Implantatcenter-West: Komplexe Fälle im Team gelöst

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1 Zahn Krone 7/09 FORTBILDUNG/ZÄK Implantatcenter-West: Komplexe Fälle im Team gelöst Das Implantatcenter-West (ICW)ist ein Zusammenschluss von Spezialisten auf dem Gebiet der Implantologie. Zahnärzte, MKG-Chirurgen und Zahntechniker haben sich zusammengefunden, um gemeinsame Fallbesprechungen, interne und externe Fortbildungen sowie wissenschaftliche Arbeiten durchzuführen. DDr. Peter Kapeller, MSc, Dr. Wolfgang Burger, ZTM Ronny Hölbl, Ass. DDr. Robert Köhnke, Prim. Univ.-Doz. DDr. Oliver Ploder Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Kiefer- und Gesichtschirurgie, Zahnmedizin und Zahntechnik soll am Beispiel einer 47-jährigen teilbezahnten Patientin erläutert werden. In den letzten Jahren verlor die nichtrauchende Patientin durch eine ausgedehnte Parodontitis einige Zähne, wodurch der Wunsch nach einer prothetischen Versorgung mit Wiederherstellung der Ästhetik in der Frontzahnregion entstand (siehe klinischer Befund). Nach Studium der Popularjournale über Implantate wollte sich die Patientin über die Möglichkeiten einer implantatgetragenen Versorgung beraten lassen. Es erfolgten eine Erstbeurteilung und ein Beratungsgespräch, danach wurden in einer interdisziplinären Sitzung (Kiefer- und Gesichtschirurg, Zahnarzt und Zahntechnikermeister) die einzelnen Behandlungsschritte sowie der weitere Ablauf besprochen. Chronologische Darstellung der Kooperation im Team Im vorliegenden Fallbeispiel wird die Zusammenarbeit in diesem Behandlungsteam chronologisch dargestellt und die Umsetzung der Behandlungsabläufe beschrieben und dokumentiert. Beim Erstbesuch in der Ambulanz zeigten sich klinisch und im Orthopantomogramm (Abb ) ein teilbezahnter Oberkiefer mit einer hochgradigen Atrophie in der Oberkieferfront von 12 bis 22, eine intermediäre Lükke von 15 bis 16 sowie eine weitere intermediäre Lücke 26. Im Unterkiefer sind zwei intermediäre Lücken von 36 bis 37 und von 45 bis 47 vorhanden. Erstuntersuchung: Anamnese Zahnstatus/Parodontalstatus Klinischer Befund und Funktionsanalyse Röntgenbilder (Orthopantomogramm, Einzelbildstatus) Erstellen von Gipsmodellen mit Gesichtsbogen und Bissnahme zur Modellanalyse Klinischer Befund (Abb ): Teilbezahnter Oberkiefer mit horizontaler und vertikaler Knochenatrophie von 12 bis 22 Intermediäre Lücke Oberkiefer rechts 15 bis 16 mit vertikaler Knochenatrophie (RKH < 3 mm) Intermediäre Lücke links Regio 26 mit vertikaler Knochenatrophie (RKH < 3 mm) Vertikale und horizontale Knochenatrophie von 36 bis 37 Horizontale Knochenatrophie von 45 bis 47 (RKH < 4 mm) Kreuzbiss 17/48 Lingual gekippte Zähne 34, 35 und 38 Engstand in der Unterkieferfront Schleimhautretentionszyste im Sinus maxillaris links wurde mittels Endoskopie entfernt (Abb. 3) Dentale Klasse-I-Verzahnung beidseits Behandlungsablauf: Erstuntersuchung und Befunderhebung, Modellanalyse Erste interdisziplinäre Sitzung Erstellen der Röntgenschablone Dental-CT von Ober- und Unterkiefer mit Röntgenschablone (Abb ) Zweite interdisziplinäre Sitzung Befundbesprechung mit der Patientin und OP-Aufklärung Operation (Augmentation und Distraktion) (Abb ) Abheilphase (5 Monate) (Abb. 7) Erstellen eines Provisoriums (Abb. 8) Dritte interdisziplinäre Sitzung Dental-CT des Oberkiefers mit Korrektur der Bohrschablone (Abb ) Implantatinsertion im Ober- und Unterkiefer (Abb. 11) Provisorische Versorgung Einheilzeit (5 Monate) Labortechnische Fertigung und prothetische Versorgung (Abb. 12) Eingliederung und Recall (Abb ) Chirurgischer Ablauf: Augmentation und Distraktion In der ersten interdisziplinären Planungsbesprechung wurde das Behandlungs-

