Anlage 1 Übersicht der Messzahlen

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1 Anlage 1 Übersicht der Messzahlen 1. ABSCHNITT: ABGETEILTE ORALE DARREICHUNGSFORMEN ABSCHNITT: NICHT ABGETEILTE DARREICHUNGSFORMEN ZUR ORALEN ANWENDUNG ABSCHNITT: DARREICHUNGSFORMEN ZU REKTALEN UND VAGINALEN ANWENDUNG ABSCHNITT: ABGETEILTE DARREICHUNGSFORMEN ZUR INJEKTION ODER INFUSION ABSCHNITT: DERMATIKA UND TOPIKA ZUR LOKALEN ODER SYSTEMISCHEN ANWENDUNG ABSCHNITT: SPEZIELLE DARREICHUNGSFORMEN UND ANDERE BESONDERHEITEN Seite 1 von 32

2 1. Abschnitt: Abgeteilte orale Darreichungsformen (Stückzahl) N1 N2 N3 Aldosteron-Antagonisten Aminosäuren und Derivate Carglumsäure 5 60 Levocarnitin Analeptika Analgetika Kombinationen mit Codein Kombinationen mit Codein mit Zulassung für Tumorschmerz Opioide unter BtMVV sowie solche mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (Monopräparate oder in Kombination mit einem Opioidantagonisten) Buprenorphin Fentanyl 4 30 Flupirtin Paracetamol Kombinationen mit Coffein Anthelminthika Albendazol 60 Mebendazol Praziquantel 6 90 Pyrantel 4 8 Pyrvinium 4 8 Antiallergika Therapieallergene Therapieallergene ausschließlich mit Wiesenlieschgras-Pollen-Allergen Antianämika Antiarrhythmika Propafenon in Kinderdosierung 500 Antibiotika/Chemotherapeutika Amoxicillin Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure Kombination aus Amoxicillin und Flucloxacillin Ampicillin Azithromycin Cefaclor Cefadroxil Cefalexin Cefixim Ceftibuten 5 10 Cefpodoxim Cefuroxim Ciprofloxacin bis 100 mg 6 Ciprofloxacin > 100 mg Clarithromycin Clindamycin Dapson Seite 2 von 32

3 Doxycyclin bis 50 mg Doxycyclin > 50 mg Kombination aus Doxycyclin und Ambroxol Enoxacin Erythromycin Flucloxacillin Fosfomycin 1 Levofloxacin Linezolid Mercaptopurin Metronidazol Minocyclin Nifuratel 21 Norfloxacin Ofloxacin Phenoxymethylpenicillin Pipemidsäure Roxithromycin Sultamicillin Tetracyclinderivate 1) Tetracyclin Trimethoprim Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol Antidiabetika Acarbose Dapagliflozin Glibenclamid Glimepirid Metformin Repaglinid DPP-4-Inhibitoren Vildagliptin Kombination aus Metformin und Glibenclamid Kombination aus Metformin und Vildagliptin Kombination aus Metformin und Saxagliptin Kombination aus Metformin und Sitagliptin Kombination aus Metformin und Pioglitazon Kombination aus Glimepirid und Pioglitazon Antidota Deferasirox MESNA Antiemetika/Antivertiginosa Aprepitant 3 Dolasetron 3 6 Granisetron Ondansetron Palonosetron 1 5 Tropisetron 1 5 Seite 3 von 32

4 Antiepileptika Eslicarbazepin Lacosamid Lamotrigin bis 2 mg 30 Perampanel Phenobarbital Pregabalin Retigabin Zonisamid Antifibrinolytika Antihämorrhagika Eltrombopag Antihypertonika Bunazosin Clonidin Dihydroergocristin Doxazosin Moxonidin Prazosin Terazosin Antihypotonika Antikoagulantien Apixaban Dabigatran Rivaroxaban 2,5 mg Rivaroxaban 10 mg Antimykotika Amphotericin B Fluconazol Fluconazol bei Zulassung ausschließlich zur Behandlung vaginaler Candidosen Itraconazol Miconazol 14 Nystatin Terbinafin Antiphlogistika Antirheumatika Sulfasalazin 2) Antitussiva zentralnervös wirkende Antivirale Mittel Aciclovir Brivudin 7 Famciclovir Ribavirin 200 mg Ribavirin 400 mg Valaciclovir Valganciclovir 60 Protease-Inhibitoren Seite 4 von 32

5 Atazanavir Boceprevir Darunavir Darunavir 800 mg Kombination aus Lopinavir und Ritonavir Nelfinavir 300 Fosamprenavir 60 Ritonavir Saquinavir 120 Telaprevir Tripanavir 120 NNRTI/NRTI Kombination aus Abacavir und Lamivudin Adefovir dipivoxil Efavirenz Emtricitabin und Emtricitabin in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Entecavir Etravirin Lamivudin Nevirapin Rilpivirin Tenofovir disoproxil Telbivudin Zidovudin CCR5-Antagonisten Integrasehemmer 60 Raltegravir Neuraminidasehemmer 10 Arteriosklerosemittel Arzneimittel zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie Sildenafil Beta-Rezeptorenblocker/Calciumantagonisten/ACE-Hemmer Amlodipin Atenolol Kombination aus Atenolol und Chlortalidon Kombination aus Atenolol und Nifedipin Benazepril Kombination aus Benazepril und Hydrochlorothiazid Betaxolol Bisoprolol Kombination aus Bisoprolol und Hydrochlorothiazid Captopril Kombination aus Captopril und Hydrochlorothiazid Carvedilol Celiprolol Kombination aus Delapril und Manidipin Diltiazem Enalapril Seite 5 von 32

