Vergleich von unterschiedlichen Schnittweiten zur Linsenimplantation mit zwei Operationsverfahren: bimanuelle und koaxiale Kataraktchirurgie

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1 Vergleich von unterschiedlichen Schnittweiten zur Linsenimplantation mit zwei Operationsverfahren: bimanuelle und koaxiale Kataraktchirurgie K. Reinke, C. Werschnik, F. Wilhelm Einleitung Das Ziel der Kataraktchirurgie hat sich gewandelt. Es besteht nicht mehr nur darin, wie in den Anfängen, den Patienten wieder sehend zu machen, sondern dies sollte unter Schonung des Auges, schnellstmöglicher visueller Rehabilitation und mit bestem visuellen Ergebnis durchgeführt werden. Mit der erstmaligen Implantation einer künstlichen Linse in das Auge 1949 durch den Londoner Ophthalmologe Harold Ridley wurde ein entscheidender Schritt in diese Richtung getan [1]. Von großer Bedeutung war es auch, den Schnitt zur Kataraktoperation von der Sklera in den Hornhautbereich zu verlegen und lamellär durchzuführen. Die Kombination mit der Einführung der emulsifikation durch Charles Kelman 1967 [2], der Weiterentwicklung der Instrumente und der IOL ermöglichte es, die Schnittweite bei der Operation auf unter 1,5 mm zu reduzieren. Dabei soll zum einen der Endothelzellverlust niedrig gehalten und zum anderen möglichst kein zusätzlicher Astigmatismus induziert werden. Aber ab welcher Schnittweite ist dieses eigentlich erreicht und gibt es Besonderheiten bei den unterschiedlichen Operationsmethoden zu beachten? Dieser Frage wurde in unserem Klinikum im Rahmen der Qualitätssicherung nachgegangen. Methodik Es wurde eine prospektive randomisierte Studie mit 100 Patienten gestartet. Bei jedem Patienten wurde das eine Auge mit der koaxialen konventionellen Operationsmethode und anschließender IOL-Implantation über eine Schnittweite von 3,0 oder 3,2 mm behandelt, das andere Auge mit der bimanuellen Operationsmethode mit anschließender IOL-Implantation in den Kapselsack. Dabei wurde jeweils über die Parazen tesen (1,5 mm) nach Erweiterung eines Zuganges auf 1,7 bzw. 2,4 mm die IOL eingesetzt. Welche Operationsweise zuerst erfolgte, wurde nach dem Zufallsprinzip entschieden. Alle Operationen sind von zwei erfahrenen Operateuren durchgeführt worden. Die Patienten wurden hinsichtlich des Visus, der Endothelzellzahl und des kornealen Astigmatismus untersucht. Die Erhebung der Daten erfolgte präoperativ, am 150

2 Reinke, Werschnik, Wilhelm: Vergleich von unterschiedlichen Schnittweiten zur Linsenimplantation ersten postoperativen Tag und drei Monate postoperativ. Als Einschlusskriterien galten, dass die Patienten an beiden Augen eine operationswürdige Katarakt bei keinerlei entscheidend visusbeschränkender Vorerkrankung wie eine fortgeschrittene AMD oder Glaukomschäden des Sehnerven aufwies und die Augen nicht voroperiert waren. Die Messung der Endothelzellzahl erfolgte mit dem SeaEagle der Firma Rhine- Tec GmbH. Der Astigmatismus wurde mit dem Orbscan IIz der Firma Bausch & Lomb bestimmt. Der Visus wurde nach DIN erhoben, die statistische Auswertung erfolgte am logmar-visus bei anschließender erneuter Delogarithmierung zur verständlicheren Darstellung der Ergebnisse. Bei den implantierten Intraokularlinsen handelt es sich um monofokale asphärische und aus hydrophoben Acrylat bestehende Linsen der Firma Carl Zeiss Meditec Vertriebsgesellschaft mbh (CT und CT ) und der Firma Surgical Optics GmbH (isert und ) (Abb. 1). Entsprechend des Makulabefundes (Zeichen einer beginnenden AMD) entschieden wir uns entweder für eine weiße IOL von Zeiss oder für eine Blaulichtfilterlinse von. Die Linse der Firma wurde für die bimanuelle MICS über einen Schnitt mit einer Weite von 1,7 mm eingesetzt, die CT benötigte eine Öffnung von 3,2 mm Breite. Beide Linsen sind equikonvexe Hinterkammerlinsen mit einer Plattenhaptik. Zeiss bimanuell CT konventionell CT Schnittweite 1,7 mm (1,5 mm) 3,2 mm isert AF-1 Schnittweite 2,4 mm (1,5 mm) 3,0 mm Abb. 1: Darstellung der 4 verschiedenen in die Untersuchung einbezogenen Intraokularlinsen mit Angabe der erforderlichen Schnittweiten 151

3 MICS 1,2 1,0 0,8 0,6 n präoperativ 0,4 n 1. Tag postoperativ 0,2 n 3 Monate postoperativ 0 isert Abb. 2: Vergleich des bestkorrigierten Visus (n = 25); Ausgangsvisus, un mittel bar postoperativ und nach 3 Monaten 9,2 9,0 8,8 8,6 8,4 8,2 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 isert konventionelle bimanuelle Abb. 3: Endothelzellverlust in % (n = 25); Ausgangsbefund, unmittelbar postoperativ und nach 3 Monaten 152