2 26 FORTBILDUNG/ZÄK 2009 Zahn Krone 7/09 Fallbeispiel 47-jährige Patientin, Nichtraucherin, teilbezahnt nach Verlust einiger Zähne aufgrund einer ausgedehnten Parodontitis, mit Wunsch nach implantatgetragener prothetischer Versorgung. Abb. 1: Ausgangssituation; OPTG wurde bereits mit einer Röntgenschablone angefertigt. Abb. 2: Front- und Seitenansicht beim entspannten Lächeln vor Behandlungsbeginn Abb. 3: Dental-CT des Oberkiefers mit den korrespondierenden Schichten (weiße Pfeile). In Schicht #12 ist die Schleimhautretentionszyste in der linken Kieferhöhle sichtbar (Stern). Abb. 4: Dental-CT des Unterkiefers; geringe vertikale Höhe zum Nerv (Kreis) und verringerte Breite des Alveolarkammes Abb. 5: Intraoperative Situation. Linke Seite: Aufbau im Oberkiefer (Sinusbodenelevation) mit typischem Fenster in der Kieferhöhlenwand. Rechte Seite: seitlicher Aufbau im Unterkiefer. Der Knochen wurde mit zwei Schrauben fixiert und eine resorbierbare Membran über das Augmentat gelegt. Abb. 6: Vertikale Distraktion der Oberkieferfront. Oben: Ausgangssituation. Unten: Endsituation. Im Röntgenbild ist der deutliche Knochengewinn sichtbar. Abb. 7: Detailansicht; der Verlängerungszylinder ist beim Lächeln kaum sichtbar. Abb. 8: Kunststoffprovisorium

3 Zahn Krone 7/09 FORTBILDUNG/ZÄK Abb. 9: Dental-CT des Oberkiefers. Unten: Die rekonstruierten und aufgebauten Areale sind in den CT-Schichten gut zu erkennen (weiße Pfeile; Schicht #1 17 mm, Schicht #5 15 mm und Schicht #8 13 mm Knochenhöhe). Abb. 10: Dental-CT des Unterkiefers. Links unten: Querschnitt mit seitlich aufgelagertem Knochen sowie Osteosyntheseschraube. Die geplante Implantatlänge beträgt 10 mm, da der Nervus alveolaris inferior knapp unterhalb liegt. Abb. 11: Implantatinsertion. Linke Seite: intraoperativ. Rechte Seite: nach der Abheilphase Abb. 12: Zahntechnische Arbeit. Linke Seite: Zirkoniumkappen. Rechte Seite: verschraubte Zirkoniumbrücke (Spiegelaufnahmen) Abb. 13: Behandlungsablauf. Oben links: Ausgangssituation. Oben rechts: nach Distraktion. Unten links: nach Implantation. Unten rechts: nach Eingliederung der Brücke Abb. 14: Abschlusssituation klinisch und radiologisch Abb. 15: Front- und Seitenansicht beim entspannten Lächeln nach Fertigstellung Abb. 16: Detailansicht; entspanntes Lächeln

4 28 FORTBILDUNG/ZÄK 2009 Zahn Krone 7/09 konzept, basierend auf dem Wunsch der Patientin nach einer festsitzenden Versorgung sowie auch den finanziellen Möglichkeiten, abgestimmt (Abb ). Nach Doublieren der bestehenden Metallgerüstprothese wurde eine Röntgenschablone aus Clear-Kunststoff erstellt und vorgefertigte Bohrhülsen der Firma 3i (Wieladent, Lenzing/Österreich; Ø = 2,4 mm) wurden in die Schablone integriert. Als nächster Schritt wurde ein Dental-CT des Oberund Unterkiefers mit liegender Röntgenschablone durchgeführt (Abb ). Aus den klinischen und radiologischen Befunden war ersichtlich, dass eine umfassende Augmentation im Ober- und Unterkiefer durchgeführt werden musste (Abb. 1 4). Umfangreiche präimplantologische augmentative Phase Der chirurgische Behandlungsplan sah im Oberkiefer eine Rekonstruktion des vertikalen und transversalen Knochendefekts zwischen 12 und 22 durch eine vertikale Distraktion eines Frontblocks sowie eine Rekonstruktion der beiden seitlichen Lücken mittels Sinusbodenelevation vor. Im Unterkiefer war im dritten Quadranten eine Korrektur der transversalen