Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie Band 4 Enuresis. von Prof. Dr. Alexander von Gontard und Prof. Dr. Gerd Lehmkuhl

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2 Enuresis

3 Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie Band 4 Enuresis von Prof. Dr. Alexander von Gontard und Prof. Dr. Gerd Lehmkuhl Herausgeber der Reihe: Prof. Dr. Manfred Döpfner, Prof. Dr. Gerd Lehmkuhl, Prof. Dr. Franz Petermann

4 Enuresis von Alexander von Gontard und Gerd Lehmkuhl 2., überarbeitete Auflage GÖTTINGEN BERN WIEN PARIS OXFORD PRAG TORONTO CAMBRIDGE, MA AMSTERDAM KOPENHAGEN STOCKHOLM

5 Prof. Dr. Alexander von Gontard, geb Seit 2003 Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg. Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl, geb Seit 1988 Professor für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters zu Köln. Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar und 2009 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Cambridge, MA Amsterdam Kopenhagen Stockholm Rohnsweg 25, Göttingen Aktuelle Informationen Weitere Titel zum Thema Ergänzende Materialien Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Satz: Beate Hautsch, Göttingen Druck: Druckerei Kaestner GmbH & Co. KG, Göttingen Printed in Germany Auf säurefreiem Papier gedruckt ISBN

6 Einleitung: Grundlagen und Aufbau des Buches Enuresis gehört zu den häufigsten Störungen des Kindes- und Jugendalters und ist mit einem hohen subjektiven Leidensdruck für die Betroffenen verbunden. Neuere Forschungsergebnisse haben zeigen können, dass die bisherige Einteilung nach Tageszeit nachts, tags oder nachts und tags und nach dem Vorliegen einer trockenen Periode primär: bisher noch nie länger trocken gewesen; sekundär: Rückfall nach einem trockenen Intervall, üblicherweise von mindestens 6 Monaten nicht ausreicht. Es lassen sich inzwischen verschiedene Subtypen des Einnässens unterscheiden, die sich hinsichtlich der Ätiologie, der Pathogenese, der psychischen Komorbidität und vor allem der Behandlung deutlich unterscheiden. Diese Vielfalt an Syndromen des Einnässens spiegelt sich in dem neuen Klassifikationssystem der International Children s Continence Society (ICCS) wider (Nevéus et al., 2006). Obwohl für die verschiedenen Subformen des Einnässens empirisch begründete, effektive Behandlungsmethoden vorliegen, werden diese aufgrund therapeutischer Vorlieben und Vorurteile oft nicht eingesetzt. Man muss deshalb auch heutzutage feststellen, dass viele Kinder mit einer Einnässproblematik überhaupt nicht oder mit nicht effektiven Maßnahmen behandelt werden. Der hier vorliegende vierte Band der Reihe Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie versucht, diese Lücke zu schließen. Er ist praxis- und therapieorientiert konzipiert und basiert auf dem aktuellen Stand der empirisch gesicherten Kenntnisse und den klinischen Erfahrungen. Insofern soll er ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten helfen, die von den deutschen und internationalen Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen geforderten Standards in Diagnostik und Therapie umzusetzen. In der vorliegenden 2. Auflage wurden die wichtigsten Entwicklungen der letzten Jahre integriert. Als Störung mit einer körperlichen Primärsymptomatik (dem Einnässen) und einer deutlich erhöhten somatischen Komorbidität ist es unerlässlich, dass alle einnässenden Kinder kinderärztlich untersucht und die begleitenden Symptome (wie Harnwegsinfekte) mitbehandelt werden. Die vollständige medizinische und psychiatrische Literatur zum Thema Einnässen wurde in der Monographie Management of disorders of bladder and bowel control in childhood (von Gontard & Nevéus, 2006) umfassend dargestellt. Es darf für weiterführende Hinweise und Literatur auf diese Monographie verwiesen werden. Das Ziel dieses Bandes ist es, eine praxisorientierte Therapieanweisung für nicht ärztliche Therapeuten zusammenzustellen. Der Schwerpunkt liegt dabei eindeutig auf den Materialien zur Diagnostik und Therapie, die in der Spezialambulanz für einnässende Kinder an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Klinikum der Universität zu Köln, seit 1992 entwickelt wurden und sich bewährt haben. Diese Materialien wurden ergänzt durch Materialien, die an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum des Saarlandes, seit 2003 entwickelt wurden.

