Ist die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert?

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Walther Hofer
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1 73 Ist die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert? J. C. Schmidt, St. Mennel Zusammenfassung Hintergrund: Bei Patienten mit Aphakie nach komplizierten Kataraktoperationen mit großflächiger Kapselruptur wird heute als mögliche sekundäre IOL die Irisklipslinse implantiert und der nahtfixierten IOL gegenüber bevorzugt verwendet. Ist diese Technik auch bei Diabetikern mit Schrankenstörungen indiziert? Material und Methode: Ein 46-jähriger Patient erlitt sechs Wochen nach Linsenimplantation bei komplizierter Katarakt eine Druckentgleisung. Bei flacher Vorderkammer fand sich eine Hinterkammerlinse, die bei großem Kapseldefekt durch eine Naht an der Iris fixiert war. Der gesamte Kammerwinkel wies eine massive Rubeosis iridis auf. Bei reduziertem Funduseinblick war die Netzhaut sonografisch anliegend. Das kontralaterale Auge zeigt bei beginnender Katarakt eine mäßige diabetische Retinopathie. Zwei Tage nach Injektion von Anti-VEGF erfolgte die Linsenexplantation mit Vitrektomie und Silikonölinstillation. Ergebnisse: Zunächst normalisierten sich die Druckwerte, die Hornhaut klarte auf und die Irisneovaskularisationen waren weiter rückläufig. Trotz intraoperativer weiterer Laserund Kryokoagulation sowie erneuter Anwendung von Anti-VEGF kam es im Intervall von drei Wochen zu einer erneuten massiven Irisneovaskularisation mit Tensioentgleisung und beginnendem Ektropium uveae, die eine weitere Interventionen mit Irisrepositionen und Anti-VEGF-Injektionen erforderte. Schlussfolgerung: Bei Patienten mit gestörter Iristrophik und zu erwartenden Schrankenstörungen wie bei Diabetikern und Uveitikern sollte auf die Implantation von irisgestützten Linsen verzichtet werden. In diesen Fällen sind nahtfixierte Linsen indiziert, um eine zusätzliche Alteration der Iris durch Linsenklauen zu vermeiden. Summary Background: In patients with aphakia after complicated cataract surgery with extensive capsular defect today the iris-clow lens is the preferred secondary IOL. Is this technique also indicated in diabetic patients with barriers disorders? Materila and methods: We saw a 46 year old patient with IOD of 38 mmhg after complicated cataract surgery. In the history a diabetic retinopathy and situation after panretinal laser coagulation was known. At the slit lamp a iris fixed lens was found, iridectomy, massive proliveration of the iris and a reduced fundus view due to cornea edema. Sonographically the retina was attached. Within tow days after injection of anti-vegf the neovascularization of the iris reduced significantly. A vitrectomy with explantation of the lens and linstillation of silikonoil was done. Results: Next to normal pressure values, the cornea cleared, and the proliveration of the iris were continusly declining. Despite intraoperative additional laser and cryotherapy, as

2 74 Aphakie-IOL/Endophthalmitis well as re-use of anti-vegf the massive irisneovaskularization recur during three weeks, so additional re-injection of anti-vegf was necessary. A ectropion uvea required further operative interventions with reposition of the iris. Conclusion: In patients with barriers disorders like diabetic retinopathy and uveitis the use of iris clow lens should be avoid. In these cases sclera suture fixed lenses are indicated to prevent additional alteration by iris suture and clows. Einführung Durch die Fortschritte in der Kataraktchirurgie, wie die Einführung der Kleinschnitttechnik, die Anwendung neuer Phakogeräte und die Implantation von faltbaren Linsen in einen definiert eröffneten Kapselsack, haben wir heute einen Standard erreicht, der die Kataraktchirurgie für den Patienten fast zu einer Bagatelle degradiert. So können die meisten Patienten in lokaler Anästhesie ambulant operiert werden und erfordern postoperativ nur minimale ärztliche Zuwendung. Entsprechend sind die Erwartungen von allen Seiten hoch gesteckt. Erreicht wird dies durch eine Hightech-Medizin, die insbesondere das intraoperative Trauma minimiert. Dadurch ist es einerseits möglich, das Indikationsspektrum auszudehnen, andererseits können mögliche Risiken übersehen werden. Gemeint ist hier die Gruppe der Patienten, bei denen vor Jahren eine Kataraktoperation mit Implantation einer Kunstlinse noch umstritten war, wie dies bei den Diabetikern und den Uveitikern der Fall war. Auch diese Patienten können heute grundsätzlich kataraktoperiert werden. Man darf aber nicht vergessen, dass dies ein Verdienst der minimalinvasiven OP-Techniken ist. An der Problematik der Schrankenstörungen bei diesen Patienten hat sich aber nichts Grundlegendes geändert. Dies wird evident, wenn hier vermehrt postoperative Makulaödeme sichtbar werden. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, welche die adäquate sekundäre Linse bei diesen Patienten bei möglichen Problemen mit der Kapselsackimplantation wie bei komplizierten Kataraktoperationen mit großflächigen Kapselrupturen oder bei Aphakie nach Trauma darstellt (Abb. 1). Abb. 1: In den Glaskörper subluxierte IOL nach komplizierter Kataraktoperation mit Kapseldefekt

