. Wir möchten dies mit diesem Rundschreiben fortsetzen. Per Mausklick auf die folgenden Überschriften gelangen Sie zum gewünschten Dokument: Merkblatt Heilmittel richtig verordnen Merkblatt Mögliche Einsparpotentiale Ansprechpartner bei der KV Berlin Kosten der verordneten Heilmittel Per Klick mit der rechten Maustaste können Sie diese PDF-Dateien von der Website der KV Berlin herunterladen: Abbildungen von Mustervordrucken und Erläuterungen zum Ausfüllen Verordnungsbeispiele Häufige Fragen und Antworten Gesamte Heilmittelrichtlinie der KBV SGB V Mit freundlichen Grüßen Ihre Kassenärztliche Vereinigung Berlin d:\..\anschreiben_heilmittel.doc Kassenärztliche Vereinigung Berlin Körperschaft des öffentlichen Rechts Telefon: (030) Deutsche Apotheker- und Ärztebank e.g., Berlin (BLZ )

2 Heilmittel richtig verordnen Heilmittelverordnung auf Muster 13 an einem Beispiel Bei Verordnungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen sind die Vorgaben des Heilmittelkataloges bezüglich des anzuwendenden Heilmittels und der Verordnungsmenge bindend. Bei Überschreiten der Höchstmenge, falscher Zuordnung des Heilmittels zur Diagnose und anderen Fehlern durch falsche Interpretation des Heilmittelkataloges können die Krankenkassen - ähnlich wie bei Sonstigen Schäden im Arzneimittelbereich - einen Regress fordern und ggf. durchsetzen. Bitte beachten Sie deshalb die Ausfüllvorschriften genau. Gruppentherapie Gruppentherapie ist deutlich billiger: um 70 %! Sie sollte wegen gruppendynamisch gewünschter Effekte immer dann verordnet werden, wenn Einzeltherapie nicht zwingend geboten ist. Sie bietet sich besonders in stationären Pfl egeeinrichtungen an. Die Krankenkasse muss dem Patienten behilfl ich sein, einen Therapeuten zu fi nden. 1 Indikation (Diagnose plus Leitsymptom) und verordnetes Heilmittel müssen den Vorgaben des Heilmittelkataloges entsprechen. Der Schrägstrich / im Katalog bedeutet immer oder. Ist ein vorrangiges Heilmittel, z.b. KG / MT (Allgemeine Krankengymnastik oder manuelle Therapie), angegeben, müssen Sie sich für eine der Therapien entscheiden. Das gewählte Heilmittel muss genau bezeichnet werden. Sie können die Abkürzungen des Kataloges übernehmen. Bei der Manuellen Lymphdrainage (MLD) muss eine Behandlungszeitangabe in Minuten erfolgen: MLD 30, MLD 45 oder MLD X X WS2b 3 X 1 6 x KG 3 x 6 x Traktion 3 x BS-Vorfall L5 / S1 rechts mit Fehlbelastung discoligamentärer Strukturen und Lumboischialgie S1 rechts Entlastung, ggf. Stufenbettlagerung Stand dieser Information: Indikationsschlüssel Der Eintrag des Indikationsschlüssels ist Pflicht. Er setzt sich aus dem Kürzel für die Diagnosegruppe - in diesem Beispiel WS2 (Wirbelsäulenerkrankungen mit prognostisch länger dauerndem Behandlungsbedarf ) - und dem Kürzel für das Leitsymptom - hier b (Funktionsstörung / Schmerzen durch Fehloder Überbelastung discoligamentärer Strukuren ) - zusammen. Therapieziel Das Feld Therapieziel ist der Indikation im Katalog fest zugeordnet. Füllen Sie das nur aus, wenn Sie das vorgegebene Therapieziel ergänzen möchten. Ansonsten frei lassen Höchstverordnungsmenge reicht nicht aus Wenn die Höchstverordnungsmenge des Regelfalls nicht ausreicht, muss dies in diesem Feld begründet werden. Die Begründung sollte differenziert sein, sich auf den individuellen Einzelfall beziehen und eine prognostische Einschätzung enthalten. Dazu gehört auch, warum der Patient kein Eigenübungsprogramm erlernen konnte. Wenn hier der Platz nicht ausreicht, können Sie ein Beiblatt nutzen. Mögliche Einsparpotentiale Beachten Sie bitte auch die umseitigen Informationen 5