7 VI Einleitung Wie bei den bisherigen Bänden in dieser Reihe beruhen die Empfehlungen auf den Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter, die von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie zusammen mit den kinder- und jugendpsychiatrischen Berufsverbänden (2007) herausgegeben wurden. Der Leitfaden unterteilt sich in insgesamt fünf Kapitel: 1 Im ersten Teil des Buches wird der Stand der Forschung hinsichtlich der Symptomatik, der Komorbidität, der Pathogenese, dem Verlauf und der Therapie in den für die Formulierung der Leitlinien relevanten Aspekten zusammenfassend dargestellt. Es wird auf selektierte, wichtige Literaturstellen hingewiesen. 2 Im zweiten Teil werden die Leitlinien zu folgenden Bereichen formuliert und ihre Umsetzung in die klinische Praxis dargestellt: Diagnostik und Verlaufskontrolle; Behandlungsindikation; Therapie. 3 4 Das 5 Im dritten Kapitel werden Verfahren kurz beschrieben, die für die Diagnostik, die Verlaufskontrolle und Behandlung eingesetzt werden können. vierte Kapitel enthält ausführliche Materialien zur Diagnostik und Therapie und stellt damit einen Schwerpunkt dieses Bandes dar. Diese Materialien können in der vorliegenden Form kopiert und direkt eingesetzt oder entsprechend modifiziert werden. Im fünften Kapitel wird für jede Subform der Enuresis ein Fallbeispiel angeführt, das die Umsetzung der Leitlinien in die klinische Praxis illustriert. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt dabei auf einem symptomorientierten, verhaltenstherapeutischen Vorgehen. Ein abschließender, längerer Fall soll dagegen verdeutlichen, dass bei einer entsprechenden Komorbidität ein symptomorientiertes Vorgehen nicht immer ausreicht, sondern durch andere therapeutische Interventionen ergänzt werden muss. Beim Einnässen handelt es sich nicht um eine einheitliche Störung, sondern um klinisch und ätiologisch unterschiedliche Syndrome, die jeweils getrennt behandelt werden müssen. Deshalb wird zur übersichtlichen Orientierung in den meisten Abschnitten folgendes Schema beibehalten: Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen): Gegebenenfalls mit den Subformen: Primäre Enuresis nocturna (PEN) Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna (PMEN) Primäre nicht monosymptomatische Enuresis nocturna (PNMEN) Sekundäre Enuresis nocturna (SEN) Sekundäre monosymptomatische Enuresis nocturna (SMEN) Sekundäre nicht monosymptomatische Enuresis nocturna (SNMEN)

8 Einleitung VII Funktionelle Harninkontinenz (Einnässen tags) Gegebenenfalls mit den Subformen: Idiopathische Dranginkontinenz (DI) Harninkontinenz bei Miktionsaufschub (MA) Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination (DSD) seltene Formen Außerdem wird dieser Band durch den kompakten Ratgeber Einnässen (von Gontard & Lehmkuhl, 2004) ergänzt, der Informationen für Betroffene, Eltern, Lehrer und Erzieher enthält. Der Ratgeber informiert kurz über die Symptomatik, Ursachen, den Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten bei Kindern, die nachts wie auch tags einnässen. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei dem Ratgeber Bettnässen (von Gontard, 2001) um einen ausführlichen, detaillierten Elternratgeber, der schwerpunktmäßig das nächtliche Einnässen behandelt. Danken möchten wir in diesem Zusammenhang allen ärztlichen Kollegen, die im Laufe der Jahre im Rahmen der Schwerpunktambulanzen für Ausscheidungsstörungen in Köln und in Homburg zu der Entwicklung der hier dargestellten Leitlinien beigetragen haben. Unser besonderer Dank dabei gilt Frau Dr. Dagmar Röhling (Köln) sowie Frau Dr. Schreiner-Zink, Frau Dr. El Khatib und Frau Sambach (Homburg).

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10 Inhaltsverzeichnis 1 Stand der Forschung Klassifikation, Untergruppen und Symptomatik Klassifikationen nach ICD-10 und DSM-IV Neue ICCS-Klassifikation Enuresis nocturna Funktionelle Harninkontinenz (Einnässen tagsüber) Prävalenz Enuresis nocturna Funktionelle Harninkontinenz Differenzialdiagnose Psychopathologische Differenzialdiagnose Somatische Differenzialdiagnose Komorbide Störungen Komorbide psychische Störungen Kormorbide somatische Störungen Komorbides Einkoten (Enkopresis) Pathogenese Genetik Neurobiologische Befunde Neuroendokrinologische Befunde Urodynamische Befunde Urodynamische Befunde bei der Enuresis nocturna Urodynamische Befunde bei der funktionellen Harninkontinenz Psychosoziale Faktoren Verlauf Therapie Verhaltenstherapeutische Interventionen Therapie der Enkopresis Therapie der Enuresis nocturna Therapie der funktionellen Harninkontinenz Pharmakotherapie Pharmakotherapie der Enuresis nocturna Pharmakotherapie der funktionellen Harninkontinenz Multimodale Therapie Andere Therapien