3 Schmidt, Mennel: Ist die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert? 75 Die Irisklipslinse wird, insbesondere seit diese auch von retrograd implantiert wird, wegen des geringeren operativen Aufwandes gegenüber der nahtfixierten IOL bevorzugt (Abb. 2) [1, 2]. Ist aber diese Technik mit direkter Alteration der Iris auch bei Diabetikern und Uveitikern indiziert? Aufgrund der demografischen Entwicklung und der Zunahme der Typ-II-Diabetiker sind zahlreiche Patienten betroffen. Bei den Patienten, die postoperativ massive Probleme mit einer Rubeosis iridis und einem Sekundärglaukom entwickeln, ist häufig eine inadäquate IOL wie Vorderkammerlinsen, Linsen im Sulkus oder Linsen mit Irisfixation vorzufinden. Abb. 2: Eine Irisklauenlinse von retrograd implantiert ist auch in maximaler Mydriasis stabil. Klinisches Beispiel Beispielhaft sei hier ein 46-jähriger Typ-I-Diabetiker vorgestellt, der sechs Wochen nach einer Kataraktoperation ein Sekundärglaukom entwickelte. Bei flacher Vorderkammer fand sich eine Hinterkammerlinse, die bei großem Kapseldefekt mit einem Bügel von Kapselresten im Sulkus gehalten wurde, wogegen der andere Bügel durch eine Naht an der Iris fixiert war. Der gesamte Kammerwinkel wies eine massive Rubeosis iridis auf (Abb. 3). Bei reduziertem Funduseinblick war die Netzhaut sonografisch anliegend. Das kontralaterale Auge zeigt bei beginnender Katarakt eine mäßige diabetische Retinopathie. Nach Injektion von Anti-VEGF erfolgte zwei Tage später nach deutlicher Reduktion der Irisneovaskularisationen die Linsenexplantation mit kompletter Vitrektomie, panretinaler Laserkoagulation und Silikonölinstillation. Zunächst normalisierten sich die Druckwerte, die Hornhaut klarte auf, und die Irisneovaskularisationen waren weiter rückläufig. Im Intervall von drei Wochen kam es zu einer erneuten Irisneovaskularisation mit Tensioentgleisung und beginnendem Ektropium uveae, die weitere Interventionen mit Irisrepositionen und Anti-VEGF-Injektionen erforderte.

4 76 Aphakie-IOL/Endophthalmitis a b Abb. 3a und b: Hinterkammerlinse 6 Wochen postoperativ beim Diabetiker mit Irisnaht bei 8h mit Neovaskularisationen im Kammerwinkel (s. Pfeil) Diskussion Um solche Verläufe zu vermeiden, ist sicherlich perioperativ auf eine ausreichende Sanierung der diabetischen Retinopathie durch Laser und Kryokoagulation zu achten. Kommt es aber durch ein ausgedehntes operatives Trauma bei der Kataraktoperation oder durch Setzen eines chronischen uvealen Reizes zu einer vermehrten Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie Prostaglandinen, können diese die VEGF-Expression hochregeln. In der Folge kommt es zu einer Zunahme von zystoiden Makulaödemen oder einer Exazerbation einer zuvor noch stabilen diabetischen Retinopathie oder im Extremfall zur Irisneovaskularisation. Die Neovaskularisationen entstehen dabei nicht unbedingt am Ort des Reizes beispielsweise im Bereich der Enklavation, sondern an Prädelektionstellen wie der Papille oder im Kammerwinkel. Daher ist es anzuraten, dass bei Patienten mit gestörter Iristrophik und zu erwartenden Schrankenstörungen wie bei Diabetikern und Uveitikern auf die Implantation von irisgestützten Linsen verzichtet wird. In diesen Fällen sind Linsen indiziert, die im Sulkus in ausreichender Distanz zur Iris nahtfixiert werden, um eine zusätzliche Alteration des Irisgewebes durch Linsenklauen oder Naht zu vermeiden [3]. Mit dieser zwar etwas aufwendigeren Technik, die aber über Jahrzehnte gute Ergebnisse brachte, lässt sich auch heute noch dieses spezielle Krankengut gut behandeln. Ob darüber hinaus bei der Kataraktoperation von Risikopatienten eine begleitende prophylaktische Anti-VEGF-Gabe sinnvoll ist, muss wie auch bei den feuchten altersbedingten Makulopathien weiter untersucht werden.

5 Schmidt, Mennel: Ist die Irisfixation der IOL bei Patienten mit Aphakie und diabetischer Retinopathie indiziert? 77 Literatur 1. Mennel S, Sekundo W, Schmidt JC, Meyer CH: Retropupillare Fixation einer Irisklauenlinse (Artisan, Verisyse ) bei Aphakie. Ist die skleranahtfixierte Intraokularlinse noch state of the art? Spektrum Augenheilkd 2004;18: Mohr A, Hengerer F, Eckardt C: Retropupillare Fixation der Irisklauenlinse bei Aphakie. Ophthalmologe 2002;99: Schmidt J, Nietgen GW, Freisberg L, Neisskenwirth N: A modified transscleral suture for fixation of sulcus carried posterior chamber lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:15 17

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