4 Reinke, Werschnik, Wilhelm: Vergleich von unterschiedlichen Schnittweiten zur Linsenimplantation Bei den Linsen der Firma wurde die isert nach bimanuellen MICS über einen Zugang von 2,4 mm implantiert und die mit einer Schnittweite von 3,0 mm. Beide Implantate sind bikonvexe Hinterkammerlinsen und stehen als preloaded zur Verfügung [3]. Ergebnisse Von den ersten 25 Patienten (14 Frauen, elf Männer) konnten die Untersuchungsergebnisse ausgewertet werden. Von der isert und wurden jeweils elf Linsen implantiert, von der 13 und 15 Linsen. Der bestkorrigierte Visus im Mittel betrug bei allen 25 Patienten präoperativ 0,48 (0,1 0,7), am ersten postoperativen Tag 0,65 (0,1 1,0) und drei Monate postoperativ 0,96 (0,3 1,6). Zwischen den Linsentypen und Operationsverfahren besteht drei Monate postoperativ kein signifikanter Unterschied. Jedoch ist am ersten postoperativen Tag bei der ein deutlicherer Visusanstieg (auf im Mittel 0,81) im Vergleich zu den drei anderen IOLs zu verzeichnen (Abb. 2). Ein Patient (IOL ) hatte in der späten postoperativen Phase einen Gefäßverschluss erlitten (Visus cc 0,3). Subjektiv nahmen die Patienten keinerlei Unterschied zwischen der konventionellen (koaxialen) Kataraktoperation und dem bimanuellen Vorgehen wahr. Auch hinsichtlich des Endothelzellverlustes war kein Unterschied zwischen den einzelnen Linsen und Operationsverfahren erkennbar (Abb. 3). Im Mittel betrug der Verlust 8,4 %. Die isert, welche mit einer Schnittweite zur Implantation von 2,4 mm nach bimanueller Operationsweise eingesetzt wurde, weist mit 7,8 % den geringsten Endothelzellverlust auf. Die (Schnittweite 3,0 mm) lag bei 8,1 %, die (Schnittweite 1,7 mm) bei 8,9 % und die (Schnittweite 3,2 mm) bei 8,6 %. Die Messung des Astigmatismus mit dem Orbscan IIz ergab bei allen Linsen eine Änderung der Brechkraft von weniger als 0,25 dpt (Abb. 4). Die CT wies im Mittel keine Änderung der Brechkraft auf. Bei der war die Änderung der Hornhautbrechkraft mit 0,19 dpt im Mittel am größten. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Operationsverfahren (bimanuelle 0,05 dpt und konventionelle 0,09 dpt). Die Änderung der Achsenlage betrug postoperativ 0 und 80. Bei allen vier Linsentypen sind sowohl deutliche als auch nur geringe Änderungen erhoben worden. Nach der bimanuellen MICS mit der Implantation der CT fand die geringste Änderung der Achsenlage von im Mittel 15,5 statt (Abb. 5). 153

5 MICS 0, ,1 0,15 0,2 0,25 isert konventionelle bimanuelle Abb. 4: Änderung der Hornhautbrechkraft in dpt (n = 25), Vergleich von Ausgangsbefund, unmittelbar post operativ und nach 3 Monaten isert konventionelle bimanuelle Abb. 5: Änderung der Achsenlage in Grad (n = 25); Ausgangsbefund, unmittelbar postoperativ und nach 3 Monaten 154

