Anamnesebogen. Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Größe:... Gewicht:... Kinder:... Schwangerschaften:... Augen:! Brille! Kontaktlinsen! gelasert ...
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- Joseph Fried
- vor 7 Jahren
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1 Anamnesebogen Name, Vorname: Geburtsdatum:... Größe:... Gewicht:... Kinder:... Schwangerschaften:... Augen:! Brille! Kontaktlinsen! gelasert Ohren:! Schwerhörigkeit / Hörgerät! Tinnitus / Geräusche! Hörsturz Nase:! Operation! Nebenhöhlen! Scheidewand Mandeln:! Operation! häufig entzündet! Angina Zähne:! knirschen / Schiene! Zahnfleischbluten /-entzündung Füllungen:! Amalgam! noch vorhanden... Stck! entfernt mit Ausleitung! entfernt ohne Ausleitung! siehe extra Blatt Zahnstatus für Füllungen etc. Füße:! Einlagen... Schilddrüse:! Über- / Unterfunktion! Struma! Knoten (heiße/kalte) sonstiges:! Raucher! Alkoholkonsum:... x wöchentlich
2 Allergien:! anaphylaktische Reaktion... Medikamente: aktuelle Beschwerden: (was war kurz vor dem Auftreten der jeweiligen Beschwerden? Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente, Impfung etc.)
3 Impfungen: Welche Impfungen haben Sie erhalten? (Bitte Kopie d. Impfpass mitbringen)! Cholera,! Diphterie,! FSME (Zecken),! Gelbfieber,! Grippe,! Hepatits,! Hib (Hämoph. influenzae Typ B),! HPV (Humanes Papillomvirus),! Influenza,! Keuchhusten! Meningokokken,! MMR (Masern, Mumps, Röteln), (Pertussis)! Pneumokokken,! Pocken,! Poliomyelitis (Kinderlähmung),! Rotaviren,! Tetanus,! Tuberkulose (BCG),! Varizellen (Windpocken)! sonstige Reaktionen: Kinderkrankheiten:! Masern! Mumps! Röteln! Keuchhusten! Scharlach! Windpocken! Kinderlähmung (Polio) Infektions-! Borelliose! Gonorrhoe (Tripper)! Malaria Erkrankungen:! Pfeiffersches Drüsenfieber! Salmonellose! Sepsis! Syphilis! Tropenkrankheiten! Tetanus Unfälle / Folgeschäden: Krankenhausaufenthalt: Operationen: zusätzliche / chronische Erkrankung:! Blutdruck (hoch/niedrig).../...mmhg! Diabetes I / II! Fettstoffwechselstörung! Insulinresistenz! Gicht! Kopfschmerzen / Migräne! Osteoporose! Rheuma! Rückenschmerzen! Schmerzen! Steinleiden
4 bisherige Krankengeschichte, chronologisch: (was war kurz vor dem Auftreten der jeweiligen Beschwerden?) wurden Krankheiten mit Antibiotika / Kortison behandelt?
5 Essverhalten: (Bringen Sie bitte eine kurze Auflistung / Protokoll über 3 Tage Ihrer durchschnittlichen Ernährung mit)! Kohlenhydratreich %-Anteil d. Ernährung... Vollkorn / Getreide / Auszugsmehle / Reis / Nudeln / Kartoffeln Gemüse / Obst / Süßigkeiten! Fettreich %-Anteil d. Ernährung... gesättigt / ungesättigt / Transfette! Proteinreich %-Anteil d. Ernährung... Fleisch / Fisch / Milchprodukte / Samen Sonstiges: (Appetit, Unverträglichkeiten, Beschwerden, Vorlieben, Abneigungen) Ernährungs-! Mischkost! vegetarisch! vegan richtlinien?! Rohkost! LOGI! Vollwertkost! Trennkost! intermitt. Fasten! sonstige Trinkverhalten: gesamt...! Wasser...! Tee... tägl. in Litern! Kaffee...! Limo/Cola...! Saft...! Bier...! Wein...!... Sport, Bewegung: Art:... Häufigkeit:... Allgemein: Hände und Füße! warm! kalt... Haut und Haare! Akne! Aphthen! Ekzem/Ausschlag *! Erythem! Erysipel (Wundrose)! Hämangion (Blutschwamm)! Lipom (Fettgeschwulst)! Schuppenflechte! Warze! Haarausfall Art / seit wann:... * Bitte separaten Anamnesebogen Ekzeme herunterladen und ausfüllen
6 Schwitzen! Stark! nachts... Schlaf! erholsam! Einschlafstörung! Durchschlafstörung! aufwachen / wann?... Gewicht:! stabil! schwankend! Zu- / Abnahme... Stuhlgang: regelmäßig:! ja! nein wie oft:... x die Woche Konsistenz:... Geruch:... Farbe:... Probleme:... Verhütungsmittel:! Ja! Nein Welche:... Stress: Familien- (Eltern, Großeltern, Geschwister, Kinder) Erkrankungen:! Herzkrankheiten! Gefäßkrankheiten! Krebs! Diabetes Typ...! Fettstoffwechselstörung! Gicht! Steinleiden! Hauterkrankungen! Allergien! Tuberkulose! Multiple Sklerose! Asthma! Depression! Selbstmord! Epilepsie! Rheuma! sonstige...
