Refraktive Laserchirurgie

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1 Refraktive Laserchirurgie

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3 277,, oder Epi-: Welche ist die beste Methode? I. Schipper Zusammenfassung Einleitung: Jährlich werden weltweit Millionen von Augen mittels Excimer-Laser behandelt. Anfänglich war die Oberflächenablation, namentlich die photorefraktive Keratektomie () die einzige Methode. Es war dann Herr Pallikaris, der basierend auf der Keratomileusis als erster die -Methode entwickelt und propagiert hat. Dank fehlender Schmerzen und sehr rascher Visusverbesserung wurde diese Methode in vielen Zentren zur Therapie der Wahl. Auf der Suche nach weiteren Behandlungsmethoden, die noch mehr Sicherheit bringen sollten, wurden dann die Laser subepitheliale Keratektomie () und hernach die Epi- entwickelt. Schließlich kann die Präparation des Lappens anstatt mit dem Mikrokeratom mit dem Femtosekundenlaser durchgeführt werden. Obwohl über Resultate nach den verschiedenen Methoden zahlreiche Publikationen vorliegen, sind Vergleiche zwischen den Operationsmethoden selten zu finden. In dieser Arbeit sollen alle Methoden aufgrund der Literatur und der eigenen Erfahrungen im Quervergleich evaluiert werden, mit der Frage, ob sich eine der Methoden als die beste erweist. Material und Methoden: Die Literaturrecherche erfolgte mittels Medline. Es wurden alle Arbeiten, die zwei, drei oder alle Methoden vergleichen, in die Studie einbezogen. Die eigenen Patienten wurden mit Hilfe der eigenen Datenbank retrospektiv evaluiert und verglichen. Resultate: Bis heute wurde keine einzige Arbeit publiziert, die aller vier Methoden untereinander vergleicht. Mehrere Arbeiten beurteilen jeweils zwei Methoden, deren Resultate im Folgenden zusammengefasst werden. 1. und Wundheilung Hierzu sind zwei experimentelle Arbeiten an Kaninchen zu erwähnen. In einer Gruppe von zwölf Kaninchen fanden Esquenazi und Mitarbeiter keinen Unterschied bezüglich Wundheilung bei der Gruppe mit einer -3-dpt-Behandlung. Hingegen zeigten die -Augen bei der Gruppe mit -7 dpt Ablation weniger Keratozytenapoptose, weniger Transformation von Myofibroblasten und Hochregulation in der Synthese des Chondroitinsulfats [1]. Die Gruppe von Javier et al. fand bei mit behandelten Hühneraugen dreimal mehr Einlagerungen von Kollagen III als bei der -Gruppe [2]. Klinische Studien Fünf Studien vergleichen Resultate nach beziehungsweise nach [3-7]. Die Resultate sind sehr ähnlich. Auffallend ist, dass bezüglich Schmerzen die eine

4 278 Refraktive Laserchirurgie Studie identische Resultate ergab [5], die zweite mehr Schmerzen bei [6] und die dritte mehr Schmerzen bei der [7]! Eine einzige Publikation vergleicht und bei Hyperopie und berichtet über deutlich bessere Resultate nach [8]. Eine interessante Arbeit vergleicht drei verschiedene Epithelabtragungsmethoden bezüglich Wiederverschluss des Epithels. Nach mechanischer Abtragung des Epithels kam es zum Verschluss in einer Geschwindigkeit von 12,2 mm² pro Tag, nach Abtragung mit dem Excimer-Laser 15,2 mm² pro Tag und nach alkohollösungassistierter Abtragung 18,1 mm² pro Tag. Der postoperative Visus und der Haze waren in allen Gruppen identisch [9]. Zusammenfassend konnten keine überzeugenden Vorteile der gegenüber nachgewiesen werden. Damit kann nachfolgend alleine mit den anderen Methoden verglichen werden. 2. und Epi- Pallikaris fand am Kaninchenauge eine bessere Wundheilung des Epithels und der Basalmembran nach Epi- als nach [10]. Zwei Publikationen vergleichen die postoperativ empfundenen Schmerzen und fanden keine Unterschiede [11,12]. Zusammenfassend müssen beide Methoden, bei allerdings nur vereinzelten Publikationen und geringen Fallzahlen, als gleichwertig betrachtet werden. 3. und bzw. Hier handelt es sich um zwei völlig unterschiedliche Operationsmethoden, und es ist naheliegend, dass die Wundheilung sehr unterschiedlich ist. Der Keratozytenverlust findet, bedingt durch das methodische Vorgehen, in verschiedenen Schichten statt [13]. Erwähnenswert ist der unterschiedliche Verlauf bezüglich Regeneration der Nervenfasern. Diese erholten sich zwei Jahre nach, aber erst fünf Jahre nach [14]. Entsprechend war in einer anderen Arbeit die Hornhautsensiblität sechs Monaten nach normal, aber nach immer noch reduziert. Der Schirmer-Test sowie die Tränenaufreißzeit waren drei Monate nach signifikant besser als nach, wobei sechs Monate nach der Behandlung die Unterschiede deutlich kleiner wurden [15]. In einigen Arbeiten werden Visusresultate, Sicherheit und Hornhautoperationen verglichen. Die Resultate sind unterschiedlich, aber favorisieren keine der beiden Methoden [16-20]. Zusammenfassend kann aufgrund der publizierten Berichte keine Methode als die eindeutig bessere deklariert werden. 4. Femtosekundenlaser und Mikrokeratom Sechs Arbeiten wurden zu dieser immerhin neuen Behandlungsmethode publiziert. Nach Femtosekundenlaser-Präparation eines Flaps entstanden weniger Aberrationen, weniger induzierte Astigmatismen, weniger Rest-Myopie bzw. Rest-