6 Reinke, Werschnik, Wilhelm: Vergleich von unterschiedlichen Schnittweiten zur Linsenimplantation Diskussion Der bestkorrigierte Visus weist bei allen vier Linsen und beiden Operationsmethoden keinen signifikanten Unterschied präoperativ und auch drei Monate postoperativ auf. Dies entspricht den bereits zahlreich veröffentlichten Studien [4, 5, 6]. Jedoch zeigt die, die über eine Schnittweite von 1,7 mm nach bi manueller implantiert wurde, eine schneller visuelle Rehabilitation am ersten postoperativen Tag. Dies korreliert nicht mit den Ergebnissen von Lixia Luo et al. Sie fanden am ersten postoperativen Tag keinen signifikanten Unterschied zwischen den verschiedenen Inzisionsgrößen [4]. Im Gegensatz dazu wies die Studie von Kurz et al. einen höheren bestkorrigierten Visus am ersten postoperativen Tag bei der bimanuellen MICS auf als bei der konventionellen [7]. Der Endothelzellverlust liegt in unseren bisherigen Ergebnissen bei allen vier Linsen und beiden Operationsweisen unter 10 %, was mit den bereits durchgeführten Untersuchungen von Alió et al., Wilczynski et al. und Mencucci et al. korreliert [5, 8, 9]. Bei beiden Operationsmethoden sowohl bimanueller als auch konventioneller ist kein Unterschied hinsichtlich des Endothelzellverlustes zu erkennen. Dies korreliert ebenfalls mit der derzeitigen Studienlage von Alió et al., Wilczynski et al., Mencucci et al. und Kahraman et al. [5, 8, 9, 10]. Die mit dem Orbscan IIz erhobene Änderung der Hornhautbrechkraft beträgt insgesamt weniger als 0,25 dpt bei allen vier Linsentypen und beiden Operationsverfahren. Die, die nach konventioneller mit einer Schnittweite von 3,0 mm implantiert wurde, weist die stärkste Änderung mit Zunahme der Hornhautbrechkraft um 0,19 dpt auf. Bei der, die nach bimanueller und einer Weite der Öffnung von 1,7 mm eingesetzt wurde, war im Mittel gar keine Änderung der Hornhautbrechkraft zu beobachten. Diese Ergebnisse entsprechen denen der Studien von Alió et al., Möglich et al. und Yao et al. [5, 6, 11]. Jedoch ist eine ebenfalls nur geringe Änderung der Hornhautbrechkraft bei konventionellen (Schnittweite 3,2 mm, ) zu verzeichnen. Für die Achsenlage prä- und postoperativ (mittels Orbscan IIz erhoben) sind bei allen vier Linsen sowohl deutliche als auch nur geringe Änderungen zu verzeichnen. Es fällt auf, dass die nach bimanueller und mit einer Weite des Schnittes zur Implantation von 1,7 mm eingesetzten IOL von mit im Mittel 15,5 die geringste Änderung aufweist. Zu ähnlichen Ergebnissen kam Alió et al. [5]. Jedoch ist gleichzeitig bei der ebenfalls nach bimanueller implantierte isert (Schnittweite 2,4 mm) mit 33,36 im Mittel die größte Änderung der Achsenlage zu sehen. Hierzu sollte erst der Abschluss der Studie und die endgültige Auswertung abgewartet werden. Zwischen beiden Operationsweisen ist dementsprechend bei der noch geringen Patientenanzahl im Mittel kein deutlicher Unterschied erkennbar. 155

7 MICS Mit diesen ersten Ergebnissen zeichnet sich eine deutliche Tendenz ab. Nach Abschluss der Untersuchungen und der endgültigen statistischen Auswertung wird sich zeigen, ob sich diese bestätigt. Fazit Im Hinblick auf den Visus und den Endothelzellverlust lässt sich kein Unterschied zwischen den Operationsmethoden und den vier implantierten Linsentypen nachweisen. Die Änderung der Hornhautbrechkraft ist bei allen Schnittweiten mit weniger als 0,25 dpt gering. Die MICS führt zur geringsten Änderung der Hornhautbrechkraft, aber auch die konventionelle mit einer Weite der Clear-Cornea-Inzision von 3,2 mm weist nur geringe Änderungen auf. Die bisherigen Studienergebnisse, bei denen eine Schnittweite zur Linsenimplantation von <2,0 mm keine bzw. nur geringe Auswirkungen auf die Änderung der Achsenlage haben, konnten wir mit unserer Untersuchung bestätigen. Es bleibt abzuwarten, ob sich die Aussagen der bisherigen Ergebnisse nach Abschluss der Untersuchung bestätigen. Literatur 1. Alpar JJ, Fechner PU: Intraokularlinsen Grundlagen und Operationslehre Ferdinand Enke Verlag:5 2. Kelman CD: emulsifikation und Aspiration. Am J Ophthalmol 1967;64: Kuchenbecker J: IOL-Info Ophthalmologische Nachrichten Biermann Verlag 4. Lixia L, Haotian L, Mingguang H et al.: Clinical evaluation of three incision size-dependent phakoemulsifikation systems. Am J Ophthalmol 2012;153: Alió J, Rodríguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M: Outcomes of microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification. Ophthalmology 2005 Nov;112(11): Möglich M, Häberle H, Pham DT, Wirbelauer C: Aberrationskorrigierte Intraokularlinse für die mikroinzisionale Kataraktchirurgie (MICS). Ophthalmologe 2009;106(10): Kurz S, Krummenauer F, Gabriel P et al.: Biaxial microincision versus coaxial small-incision clear cornea cataract surgery. Ophthalmology 2006 Oct;113(10): Wilczynski M, Supady E, Loba P et al.: Comparison of early corneal endothelial cell loss after coaxial phacoemulsification through 1.8 mm microincision and bimanual phacoemulsification through 1.7 mm micro incision. J Cataract Refract Surg 2009 Sep;35(9): Mencucci R, Ponchietti C, Virgili G et al.: Corneal endothelial damage after cataract surgery: Microincision versus standard technique. J Cataract Refract Surg 2006 Aug;32(8): Kahraman G, Amon M, Franz C et al.: Intraindividual comparison of surgical trauma after bimanual microincision and conventional small-incision coaxial phacoemulsificatio. J Cataract Refract Surg 2007;33: Q Yao K, Tang X, Ye P: Corneal astigmatism, high order aberrations, and optical quality after cataract surgery: microincision versus small incision. J Refract Surg 2006 Nov;22(9 Suppl):S