7 Zahnstatus: (ist eine Panoramaaufnahme des Kiefers vorhanden?) Bitte tragen Sie Beschwerden, behandelte und entfernte Zähne ein oder lassen es von Ihrem Zahnarzt eintragen. W Wurzel behandelt T toter Zahn K Krone F Füllung I Inlay II Implantat B Brücke (Material?) Weisheitszähne: 18 oben rechts: oben links: unten rechts: unten links:...
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Praxis Naturheilmedizin Juditha Vrabl Heilpraktikerin Maurerberg 13 82319 Starnberg ST Hadorf Telefon : (08151) 9708616 Telefax : (08151) 9708617 Email : info@naturheilpraxis-jv.de www.naturheilpraxis-jv.de
Bitte füllen Sie den Fragebogen daher so gut wie möglich aus und schicken mir den Fragebogen vor Ihrem Termin per Mail oder per Post zu.
Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, in der Naturheilkunde ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes für die ganzheitliche Betrachtung von großer Bedeutung. Daher bin ich auf Ihre
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82281 Egenhofen/ Unterschweinbach 08145 / 1644 info@naturheilpraxis-pongratz.de Patienten - Anamnesebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und bringen Sie ihn zum ersten Termin mit. Name, Vorname: Geb.:
Die Kosten für eine "Blutuntersuchung im Dunkelfeldmikroskop"betragen:
Behandlungsgebühren mein Stundensatz liegt bei: 70,- für Selbstzahler, 80,- für Zusatzversicherte 90,- für Privatversicherte. Die Kosten für eine "Blutuntersuchung im Dunkelfeldmikroskop"betragen: bei
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Privatärztliche Praxis Barbara Olshausen Ludwigstraße 22/II 97070 Würzburg Tel. 0931-5 88 40 Fax 0931-5 88 60 info@praxis-olshausen.de www.facebook.com/praxis.olshausen www.praxis-olshausen.de Anamnese-Fragebogen
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A N A M N E S E F R A G E B O G E N Naturheilpraxis Christian Pfoh Dieser Anamnese-Fragebogen dient Ihrer Gesundheit und Sicherheit. Bitte lesen Sie ihn gut durch und füllen Sie ihn sorgfältig aus. Die
Beruf (ggf. ehem.beruf): Beschäftigt bei: Tel.-Nr. dienstlich.: (ggf. ankreuzen)
Natturheiillpraxiis Tanja & Manfred Grote Sanfte Chiropraktik (Säuglinge, Kinder & Erwachsene), EAV-Diagnostik, Bioresonanztherapie, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Reflexzonenbehandlung, Blutegeltherapie
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Naturheilpraxis Philipp Nedelmann, HP Immanuelkirchstr. 26 10405 Berlin T: 030.31985291 F: 030.31985291 praxis@philippnedelmann.de www.philippnedelmann.de Anamnese-Fragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen
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Ingeborg Kerschgens Heilpraktikerin&MTA Querstraße 2, 25451 Quickborn, Tel.: 04106/6470570 Anamnese Fragebogen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen
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Naturheilpraxis Weiland Petra Weiland Heilpraktiker Bürgermeister-Müller-Str. 3 56112 Lahnstein Telefon : (02621) 1891959 Telefax : (02621) 6288512 Email : petra.weiland@t-online.de Website : www.naturheilpraxis-lahnstein.de
ANAMNESE FRAGEBOGEN. Vielen Dank! Name. Straße / Nr. PLZ / Wohnort. Email. Geburtszeit. Beruf. Anamnese Bogen Version 1.0
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Patientenfragebogen: Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Beantwortung liegt in Ihrem eigenen Interesse. Diese Befragung unterliegt selbstverständlich der
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Fachpraxis für natürliches Heilen und regulative Medizin Christine Lehenherr Heilpraktikerin Hohenfelsstraße 14 88662 Überlingen Nesselwangen Telefon: +49 (0)7773 9382877 Email: info@heilmachen.de Internet:
Datum: Versicherung O Gesetzlich (AOK, DAK, usw.) O Beihilfe O Private Zusatzversicherung O Privatversicherung
Datum: Anamnese Fragebogen Name Vorname Straße PLZ / Ort Geburtstag Tel. privat Tel. Beruf E-Mail Versicherung O Gesetzlich (AOK, DAK, usw.) O Beihilfe O Private Zusatzversicherung O Privatversicherung
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+ Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen den Fragebogen so genau wie möglich aus, auch wenn Ihnen die eine oder andere Frage unwichtig für Ihr Anliegen
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Ellen Kruschwitz Heilpraktikerin Homöopathie Schüßler Mineralsalztherapie Homöopathischer Anamnesebogen für Erwachsene Die folgenden Angaben erleichtern die erste miasmatisch- homöopathische Arzneimittelwahl.