3 Heilmittel richtig verordnen Mögliche Einsparpotentiale Gruppentherapie Die Verordnung durch Vertragsärzte ist (bundesweit!) weiterhin eine Seltenheit. Alle Physiotherapeuten sind vertraglich gegenüber den Krankenkassen verpfl ichtet, Therapie für Gruppen von 2-5 Personen anzubieten. Die Kosten pro Behandlungseinheit und Patient sinken um 70 %! Sollte ein Patient mit einer Gruppentherapieverordnung keinen Therapeuten fi nden, so soll sich dieser bei seiner Krankenkasse über den ablehnenden Therapeuten beschweren. Die Krankenkasse muss dem Patienten behilfl ich sein, sein Heilmittel zu erhalten. Aus Sicht der KV Berlin bietet sich diese Therapieform besonders in stationären Pfl egeeinrichtungen an, sollte wegen gruppendynamisch gewünschter Effekte aber immer dann verordnet werden, wenn Einzeltherapie nicht zwingend geboten ist. Bitte teilen Sie der KV Berlin Ihre Erfahrungen mit der Verordnung von Gruppentherapie mit. Wir möchten uns ein Bild machen, warum davon nur selten Gebrauch gemacht wird. Manuelle Lymphdrainage Bitte prüfen Sie die Notwendigkeit der Verordnung einer zusätzlichen Kompressionsbandagierung nach folgenden Kriterien: Es besteht noch eine Ödemreduktionsphase. Es wurde noch kein Kompressionsstrumpf verordnet oder der vorhandene passt nicht mehr. Kompliziertes Ödem. Kompressionsstrumpf alleine reicht nicht aus. Verordnung von Hausbesuchen Ein Therapeut darf seine Tätigkeit nur in seiner Praxis oder als Hausbesuch aus medizinischen Gründen durchführen. Wenn ein Heilmittel in einer Gemeinschaftseinrichtung erbracht werden soll, in der ein Patient nicht wohnt (z.b. Kindertagesstätte), so ist die Verordnung als Hausbesuch nicht zulässig. Leider versuchen Therapeuten oder Einrichtungen immer wieder, Vertragsärzte zu solchen Verordnungen zu bewegen. Bitte melden Sie solche Versuche umgehend der KV Berlin. Wir werden diese unter Namensnennung des Heilmittelerbringers an die Krankenkassen weiterleiten, damit diese ihre Vertragspartner zum korrekten Vorgehen anhalten. Den Heilmittelkatalog finden Sie auch im Internet unter: Ihre Kassenärztliche Vereinigung Berlin Masurenallee 6 A, Berlin Telefon

4 Ansprechpartner bei der KV Berlin zum Thema Heilmittel Service-Center Sollten Sie Fragen haben oder weitere Informationen benötigen, stehen Ihnen die Mitarbeiter des Service-Centers gerne zur Verfügung: Tel.: 030 / Fax: 030 / service-center@kvberlin.de Wir sind für Sie da: Montag, Dienstag, Donnerstag Mittwoch Freitag Uhr Uhr Uhr Beratungsärzte Bei besonders detaillierten Fragen können Sie sich gern an unsere Beratungsärzte wenden: Dr. Helmut Körngen helmut.koerngen@kvberlin.de Gisela Eck gisela.eck@kvberlin.de

5 Kosten der verordnete Heilmittel ( erbringbar nur von Krankengymnasten/Physiotherapeuten, Stand April 2006) Kosten Primärkassen Kosten Ersatzkassen Leistungen Berlin West Berlin Ost Gesamt Berlin Krankengymnastische Behandlung, auch auf neurophysiologischer Grundlage, einschl. der erforderlichen Massage, als Einzelbehandlung (auch Spezialmassage) 13,27 14,10 Krankengymnastische Einzelbehandlung (z.b. auch Atemgymnastik/-therapie, Säuglingsbehandlung, orthopädisches Einzelturnen), einschl. der erforderlichen Massage, (auch Spezialmassage) 13,27 Krankengymnastische Einzelbehandlung Erwachsener auf neurophysiologischer Grundlage nach Bobath und Vojta 15,13 10,05 Krankengymnastische Einzelbehandlung auf neurophysiologischer Grundlage nach Bobath und Vojta, bei zentralen Bewegungsstörungen (erworben nach Abschluss der Hirnreife), bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 17,20 12,40 19,42 Krankengymnastische Einzelbehandlung auf neurophysiologischer Grundlage, bei angeborenen und frühkindlich erworbenen zentralen Bewegungsstörungen 15,95 24,95 KG in der Gruppe für Erwachsene und Kinder auf neurophysiologischer und funktionell vegetativer Grundlage (3-5 Personen) 5,32 Krankengymnastik in der Gruppe, bei zerebralen Dysfunktionen für Kinder bis 14 Jahren (2-4 Kinder) 8,23 KG (Atemtherapie) als Einzelbehandlung bei Behandlung von Mucoviscidose und schweren Bronchialerkrankungen, mind. 60 min. 41,57 Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät) Parallele Einzelbehandlung bis zu 3 Patienten 25,05 KG (auch orthopädisches Turnen) in der Gruppe (2 bzw.3-6 Personen) 3,86 3,14 3,88 KG im Bewegungsbad als Einzelbehandlung, einschließlich der erforderlichen Nachruhe 11,94 15,35 KG im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung (2-3 Personen), einschl. Nachruhe 5,96 11,30

