Funktionelle Ergebnisse nach Implantation von torischen Add-on-IOLs

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1 Funktionelle Ergebnisse nach Implantation von torischen Add-on-IOLs B. C. Thomas, T. M. Rabsilber, J. Reiter, G. U. Auffarth Zusammenfassung Fragestellung: Analyse der Abweichung von Ziel- vs. erreichter postoperativer Refraktion, Rotationsstabilität der Intraokularlinse (IOL) sowie funktionelle Ergebnisse (Refraktion und Visus) nach Implantation von torischen, Sulkus-fixierten Add-on-IOLs (MS 64 TPB und MS 74 TPB, Dr. Schmidt Intraokularlinsen). Methodik: Retrospektive Auswertung von 5 Augen aus Zentren (Universitäts-Augenklinik Heidelberg, Prof. Auffarth, und Augenmedizinisches Versorgungszentrum Lands hut, Dr. Reiter). Zur Ermittlung der zylindrischen Ergebnisse wurde die Power- Vektor-Analyse angewendet. Ergebnisse: Die Indikationen zur Implantation einer Add-on-IOL waren meist Zustand nach Keratoplastik oder Restrefraktion nach Katarakt-OP. Die Beobachtungszeit im Median betrug 7 nate ( Tag bis 3 nate). Postoperativ zeigte sich eine Reduktion des Astigmatismus um 75 % im Median, eine Verbesserung des unkorrigierten Fernvisus und eine Stabilität des korrigierten Fernvisus. Schlussfolgerungen: Torische Add-on-IOLs lieferten vorhersagbare funktionelle Ergebnisse auch in komplexen klinischen Fällen (hohe Zylinderwerte) mit einer Reduktion des Astigmatismus um 75 % im Median. Von Vorteil ist es, dass die IOLs bei Bedarf relativ leicht wieder explantiert werden können. Summary Purpose: To analyze the target refraction vs. achieved postoperative refraction, axis stability of the intraocular lens (IOL) and functional results (refraction and visual acuity) after implantation of toric sulcus fixated Add-On IOLs (MS 64 TPB und MS 74 TPB, Dr. Schmidt Intraokularlinsen). Methods: Retrospective evaluation of 5 eyes of 5 patients from centres (Dept. of Ophthalmology, University of Heidelberg, Prof. Auffarth, and Ophthalmological Care Centre Landshut, Dr. Reiter). For the analysis of the astigmatic results power vector analysis was used. Results: The clinical indication for the implantation of an Add-On IOL was mostly pre vious perforating keratoplasty or residual astigmatism after cataract surgery. The median follow-up time was 7 months (range: day to 3 months). Postoperatively there was a reduction of astigmatism, improvement of uncorrected distance visual acuity (UDVA) and stability of corrected distance visual acuity (CDVA). Conclusion: Toric Add-On IOLs provided predictable functional results even in challenging clinical conditions with a median reduction of astigmatism of 75 %. The advantage of this IOL is that explantation, if necessary, is relatively uncomplicated. 6

2 Thomas et al.: Funktionelle Ergebnisse nach Implantation von torischen Add-on-IOLs Einleitung Additive Intraokularlinsen (IOL) sind Speziallinsen, die in den Sulcus ciliaris pseudophaker Augen zusätzlich zu einer bereits vorhandenen Kapselsack-IOL implantiert werden. Dies kann einzeitig oder zweizeitig geschehen [ 4]. Aktuell stellen zwei Firmen additive IOLs her: Dr. Schmidt Intraokularlinsen (MicroSil Add-On) und Rayner (Sulcoflex). Die IOL-Berechnung erfolgt ähnlich den phaken Linsen nach den subjektiven Refraktionswerten des Patienten. Indikationen für die Implantation torischer additiver IOLs sind z. B. Restrefraktion/-zylinder nach Katarakt operation oder refraktivem Linsenaustausch, Astigmatismuskorrektur bei Zustand nach perforierender Keratoplastik sowie dynamische Refraktionsänderungen der Kapselsack IOL [, 5, 6,7]. Das Einsetzen einer additiven IOL ist weniger traumatisch als ein IOL-Austausch. Die schnelle Reversibilität der Korrektur durch relativ einfache Explantation ist ein ganz entscheidender Vorteil dieses Linsenkonzeptes. Methoden Retrospektiv wurden 5 Augen von 5 Patienten aus zwei Zentren (Universitäts- Augenklinik Heidelberg, Prof. Auffarth, und Augenmedizinisches Versorgungszentrum Landshut, Dr. Reiter) ausgewertet, in denen die Linsenmodelle MS 74 TPB oder MS 64 TPB (Dr. Schmidt Intraokularlinsen) im Zeitraum /6 bis 9/9 implantiert wurden. Folgende Untersuchungszeiträume wurden gewählt: präoperativ sowie postoperativ: ein bis vier Tage, ein bis sechs Wochen, sechs bis zwölf Wochen, drei bis sechs nate, sechs bis zwölf nate, zwölf bis 4 nate und 4 bis 36 nate. Die 3- bis 6-nats-Kontrolle wurde als postoperativer Referenzbesuch gewählt, da dann von einer stabilen postoperativen Refraktion ausgegangen werden kann (). Zur Analyse der zylindrischen Werte wurde die Power-Vektor-Analyse verwendet [8, 9]. Hierbei wird der zylindrische Wert in zwei Komponenten, J und J 45, aufgeteilt. Ergebnisse Der Beobachtungszeitraum im Median betrug sieben nate (ein Tag bis 3 nate) und das Alter bei OP war im Median 69 Jahre (56 bis 8 Jahre). In der subjektiven Refraktion hatten die Patienten im Median einen sphärischen Werte von 3,5 dpt (,5 bis dpt), 66 % der Patienten hatten einen präoperativen subjektiven Zylinder von 6, dpt (, bis 4,5 dpt). Der sphärische Brechwert der implantierten Addon-IOLs betrug im Median 4, dpt (, bis 6, dpt) und der Torus 6 dpt (, bis 9, dpt). Die Indikationen zur Add-on-Implantation und weitere visusreduzierende Diagnosen der z. T. sehr komplexen klinischen Fälle sind in Tabelle dargestellt. 63