6 Kombination aus Enalapril und Hydrochlorothiazid Felodipin Fosinopril Kombination aus Fosinopril und Hydrochlorothiazid Lercanidipin und Lercanidipin in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Lisinopril Kombination aus Lisinopril und Hydrochlorothiazid Losartan Kombination aus Losartan und Hydrochlorothiazid Metoprolol Kombination aus Metoprolol und Chlortalidon Kombination aus Metoprolol und Felodipin Kombination aus Metoprolol und Hydrochlorothiazid Kombination aus Metoprolol und Nifedipin Nebivolol Nifedipin Nilvadipin Nitrendipin Kombination aus Perindopril und Indapamid Propranolol Kombination aus Ramipril und Hydrochlorothiazid Kombination aus Ramipril und Felodipin Kombination aus Ramipril und Piretanid Quinapril und Quinapril in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Ramipril Sotalol Spirapril Talinolol Verapamil Kombination aus Verapamil und Hydrochlorothiazid Broncholytika/Antiasthmatika Roflumilast Montelukast Calciumhomöostase Cholagoga und Gallenwegstherapeutika Cholinergika Pilocarpin 84 Corticoide (Interna) Betamethason Fluocortolon 5 mg Fluocortolon 20 mg, 50 mg Methylprednisolon hochdosiert (> 30 mg) Prednisolon hochdosiert (> 20 mg) Prednison hochdosiert (> = 30 mg) Triamcinolon 16 mg 14 Dermatika (Interna) Fumarsäure Isotretinoin Seite 6 von 32

7 Kalium-4-Aminobenzoat bis 500 mg Kalium-4-Aminobenzoat bis 3 g pflanzliche Diuretika Kombination aus Amilorid und Hydrochlorothiazid Chlortalidon Furosemid Kombination aus Furosemid und Amilorid Kombination aus Furosemid und Spironolacton Kombination aus Furosemid und Triamteren Hydrochlorothiazid Kombination aus Hydrochlorothiazid und Spironolacton Kombination aus Hydrochlorothiazid und Triamteren Indapamid Kombination aus Propranolol, Triamteren und Hydrochlorothiazid Piretanid Spironolacton Tolvaptan Torasemid Xipamid Kombination aus Xipamid und Triamteren Durchblutungsfördernde Mittel Buflomedil Pentoxifyllin Entwöhnungsmittel 50 Acamprosat Levomethadon Methadon Nalmefen Naltrexon 28 Enzyminhibitoren/Enzymersatztherapie Miglustat 84 Natriumphenylbutyrat Nitisinon Sapropterin Expektorantien Fibrinolytika Geriatrika Gichtmittel Allopurinol Colchicin Febuxostat Grippemittel 20 Gynäkologika Gynäkologika, Wehen hemmend Hypnotika/Sedativa Chloralhydrat pflanzliche Sedativa Seite 7 von 32

8 Hypophysen- und Hypothalamushormone und Analoga Immunsuppressiva Azathioprin Ciclosporin Everolimus Leflunomid Methotrexat Mycophenolsäure bis 250 mg/stück Mycophenolsäure > 250 mg/stück Pirfenidon Tacrolimus Kardiaka Metildigoxin Mittel zur Kariesprophylaxe Koronarmittel Isosorbiddinitrat Isosorbidmononitrat Laxantien Flohsamen Lactulose Lebertherapeutika Lipidsenker pflanzliche 3) Fischöl Gallensäure bindende Mittel Colestyramin Pravastatin Magen-Darm-Mittel motilitätshemmende Antidiarrhoika Loperamid mit mikrobiellen Antidiarrhoika Rehydratationsmittel Enzympräparate Mesalazin 0,25 g/stück Mesalazin 0,4 g/stück und 0,5 g/stück Mesalazin 1,0 g/stück Mesalazin 1,2 g/stück Mesalazin 1,5 g/stück Mesalazin 2,0 g/stück Kombination aus Natriumalginat und Kaliumhydrogencarbonat Esomeprazol Lansoprazol Olsalazin bis 0,25 g/stück Olsalazin über 0,25 g/stück Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol Ranitidin Seite 8 von 32