11 X Inhalt 2 Leitlinien Leitlinien zur Diagnostik und Verlaufskontrolle Exploration der Eltern Exploration des Kindes Fragebogen und Protokolle Testpsychologische Untersuchung Körperliche Untersuchung Spezielle Diagnostik Verlaufskontrolle Leitlinien zur Behandlungsindikation Apparative Verhaltenstherapie (AVT) Kombinationsbehandlungen Medikamentöse Behandlungsansätze Kombinierte Behandlungsansätze Teilstationäre oder stationäre Therapie Entbehrliche Therapiemaßnahmen Leitlinien zur Therapie Beratung der Eltern und des Kindes/des Jugendlichen (Psychoedukation) Operante verhaltenstherapeutische Ansätze Apparative Verhaltenstherapie (AVT) Kombinationsbehandlungen Biofeedback-Verfahren Medikamentöse Behandlungsansätze Therapie bei den verschiedenen Unterformen der Enuresis Verfahren zur Diagnostik und Therapie Elterninformationen Anamnesebogen Elternfragebogen Kind-Interview Kinderfragebogen Beobachtungsbogen und -protokolle sowie Verlaufsbogen Informationsblätter für Kinder Materialien M01 Elterninformationen über Einnässprobleme nachts M02 Elterninformationen über Einnässprobleme tagsüber M03 Anamnesebogen zum Einnässen

12 Inhalt XI M04 Kind-Interview und Körperschema M05 48-Stunden-Protokoll M06 Anamnesefragebogen: Einnässen/Harninkontinenz M07 Elternfragebogen für Kinder mit Einnässen, rezidivierenden Harnwegsinfekten, Blasenfunktionsstörungen M08 Elternfragebogen: Gefühle über das Einnässen M09 Kinderfragebogen: Vorstellungen über das Einnässen M10 Kinderfragebogen: Einstellung der Familie M11 Kinderfragebogen: Auswirkungen des Bettnässens M12 Sonne-Wolken-Kalender M13 Fähnchenpläne M14 Wochenpläne M15 Elternprotokoll zur Dokumentation der Enuresis nocturna M16 Beobachtungsbogen zur apparativen Verhaltenstherapie M17 Beobachtungsbogen für Desmopressin-Therapie (lang) M18 Beobachtungsbogen für Desmopressin-Therapie (kurz) M19 Anweisung: Dry-Bed-Training (DBT) M20 Enuresis/Enkopresis-Protokoll M21 Protokoll zum Biofeedbacktraining M22 Sternenkalender M23 Toilettentraining M24 Trinkplan M25 Informationsblätter für Mädchen Fallbeispiele Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna Primäre nicht monosymptomatische Enuresis nocturna mit Miktionsaufschub Idiopathische Dranginkontinenz Harninkontinenz bei Miktionsaufschub Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination Fallbeispiel eines komplizierten Verlaufes Literatur

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14 1 Stand der Forschung 1.1 Klassifikation, Untergruppen und Symptomatik Allgemein kann die Enuresis als ein unwillkürlicher Harnabgang ab einem Alter von 5 Jahren nach Ausschluss organischer Ursachen definiert werden. Diese Definition findet sich in den beiden gängigen Klassifikationsschemata, der ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (Dilling, Mombour & Schmidt, 1991; Remschmidt, Schmidt & Poustka, 2001) und des DSM-IV der amerikanischen Psychiatrie-Gesellschaft (APA, 1994). In beiden Diagnoseschemata wird die Enuresis als psychische Kriterien und Definition Tabelle 1: Klassifikation der Enuresis nach DSM-IV und ICD-10 1 DSM-IV Name Enuresis Enuresis F Definition Alter Häufigkeit wiederholter, willkürlicher und unwillkürlicher Urinabgang chronologisch und geistiges Intelligenzalter: 5 Jahre min. 2-mal/Woche oder klinisch relevante Belastung und Einschränkung in sozialen, schulischen und sonstigen Bezügen ICD-10 Klinische Kriterien unwillkürlicher Harnabgang (nach ICD-Forschung: auch willkürlich) chronologisch: 5 Jahre geistiges Intelligenzalter: 4 Jahre nicht angegeben (ICD-Forschung: 2-mal/Monat < 7 Jahre; 1-mal/Monat > 7 Jahre) Dauer min. 3 konsekutive Monate nicht angegeben (ICD-Forschung: 3 Monate) Ausschlusskriterien Subtypen Primär Sekundär körperliche Erkrankung: Diabetes mellitus und insipidus, Spina bifida, zerebrale Anfälle, HWI, neurogene Blase nocturna diurna, nocturna et diurna keine trockene Periode (Dauer nicht angegeben) trockene Periode vorhanden (Dauer nicht angegeben) Epilepsie, neurologische Inkontinenz, strukturelle Veränderungen des Harntraktes, medizinische Erkrankungen; andere psychische Störungen, die die ICD-10 Kriterien erfüllen; Enuresis Hauptdiagnose (bei Komorbidität mit anderen emot. Störungen): nur wenn mehrfach wöchentl. Einnässen, zeitliche Kovarianz der Symptomatik; Diagnose Enkopresis: wenn Enuresis und Enkopresis zusammen auftreten Verlängerung der normalen infantilen Inkontinenz nach einer Periode bereits erworbener Blasenkontrolle 1 DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) und klinische Kriterien der ICD-10 (Dilling et al., 1991, Remschmidt et al., 2001), ergänzt durch die Forschungskriterien (WHO, 1993)