6 KG im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung (4-5 Personen), einschl. Nachruhe 6,07 Manuelle Therapie 13,27 10,86 15,68 erbringbar von Krankengymnasten/Physiotherapeuten und Masseuren Kosten Primärkassen Kosten Ersatzkassen Leistungen Berlin West Berlin Ost Gesamt Berlin Traktionsbehandlung mit Gerät als Einzelbehandlung 4,20 Übungsbehandlung (Einzelbehandlung) 3,86 5,73 Übungsbehandlungen (Gruppenbehandlung mit 2-5 Personen) 3,88 Übungsbehandlungen im Bewegungsbad als Einzelbehandlung, einschl. Nachruhe 15,56 Übungsbehandlungen im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung, einschl. Nachruhe, (bis zu 3 Personen), je Person 11,57 Übungsbehandlungen im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung, einschl. Nachruhe, (4-5 Personen), je Person 7,74 Chirogymnastik einschl. Nachruhe (nur abrechnungsfähig bei Nachweis einer anerkannten Weiterbildung) 7,36 9,93 Massage einzelner oder mehrerer Körperteile, auch Spezialmassagen (Bindegewebs-, Reflexzonen-, Segment-, Periost-, Bürsten- und Colonmassage und Unterhautfaszientechnik) 7,21 7,08 9,37 Unterwasserdruckstrahlmassage 14,03 12,37 16,13 Manuelle Lymphdrainage, Großbehandlung mind. 30 min., einschl. der erforderlichen Bewegungs- und Atemtherapie 10,99 9,97 14,15 Manuelle Lymphdrainage, Ganzbehandlung mind. 45 min., einschl. der erforderlichen Bewegungs- und Atemtherapie 14,83 15,19 21,09 Lymphdrainage-Ganzbehandlung mit komplexer Bewegungstherapie und Kompressionsbandagierung, Mindestdauer: 60 Minuten 25,41 35,49

7 Kompressionsbandagierung je Extremität 4,81 4,24 5,78 Extensionsbehandlung (z.b. Glissonschlinge) 2,30 2,40 Extensionsbehandlung mit größeren Apparaten 3,27 Eisbehandlung eines oder mehrer Körperteile (Eisteilbad) 3,30 4,65 Kaltpackung bei einem oder mehreren Körperteilen (z.b. Lehm, Quark, Peloide) 5,42 Kälteanwendung bei einem oder mehreren Körperteilen (Kompresse, Eisbeutel, direkte Abreibung, Kaltgas, Kaltluft) 4,78 6,23 Wärme, Glühlicht mit Strahler, Heißluft 2,97 2,25 2,93 Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile mit Paraffinen und/oder Peloiden (z.b. Fango, Moor, Pelose) einschl. Nachruhe 9,15 6,06 7,85 Heiße Rolle 3,17 4,86 6,52 Naturmoor-Halbbad (Moorschlamm) einschl. Nachruhe 16,21 21,76 Naturmoor-Vollbad (Moorschlamm) einschl. Nachruhe 21,47 28,78 Hausbesuchspauschale bei ärztl. verordnetem Hausbesuch (für Praxen) 6,65 4,78 10,30 (incl. Wegepauschale) Hausbesuch (für mobile Krankengymnasten) 5,50 Besuch eines weiteren Kranken derselben sozialen Gemeinschaft (auch Altenheime) in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang 2,76 2,51 Wegepauschale (bei Behandlung mehrerer Patienten in einem Haus am gleichen Tag, nur 1 x abrechenbar) 1,38 2,51 2,51 oder Wegepauschale, sofern die Ortsgrenze überschritten wird 0,27/km 5,60 (incl. Wegepauschale) Reizstrombehandlung (galvanisch/faradisch) 3,66 Kurzwelle - Diathermie, einstellig 3,07 1,94 Kurzwelle - Diathermie, mehrstellig 4,04 Hydroelektrisches Bad (Zwei- Vierzellenbad) 5,39 7,04 Hydroelektrisches Bad (Vierzellenbad) 3,35 Hydroelektrisches Vollbad mit stabiler Galvanisation, einschl. Nachruhe 10,81 14,09 Iontophorese 2,66 Ultraschall 2,94 7,16 Ultraschall-Reizstrombehandlung 3,37 Befunderhebung in der Elektrotherapie und Nachweis einer peripheren, neurogenen Schädigung 7,67 Elektrobehandlung: modellierte Dreiecksimpulse feststehender Impulsparameter, Mittelfrequenztherapie, galvanische Durchflutung 3,09 4,06