9 Sulfasalazin Prucaloprid Malariamittel Kombination aus Atovaquon und Proguanil 12 Mefloquin 8 Migränemittel Ergotamin Triptane Almotriptan Rizatriptan Mineralstoffpräparate Calcium Magnesium bis 2 mmol/stück Mund- und Rachentherapeutika Muskelrelaxantien Chinin Tetrazepam Neuropathiepräparate und andere neurotrope Mittel Fampridin Kombination aus Thiaminnitrat (Vitamin B1) und Pyridoxinhydrochlorid (Vitamin B6) Nootropika Dihydroergotoxin Donepezil Nicergolin Piracetam Pyritinol Rivastigmin Ophthalmika Osteoporosemittel/Calcium-/Knochenstoffwechselregulatoren Kombination aus Calcium und Colecalciferol Raloxifen Strontiumranelat mit Bisphosphonaten zugelassen zur Behandlung der Osteoporose und mit täglicher Einnahme Etidronsäure Risedronsäure mit Bisphosphonaten zugelassen zur Behandlung der Osteoporose und mit wöchentlicher Einnahme mit Bisphosphonaten zugelassen zur Behandlung der Osteoporose und mit zweimal 2 6 monatlicher Einnahme mit Bisphosphonaten zugelassen zur Behandlung der Osteoporose und mit monatlicher 1 3 Einnahme mit Bisphosphonaten zugelassen zur Behandlung von Knochenmetastasen Ibandronsäure Selektive Estrogenrezeptor-Modulatoren Ovulationsauslöser 10 Parkinsonmittel Budipin L-Dopa Seite 9 von 32

10 Kombination aus Levodopa und Benserazid Kombination aus Levodopa und Carbidopa Dopaminagonisten Bromocriptin Cabergolin Entacapon und Entacapon in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Pergolid Pramipexol Ropinirol NMDA-Antagonisten Amantadin MAO-B-Hemmer Anticholinergika Biperiden Metixen Trihexyphenidyl COMT-Inhibitoren Phosphatbinder Sevelamer Proktologika Prolactinhemmer Cabergolin Psychopharmaka Agomelatin Amisulprid Aripiprazol Asenapin Atomoxetin Bupropion Citalopram Clozapin Duloxetin Fluoxetin Galantamin Memantin Methylphenidat Olanzapin Paliperidon Pimozid Quetiapin 50 mg, Quetiapin > 100 mg Risperidon Sertindol Sertralin Tranquillantien Venlafaxin Ziprasidon pflanzliche Psychopharmaka Mittel zur Behandlung von Spätdyskinesie Seite 10 von 32

11 Tetrabenazin 112 Tiaprid Rhinologika Roborantien/Tonika Schilddrüsentherapeutika Levothyroxin zur Durchführung eines Suppressionstests 3 Sexualhormone und Hemmstoffe Abirateron 120 Bicalutamid Cyproteron Cyproteron und Ethinylestradiol 30 4) 60 5) 100 Enzalutamid 120 Estrogene und Gestagene 30 4) 60 5) 100 Medroxyprogesteron Megestrol Progesteron Flutamid Testosteron orale Kontrazeptiva 21 4) 63 5) 126 6) Anabolika Spasmolytika Mebeverin Thrombozytenaggregationshemmer Acetylsalicylsäure in Kombination mit Esomeprazol Clopidogrel und Clopidogrel in Kombination mit Acetylsalicylsäure Prasugrel Ticagrelor Ticlopidin Tuberkulosemittel Rifabutin Rifampicin Umstimmungsmittel Urologika Dutasterid und Kombinationen Fesoterodin Solifenacin Tamsulosin Terazosin pflanzliche Venenmittel Vitamine Alfacalcidol Kombination aus Colecalciferol und Natriumfluorid Nicotinamid Kombination aus Pyridoxin, Cyanocobalamin und Folsäure Zytostatika/Metastasenhemmer Anagrelid 100 Bexaroten 100 Seite 11 von 32

12 Cyclophosphamid Etoposid 50 mg/stück Etoposid 25 mg oder 100 mg/stück Estramustin Everolimus Hydroxycarbamid Idarubicin 1 3 Imatinib Lapatinib Lenalidomid 21 Lomustin 20 Methotrexat Nilotinib Pazopanib Procarbazin 50 Sorafenib 112 Kombination aus Tegafur und Uracid Kombination aus Tegafur, Gimeracil und Oteracil Temozolomid 5 20 Topotecan 10 Treosulfan Tretinoin 100 Trofosfamid Vemurafenib 80 Homöopathika und Anthroposophika 150 7) 250 8) 500 9) Arzneimittel in Verdünnungsgraden ab D24/C ) Andere Mittel ) Bei Zulassung ausschließlich zur Aknebehandlung. 2) Bei Zulassung ausschließlich für rheumatoide Arthritis. 3) Ab 6 Stück/Tag. 4) Oder entsprechend 1 Zyklus. 5) Oder entsprechend 3 Zyklen. 6) Oder entsprechend 6 Zyklen. 7) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei limitiertem Dosierbedarf. 8) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. 9) Oder entsprechend der Behandlung bei einer chronischen Erkrankung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. Seite 12 von 32