3 Pseudophakie/Speziallinsen Indikation n = 6 n = 4 Zustand nach perforierender Keratoplastik; davon x zusätzlich Z.n. refraktiver Laser chirurgie und x einzeitiges Verfahren (KPL) Restrefraktion nach Kataraktoperation (Rest-Ast.) Z.n. HKL bei nicht erkanntem Keratokonus (KK) Astigmatismus nach Keratotomien und IOL-Tausch Rotation einer torischen HKL (Rot.tor.) Bulbusruptur bei Pseudophakie kongenitaler Astigmatismus mit Katarakt, einzeitiges Verfahren (cong. Ast.) Andere visusreduzierende Diagnosen n = 4 Amblyopie Traumatisches Iriskolobom Geografische Atrophie und Glaukom Epiretinale Gliose Tab. : Indikationen zur Add-on-Implantation (Abkürzung in Klammern) Astigmatismus Bei elf Patienten konnte mittels Power-Vektor-Analyse der Astigmatismus ausgewertet werden (Abb. ). Die präoperativen astigmatischen Komponenten J und J 45 lagen als Zeichen hoher Astigmatismuswerte weit verstreut, wohingegen die Zielwerte um dpt lagen. Postoperativ wurde der Astigmatismus deutlich reduziert, das Ziel jedoch nicht ganz erreicht. Eine Reduktion des Astigmatismus um 75 % im Median wurde erreicht. Die Astigmatismusdifferenz (Ziel versus erreicht, astigmatischer Power-Vektor) lag im Median bei,35 dpt (, bis,96 dpt), wobei sechs von elf Patienten (55 %) innerhalb von ±,5 dpt und acht von elf Patienten (73 %) innerhalb von ±, dpt des angestrebten Wertes lagen. Die deutlichsten Abweichungen J 45 (dpt) präop. Ziel 3 6 nate postop J 45 (dpt) J 45 (dpt) n = 5 n = 5 n = J (dpt) J (dpt) J (dpt) Abb. : Astigmatismus (Power-Vektor-Analyse) prä-, postoperativ und Zielwerte. 64

4 Thomas et al.: Funktionelle Ergebnisse nach Implantation von torischen Add-on-IOLs hatten Patienten mit Z.n. Keratoplastik und hohen präoperativen subjektiven Zylindern. In Anbetracht der z. T. komplexen klinischen Voraussetzungen erachten wir die Zielgenauigkeit für gut. Alle Patienten hatten postoperativ eine Reduktion des subjektiven Zylinders (Abb. ), was eines der wichtigsten klinischen Ziele war, insbesondere in Anbetracht von vorhandenen Anisometropien. 6, Stärke des subj. Zylinders (dpt) 4,,, 8, 6, 4,, präop 3 6 nate, Rest-Ast KK Rest-Ast Rest-Ast KPL cong. Ast Pot. tor. KPL KPL KPL KPL Abb. : Reduktion des subjektiven Zylinders postoperativ () Sphärisches Äquivalent und Visus Das sphärische Äquivalent (SÄ) war im Median wie folgt: präoperativ,3 dpt (,88 bis 6,5 dpt), Ziel -,3 dpt (,75 bis,3 dpt) und drei bis sechs nate postoperativ,5 dpt (,5 bis 3,38 dpt). Die Abweichung des erreichten SÄ im Vergleich zum gezielten SÄ war in sieben von elf Patienten (64 %) innerhalb von ±,5 dpt und bei zehn von elf Patienten (9 %) innerhalb von ±, dpt. Die höchsten Abweichungen hatten Patienten nach Keratoplastik. Bei der Auswertung aller Patienten bis 36 nate postoperativ zeigte sich eine Verbesserung des unkorrigierten Fernvisus (UDVA) und eine Stabilität des korrigierten Fernvisus (CDVA) (Abb. 3 a und b). Rotationsstabilität Zur Analyse der Rotationsstabilität wurden die dokumentierten Achsenmarkierungen bei der Spaltlampenuntersuchung ausgewertet. Ergebnisse von acht Patien ten sind in der Abbildung 4 dargestellt. Bei der Hälfte der Patienten fand keine Rotation statt, bei der anderen Hälfte war eine variable Rotation zu verzeichnen. Bei zwei Patienten wurde eine chirurgische Korrektur der Achse durchgeführt. Beim ersten Patienten (Abb. 4, Nr., Diagnose: Bulbusruptur bei Pseudophakie) wurde die Achse nicht auf die ursprüngliche Achse von 9 zurückgedreht, sondern aufgrund von Änderung der kornealen Astigmatismus auf 3. Beim zweiten Patienten (Abb. 4, Nr., Diagnose: kongenitaler Astigmatismus, Katarakt, Amblyopie, einzeitiges Verfahren) wurde die Achse auf die Ursprungsachse korrigiert (7 ), jedoch ohne bleibenden Erfolg. 65

