ANAMNESE!'!FRAGEBOGEN!

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1 ZentrumfürNaturheilmedizinCarstenJung,Ostendstr.196,90482Nürnberg,Tel.0911/ ANAMNESE'FRAGEBOGEN Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße/Hausnr.: PLZ/Ort: Beruf: Familienstand: Telefonprivat: Telefonmobil: ermail: Kinder: Krankenkasse: VersichertenRNr: Zusatzversicherung (Osteopathie/Heilpraktiker): Größe: Gewicht: BeiMinderjährigen Patientenbitteden Rechnungsempfängermit Geburtsdatumangeben: R1R

2 UnterwelchenBeschwerdenleidenSie: WaswarunmittelbarvorAuftretenderjetzigenBeschwerden? (z.b. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikament, usw.) WelcheKrankheitensindIhneninIhrerFamiliebekannt?Eltern,Großeltern, UrgroßelternoderGeschwister? (z.b. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne, etc.) WelcheInfektionskrankheitenhabenSiedurchgemacht? (Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung, Malaria, Salmonellose, Rur, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhoe, Syphillis, Tropenkrankheiten, etc.) R2R

3 WelcheAuffrischimpfungenhabenSiebekommen?BitteImpfausweismitbringen. (z.b.tuberkulose,polio,diphterie,tetanus,keuchhusten,hepatitis,zecken,etc.) GabesReaktionenaufImpfungen?(z.B.Fieber,Krämpfe,Unruhe,Schlaflosigkeit,Verhaltensänderung, etc.) HabenSieAllergien? Pollen/wann?: Lebensmittel?: Sonstige?: Beschwerden: Kopf Kopfschmerzen Häufig,selten,StirnRAugenRSchläfenRHinterhauptregion,morgens,abends, halbseitig,links,rechts,doppelseitig Haare Augen Ohren Nase Mandeln Schilddrüse Haarausfall kreisrunder,vereinzelt,seitwann: Bindehautentzündung,kurzsichtig,weitsichtig,grauerStar Links/rechtsTinitus,seit:Schwerhörigkeit,seit: Operationen,Nebenhöhlenentzündungen,behinderteAtmung Operationen,häufigeMandelentzündungalsKind/heute Überfunktion,Unterfunktion,Vergrößerung,Operation R3R

4 BrustRBauch Herz Beschwerden,Stechen,Druckgefühl,Infarkt,Beklemmungen,Rhythmusstörungen Lunge Bronchitis,häufigesHusten Leber Entzündung,Hepatitis Galle Steine,Koliken,Operationen,DruckimOberbauch,Fettunverträglichkeit MagenRDarm Völlegefühl,Gastritis,Appetitlosigkeit,Nahrungsmittelallergien,Infektionen, Hämmorhoiden,Blinddarm Stuhlgang täglich,verstopfung,durchfall,konsistenz: Unterleib Gynäkologie Gynäkologie Ausfluss,Eierstockentzündungen,Ausschabungen,Tumore,Fehlgeburten,Zysten, Myome,Geschlechtskrankheiten,Endometriose Verhütungsmittel onein oja,welches? Sexualität Vermindert,verstärktunbefriedigt,Beschwerden Zyklus/ Blutungsqualität regelmäßig,unregelmäßig,schmerzhaft,starkeblutung,schwacheblutung,menopause, Kinderwunsch nein,ja(seitwann:) Prostata Vergrößert,BeschwerdenbeimWasserlassen,Operationen Harn viel,wenig,häufig,kannnichthalten,geruchnach... Niere/Blase Nierensteine,häufigeEntzündungen Rücken Arme Beine Haut Arme Verletzungen,Schmerzen,Tennisellenbogen,Kribbeln,kalteHände Beine Verletzungen,Schmerzen,Krampfadern,Operationen,kalteFüße,Kribbeln,Taubheitsgefühl Rücken eingeschränktebeweglichkeit,verspannungen,rheuma Haut/Nägel Verbrennungen,Geschwüre,Hautjucken,Warzen,Pilze Narben onein oja,wo? R4R

5 Zähne Kiefer Ernährung: Verlangen nachsüß,sauer,pikant,salzig,fleisch,eier,obst,nikotin,alkohol Abneigung gegensüß,sauer,pikant,salzig,fleisch,eier,fisch,alkohol LebenSienachbestimmtenErnährungsrichtlinien?Fallsja,welche? MeineErnährungsgewohnheiten: morgens mittags abends nachts R5R HabenSieFüllungen? oneinoamalgamokunststoffokeramikogold WurdeAmalgamentfernt?ojaonein WurdeeineAmalgamausleitungdurchgeführt? ojaonein HattenSiebereitsWurzelbehandlungen? ojaonein FallsSiewissen,welcherZahnbehandeltwurde,bitte imbildnebenanmarkieren. Sonstiges:

6 Allgemeines: WasmachenSieselbst,umIhreGesundheitgünstigzubeeinflussen? TreibenSieSport?onein oja/sportart: Schlafzeitvon: bis: Schlaf Schlaflosigkeit,SchwierigkeitenbeimEinschlafen,UnruheindenBeinen,Nachtschweiß,heißeFüße, Zähneknirschen,Schlafapnoe,häufigesErwachen(Uhrzeit: ) WelcheMedikamentenehmenSiezurZeitein?(BitteBeipackzettelmitbringen.Auch Nahrungsergänzungsmittelangeben.) ChronologiederKrankengeschichte.BitteerfassenSieallebisherigenErkrankungenundOperationen. WaserwartenSievonunsererBehandlung? R6R