13 2. Abschnitt: Nicht abgeteilte Darreichungsformen zur oralen Anwendung (Mengenangaben in ml oder g) a) Einzeldosis bis 3 ml oder g b) Einzeldosis bis 5 ml oder g (Teelöffel) c) Einzeldosis bis 20 ml oder g (Esslöffel) N1 N2 N3 Analgetika/Antirheumatika a) b) Diclofenac a) Ibuprofen b) Tramadol a) Anthelminthika Antiallergika a) b) Cetirizin b) Clemastin b) Ketotifen b) Levocetirizin b) Antianämika a) b) Antiarrhythmika a) c) Antibiotika/Chemotherapeutika a) b) c) Amoxicillin > 50 mg und Amoxicillin > 50 mg in Kombination b) mit Clavulansäure Amoxicillin ab 750 mg b) Amoxicillin bis 50 mg in Kombination mit Clavulansäure a) 20 Atovaquon b) 210 Azithromycin Cefaclor unter 500 mg in 5 ml b) Cefaclor ab 500 mg in 5 ml b) Cefadroxil b) Cefixim a) Cefpodoxim b) Ceftibuten b) 70 Cefuroxim b) Clarithromycin b) Clindamycin Erythromycin b) Linezolid c) 150 Paromomycin a) 50 Phenoxymethylpenicillin b) Rifampicin b) 60 Sultamicillintosilat b) 100 Trimethoprim Antidiabetika b) Antiemetika/Antivertiginosa a) Seite 13 von 32

14 b) 100 Betahistin a) Ondansetron c) 50 Antiepileptika a) b) c) Clonazepam a) Lacosamid c) 200 Levetiracetam Valproinsäure a) b) 250 Antihypertonika a) c) 200 Antihypotonika Antimykotika a) Azole c) Fluconazol b) Posaconazol 105 Voriconazol 75 Antiphlogistika a) b) Antitussiva a) b) c) 100 zentralnervös wirkende a) b) c) 100 Antivirale Mittel Aciclovir Darunavir Didanosin 200 Efavirenz 180 Emtricitabin 170 Entecavir 210 Fosamprenavir 225 Kombination aus Lopinavir und Ritonavir 300 Nelfinavir 144 Oseltamivir 70 Ritonavir Stavudin 200 Telbivudin 300 Zidovudin 200 Arteriosklerosemittel a) b) c) Arzneimittel zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie Sildenafil Beta-Rezeptorenblocker/Calciumantagonisten Seite 14 von 32

15 Broncholytika/Antiasthmatika a) b) c) 250 Cholagoga und Gallenwegstherapeutika a) b) c) Corticoide (Interna) 30 Dermatika (Interna), pflanzliche Diuretika Furosemid Durchblutungsfördernde Mittel Entwöhnungsmittel Levomethadon b) Methadon Enzyminhibitoren/Ersatztherapie Natriumphenylbutyrat Expektorantien a) b) c) 250 Acetylcystein c) Ambroxol b) Bromhexin c) 100 Efeublätter-Trockenextrakt a) b) ethanolisch-wässriger Auszug aus Enzianwurzel, Eisenkraut, b) 100 Gartensauerampferkraut, Holunderblüten, Schlüsselblumenblüten Thymian-Fluidextrakt, Efeu-Fluidextrakt b) Thymiankraut-Dickextrakt b) Gichtmittel, pflanzliche Grippemittel a) b) c) Gynäkologika 10 pflanzliche Immunsuppressiva Ciclosporin 50 Mycophenolat 175 Kardiaka a) c) Metildigoxin a) 10 Koronarmittel Laxantien a) b) c) Flohsamen b) Natriumpicosulfat a) Lebertherapeutika a) Seite 15 von 32

16 b) c) Lactulose c) Magen-Darm-Mittel a) b) c) Multienzyme motilitätsfördernde Mittel a) b) 100 c) Metoclopramid a) motilitätshemmende Antidiarrhoika a) c) Migränemittel Nootropika Dihydroergotoxin Piracetam Mittel zur Behandlung der Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie Psychopharmaka a) b) c) 150 Anxiolytika a) Hypnotika, Sedativa Amisulprid 60 Clomethiazol 300 Escitalopram a) Fluoxetin b) 70 Melperon b) Mirtazapin a) 66 Paroxetin c) 150 Pipamperon b) Prothipendyl a) Risperidon a) Sertralin a) Sulpirid c) 200 Tiaprid Trimipramin a) Ziprasidon a) Rhinologika b) Roborantien/Tonika a) b) c) Schilddrüsentherapeutika Sexualhormone a) b) 100 Spasmolytika Umstimmungsmittel a) b) Seite 16 von 32

17 Urologika a) b) Venenmittel a) b) Vitamine a) b) Calcifediol a) 10 Colecalciferol a) Vitamin K Homöopathika und Anthroposophika a) 50 1) 100 2) 200 3) b) 150 1) 250 2) Arzneimittel in Verdünnungsgraden ab D24/C12 a) 20 1) Andere Mittel a) b) c) Levocarnitin b) ) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei limitiertem Dosierbedarf. 2) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. 3) Oder entsprechend der Behandlung bei einer chronischen Erkrankung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. Seite 17 von 32