5 Schipper:,, oder Epi-: Welche ist die beste Methode? 279 Astigmatismus, bessere Kontrastsensitivität und es gab mehr Patienten mit einem Visusgewinn [21-26]. Lim et al. haben zwar weniger Aberrationen, etwas bessere Kontrastsensitivität und schnellere Erholung der Hornhautsensitivität nach Femtosekundenlaser Flap-Erzeugung berichtet, schließen aber trotzdem mit der Feststellung, dass die Vorteile des Femtosekundenlasers nicht signifikant waren [24]. Zusammenfassend scheinen die Resultate mit dem Femtosekundenlaser tendenziell besser zu sein als diejenige mit dem Mikrokeratom; dies allerdings bei doch kleinen Patientengruppen. Eigene Resultate Im Folgenden werden Grafiken gezeigt, welche die vier Gruppen von,, und Epi- bezüglich unkorrigierter Sehschärfe, Voraussagbarkeit, Sicherheit, Haze, Stabilität und Patientenzufriedenheit zeigen. Die Resultate aller vier Methoden sind ähnlich! Unkorrigierte Sehschärfe Epi-

6 280 Refraktive Laserchirurgie Voraussagbarkeit Epi- Sicherheit (Visusverlust/-gewinn) Epi-

7 Schipper:,, oder Epi-: Welche ist die beste Methode? 281 Haze Epi- Stabilität Epi-

8 282 Refraktive Laserchirurgie Zufriedenheit der Patienten Epi- Diskussion Weltweit werden jährlich Millionen von Augen mittels Excimer-Laser behandelt. In der Suche nach besseren und sicheren Resultaten werden ständig neue Methoden entwickelt und propagiert. Das Studium der Literatur zeigt, dass keine der gängigen Methoden bezüglich Resultaten, Sicherheit und Zufriedenheit der Patienten bevorzugt werden kann. Weiterhin wird die dank der schnellen visuellen Rehabilitation und der fehlenden Schmerzen bevorzugt. Obwohl viele Chirurgen (persönliche Kommunikation) die Oberflächenablation bevorzugen (keine lappenassoziierte Komplikationen, weniger induzierte Aberrationen), fehlt dazu der statistische Beweis. Mehrere Publikationen weisen auf einen Vorteil des Femtosekundenlasers gegenüber dem Mikrokeratom hin. Es sind sicher größere, prospektive und randomisierte Studien notwendig, um die Frage nach der geeignetsten Methode zu beantworten. Dies ist umso schwieriger, als sich sowohl Lasergeräte als auch Mikrokeratome und Femtosekundenlasergeräte weiter entwickeln und verbessern. Damit sind die Vergleiche bei retrospektiven Studien problematisch und die Beurteilung dieser schwierig, da bis zu deren Publikation bereits neuere Methoden und Geräte entwickelt worden sind. Es bleibt deshalb weiterhin der Entscheidung des Ophthalmologen überlassen, nach Absprache mit dem Patienten dasjenige Vorgehen zu wählen, das in der Hand und Erfahrung des betreffenden Chirurgen die besten Resultate und die größtmögliche Sicherheit bringt.