8 Elektrogymnastik einzelner oder mehrerer Körperteile 9,07 Teilbad (Hand-, Fußbad) mit Zusatz 3,14 Sitzbad mit Zusatz, einschl. Nachruhe 5,01 6,21 Vollbad, Halbbad mit Zusatz, einschl. Nachruhe 10,94 9,13 Gashaltiges Bad (z.b. Kohlensäurebad, Sauerstoffbad, Luftperlbad), einschl. Nachruhe 10,69 9,25 13,83 Gashaltiges Bad mit Zusatz, einschl. Nachruhe 10,97 Kohlendioxydgasbad (Kohlensäuregasbad), einschl. Nachruhe 11,15 10,33 Weitere Zusätze 2,02 1,69 Einzelinhalation, einsch. Medikament 2,89 3,37 4,43 Rauminhalation, je Teilnehmer 2,38

9 Leistungen (Stand April 2006) Kosten Primärkassen Kosten Ersatzkassen Logopädische Erstuntersuchung, nur im Rahmen der ersten Behandlungsserie 1x abrechenbar 25,79 Logopädische Befunderhebung zur Therapieplanung und Beratung des Patienten sowie der Angehörigen, nur im Rahmen der ersten Behandlungsserie 1x abrechenbar 21,47 mind. 45 Min. 25,79 Logopädische Befunderhebung für sprachentwicklungsgestörte Kinder und bei zentralen Sprachstörungen unter Anwendung standardisierter Testverfahren (je Behandlungsfall nur 1 x abrechenbar 51,59 Logopädische Einzelbehandlung inkl. Vor- und Nachbereitung 15 min., Behandlungsdauer ca. 30 Min. 21,47 21,22 Logopädische Einzelbehandlung inkl. Vor- und Nachbereitung 15 min., Behandlungsdauer ca. 45 Min 28,91 29,86 Logopädische Einzelbehandlung inkl. Vor- und Nachbereitung 15 min., Behandlungsdauer ca. 60 Min. 37,43 38,27 Logopädische Gruppenbehandlung je. Patient, max. 4 Patienten, Behandlungsdauer mind. 45 Min. 11,25 Logopädische Gruppenbehandlung bei Kindern, durchschnittliche Therapiezeit Min., je Teilnehmer 17,13 Logopädische Gruppenbehandlung bei Erwachsenen, durchschnittliche Therapiezeit Min., je Teilnehmer 24,24 Ärztlich verordneter Hausbesuch 6,95 6,75 Behandlung weiterer Patienten in der gleichen Einrichtung (Hausbesuch) 2,66 3,37 Wegepauschale (bei Behandlung mehrerer Patienten in einem Haus am gleichen Tag nur 1x abrechenbar) 1,33 2,71 bzw. 0,30/km

10 Kosten Primärkassen Kosten Ersatzkassen 20,76 mind. 45 Min. 8,95 mind. 45 Min. 29,55 mind. 60 Min. 8,95 mind. 45 Min. 22,29 mind. 45 Min. 36,97 mind. 75 Min. 17,90 mind. 90 Min. 25, Min. 8, Min. 33, Min. 11, Min. 27, Min. 11, Min. 42, Min. 77, Min. 20, Min. 38, Min. 6,65 8,59 2,66 4,17 1,33 2,95 bzw. 0,30/km 18,81 81,81 13,86 3,22 3,85

11 Kosten Primärkassen Kosten Ersatzkassen 14,50 8,70 13,05 7,25 26,10 14,50 7,65 2,90 0,28