18 3. Abschnitt: Darreichungsformen zu rektalen und vaginalen Anwendung (Stückzahl, soweit nicht anders angegeben) N1 N2 1. Abgeteilte Darreichungsformen zur rektalen Anwendung Analgetika/Antirheumatika Piroxicam Tramadol Antiemetika/Antivertiginosa Diphenhydramin 5 10 Metoclopramid 5 25 Antitussiva/Expektorantien Broncholytika/Antiasthmatika Klysmen 5 10 Corticoide 10 Betamethason 7 Budesonid 7 Prednisolon Prednison 3 6 Grippemittel 10 Hypnotika/Sedativa 5 Laxantien Bisacodyl Klistiere mit Glycerol mit Sorbitol Magen-Darm-Mittel 5 Salazine Mesalazin Klistiere 7 21 Mesalazin Suppositorien > mg pro Stück Migränemittel Sumatriptan 6 Muskelrelaxantien 10 Proktologika Cinchocain Psychopharmaka 5 10 Spasmolytika Urologika 10 Homöopathika und Anthroposophika 20 1) 60 2) 120 3) Andere Mittel Nicht abgeteilte Darreichungsformen zur rektalen Anwendung (ml oder g) Rektalschaum (Einzeldosen oder Sprühstöße) N3 Seite 18 von 32

19 N1 N2 Corticoide Mesalazin Zur vaginalen Anwendung Feste, abgeteilte Formen: Styli, Vaginalsuppositorien, -tabletten u. a Ciclopirox 6 12 Clotrimazol Dequalinium 6 Econazol Estradiol Estriol Fenticonazol 1 10 Kombination aus Lactobacillus und Estriol 6 12 Metronidazol 2 6 Miconazol 7 Oxiconazol 1 Povidon-Iod 5 10 Progesteron Salben und andere halbfeste Zubereitungen, abgeteilt Progesteron 6 15 Nicht abgeteilte Formen (ml oder g) Salben und andere halbfeste Zubereitungen Clotrimazol Estriol Lösungen für vaginale Anwendungen ) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei limitiertem Dosierbedarf. 2) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. 3) Oder entsprechend der Behandlung bei einer chronischen Erkrankung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. N3 Seite 19 von 32

20 4. Abschnitt: Abgeteilte Darreichungsformen zur Injektion oder Infusion (Stückzahl, soweit nicht anders angegeben) 1) N1 N2 N3 Aldosteronantagonisten 5 10 Analgetika Flupirtin Paracetamol Antiallergika 5 10 Antianämika Darbepoetin 1 4 Eisen Epoetin alfa Epoetin beta Epoetin theta 4 6 Epoetin zeta PEG-Epoetin beta 1 3 Antiarrhythmika 5 10 Vernakalant 1 Antibiotika/Chemotherapeutika Amikacin 10 Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure Ampicillin Kombination aus Ampicillin und Sulbactam Benzylpenicillin Cefotaxim Cefuroxim Cefazolin Ciprofloxacin Ceftazidim Ceftriaxon Clindamycin Doxycyclin 2 5 Erythromycin Flucloxacillin Fosfomycin 10 Gentamicin Imipenem Kombination aus Imipenem und Cilastin Levofloxacin Linezolid Meropenem Metronidazol Seite 20 von 32

21 Mitoxantron Piperacillin Pentamidin 5 20 Sulfonamide 5 10 Vancomycin Antidiabetika Insuline Inj. Fl. und Pumpen ml ml ml Patronen/Zylinderampullen für Pens, Fertigpens ml ml Exenatid 1 3 Liraglutid 6 ml 15 ml 30 ml Lixisenatid Antidote 5 10 Acetylcystein 1 Deferoxamin Dexrazoxan 1 10 Naloxon 3 10 Folinsäuren Hydroxocobalamin 1 2 MESNA Rasburicase 1 3 Antiemetika/Antivertiginosa 6 10 Dimenhydrinat 3 6 Fosaprepitant 1 Granisetron 1 5 Ondansetron Polanosetron 1 Tropisetron Antiepileptika 5 Antifibrinolytika 5 10 Antihämorrhagika 2) Antihypertonika 1 5 Antihypoglykämika 1 Antihypotonika 1 5 Antikoagulantien Fondaparinux Heparin Heparine, andere Infusionsflaschen, Durchstechflaschen Fertigspritzen Antimykotika 5 10 Seite 21 von 32

22 Amphotericin B 1 10 Anidalfungin 1 Caspofungin 1 Fluconazol Itraconazol 1 Micafungin 1 Variconazol 1 Antiphlogistika 5 10 Antirheumatika nichtsteroidale Antirheumatika Ademetionin Antithrombotische Enzyme Reteplase 2 Antitussiva/Expektorantien 5 10 Acetylcystein ml ml zentralnervös wirkende Antitussiva 5 Antivirale Mittel Foscarnet Enfuvirtid 60 Beta-Rezeptorenblocker/Calciumantagonisten 5 10 Esmolol 1 5 Broncholytika/Antiasthmatika 6 12 Sympathomimetika zur systemischen Anwendung 5 10 Omalizumab Calciumhomöostase Calcitonin Teriparatid 1 3 Cholinergika 5 10 Corticoide Dexamethason Methylprednisolon Prednisolon Triamcinolon Diagnostika Diuretika Durchblutungsfördernde Mittel Prostaglandinderivate, zur intravenösen Therapie der chronisch arteriellen Verschlusskrankheit Alprostadil Enzyminhibitoren 2) Enzympräparate,Transportproteine, Aminosäuren und Derivate Agalsidase alfa 1 10 Agalsidase beta Seite 22 von 32