9 Schipper:,, oder Epi-: Welche ist die beste Methode? 283 Für die Behandlung optischer Fehler steht heute eine breite Palette von operativen Laser-Behandlungen zur Auswahl; meistens ein Zeichen dafür, dass die ideale Lösung noch nicht gefunden ist. Dies manifestiert sich auch in der Tatsache, dass immer noch weitere Methoden und Instrumente entwickelt und propagiert werden. Literatur 1. Esquenazi S, He J, Bazan NG, Bazan HE: Comparison of corneal wound-healing response in photorefractive keratectomy and laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2005 Aug;31(8): Javier JA, Lee JB, Oliveira HB et al.: Basement membrane and collagen deposition after laser subepithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy in the leghorn chick eye. Arch Ophthalmol 2006 May;124(5): Hashemi H, Fotouhi A, Foudazi H et al.: Prospective, randomized, paired comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia less than diopters. J Refract Surg 2004 May-Jun;20(3): Pirouzian A, Thornton JA, Ngo S: A randomized prospective clinical trial comparing laser subepithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol 2004 Jan;122(1): Leccisotti A: Laser-assisted subepithelial keratectomy () without alcohol versus photorefractive keratectomy (). Eur J Ophthalmol 2003 Oct;13(8): Litwak S, Zadok D, Garcia-de Quevedo V et al.: Laser-assisted subepithelial keratectomy versus photorefractive keratectomy for the correction of myopia. A prospective comparative study. J Cataract Refract Surg 2002 Aug;28(8): Lee JB, Seong GJ, Lee JH et al.: Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg 2001 Apr;27(4): Autrata R, Rehurek J: Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy for the correction of hyperopia. Results of a 2-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11): Lee HK, Lee KS, Kim JK et al.: Epithelial healing and clinical outcomes in excimer laser photorefractive surgery following three epithelial removal techniques: mechanical, alcohol, and excimer laser. Am J Ophthalmol 2005 Jan;139(1): Pallikaris IG, Naoumidi II, Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ: Epi-: comparative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithelial separation. J Cataract Refract Surg 2003 Aug;29(8): Torres LF, Sancho C, Tan B et al.: Early postoperative pain following Epi- and photorefractive keratectomy: a prospective, comparative, bilateral study. J Refract Surg 2007 Feb; 23(2): O Doherty M, Kirwan C, O Keeffe M, O Doherty J: Postoperative pain following epi-,, and for myopia. J Refract Surg 2007 Feb;23(2): Erie JC, Patel SV, McLaren JW et al.: Corneal keratocyte deficits after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2006 May;141(5): Epub 2006 Mar 20

10 284 Refraktive Laserchirurgie 14. Erie JC, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM: Recovery of corneal subbasal nerve density after and. Am J Ophthalmol 2005 Dec;140(6): Lee SJ, Kim JK, Seo KY et al.: Comparison of corneal nerve regeneration and sensitivity between and laser epithelial keratomileusis (). Am J Ophthalmol 2006 Jun;141(6): Hersh PS, Steinert RF, Brint SF: Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis: comparison of optical side effects. Summit - Study Group. Ophthalmology 2000 May;107(5): el Danasoury MA, el Maghraby A, Klyce SD, Mehrez K: Comparison of photorefractive keratectomy with excimer laser in situ keratomileusis in correcting low myopia (from to diopters). A randomized study. Ophthalmology 1999 Feb;106(2):411-20; discussion de Benito-Llopis L, Teus MA, Sanchez-Pina JM, Hernandez-Verdejo JL: Comparison between and for the correction of low myopia. J Refract Surg 2007 Feb;23(2): Shortt AJ, Allan BD: Photorefractive keratectomy () versus laser-assisted in-situ keratomileusis () for myopia. Cochrane Database Syst Rev 2006 Apr 19;(2):CD Review 20. Chung SH, Lee IS, Lee YG et al.: Comparison of higher-order aberrations after wavefront-guided laser in situ keratomileusis and laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006 May;32(5): Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, Garufis C et al.: Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes: potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005 Jan;31(1): Kezirian GM, Stonecipher KG: Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004 Apr;30(4): Durrie DS, Kezirian GM: Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefrontguided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005 Jan;31(1): Lim T, Yang S, Kim M, Tchah H: Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2006 May;141(5): Montes-Mico R, Rodriguez-Galietero A, Alio JL, Cervino A: Contrast sensitivity after flap creation with a femtosecond laser and a mechanical microkeratome. J Refract Surg 2007 Feb;23(2): Montes-Mico R, Rodriguez-Galietero A, Alio JL: Femtosecond laser versus mechanical keratome for myopia. Ophthalmology 2007 Jan;114(1): Epub 2006 Oct 27