Induzierter Astigmatismus nach LASIK in myopen Augen mit präoperativ planorefraktivem

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1 Induzierter Astigmatismus nach LASIK in myopen Augen mit präoperativ planorefraktivem Zylinder A. Frings, T. Katz, M. K. Casagrande, J. Steinberg, V. Druchkiv, St. J. Linke Zusammenfassung Das Ziel dieser Studie war es, die Auswirkung der Hinge-Position superior (M2) vs. nasal (SBK) auf die Änderung der astigmatischen Komponente in Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder zu untersuchen. Die aktuellen Daten unterstützen unsere früheren Studien, die zeigen, dass ein bestimmter Anteil der Augen mit niedrigem präoperativen refraktiven Zylinder dazu neigen, im Hinblick auf die astigmatische Komponente überkorrigiert zu werden. Die aktuelle Studie zeigt, dass diese Feststellung auch für die Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder gilt. Summary To assess the impact of superior (M2) versus nasal (SBK) hinge position on the change in the astigmatic component in eyes with preoperative plano refractive cylinder. Current data goes in line with our previous studies as a certain proportion of eyes with low preoperative refractive cylinder tend to be overcorrected in terms of astigmatic component correction. This finding also applies to eyes with preoperative plano refractive cylinder. Einleitung Das Erstellen des Hornhautflaps ist ein entscheidender Schritt in einer LASIK-Operation. Es gibt zwei Möglichkeiten, um den Flap zu erstellen: entweder mechanisch mit einem Mikrokeratom (MK) oder durch Fotodisruption mit einem Femtosekundenlaser [1]. Tatsächlich haben frühere Studien gezeigt, dass allein der lamellare Schnitt durch ein MK eine vorhandene Fehlsichtigkeit ändern kann. Dies kann Astigmatismus induzieren und dabei den unkorrigierten Fernvisus (UDVA) beschränken oder dazu führen, dass subjektive Symptome wie Halos auftreten und das skotopische Sehen beeinträchtigt wird [2]. Auf der anderen Seite berichten Pallikaris et al., dass die meis ten unerwünschten Augenaberrationen nach LASIK das Ergebnis der Ablation und nicht flap-bedingt waren [3]. Unsere Arbeitsgruppe analysierte die astigmatische Komponente in Augen mit sehr niedrigem präoperativen Zylinder mit Verwendung eines superior-hinged MK [4]. Das Ziel der aktuellen Studie war daher, den Einfluss der Hinge-Position superior (M2) vs. nasal (SBK) auf Veränderungen in der 143