23 Galsulfase 1 Hyaluronidase 1 10 Idursulfase 1 4 Streptococcus-pyogenes-Extrakt mit Streptokinase und Streptodornase 1 10 Velaglucerase alfa Fusionshemmer 60 Geriatrika 6 12 Gonadotropine und andere Ovulationsauslöser Choriongonadotropin und Choriongonadotropin in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Corifollitropin alfa 1 Urofollitropin und Urofollitropin in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Lutropin alfa 3 10 Kombination aus Lutropin alfa und Follitropin alfa Gynäkologika 1 6 Hypnotika/Sedativa Hypophysen-, Hypothalamushormone, andere regulatorische Peptide und Hemmstoffe Cetrorelix 1 7 Ganirelix 1 5 Gonadoliberin-Analoga 1 2 Gonadorelin 1 5 Mecasermin 1 Pegvisomant Somatropin Tetracosactid 1 10 Immunmodulatoren zur Behandlung der Multiplen Sklerose 28 Glatirameracetat Mitoxantron 1 Immunsuppressiva/Zytokine 1 5 Abatacept 125 mg Abatacept 250 mg 2 3 Adalimumab Belatacept 1 2 Certolizumab 2 6 Etanercept 25 mg Etanercept 50 mg Golimumab 1 3 Infliximab 3 5 Interleukin Antagonisten Methotrexat Infusionsflaschen, Durchstechflaschen Fertigspritzen Seite 23 von 32

24 Mycophenolsäure 4 Immunstimulantien Histamin dihydrochlorid Interferone zur Langzeittherapie Interferon alfa 2a Interferon beta 1a Interferon alfa 2b Peginterferon alfa 2a Peginterferon alfa 2b Kardiaka Dobutamin Karies- und Parodontosemittel 1 5 Koronarmittel Icatibant 1 3 Lebertherapeutika Lokalanästhetika Magen-Darm-Mittel Protonenpumpenhemmer 1 5 Andere motilitätsfördende Mittel Methylnaltrexon 1 7 Migränemittel 5 Sumatriptan 2 6 Mineralstoffpräparate/Spurenelemente Muskelrelaxantien 5 10 Baclofen 1 5 Clostridium botulinum Toxin Typ A Methocarbamol 3 9 Neuraltherapeutika Neuropathiepräparate Nootropika Ophthalmika/Otologika (Interna) Osteoporosemittel/Calcium-/Knochenstoffwechselregulatoren Bisphosphonate 5 10 Ibandronsäure 1 5 Pamidronsäure Zoledronsäure Denosumab 60 mg 1 Denosumab 120 mg 1 3 Parkinsonmittel/Andere Antihyperkinetika Amantadin Psychopharmaka Aripiprazol 1 Fluspirilen Seite 24 von 32

25 Olanzapin 1 Risperidon Tiaprid 12 Ziprasidon 1 Schilddrüsentherapeutika 10 Sera und Immunglobuline/Impfstoffe Immunglobuline zur intravasalen Anwendung Spezifische Immunglobuline Sexualhormone und Hemmstoffe 3 10 Spasmolytika 5 10 Trägerlösungen/Elektrolytlösungen/Volumenersatzlösungen Lösungen zur parenteralen Energiezufuhr Tuberkulosemittel 1 10 Isoniazid 12 Umstimmungsmittel 1 3 Leber-Milz-Extrakt 1 5 Urologika Venentherapeutika 5 10 Verödungsmittel 5 Vitamine Cynocobalamin und Cyanocobalamin in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Kombination aus Pyridoxin, Hydroxocobalamin, Folsäure 8 16 Zytostatika und Metastasenhemmer Alemtuzumab 3 Busulfan 8 Carmustin 1 8 Clofarabin 1 4 Cyclophosphamid Epirubicin Ifosfamid Metroxsalen 12 Mitomycin Mitoxantron Ofatumumab Oxaliplatin Rituximab 1 2 Vinorelbin 1 10 pflanzliche Homöopathika und Anthroposophika 10 3) 50 4) 100 5) Arzneimittel in Verdünnungsgraden ab D24/C ) 25 4) Andere Mittel Zubereitungen für mehrmalige Anwendung 20 ml 50 ml 100 ml 1) Ausgenommen Depot-Zubereitung; siehe Abschnitt 6. Seite 25 von 32

26 2) Es besteht die Möglichkeit der Zusammenstellung gemäß 3. 3) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei limitiertem Dosierbedarf. 4) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. 5) Oder entsprechend der Behandlung bei einer chronischen Erkrankung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. Seite 26 von 32