und vertikalen Distanz mit einer lateralen und vertikalen Augmentation sowie im vierten Quadranten eine laterale Augmentation geplant. Für die spätere implantologische Versorgung wurde das Implantatsystem 3i Osseotite (externe Verbindung) ausgewählt. Beim ersten chirurgischen Eingriff (Augmentation und Distraktion) wurde in Narkose zunächst die Sinusbodenelevation auf beiden Seiten durchgeführt. Für die umfangreichen Aufbauten im Ober- und Unterkiefer wurde in diesem Fall kortikospongiöser Knochen aus dem Beckenkamm entnommen. Für die Sinusbodenelevation wurde eine Mischung aus 2 g Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Wolhusen/Schweiz), 5 cm 3 Spongiosa vom Beckenkamm und 3 ml Eigenblut aus der Vene gewählt und diese Menge auf Team des Implantatcenter-West: DDr. Peter Kapeller, Msc; Ass. DDr. Robert Köhnke, Prim. Univ.-Doz. DDr. Oliver Ploder, ZA Stefan Greiner, ZTM Ronny Hölbl, Dr. Wolfgang Burger (v.l.n.r.) beiden Seiten aufgeteilt (Abb. 5). In der Oberkieferfrontregion wurde ein Knochensegment osteotomiert und ein Distraktor für die vertikale Knochenverlängerung (System 1.5, Medartis, Basel/Schweiz) eingebaut (Abb. 6). Im Unterkiefer erfolgte auf beiden Seiten eine laterale und auf der linken Seite zusätzlich eine vertikale Augmentation mit kortikospongiösem Beckenkamm. Die Fixierung des Knochenblöcke wurde mit 12 mm langen Schrauben (System 1.5, Medartis, Basel, Schweiz) durchgeführt. Bei der Augmentation wurde die vorgefertigte Röntgenschablone zur Überprüfung der gedachten Implantatposition herangezogen, um die optimale Position des Augmentats zu gewährleisten (Abb. 5). Die Patientin konnte am zweiten postoperativen Tag mit leichten Beschwerden im Bereich der Beckenkammentnahmeregion entlassen werden. Diese Beschwerden hatten sich bis zum ersten Kontrolltermin nach zehn Tagen gelegt. Das Kunststoffprovisorium wurde an der Basis und am Funktionsrand großzügig ausgeschliffen und unmittelbar postoperativ eingegliedert (Abb. 8). Die postoperativen Röntgenaufnahmen lassen das Ausmaß der beschriebenen Knochenaufbauten sowie der eingebrachten Materialien erkennen (Abb. 6, ). Beginnend am fünften postoperativen Tag wurde das Knochensegment im Oberkiefer um 1 mm pro Tag distrahiert. Nach einer Gesamtverlängerung um 10 mm erfolgte ein Kontrollröntgen (Abb. 6). Der Distraktionszylinder blieb auch beim Lachen gut hinter der Oberlippe versteckt (Abb. 7). Prothetisch orientierte implantologiesche Phase Da der implantologische Eingriff auf Wunsch der Patientin in Sedoanalgesie (iv-sedierung mit Propofol und Ultiva ) geplant war, wurde eine Gesamteinheilzeit für alle Augmentate von fünf Monaten gewählt. Zur Vorbereitung für den implantologischen Eingriff wurde die Röntgenschablone zur Bohrschablone anhand ästhetischer Aspekte umgearbeitet und ein Dental- CT des Ober- und Unterkiefers durchgeführt (Abb ). Im Vergleich zum präoperativ durchgeführten CT (Abb ) erkennt man gut die rekonstruierten und aufgebauten Areale. Bei einem Eingriff in örtlicher Betäubung wurde drei Monate nach erfolgter Distraktion der Zylinderdistraktor entfernt. In Abbildung 13 ist der deutliche Gewinn der vertikalen Höhe im Bereich der Frontregion erkennbar. Unter Zuhilfenahme der Bohrschablone wurde in 26 (Ø = 5,0 mm) sowie in 21, 11, 15 und 16 (alle Ø = 4,0 mm) jeweils ein Implantat System 3i Osseotite inseriert (Abb. 11). Im Unterkiefer wurden in beiden Lücken jeweils zwei Implantate (Ø = 4,0 mm) inseriert. Die Länge der Implantate betrug im Oberkiefer 11,5 bzw. 13,0 mm und im Unterkiefer 10 mm.