15 2 Kapitel 1 Störung und nicht als Entwicklungsstörung oder körperliche Erkrankung klassifiziert, was in den Zusätzen nicht-organische Enuresis (ICD-10-Forschungskriterien), funktionelle Enu resis (nach der nicht mehr gebräuchlichen DSM-III-R) und Enuresis, die nicht auf eine allgemeinmedizinische Störung zurückzuführen ist (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), ausgedrückt wird. ICD-10 und DSM-IV Definitionen revisionsbedürftig Obwohl die Klassifikation nach ICD-10 und DSM-IV relativ ähnlich ist, gibt es einige Unterschiede, wie in Tabelle 1 dargestellt. Obwohl diese Differenzen minimal sind, werden durch unterschiedliche Definitionen verschiedene Populationen von einnässenden Kindern erfasst. Zudem sind einige Aspekte der Definitionen dringend revisionsbedürftig, da sie dem aktuellen Stand der Forschung nicht entsprechen und sogar im praktischen Einsatz hinderlich sind. Von daher werden die einzelnen Aspekte der Klassifikationsschemata kritisch diskutiert und durch eine aktuelle Einteilung ergänzt Klassifikationen nach ICD-10 und DSM-IV Enuresis Klassifikation: ICD-10 versus DSM-IV funktionelle Harninkontinenz Interaktionsprobleme Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, behandeln beide Klassifikationsschemata die Enuresis, als ob es sich um eine einheitliche Störung handelt. Nach der neuen ICCS-Klassifikation (Nevéus et al., 2006) muss der Begriff Enuresis sehr viel restriktiver eingesetzt werden muss. Enuresis (oder Enuresis nocturna ) bezeichnet deskriptiv jede Form des nächtlichen Einnässens unabhängig von möglichen Begleitsymptomen oder angenommenen Ursachen. Für die meisten Kinder, die tags einnässen, sollte der Begriff funktionelle Harninkontinenz verwendet werden. Harninkontinenz deutet an, dass eine Störung der Blasenfunktion vorliegt, die mit dem ungewollten Harnabgang assoziiert ist. Eine Harninkontinenz kann z. B. durch Fehlbildungen (strukturell) oder durch eine Störung der Blaseninnervierung (neurogen) bedingt sein. Der Begriff funktionell deutet an, dass keine körperlich/organische Blasenfunktionsstörung vorliegt, sondern, dass diese durch angeborene oder erworbene Funktionsstörungen bedingt ist. Solche funktionellen Auffälligkeiten lassen sich praktisch bei allen tags einnässenden Kindern nachweisen. Der Begriff Enuresis diurna ist obsolet und sollte nicht verwendet werden (Nevéus et al., 2006). Wie weiter in Tabelle 1 ersichtlich, wird die Enuresis zum Teil auch als ein willkürliches Einnässen aufgefasst. Nach eigener klinischer Erfahrung ist das nächtliche Einnässen immer unwillkürlich und wird von den meisten Kindern als wenig beeinflussbar und mit hohem Leidensdruck erlebt. Dagegen ist die elterliche Implikation, ein Kind nässe absichtlich ein, häufig mit gravierenden Interaktionsproblemen assoziiert. Diese Konstellation wurde von dem englischen klinischen Kinderpsychologen