27 5. Abschnitt: Dermatika und Topika zur lokalen oder systemischen Anwendung (Mengenangaben in ml oder g, soweit nicht anders angegeben) N1 N2 N3 1. Salben und andere halbfeste Zubereitungen Ausnahmen nach Applikationsorten: am Auge, Ohr in der Nase im Mund am Anus auf großen Hautarealen Ausnahmen nach Wirkstoffen: Basiszubereitungen (ohne Wirkstoff) Kombination aus Adapalen und Benzoylperoxid Alitretinoin 60 mit Antibiotika Kombination aus Clindamycin und Benzoylperoxid Framycetin Fusidinsäure und fixe Kombinationen von Fusidinsäure mit anderen Wirkstoffen Gentamicin Mupirocin Retapamulin 5 15 Sulfadiazin Tyrothrizin mit Antimykotika Amorolfin Bifonazol Miconazol < 0,5 % in fixer Kombination mit Zinkoxid Metronidazol Terbinafin mit Antiphlogistika mit Antipsoriatika Calcipotriol und fixe Kombinationen mit Calcipotriol und anderen Wirkstoffen Hydrocortison in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Tacalcitol mit antiviralen Mitteln Aciclovir Foscarnet Imiquimod 3 6 Grüntee-Trockenextrakt 15 Penciclovir 2 5 Benzylbenzoat 200 mit Cinchocain mit Corticoiden Clobetasol Diflucortolon mit Dexpanthenol Seite 27 von 32

28 Diclofenac 3 % mit Dioxopromethazin 30 Estradiol 1) bis 0,06 % Estradiol 1) > 0,06 % mit Halometason mit Harnstoff 20 % und fixe Kombination mit Bifonazol mit Heparin mit Isotretinoin mit Lidocain Kombination aus Lidocain und Prilocain Kombination aus Olaflur und Dectaflur Permethrin mit Povidon-Iod Progesteron Tacrolimus Testosteron Testosteron, abgeteilt 30 St 90 St mit Wasserstoffperoxid Lösungen und andere flüssige Zubereitungen Ausnahmen nach Applikationsorten: Augentropfen Anästhetika Fusidinsäure 3 Clonidin Apraclonidin Corticoide 5 10 Mydriatika 10 Pilocarpin Carbachol Prostaglandin-Analoga und fixe Kombinationen von Prostaglandin-Analoga 3 8,3 15 mit anderen Wirkstoffen Augentropfen abgeteilt 30 St 60 St 120 St Anästhetika 20 St 50 St Azithromycin 6 St Corticoide 10 St 20 St 50 St Antiallergika 10 St 20 St 50 St Nichtsteroidale Antirheumatika 10 St 20 St 50 St Gentamicin 5 St 10 St Gyrasehemmer 10 St 30 St Prostaglandin-Analoga 30 St 60 St 90 St Ohrentropfen 1) 5 10 Nasentropfen, Nasensprays Cromoglicinsäure Phenylephrin 5 10 Xylometazolin Nasentropfen abgeteilt 20 St Triptane Einmaldosenbehälter Dosiersprays (Rhinologika) x 200 Seite 28 von 32

29 Hübe Hübe Beclomethason 80 Hübe 200 Hübe 400 Hübe Budesonid 120 Hübe 220 Hübe 400 Hübe Calcitonin 14 Hübe 28 Hübe Fentanyl 10 Hübe 36 Hübe 96 Hübe Fluticason 30 Hübe 60 Hübe 120 Hübe Mometason 40 Hübe 120 Hübe 400 Hübe Triamcinolon 65 Hübe 120 Hübe 165 Hübe Mund- und Rachentherapeutika Gurgellösungen Sprays zur Anwendung auf großen Hautarealen Dexamethason Flupredniden Methoxsalen Permethrin Pyrethrumextrakt Warzenmittel Ausnahmen nach Wirkstoffen: mit Antiphlogistika mit Antibiotika, Corticoiden Bethametason und fixe Kombinationen aus Bethametason mit anderen Wirkstoffen Clobetasol Kombination aus Flumetason und Salicylsäure Mometason Prednicarbat Kombination aus Triamcinolon und Salicylsäure Kombination aus Triamcinolon und Zinkoxid Bifonazol Calcipotriol Ciclopirox Clotrimazol Miconazol Miltefosin Povidon-Iod Testosteron Tioconazol mit Virustatika Sprays Ausnahmen nach Darreichungsformen: Pudersprays Sprühverband 1 St Ausnahmen nach Wirkstoffen: Seite 29 von 32