5 Pseudophakie/Speziallinsen UDVA (logmar) CDVA (logmar),,,4,6,8,,,4,6,8,,,,4,6,8,, n = 8 n = 8 n = 8 n = 7 n = 6 n = präop. 4 T 6 Wo 6 Wo UDVA 4 36 CDVA 5 n = 9 n = 7 n = 8 n = 7 n = 5 n = 3 präop. 4 T 6 Wo 6 Wo Abb. 3a: Unkorrigierter Fernvisus (UDVA) in logmar Abb. 3b: Korrigierter Fernvisus (CDVA) in logmar 8 6 Rotationsstabilität (n = 8) Achse (Grad) Ziel Wo Wo Abb. 4: Rotationsstabilität 66

6 Thomas et al.: Funktionelle Ergebnisse nach Implantation von torischen Add-on-IOLs Komplikationen Bei zwei Patienten trat direkt postoperativ ein Hornhautödem auf, welches sich nach zwei Tagen auflöste. Ein Patient hatte interlentikuläre Präzipitate, welche bei der -nats-kontrolle nicht mehr nachweisbar waren. Eine Patientin mit Z.n. Kerato plastik erlitt nate nach Add-on-Implantation ein Transplantatversagen, was zur Rekeratoplastik und Explantation der Add-on-IOL führte. Es ist unklar, in wiefern die Add-on-IOL-Implantation das Hornhautendothel strapaziert. Retrospektiv lässt sich nicht sagen, ob das Transplantatversagen immunologisch bedingt war oder aufgrund von Endothelzellversagen. Weitere Untersuchungen sind hier langfristig notwendig. Keiner der analysierten Patienten hatte einen Anstieg des Augen innendrucks, eine Pigmentdispersion oder ein manifestes iris capture. Schlussfolgerungen Torische Add-on-IOLs lieferten vorhersagbare funktionelle Ergebnisse auch in komplexen klinischen Fällen (hohe Zylinderwerte) mit einer Reduktion des Astigmatismus um 75 % im Median. Es kam zu einer Verbesserung des unkorrigierten Fern visus von prä operativ,5 logmar auf,55 logmar drei bis sechs nate post operativ (Median). Der korrigierte Fernvisus blieb mit,3 logmar (Median) sowohl präoperativ also auch drei bis sechs nate postoperativ stabil. Es sollte an die Möglichkeit der Rotation gedacht werden, daher ist eine postoperative Achsenkontrolle empfehlenswert. Literatur. Sauder G: Secondary toric intraocular lens implantation in pseudophakic eyes. The add-on IOL system. Ophthalmologe 7;4():4 45. Gerten G, Kermani O, Schmiedt K et al.: Dual intraocular lens implantation: nofocal lens in the bag and additional diffractive multifocal lens in the sulcus. J Cataract Refract Surg 9;35(): Wolter-Roessler M, Kuchle M: Implantation of multifocal add-on IOLs simultaneously with cataract surgery: results of a prospective study. Klin natsbl Augenheilkd ;7(8): Kahraman G, Amon M: New supplementary intraocular lens for refractive enhancement in pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg ;36(7): Jin H, Limberger IJ, Borkenstein AF et al.: Pseudophakic eye with obliquely crossed piggyback toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg ;36(3): Khan MI, Muhtaseb M: Performance of the Sulcoflex piggyback intraocular lens in pseudophakic patients. J Refract Surg ;7(9): Tehrani M, Schwenn O, Dick HB: Toric intraocular lens to correct high astigmatism after penetrating keratoplasty in a pseudophakic eye a case report. Klin natsbl Augenheilkd ;8(): Thibos LN, Horner D: Power vector analysis of the optical outcome of refractive surgery. J Cataract Refract Surg ;7(): Statham M, Apel A, Stephensen D: Comparison of the AcrySof SA6 spherical intraocular lens and the AcrySof Toric SN6T3 intraocular lens outcomes in patients with low amounts of corneal astigmatism. Clin Experiment Ophthalmol 9;37(8):