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Heilpraktikerpraxis Bernadette von Westphalen info@hp-westphalen-koeln.de Schillingstrasse 20 50670 Köln 0221/32032108 Anamnese Fragebogen Name Geburtstag Vorname Straße PLZ Ort Beruf Telefon: E-Mail Familienstand/Kinder
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Praxis für Homöopathie & Coaching Sybille Dreier Lurz ANAMNESEBOGEN Name Anschrift Geburtstag Telefon Beruf Termin Bitte füllen Sie den Fragebogen, soweit Sie vermögen, aus und senden Sie ihn bitte spätestens
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Wichtiger Hinweis an Sie, lieber Patient. Ihre persönlichen. Name des Kindes: Vorname: _. Name der Mutter (evtl. es Versicherten):
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Sehr geehrte(r) Patient(in), herzlich willkommen in unserem Heilkundezentrum Um Ihnen einen reibungslosen Ablauf gewährleisten zu können, möchten wir Sie bitten, einige Punkte zu beachten. Wir nehmen uns
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Name, Vorname: Geburtsdatum Straße, Hausnummer:_ Postleitzahl, Wohnort:_ Telefon: E-Mail: Krankenversicherung: Private KV O, Beihilfe O, Zusatzversicherung O, Selbstzahler/in O Familiäre Situation: Familienstand:
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Fragebogen Name Vorname Geburtsdatum Grösse Gewicht Adresse Ort e-mail Telefon/Natel Krankenkasse Erwartungen Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange? Hatten Sie als Säugling Milchschorf?
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Patientenfragebogen Bitte schicken Sie mir diesen Fragebogen vor unserem Ersttermin zu, oder bringen Sie ihn dann mit. Füllen Sie den Fragebogen bitte möglichst komplett aus. Auch, was die Dauer (seit
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Anamnese-Fragebogenj Bitte füllen Sie den Fragebogen genau aus und bringen Sie ihn zum ersten Termin mit. Bei den meisten Fragen genügt es, anzukreuzen, sofern es zutrifft und/oder beantworten Sie die
Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen.
Herzlich willkommen in meiner Praxis! Im Witthausfeld 30 32602 Vlotho Fon +49 (0) 57 33 / 87 84 98 Fax +49 (0) 57 33 / 87 84 99 info@praxis-dr-schaeffler.com www.praxis-dr-schaeffler.com Zur Vorbereitung
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Gesundheit neu verstehen!!! Hans-Jörg Röhling Heilpraktiker Kaiserstr. 48 88348 Bad Saulgau 07581-9005877 07581-9005878 info@naturheilpraxis-roehling.de www.naturheilpraxis-roehling.de Anamnese-Fragebogen
Heilpraktikerin Manuela Grunwald Bahrenfelder Kirchenweg 54 22761 Hamburg www.heilpraxis-grunwald.de 040/64885750 0176/68311056 grunwalda@web.
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Saskia Anders-Giehrl Heilpraktikerin, Kinesiologin Sprechstunden Mo. bis Do. 09.00 bis 15.30 Uhr Di. und Do. 16.30 bis 19.00 Uhr Nach Vereinbarung Kinesiologie & Naturheilkunde SonnenstraÄe 53a 82205 Gilching
ANAMNESEBOGEN ANGABEN ZU IHRER PERSON VORNAME, NAME. Liebe Patientin, Lieber Patient,
ANAMNESEBOGEN ANGABEN ZU IHRER PERSON VORNAME, NAME STRASSE GEBOREN AM E-MAIL PLZ, ORT BERUF TELEFON Liebe Patientin, Lieber Patient, ein ganzheitlicher Ansatz hilft in der Naturheilkunde mögliche Zusammenhänge