30 Antimykotika zur dermatologischen Anwendung Mittel gegen Ektoparasiten (Ausnahmen nach Applikationsorten siehe oben unter 2., Dosiersprays siehe auch Abschnitt 6) 4. Puder Ausnahmen nach Wirkstoffen: mit Antibiotika mit Antimykotika Pflaster Antidementiva 30 St 60 St 90 St Entwöhnungsmittel 10 St 20 St 30 St Keratolytika, abgeteilt 10 St nicht abgeteilt 1 St Koronarmittel 10 St 30 St 100 St Lidocain 20 St 30 St Kombination aus Lidocain und Prilocain 2 20 Opioide 5 St 10 St 20 St Oxybutynin 8 St 24 St Parkinsonmittel Sexualhormone 10 St 20 St 30 St männlich 10 St 30 St 100 St weiblich 1 Zyklus 3 Zyklen 6. Gazen, Kompressen 5 St 10 St 7. Nagellacke Zubereitungen für Umschläge nicht abgeteilt abgeteilt 1 St 2 St 9. Homöopathika und Anthroposophika 50 2) 100 3) 200 4) 10. Medizinische Seifen fest 1 St 2 St flüssig Medizinische Shampoos nicht abgeteilt abgeteilt 1 St 12. Medizinische Badezusätze 6 Bäder 11 Bäder 24 Bäder 13. Andere Mittel Implantate Andere Mittel 5 Anw 10 Anw 20 Anw Lokale Hämostatika 1 Anw 1) Gilt für abgeteilte und nicht abgeteilte Darreichungsformen. 2) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei limitiertem Dosierbedarf. 3) Oder entsprechen der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. 4) Oder entsprechend der Behandlung bei einer chronischen Erkrankung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. Seite 30 von 32

31 6. Abschnitt: Spezielle Darreichungsformen und andere Besonderheiten N1 N2 N3 1. Spezielle Darreichungsformen Depot-Ampullen mit langer Wirkungsdauer 1 St 3 St 5 St Exenatid Fulvestrant 1 St 2 St Gonadoliberin-Analoga 1 St 2 St 3 St Kontrazeptiva 1 St Risperidon 1 St 2 St 5 St Implantate Kontrazeptiva 1 St Tees, abgeteilt 25 St 50 St nicht abgeteilt (Droge) 100 g Granulat (für Trinkmenge) 200 ml 500 ml 2. Besonderheiten nach Anwendungsgebieten BCG-Lebend-Impfstoff Antiallergika Adrenalin Autoinjektor 1 St Hyposensibilisierungs-Präparate 1 Serie Atemwegserkrankungen: Mannitol Trockeninhalationssystem Inhalationslösungen 20 ml 50 ml 100 ml Epinephrin 10 ml Salbutamol 10 ml 50 ml 100 ml mit Expektorantien 50 ml 100 ml 250 ml Inhalationslösungen, abgeteilt 10 St 30 St mit Broncholytika/Antiasthmatika 50 St 100 St 150 St Beclometason 20 St 40 St Budesonid 20 St 40 St 60 St Dornase alfa 6 St 30 St Fluticason 10 St 60 St Dosieraerosole und Pulverinhalationssysteme (Einzeldosen): Corticoide/Mastzellstabilisatoren Beclomethason Budesonid Fluticason Mometason mit Sympathomimetika Fenoterol Formoterol Kombination aus Formoterol und Beclometason Kombination aus Formoterol und Budesonid Indacaterol Salbutamol Salmeterol Kombination aus Salmeterol und Fluticason Terbutalin 200 mit Parasympatholytika Aclidinium Seite 31 von 32

32 Ipratropiumbromid und Ipratropiumbromid in fixer Kombination mit anderen Wirkstoffen Tiotropium Pulverinhalationssysteme Tiotropium Dosieraerosole Chemotherapeutika zur Inhalation: Aztreonam 15 St 84 St Colistin Pentamidin 5 20 Tobramycin Inhalationsampullen Trockeninhalationssysteme Zanamivir 20 Diagnostika 1 Packung Antihypertonika: Inhalativa (Einzeldosen) Darmreinigungsmittel vor diagnostischen Untersuchungen und vor operativen 1 Eingriffen (Anwendungen) Gynäkologika: Intrauterinpessar 1 St Intravaginale Kontrazeptiva mit Gestagenen und Estrogenen 1 3 Depot-Vaginalinsert mit Estradiol 1 Hypophysen-, Hypothalamus-Hormone (nasal) 10 ml/g 20 ml/g 40 ml/g Desmopressin 2,5 ml 5 ml 20 ml Koronarmittel: Gel-Kapseln zum Einreiben 20 St 40 St Dosiersprays (oral) 1 Fl Magen-Darm-Mittel: Pulver, nicht abgeteilt Antazida 250 g 500 g Adsorbentien 50 g 100 g Parkinsonmittel Gel zur intestinalen Anwendung 7 x 100 ml Urologika: Instillationen, abgeteilt 1 St 10 St 100 St Mitomycin 1 St 5 St 10 St 3. Besonderheiten nach Therapierichtungen Feste, nicht abgeteilte homöopathische und anthroposophische Oralia (Pulver, 20 g 1) 50 g 2) 100 g 3) Globuli, Triturationen) Arzneimittel in Verdünnungsgraden ab D24/C12 20 g 1) 1) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei limitiertem Dosierbedarf. 2) Oder entsprechend der Behandlung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. 3) Oder entsprechend der Behandlung bei einer chronischen Erkrankung im Rahmen des Therapiebildes der besonderen Therapierichtung bei erhöhtem Dosierbedarf. Seite 32 von 32