2 Excimer astigmatischen Komponente in Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder zu beurteilen. Studienergebnis Diese Studie umfasste 1045 Augen von 1045 konsekutiven myopen Patienten, die zwischen März 2011 und September 2012 operiert wurden, und basiert auf der Hamburg Refraktiven Datenbank. Mittlere Prä-LASIK-Fehlsichtigkeit und Alter waren unter den MK-Gruppen (Tab. 1) vergleichbar. Patienten mit bereits bestehenden Augenerkrankungen wurden nicht operiert. Manifeste Refraktion sowie Visus mit und ohne Korrektur wurden prä- und postoperativ beurteilt. Manifeste Refraktion basierte auf subjektiver Refraktion, zusätzlich wurde der topografische Zylinder mit Orbscan-II-System (Bausch & Lomb, Rochester, USA) bestimmt. Alle Ergebnisse basieren auf Daten des letzten Follow-up. Die Alpins-Vektor-Methode [5, 6] wurde angewendet, um die Auswirkungen der LASIK auf die Veränderung des Astigmatismus zu beschreiben. Zwei Mikrokeratome wurden verwendet: SBK oder M2, beide jeweils mit 90-µm- Einwegkopf (Moria, Frankreich). Beide Augen eines Patienten wurden unter Verwendung des gleichen MK und des gleichen MK-Kopfes operiert. Die Mikrokeratome unterscheiden sich in ihrer Flapdicke und der Ausführbewegung der oszillierenden Klinge: Das SBK ist ein lineares MK, d. h., ein linearer Schnitt erfolgt von temporal nach nasal und zurück. M90 hingegen führt eine Schwenkbewegung aus. Die Flapdicke wurde unter Verwendung eines Ultraschallpachymeters auf der Mitte der Hornhaut vor dem Schnitt und nach dem Anheben des Flaps kontrolliert; die eigentliche Flapdicke wurde durch Subtraktion der ersteren von der letzteren Messung bestimmt. Excimerablation für alle Augen wurde mit einer Allegretto-Excimer- Laser-Plattform (Eye-Q 200 Hertz (Hz) oder 400 Hz, Wavelight GmbH, Erlangen, Deutschland) mit Eye-Tracking (250 Hz) ausgeführt. Nach der LASIK war die Differenz des refraktiven Zylinders statistisch signifikant zwischen den MK-Gruppen (Tab. 1). Die Höhe der postoperativen übrig gebliebenen Sphäre war am niedrigsten in der SBK-Gruppe. In 193 Patienten wurden beide Augen behandelt, somit konnten wir den Einfluss von Lateralität auf Flapdicke untersuchen (rechtes Auge vs. linkes Auge = erstes (rechts) behandeltes Auge vs. zweites (linkes) Auge). Unabhängig von der Art des verwendeten MK traten beim zweiten Auge (= immer linkes Auge) dünnere Flapdicken auf. In der M90-Gruppe war der Unterschied der Flapdicke statistisch signifikant (Tab. 2), d. h., die als zweites behandelten Augen (= linke Augen) waren statistisch signifikant dünner. Diese Beobachtung wurde auch in der SBK-Gruppe gemacht, aber der Unterschied in der Flapdicke war statistisch nicht signifikant mit geringerer Standardabweichung. Es wurden statistisch signifikante Unterschiede (P = 0.002, Tab. 1) im induzierten Astigmatismus (Surgically induced astigmatism, SIA) gefunden. Der postoperative 144

3 Frings et al.: Induzierter Astigmatismus nach LASIK in myopen Augen... SBK (n=344) M90 (n=701) P Min/Max Arithm. Mittel (±St.Abw.) Min/Max Arithm. Mittel (±St.Abw.) Prä-Op Alter 19/ (±9.20) 19/ (±9.45) Auge (R/L) 193/ / Sphäre (D) 9.25/ (±1.78) 9.50/ (±1.83) UDVA(1) 0.03/ (±0.48) 0.06/ (±0.43) CDVA(2) 0.20/ (±0.05) 0.20/ (±0.08) Intra-OP Flapdicke [um] 51/ (±16) 51/ (±24) <0.001 Post-Op Tage nach OP 50/ (±71) 50/ (±141) <0.001 Sphäre (D) 1.25/ (±0.43) 1.50/ (±0.41) <0.001 UDVA(1) 0.20/ (±0.10) 0.20/ (±0.09) CDVA(2) 0.20/ (±0.05) 0.20/ (±0.07) SIA* (D) 0.00/ (±0.29) 0.00/ (±0.26) (ME(3)) EI(4) 0.19/ (±0.18) 0.40/ (±0.17) SI(5) 0.75/ (±0.11) 0.69/ (±0.14) Tab. 1: Epidemiologische und refraktive Daten Die hochgestellten Gruppenbezeichnungen weisen auf eine statistische Signifikanz im Gruppen vergleich hin getestet mit Pearson Chi-Square * surgically induced astigmatism vector [D] (1) uncorrected distance visual acuity; (2) corrected distance visual acuity; (3) magnitude of error; (4) efficacy index; (5) safety index refraktive Zylinder (= SIA) betrug 0,75 dpt oder mehr in 116 (11,1 %) von 1045 Augen. Dies wurde in 44 (12,8 %) von 344 (SBK) und 72 (10,3 %) von 701 (M90) Fällen beobachtet. Der durchschnittlich niedrigste SIA wurde in der M90-Gruppe erhalten. Der postoperative refraktive Zylinder betrug 0,25 dpt oder weniger in 739 (70,7 %) Augen, d. h. in 226 (65,7 %) SBK- und 513 (73,2 %) M90-behandelten Augen. Die mittlere Effizienz der LASIK etwa 0,97 und 0,98 in beiden MK-Gruppen. Es gab zwar einen statistisch signifikanten Unterschied in der Sicherheit zugunsten der SBK-Gruppe (p = 0.020, ANOVA), aber beide Gruppen hatten eine mittleren Sicherheitsindex von 1.0 oder mehr (Tab. 1). Obwohl die mediane Gesamteffizienz und Sicherheit auf ein sehr präzises, sicheres und effizientes Verfahren hindeuten, gab es statistisch signifikante Unterschiede 145