5 Zahn Krone 7/09 FORTBILDUNG/ZÄK Labortechnische Anfertigung, zahnärztliche Arbeiten, Eingliederung der technischen Arbeiten Die Implantate wurden primär mit Gingivaformern versehen, um ein optimales Emergenzprofil zu gewährleisten. Nach einer weiteren Tragezeit des Kunststoffprovisoriums von fünf Monaten wurde die prothetische Versorgung durchgeführt. Die Abformung erfolgte mittels offener Technik mit Verblockung der einzelnen Abformpfosten mit Pattern Resin (GC American Inc., Alsip, IL). Im Labor gefräste Zirkoniumgerüste wurden auf die Außenhex-Verbindungen okklusal bzw. palatinal mit Ceramic Abutment Screws von Branemark (Nobel Biocare, Göteborg/Schweden) verschraubt. Es wurde eine implantatgetragene Brücke von 12 bis 22 (Abb. 12), eine Krone 26 sowie eine implantatgetragene Brücke (15 bis 16, 36 bis 37 und 45 bis 46) eingegliedert. Zusätzlich wurden die Klammerzahnkronen 13 und 23 durch Zirkoniumkronen ersetzt (Abb. 12). Trotz der komplexen Ausgangssituation mit ausgeprägter Knochenatrophie in der ästhetischen Zone wie auch im Seitzahnbereich konnte ein für die Patientin ausgezeichnetes Ergebnis erzielt werden (Abb ). Die niedrige Lachlinie war bei der technischen Versorgung sicherlich von Vorteil, sodass durch die etwas breitere Gestaltung der Kronen 11 und 21 das Emergenzprofil im Bereich der Papillen verbessert werden konnte. Die Narben im Bereich des oberen Vestibulums sind aufgrund der niedrigen Lachlinie nicht sichtbar (Abb. 13). Fazit Anhand dieses komplexen Falles wird die optimale Zusammenarbeit eines Behandlungsteams, bestehend aus einem Kiefer- und Gesichtschirurgen, einem Zahnarzt und einem Zahntechniker, dargestellt. Die Komplexität in allen Teilbereichen beweist das Gewicht der interdisziplinären Fall- und Planungsbesprechung. Alle Mitwirkenden im Rahmen der Gesamtbehandlung können von den Erfahrungen und Ideen der anderen profitieren und so ihren eigenen Horizont und ihre Kenntnisse erweitern. Dieses Fallbeispiel soll auch anderen Behandlern den Mut geben, in Zusammenarbeit mit Kollegen zu planen und zu behandeln. Durch die hohe Spezialisierung in den jeweiligen Teilgebieten der Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Zahnmedizin und der Zahntechnik wird die Notwendigkeit dieser interdisziplinären Zusammenarbeit in Zukunft noch mehr an Bedeutung gewinnen. Prim. Univ.-Doz. DDr. Oliver Ploder (Feldkirch), DDr. Peter Kapeller, MSc (Bregenz), Dr. Wolfgang Burger (Feldkirch-Nofels), ZA Stefan Greiner,, Ass. DDr. Robert Köhnke, ZTM Ronny Hölbl (Bregenz), Implantatcenter-West