4 Excimer SBK M90 N OD 2 Flapdicke [um] ± (Min/Max: 60.0/147.0) ± (Min/Max: 58.0/174.0) SIA ± 0.30 (Min/Max: 0.0/1.0) 0.20 ± 0.22 (Min/Max: 0.0/0.8) OS 3 Flapdicke [um] ± (Min/Max: 64.0/138.0) ± (Min/Max: 59.0/157.0) + SIA 0.25 ± 0.27 (Min/Max: 0.0/1.3) 0.19 ± 0.24 (Min/Max: 0.0/1.0) Flap OD>OS (%) Tab. 2: Flapdicke und induzierter Astigmatismus (surgically induced astigmatism, SIA) im Vergleich rechtes vs. linkes Auge bei Patienten mit präoperativem plano-refraktiven Zylinder und chirurgischer Behandlung mit identischem Mikrokeratom an beiden Augen 1 surgically induced astigmatism vector [D] 2 rechtes Auge 3 linkes Auge +getestet mit paired t-test. Signifikante Differenz gegenüber rechtes Auge auf 0.05 Level (p = 0.002) in SIA. In 116 (11,1 %) von 1045 Augen war der postoperative refraktive Zylinder (= SIA ) 0,75 dpt oder mehr. Dieses wurde in 44 (12,8 %) von 344 (SBK) und 72 (10,3 %) von 701 (M90) Augen beobachtet. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass hinsichtlich der klinischen Praxis nicht mehr als eine mittlere Größe von 0,35 dpt Astigmatismus induziert wurde und dies unabhängig von der Art des MK war. Ebenso unabhängig vom MK war SIA geringfügig höher in den Augen, die zuerst behandelt wurden (pro Patient). Es ist bekannt, dass bei Verwendung eines M2-MK, die Flapdicke des zweiten Auges geringer als die des ersten Auges ist [7]. Abweichungen der Flapdicke könnten SIA, vor allem in Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder, erklären und sollten daher berücksichtigt werden. Wir untersuchten den Einfluss der Lateralität und stellten fest, dass, wenn mit M90 behandelt, ein statistisch signifikanter Unterschied in der Flapdicke zwischen beiden Augen eines Patienten existiert (Tab. 2). Die aktuellen Daten unterstützen unsere vorherige Studien [4], die zeigen, dass ein bestimmter Anteil der Augen mit niedrigem präoperativen Zylinder im Hinblick auf die astigmatische Komponente überkorrigiert wird. Die aktuelle Studie zeigt, dass ein chirurgisch induzierter Astigmatismus auch in Augen mit präoperativem plano-refraktiven Zylinder eine Rolle spielt. Dennoch sollte beachtet werden, dass unabhängig von der Art der MK nicht mehr als eine mittlere Größe von 0,35 dpt des Zylinders nach LASIK dokumentiert wurde. 146

5 Frings et al.: Induzierter Astigmatismus nach LASIK in myopen Augen... Literatur 1. Slade SG: The use of femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol 2007;18: Dada T, Vajpayee RB, Gupta V et al.: Microkeratome-induced reduction of astigmatism after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2001;131: Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI et al.: Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002;28: Frings A, Katz T, Richard G et al.: Efficacy and predictability of laser in situ keratomileusis for low astigmatism of 0.75 diopter or less. J Cataract Refract Surg 2013;39: Alpins NA: A new method of analyzing vectors for changes in astigmatism. J Cataract Refract Surg 1993;19: Alpins N: Astigmatism analysis by the Alpins method. J Cataract Refract Surg 2001;27: Muallem MS, Yoo SY, Romano AC et al.: Corneal flap thickness in laser in situ keratomileusis using the Moria M2 microkeratome. J Cataract Refract Surg 2004;30: