Klinischer Leitfaden Evidenz klinischer Bewährung. Kompendium

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1 Klinischer Leitfaden Evidenz klinischer Bewährung Kompendium

2 2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 3 Auf einen Blick Cercon 4-5 Indikationen von Cercon base und Cercon ht 6-7 Allgemeine Präparationsempfehlungen 8 Präparationsempfehlung für Cercon -Restaurationen mit dentalkeramischer Verblendung 9-10 Materialauswahl für Frontzahnversorgungen Präparationsempfehlungen für vollanatomische (monolithische) Restaurationen aus Cercon ht 14 Okklusale Adjustierung und Politur vollanatomischer (monolithischer) Restaurationen aus Cercon ht 15 Abformung für vollkeramische Restaurationen aus Cercon base und Cercon ht 16 Zementierung vollkeramischer Restaurationen aus Cercon base und Cercon ht Trepanation und Ausgliederung von Cercon -Restaurationen 21 Implantataufbauten (Abutments) aus Cercon base und Cercon ht Vollkeramische Suprakonstruktionen aus Cercon base und Cercon ht Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Produktempfehlung 33 Literatur 34-35

3 3 Einleitung Vollkeramische Restaurationen haben seit Beginn der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts eine beständige Indikationserweiterung erfahren. Neue keramische Materialien mit einer verbesserten Dauerfestigkeit, aber auch Innovationen im Bereich der Befestigungsverfahren waren treibende Kräfte für die rasante Entwicklung und Verbreitung vollkeramischer Restaurationen. Wenn man die Entwicklung in der Prothetik Revue passieren lässt, so ist die vollkeramische Versorgung neben der Implantatprothetik eines der am schnellsten wachsenden Behandlungsfelder. Zirkonoxid hat dabei, beflügelt durch die CAD/CAM-Technologie, einen breiten Einzug in die restaurative Zahnmedizin gehalten und neue Indikationsbereiche für die Vollkeramik Realität werden lassen. Seit der Markteinführung der Cercon-Hochleistungskeramiken vor 15 Jahren haben zahlreiche Weiterentwicklungen der CAD/CAM-Technologie und der Materialien zu einer beständigen Indikationsausweitung für Zirkonoxidrestaurationen geführt. Der Indikationsbereich erstreckt sich nunmehr von Einzelkronen und Brücken bis hin zu implantatprothetischen Suprakonstruktionen und Halteelementen für abnehmbaren Zahnersatz. Mit mehr als 25 international publizierten klinischen Studien gehören die Cercon-Keramiken zu den am besten dokumentierten und untersuchten Zirkonoxidkeramiken weltweit. Die konsequente Analyse dieser Daten hat zu zahlreichen Verbesserungen in der klinischen Sicherheit dieses Werkstoffes geführt. Durch die Entwicklung einer neuen hochtransluzenten Zirkonoxidvariante (Cercon ht) konnten zudem nicht nur die optischen Eigenschaften von Restaurationen verbessert werden, sondern sie ermöglicht auch die Herstellung vollanatomischer monolithischer Zirkonoxidrestaurationen. Monolithische Restaurationen aus Cercon ht weisen im polierten Zustand nur eine sehr geringe Antagonistenabrasion auf und können aufgrund der hohen mechanischen Belastbarkeit des Werkstoffes in Materialstärken gefertigt werden, die bislang nur mit metallischen Vollgussrestaurationen möglich waren. Zirkonoxidrestaurationen können heute sowohl als verblendete, teilverblendete oder aber auch unverblendete Restaurationen ausgeführt werden, so dass sich das Verarbeitungsspektrum und auch die Indikationen zunehmend der klassischen Metallkeramik annähern. Aber nicht nur die Verarbeitungstechnologien und Werkstoffe wurden verbessert, auch klinische Verarbeitungsempfehlungen, von der Präparation bis hin zur Befestigung, wurden an neue Erkenntnisse angepasst. Der vorliegende klinische Leitfaden fasst die speziellen Aspekte der unterschiedlichen Werkstoffvarianten, neue Erkenntnisse des klinischen Vorgehens (Präparation, Abformung, Befestigung) sowie die verfügbare Evidenz zur klinischen Performance für Zirkonoxidrestaurationen in kompakter Form zusammen. Als Arbeitsanleitung und Entscheidungshilfe soll er die tägliche Arbeit in Praxis und Labor erleichtern. Danksagung Wir bedanken uns bei Herrn Priv.-Doz. Dr. med. dent. Sven Rinke, M.Sc., M.Sc., D Hanau, Geleitstraße 68, für Text- und Bildmaterial.

4 4 Cercon Auf einen Blick Cercon Geschichte Material-Kompetenz in einer Hand: Forschung- und Entwicklung, eigene Rezepturen und eigene Produktion Einführung Cercon base (weiß) 2003 Einführung Cercon base colored 2011 Einführung Cercon base light, medium, colored 2011 Einführung Cercon ht weiß Hochtransluzent 2012 Einführung Cercon ht light + medium 2015 Einführung Cercon ht 16 Vita-Farben + Konzept Zirkonoxid, Y-TZP Werkstoff Feinkörnig Hohe Sinteraktivität Festigkeit ca MPa Biokompatibilität Zirkonoxid Y-TZP zeigte in verschiedenen in-vitro- und invivo-versuchen weder im Chromosomen-Abberationstest, noch im Ames-Test eine mutagene oder kanzerogene Wirkung. Übereinstimmend wird berichtet, dass bei einem Kontakt von Zirkonoxidkeramiken mit Knochen und Weichteilen keine lokalen toxischen Effekte zu erwarten sind. Farbkonzept Mit der geplanten Einführung (Sept. 2015) der voreingefärbten Cercon ht Disks in den 16 Vita-Farben (+bleach) wird ein weiterer Meilenstein gelegt. Dem Labor ermöglicht, es seine Zirkonoxid-Arbeiten in einfachen Schritten in den 16 Vita- Farben zu reproduzieren. Das oberste Ziel ist die schnelle und leichte Reproduktion aller 16 Vita-Farben unabhängig ob mit einer der 16 voreingefärbten Disks oder nur einer Auswahl daraus. Das Labor hat somit die Möglichkeit, die für sich effektivste Methode auszuwählen: Dipping (weiße Disk + Dipping-Farben) Rohling in der angegebenen Zahnfarbe auswählen und fräsen (16 Vita-Farben + bleach) j j Mit einem einfachen Malkonzept für eine bestimmte Auswahl Verblendkonzept für alle Farben

5 Cercon 5 Auf einen Blick Cercon Transluzenz Cercon besitzt nicht nur den Vorteil einer extrem hohen Festigkeit, sondern ist auch ein lichtdurchlässiger Werkstoff. Mit seiner hohen Lichttransmission ist eine natürliche Gestaltung des Zahnersatzes möglich. Gleichzeitig erlaubt seine Semiopazität aber auch einen Einsatz bei verfärbten Zahnstümpfen. Mit dem neuen Cercon ht Farbkonzept können 5 unterschiedliche Leistungsstufen abgedeckt werden: Qualitätsstufen Glasiert Bemalt/Glasiert Cutback-Technik Teilverblendet Vollverblendet Je nach Kundenwunsch/Budget können nun alle Arbeiten in Cercon ht mit unterschiedlichem Aufwand und Ertrag gefertigt werden. Klinische Vorteile Die statische Bruchfestigkeit und Dauerfestigkeit verblendeter Kronen- und Brückenrestaurationen auf Zirkonoxidbasis ist im Vergleich zu anderen Vollkeramiksystemen (Glaskeramik, Aluminiumoxid, Lithiumdisilikat) um den Faktor 2-5 höher. Die Kombination von hoher Biegefestigkeit und Bruchzähigkeit bei Cercon bildet die Voraussetzung für den langfristigen klinischen Erfolg dieser Restaurationen. Durch die Kombination diverser positiver Eigenschaften (Biokompatibilität, Festigkeit, Transluzenz, geringe Wärmeleitfähigkeit) ist Yttrium-stabilisiertes Zirkonoxid ein idealer Werkstoff für festsitzende prothetische Restaurationen, der sich durch die folgenden klinischen Vorteile auszeichnet: Große Indikationsbreite im Front- und Seitenzahnbereich Einprobe mit Überprüfung der Okklusion möglich Provisorische Befestigung möglich Konventionelle Zementierung möglich

6 6 Cercon Klinischer Leitfaden Indikationen für verblendete und vollanatomische Restaurationen aus Cercon base und Cercon ht 15 Jahre konsequente Innovation Seit der Markteinführung der zirkonoxidbasierten Hochleistungskeramik Cercon vor 15 Jahren gibt es, basierend auf einer konsequenten materialtechnischen Weiterentwicklung, eine beständige Indikationserweiterung. Zwei Materialvarianten Viele Indikationen Während die zuerst verfügbare Materialvariante (Cercon base) ausschließlich für die Anfertigung verblendeter Restaurationen, Implantataufbauten und Doppelkronen geeignet war, ist es mit der Entwicklung neuer, hoch transluzenter Zirkonoxidvarianten (Cercon ht) möglich, die lichtoptischen Eigenschaften des Gerüstwerkstoffe zu verbessern. Zudem steht mit dieser Variante auch ein Werkstoff zur Verfügung, der im polierten Zustand eine nur sehr geringe Antagonistenabrasion aufweist. Somit können heute sowohl verblendete als auch vollanatomische Cercon-Restaurationen in den folgenden Indikationsbereichen hergestellt werden: Verblendete Restaurationen Verblendete Restaurationen Voll- oder teilverblendete Kronen im Front- und Seitenzahnbereich Voll- oder teilverblendete Endpfeilerbrücken im Front- und Seitenzahnbereich mit maximal zwei benachbarten Zwischengliedern Voll- oder teilverblendete Extensionsbrücken im Front- und Seitenzahnbereich (maximale Breite der Extension: eine Prämolarenbreite) Teilverblendete Adhäsivbrücken im Frontzahnbereich zum Ersatz eines fehlenden Zahns Implantataufbauten Doppelkronen Weitere Einsatzgebiete Individuell gefertigte und konfektionierte Implantataufbauten Keramische Doppelkronen

7 Cercon Klinischer Leitfaden 7 Indikationen für verblendete und vollanatomische Restaurationen aus Cercon base und Cercon ht Monolithische Restaurationen Vollanatomische (monolithische) Restaurationen, die ausschließlich durch einen Einfärbeprozess des Gerüstes und durch Bemalen farblich charakterisiert werden, sind für folgende Indikationsbereiche geeignet: Vollanatomische Kronen im Seitenzahnbereich Vollanatomische Endpfeilerbrücken im Seitenzahnbereich mit maximal zwei benachbarten Zwischengliedern Vollanatomische Extensionsbrücken mit einer maximalen Breite der Extension von einer Prämolarenbreite im Seitenzahnbereich Kontraindikationen Verblendete und vollanatomische Cercon-Restaurationen (außer Adhäsivbrücken) können sowohl auf natürlichen Zähnen als auch auf Implantaten angewendet werden. Eine Kontraindikation für verblendete Restaurationen ist in folgenden Situationen gegeben: Bruxismus Unzureichendes Platzangebot Zudem ist zu berücksichtigen, dass implantatprothetische Suprakonstruktionen systemimmanent ein erhöhtes technisches Komplikationsrisiko in Form von Verblendkeramikfrakturen bergen. Mehrgliedrige implantatgestützte Brücken sollten daher bevorzugt vollanatomisch ausgeführt werden. Nicht freigegebene Restaurationsformen Folgende Indikationen sind derzeit noch nicht ausreichend klinisch abgesichert und durch den Hersteller auch nicht freigegeben: Inlaybrücken Individuell gefertigte Wurzelstifte Individuell gefertigte enossale Implantate

8 8 Cercon Klinischer Leitfaden Allgemeine Präparationsempfehlungen für Cercon -Restaurationen Vollkeramische Restaurationen aus Cercon base und Cercon ht können als keramisch verblendete oder aber auch als vollanatomische (monolithische) Restaurationen ausgeführt werden. Unabhängig von der Ausführungsform muss durch eine materialgerechte Präparation sichergestellt werden, dass bei der zahntechnischen Herstellung die folgenden Designparameter eingehalten werden können: Präparationsgrenze Als Präparationsgrenze für Zirkonoxid-Restaurationen sind die Hohlkehle oder eine innen abgerundete Stufe erforderlich. Tangential auslaufende Präparationsgrenzen sind nicht zu empfehlen. Weitere Richtlinien sind: Präparationswinkel 6-8 Gerundete Linien- und Kantenwinkel Abflachung des Höcker-Fossa-Reliefs Mindestwandstärke Die Mindestwandstärke der Restauration variiert nach dem Indikationsbereich. Im Front- und Seitenzahnbereich soll die Mindestwandstärke von 0,4 mm für verblendete Kronen nicht unterschritten werden. Für Brücken sind Mindestwandstärken von 0,5 mm erforderlich. Eine Mindestwandstärke von 0,5 mm ist ebenso bei monolithischen Kronen zu fordern. Verbinderquerschnitt Bei der Präparationsplanung vollkeramischer Brücken sind zudem die notwendigen Verbinderflächen zu berücksichtigen. Die minimale Konnektorenfläche für Zirkonoxidbrücken beträgt: bei 3-gliedrigen Frontzahnbrücken: 7 mm² bei 4-gliedrigen Frontzahnbrücken: 9 mm² bei 3-gliedrigen Seitenzahnbrücken: 9 mm² bei 4-gliedrigen Seitenzahnbrücken:12 mm² Bei 4-gliedrigen Brücken sollte zudem die Gerüstwandstärke okklusal und an der dem Zwischenglied zugewandten Fläche auf 0,6-0,7 mm erhöht werden.

9 Cercon Klinischer Leitfaden 9 Präparationsempfehlungen für Cercon -Restaurationen mit dentalkeramischer Verblendung Anterior Cercon-Restaurationen können entweder als vollverblendete oder aber teilverblendete Kronen und Brücken ausgeführt werden. Für die Präparation vollverblendeter Frontzahnrestaurationen ist neben einer minimalen zirkulären Schnitttiefe von 1,0 mm ebenfalls ein Konuswinkel der axialen Präparationsflächen von 6 bis 8 sicherzustellen. Die Übergänge zwischen den axialen Flächen und den palatinalen sowie inzisalen Flächen sind zu runden (minimaler Radius: 0,4 mm). Vor allem aus ästhetischen Gesichtspunkten soll der inzisale Abtrag 2,0 mm betragen. Die minimale Breite der inzisalen Kante in vestibulo-oraler Richtung sollte bei CAD/ CAM-gefertigten Restaurationen mindestens 0,8 bis 0,9 mm betragen, um eine exakte Reproduktion der internen Gerüstflächen durch die Fräseinheit zu gewährleisten. Für die Gestaltung der palatinalen Kontur oberer Front- und Eckzähne empfiehlt sich der Einsatz eines rautenförmigen Instrumentes (z. B. Palatinalschleifer nach Marxkors). Dieses Instrument bietet sich auch an, um die Übergänge zwischen den axialen Wänden und der inzisalen Kante zu runden. Für teilverblendete Restaurationen kann der palatinale Abtrag bis auf 0,5 mm reduziert werden, sofern diese Anteile ausschließlich in Zirkonoxidkeramik gestaltet werden können. Diese Ausführungsform bietet sich für Versorgungen mit erheblich reduziertem Platzangebot (z.b. bei einem tiefen Biss oder einer Zahnkippung nach palatinal) an. Für die verblendeten vestibulären Anteile ist eine minimale Schnitttiefe von 1,0 mm zu fordern. Unabhängig davon sollte die Präparationsgrenze als Stufe oder Hohlkehle gestaltet werden. Für das Finieren der Präparation ist der Einsatz rotierender Instrumente mit einer mittleren Körnung zu empfehlen.

10 10 Cercon Klinischer Leitfaden Präparationsempfehlungen für Cercon -Restaurationen mit dentalkeramischer Verblendung Posterior Für vollverblendete Restaurationen im Seitenzahnbereich muss okklusal eine minimale Schichtstärke der Verblendkeramik von 1,0 mm gewährleistet sein. Aufgrund der zu fordernden minimalen Gerüststärken ist im Bereich der Okklusalflächen ein Substanzabtrag von mindestens 1,5 mm anzustreben. Die Konizität der axialen Präparationsflächen sollte zwischen 6 und 8 liegen. Die Übergänge zwischen den axialen Wänden und der okklusalen Fläche sind zu runden, wobei das okklusale Relief eine vereinfachte Form der Kaufläche darstellen soll. Ein Öffnungswinkel der okklusalen Flächen von 120 bis 140 gewährleistet eine exakte Reproduktion der Restaurationsinnenflächen während des Fräsvorgangs und damit eine gute interne Passung. Zur Präparation der okklusalen Anteile hat sich das bereits vorstehend empfohlene rautenförmige Diamantinstrument, das senkrecht zur Zahnachse geführt wird, als besonders geeignet erwiesen. Dieses Instrument kann auch zur Rundung der Übergänge der Axialflächen zu den Okklusalflächen genutzt werden, wenn es parallel zur Zahnachse geführt wird und die Übergänge mit der konisch zulaufenden Instrumentenspitze gerundet werden. Für teilverblendete Restaurationen kann je nach Ausdehnung der Verblendung der Substanzabtrag entsprechend reduziert werden. Bei einer vestibulären Verblendung ist ein okklusaler und palatinaler Abtrag von 0,6 bis 0,8 mm ausreichend. Im vestibulären Anteil ist ein minimaler Substanzabtrag von 1,0 mm erforderlich.

11 Cercon Klinischer Leitfaden 11 Materialauswahl für Frontzahnversorgungen Transluzenz Die Zirkonoxidkeramik Cercon wird in unterschiedlichen Einfärbungen und Transluzenzen angeboten. Die klassische, bereits seit mehr als 10 Jahren verfügbare Variante Cercon base ist ein semiopaker Werkstoff, der insbesondere für die Versorgung verfärbter Stümpfe geeignet ist. Diese klassischen Yttrium-teilstabilisierten ZrO 2 -Keramiken weisen eine hohe Festigkeit auf und können durch die Möglichkeit der Gerüsteinfärbung in den gängigen Dentinfarben die bekannten Trauerränder metallkeramischer Restaurationen auch im Falle einer Gingivarezession vermeiden. Die transluzenteren Varianten Cercon ht medium und Cercon ht light weisen im Vergleich dazu eine deutlich höhere Lichtdurchlässigkeit auf und sind somit besonders für die Versorgung nicht verfärbter Stümpfe geeignet. Für ein optimales ästhetisches Ergebnis sollte also das geeignete Material entsprechend dem Verfärbungsgrad des präparierten Zahnes gewählt werden. Ferner wird mit diesen transluzenten Materialien die Kombination unterschiedlicher Restaurationsformen einfacher. Besonders wenn im Rahmen einer komplexen Versorgung Veneers mit Kronen oder Brücken zu kombinieren sind, ermöglichen transluzente Zirkonoxidvarianten ein optimales Ergebnis in Kombination mit den für Veneers genutzten Glaskeramiken. Ein weiterer Vorteil liegt in der hohen Flexibilität bei der Zementierung. Eine adhäsive Zementierung ist nicht zwingend erforderlich und bei der Verwendung geeigneter Werkstoffe ist eine provisorische Zementierung möglich.

12 12 Cercon Klinischer Leitfaden Materialauswahl für Frontzahnversorgungen Farbkommunikation Durch die Variation der Lichtdurchlässigkeit lassen sich die ästhetischen Ergebnisse verbessern, ohne dass die Notwendigkeit der adhäsiven Zementierung besteht. Dies ist zwar einerseits eine große Chance, stellt aber gleichzeitig auch eine neue Herausforderung an die Kommunikation mit dem Dentallabor dar. Während es bei den klassischen Zirkonoxidvarianten unerheblich war, welchen Verfärbungsgrad der präparierte Zahn hatte, sind bei der Verwendung transluzenter Zirkonoxidvarianten Informationen zur Stumpffarbe essentiell. Wird auf einem verfärbten Stumpf im Frontzahnbereich ein Gerüst mit hoher Transluzenz verwendet, schimmert die Zahnpräparation grau durch. Das Phänomen ist bereits aus der Anwendung transparenter Glaskeramiken bekannt. Diese Problematik kann sicher vermieden werden, wenn dem Dentallabor Informationen zum Verfärbungsgrad des präparierten Zahnes zur Verfügung gestellt werden, so dass der richtige Transluzenzgrad des Gerüstes ausgewählt werden kann (Rinke und Fischer 2012). Dies geschieht am einfachsten durch ein digitales Foto der Präparation und einer Farbreferenz, die die Zielfarbe wiedergibt.

13 Cercon Klinischer Leitfaden 13 Materialauswahl für Frontzahnversorgungen Zementierung Obwohl die transluzenten Zirkonoxidkeramiken aus Gründen der Langzeitstabilität prinzipiell keine adhäsive Zementierung erfordern, sollte dem Aspekt der Zementauswahl dennoch deutliche Beachtung geschenkt werden. Bei klassischen Zirkonoxidvarianten wurde das ästhetische Ergebnis der Restauration nur geringgradig durch den Zement beeinflusst. Lediglich im zervikalen Bereich konnte es zu sichtbaren Veränderungen kommen. Mit der Einführung transluzenter Zirkonoxidkeramiken bekommen die optischen Eigenschaften des verwendeten Zementes einen höheren Stellenwert. Da transluzente Gerüste nur auf nicht oder geringgradig verfärbten Stümpfen angewendet werden können, ist auch für den Zement keine stumpfabdeckende Wirkung sinnvoll, sondern es sind möglichst transluzente provisorische und definitive Zemente zu verwenden.

14 14 Cercon Klinischer Leitfaden Präparationsempfehlungen für vollanatomische (monolithische) Restaurationen aus Cercon ht Minimaler Substanzabtrag Design der Präparationsgrenze Der Vorteil vollanatomischer Zirkonoxidkeramikrestaurationen liegt in ihrer minimalinvasiven Präparation, wobei die notwendigen Substanzabträge annähernd mit denen einer klassischen Vollgusskrone vergleichbar sind. Die okklusale Mindeststärke entspricht 0,5-0,7 mm, während der Substanzabtrag im Bereich der Präparationsgrenze mindestens 0,5 mm betragen soll. Auch bei vollanatomischen Zirkonoxidrestaurationen sollte die Präparation als Hohlkehle oder Stufe mit innen gerundeter Kante gestaltet werden. Aufgrund der reduzierten Präparationsschnitttiefen können auch Präparationsinstrumente mit reduzierten Durchmessern verwendet werden. Die übrigen Präparationsparameter (Präparationswinkel 6-8, vereinfachte Gestaltung des okklusalen Reliefs) orientieren sich an den bekannten Empfehlungen für verblendete Zirkonoxidkeramikrestaurationen. Klinisch relevante Vorteile Durch die substanzschonende Präparation ist eine Verringerung möglicher biologischer Komplikationen (endodontische Behandlungen) zu erwarten. Ferner führt insbesondere der reduzierte okklusale Abtrag im Vergleich mit einer verblendeten Restauration zu einer verbesserten Retentionsform bei Kronen und Brücken, weil eine größere Stumpfhöhe erzielt werden kann. Entsprechend kann häufiger eine konventionelle Zementierung erfolgen. Dieser Aspekt ist insbesondere bei Restaurationen mit einem erhöhten Risiko für einen Retentionsverlust (3- bis 4-gliedrige Seitenzahnbrücken im Unterkiefer) als vorteilhaft zu werten.

15 Cercon Klinischer Leitfaden 15 Okklusale Adjustierung und Politur vollanatomischer (monolithischer) Restaurationen aus Cercon ht Geringe Antagonistenabrasion Okklusale Adjustierungen Polierte Zirkonoxidoberflächen zeigen eine nur sehr geringe Abrasion an antagonistischen Zahnoberflächen. Bei der klinischen Anwendung monolithischer Zirkonoxidrestaurationen ist daher eine möglichst glatte und hochglanzpolierte Restaurationsoberfläche sicherzustellen. Unter praktischen Gesichtspunkten ist es ratsam, die okklusale Adjustierung zunächst im unzementierten Zustand vorzunehmen. Für die intraoralen Einschleifmaßnahmen an monolithischen Zirkonoxidkeramikrestaurationen empfiehlt sich die Verwendung spezieller Diamantinstrumente mit hoher Abtragsleistung und Standzeit (z.b. ZR-Schleifer, Gebr. Brasseler GmbH, Lemgo, oder K-Diamonds, Edenta AG, Au, Schweiz). An die Adjustierung der statischen und dynamischen Okklusion schließt sich ein mehrstufiges Polierverfahren an, das zweckmäßigerweise extraoral erfolgt. Zuerst werden diamantdurchsetzte Silikonpolierer eingesetzt, abschließend sollte noch eine Politur mit einer Diamantpolierpaste erfolgen. Sofern nach der Zementierung nochmals okklusale Adjustierungen erforderlich sind, haben sich die folgenden Instrumente für die intraorale Anwendung bewährt: okklusale Adjustierung: ZR-Diamanten (Gebr. Brasseler) und K-Diamonds (Edenta); Intraorale Politur Vorpolitur (Silikonpolierer): StarGloss (Edenta);, EVE Dia- Cera (EVE Ernst Vetter GmbH, Pforzheim) und C/M/F (Gebr. Brasseler); Hochglanzpolitur: OptraFine HP Polishing Paste (Ivoclar Vivadent AG) und DirectDia Paste (Shofu Dental GmbH, Ratingen). Die abschließende Hochglanzpolitur wird mit Diamantpolierpaste und einem Nylonbürstchen ohne Wasserspray durchgeführt.

16 16 Cercon Klinischer Leitfaden Abformungen für vollkeramische Restaurationen aus Cercon base und Cercon ht Abformtechniken Die Abformung kann in bekannter Weise mit den in der Prothetik üblichen Abformmaterialien (Hydrokolloid, Polysiloxan, Polyether) und Abformverfahren (Korrekturverfahren, Doppelmisch- und Monophasentechnik) erfolgen. Bei der Verwendung von Polysiloxanen können sowohl das Korrekturverfahren als auch die Doppelmisch- und Monophasentechnik angewendet werden. Bei Polyethermaterialien können nur die Doppelmisch- und Monophasentechnik genutzt werden. Durchführung Für eine reproduzierbar gute Darstellung der Präparationsgrenze hat sich insbesondere die Verwendung geflochtener Retraktionsfäden (z.b. Ultrapak, Ultradent Products GmbH, Köln) mit der Doppelfadentechnik bewährt. Bei dieser Technik wird ein erster dünner Faden in den Sulkus appliziert, der während der gesamten Abformung dort verbleibt. Darüber wird ein zweiter, dickerer Faden gelegt, der kurz vor der Abformung entfernt wird. Der erste Faden hat die Aufgabe, eine Blutung aus dem Sulkus zu blockieren. Gleichzeitig soll er ein Zurückklappen der Gingiva auf die Präparationsgrenze verhindern. Der zweite Faden soll eine verstärkte laterale Verdrängung der Gingiva erreichen, so dass das Abformmaterial die Präparationsgrenze im Idealfall um ca. 0,5 mm übergreift. Provisorische Versorgung Sowohl beim Korrekturverfahren als auch bei der Doppelmischtechnik empfiehlt sich nach der Applikation der niedrigviskösen Komponente eine Verteilung des Abformmaterials im Luftstrom. Der Luftstrom soll dabei in den Sulkus gerichtet sein, um eine gute Adaption des Abformmaterials an die Stumpfoberfläche zu gewährleisten. Die provisorische Versorgung der präparierten Stümpfe kann mit den marktüblichen provisorischen Kronen- und Brückenwerkstoffen erfolgen. Falls eine spätere adhäsive Befestigung geplant ist, sollte für die Eingliederung der Provisorien ein eugenolfreies provisorisches Befestigungsmaterial verwendet werden.

17 Cercon Klinischer Leitfaden 17 Zementierung vollkeramischer Restaurationen aus Cercon Base und Cercon ht Temporär Aufgrund der hohen Biege- und Dauerfestigkeit Yttrium-stabilisierter Zirkonoxidgerüste erscheint eine provisorische Zementierung (z.b. Integrity Temp Grip, Dentsply DeTrey, Konstanz) analog zu dem Vorgehen bei metallkeramischen Restaurationen möglich. Klinische Studien (Rinke und Jenatschke 2003, Rödiger et al. 2010) zeigen, dass Zirkonoxidrestaurationen ohne keramische Stufen über einen begrenzten Zeitraum provisorisch zementiert werden können. Grundsätzlich ist jedoch festzustellen, dass ein Entfernen provisorisch zementierter Zirkonoxidrestaurationen das Risiko einer Beschädigung, insbesondere beim Auftreten kritischer Belastungsspitzen, beinhaltet. Für Brückenkonstruktionen mit keramischen Stufen ist daher eine sofortige definitive Eingliederung (konventionell oder adhäsiv) anzuraten, da die Keramikstufen beim Entfernen provisorisch zementierter Brücken einem erhöhten Frakturrisiko unterliegen. Die Tragedauer provisorisch zementierter Zirkonoxidrestaurationen ist auf den Kurzzeitbereich (2 bis 3 Wochen) zu beschränken, da bei einem unbemerkten Retentionsverlust oder einer Lockerung der Restaurationen eine Beschädigung schon beim normalen Kauvorgang möglich ist. Bei der Abnahme der Restauration zur definitiven Befestigung sind die möglichen klinischen Vorteile einer provisorischen Versorgung gegenüber dem Risiko einer Beschädigung abzuwägen. Für die Entfernung provisorisch zementierter Restaurationen sind spezielle Werkzeuge mit Kunststoffbranchen notwendig (z.b. Kronenabnahmezange, Stoma, Emmingen-Liptingen), um eine Beschädigung der Verblendkeramik zu vermeiden. Direkter Kontakt metallischer Werkzeuge mit der Keramik ist zu vermeiden. Für die provisorische Befestigung von Zirkonoxidrestaurationen aus dem hochtransluzenten Material Cercon ht empfiehlt sich die Verwendung eines transparenten provisorischen Zements (z.b. TempBond clear, Kerr Hawe, Karlsruhe).

18 18 Cercon Klinischer Leitfaden Zementierung vollkeramischer Restaurationen aus Cercon Base und Cercon ht Konventionelle Zemente Für die Befestigung von Cercon-Restaurationen sind prinzipiell alle Arten konventioneller Zemente geeignet. Eine konventionelle Zementierung kann empfohlen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Präparation mit ausreichender Stumpfhöhe von 4 mm Präparationswinkel von 3 5 Phosphatzemente und auch Glasionomerzemente besitzen jedoch so gut wie keine adhäsiven Hafteigenschaften an der Zahnhartsubstanz und an den Restaurationswerkstoffen. Bei Indikationen mit einem erhöhten Risiko für einen Retentionsverlust, wie z.b. Brücken im Unterkiefer-Seitenzahnbereich, sollten diese Zemente daher nicht verwendet werden. Kunststoffmodifizierte Glasionomerzemente Mehrere in-vitro-studien und auch klinische Studien (Ortrop et al. 2012, Rinke et al. 2013) konnten zeigen, dass die Retention von Zirkonoxidkronen bei einer Zementierung mit kunststoffmodifizierten Glasionomer-Zementen (z.b. Permacem 2.0, DMG Hamburg, FujiCEM Plus, GC Bad Homburg oder Meronplus, Voco, Cuxhaven) signifikant höher ist als bei konventionellen Zinkphosphatzementen oder reinen Glasionomerzementen. Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass die kunststoffmodifizierten Glasionomerzemente in unterschiedlichen Farb- und Transluzenzstufen verfügbar sind. Die verbesserte Retention und die günstigeren optischen Eigenschaften sind die Gründe, warum kunststoffmodifizierte Glasionomerzemente bevorzugt gegenüber reinen Zinkphosphat- oder Glasionomerzementen eingesetzt werden sollten. Eine Konditionierung des Zahnstumpfes ist nicht notwendig, lediglich die Zementierungsflächen der Restaurationen sollten zur Retentionsverbesserung durch Sandstrahlen (Aluminiumoxid 50 µm, 1-2 bar) aufgeraut werden.

19 Cercon Klinischer Leitfaden 19 Zementierung vollkeramischer Restaurationen aus Cercon Base und Cercon ht Adhäsive Befestigung Zur Verbesserung der Retention in Risikoindikationen (z.b. kurze oder stark konische Stümpfe, mehrgliedrige Brückenkonstruktionen) können Zirkonoxidrestaurationen adhäsiv befestigt werden. Hierfür können zum einen selbstadhäsive Zemente (Piwowarczyk et al. 2005) wie z.b. SmartCem2 (Dentsply DeTrey) verwendet werden, oder aber Kompositzemente, die durch spezielle Inhaltsstoffe (z.b. ein reaktives Phosphatmonomer oder spezielle Zirkonoxidprimer) einen chemischen Verbund zum Zirkonoxid aufbauen. Insbesondere der Einsatz von Kompositzementen mit reaktivem Monomer (z.b. Panavia 21 TC oder Panavia f 2.0, Kuraray) ist sowohl durch zahlreiche in-vitro-studien als auch durch klinische Untersuchungen abgesichert. Selbstadhäsive Zemente Die Anwendung der selbstadhäsiven Zemente erfordert keine spezielle Konditionierung der Zahnhartsubstanz und kann bei relativer Trockenlegung erfolgen. Die Zementierungsflächen der Restauration sollten zur Retentionsverbesserung sandgestrahlt werden (50 µm Aluminiumoxid bei 1-2 bar). Der selbstadhäsive Zement wird in die Restauration eingefüllt und die Restauration auf den getrockneten Stumpf platziert. Zum einfachen Entfernen der Überschüsse werden diese für 3-5 Sekunden mit der Polymerisationslampe anpolymerisiert. Die Restauration ist dann bereits fixiert, die Zementüberschüsse lassen sich einfach mit einer zahnärztlichen Sonde entfernen. Klinische Vorteile Die selbstadhäsiven Zemente bieten folgende klinische Vorteile: 1. Erhöhte Retention im Vergleich zu konventionellen Zementen 2. Verfügbarkeit in unterschiedlichen Farben und Transluzenzen 3. Einfaches Handling und sichere Überschussentfernung

20 20 Cercon Klinischer Leitfaden Zementierung vollkeramischer Restaurationen aus Cercon Base und Cercon ht Kompositzemente mit separaten Haftvermittlern Die maximale Retention kann bei der Zementierung durch Kompositzemente mit separaten Haftvermittlern erreicht werden. Bei der Auswahl eines geeigneten Zementes sind sowohl materialtechnische als auch klinische Aspekte zu berücksichtigen. Es muss ein chemischer Verbund zum Zirkonoxid aufgebaut werden. Dies wird durch Komponenten des Befestigungsmaterials (z.b. reaktives Phosphormonomer (Panavia, Kuraray) oder aber durch den Auftrag eines speziellen Primers (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent/Primer A-Z, Shofu Dental) erreicht. Es muss eine Konditionierung der Zahnhartsubstanz erfolgen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass bei den präparierten Zähnen fast ausschließlich Dentin als Substrat vorliegt und dass eine absolute Trockenlegung meist nicht oder nur schwer möglich ist. Vor diesem Hintergrund bietet sich die Anwendung von Bondingsystemen mit selbstätzenden Primern an. Hierbei ist im Gegensatz zur Total-Etch-Technik mit der Anwendung von Phosphorsäure kein Abspülen der Säurekomponente erforderlich, so dass die Anwendung derartiger Systeme auch bei relativer Trockenlegung erfolgen kann. Marktgängige Zementierungssysteme mit selbstätzenden Primer/Bonding-Systemen sind: Panavia 21, Panavia F2.0, Kuraray ResiCem, Shofu Dental Multilink, Ivoclar Vivadent Bei der Verwendung selbstadhäsiver Bonding-Systeme erfolgt die Konditionierung also lediglich durch den Auftrag eines speziellen Haftvermittlers. Nach einer materialspezifischen Einwirkzeit wird der Stumpf sanft getrocknet und ist bereit zur Zementierung. Die Kronen werden wie bei der konventionellen Zementierung sandgestrahlt und je nach Zementart noch durch den Auftrag eines zusätzlichen Haftvermittlers konditioniert. Um Kunststoffreste im Sulkus zu vermeiden und eine Kontamination mit Sulkusfluid zu verhindern, sollte bei subgingivalen Kronenrändern ein dünner Retraktionsfaden (z.b. Ultrapak Gr. 00 oder 0) gelegt werden.

21 Cercon Klinischer Leitfaden 21 Trepanation und Ausgliederung von Cercon -Restaurationen Trepanation Die Trepanation von Cercon-Restaurationen kann bei materialgerechter Werkzeugauswahl ohne weitere klinische Probleme in angemessener Zeit erfolgen. Bei der Präparation einer Zugangskavität empfiehlt sich ein zweistufiges Vorgehen. Zuerst soll die Verblendkeramik mit einem Diamantinstrument abgetragen werden, ohne das Gerüst zu perforieren. Für die Trepanation sollten speziell beschichtete Diamantinstrumente verwendet werden (z.b. ZR-Schleifer, Gebr. Brasseler GmbH oder K-Diamonds, Edenta AG), die eine deutlich höhere Abtragsleistung als konventionelle Diamantinstrumente aufweisen. In einem zweiten Schritt soll dann die Gerüstkeramik ebenfalls mit einem diamantierten Instrument in der gewünschten Größe perforiert werden. Hierbei soll ein Abstand von 0,5 mm zur Verblendkeramik eingehalten werden. So können Aussprengungen in der Verblendkeramik während des Durchtrennens der Gerüstkeramik verhindert werden. Die strukturelle Haltbarkeit der Cercon-Kronen bleibt auch nach der Anlage der Zugangskavität erhalten, die Restauration kann also belassen werden. Die Trepanationsöffnung wird am einfachsten mit einer adhäsiv verankerten Kompositfüllung verschlossen. Ausgliederung Übrigens weisen Cercon-Restaurationen eine vergleichbare Röntgenopazität wie metallkeramische Restaurationen auf. Für die Entfernung einer Cercon-Restauration muss die Restauration entlang der axialen Wand bis zur Mitte der Okklusalfläche oder der Inzisalkante schlitzförmig aufgetrennt werden. Die Restauration wird dann mit einem geeigneten Instrument aufgebogen, wobei sie frakturiert. Bei adhäsiv befestigten Restaurationen können Zementreste auf der Stumpfoberfläche mit einem Ultraschallinstrument entfernt werden.

22 22 Cercon Klinischer Leitfaden Implantataufbauten (Abutments) aus Cercon base und Cercon ht Herstellungstechniken Bei den vollkeramischen Zirkonoxidabutments kann man drei verschiedene Ausführungsformen unterscheiden: Konfektionierte Abutments, die rein aus Zirkonoxid gefertigt wurden und als einzigen metallischen Anteil eine zentrale Halteschraube enthalten. Individuell mit CAD/CAM-Verfahren rein aus Zirkonoxid gefertigte Abutments Zweiteilige Zirkonoxidabutments, bei denen die Implantatverbindung über eine metallische Abutmentbasis hergestellt wird, die anschließend mit einem individuell gefertigten Zirkonoxidaufbau verklebt wird. Ein- und zweiteilige Zirkonoxid-Abutments sind auf der Basis der vorliegenden klinischen Untersuchungen mit Beobachtungszeiten von bis zu 5 Jahren geeignet, um implantatgetragene festsitzende Einzelzahnrestaurationen im Front- und Seitenzahnbereich zu stützen. Klinische Vorteile Konfektionierte Abutments Eine Versorgung mit vollkeramischen Abutments für Einzelzahnimplantate im Frontzahnbereich führt insbesondere bei reduzierter Dicke des periimplantären Weichgewebes (< 3 mm) zu ästhetischen Vorteilen, da ein Durchscheinen metallischer Komponenten verhindert wird. Konfektionierte vollkeramische Abutments eignen sich insbesondere für die klinischen Situationen, in denen bereits eine weitgehend optimale Pfeilergeometrie erreicht wird und nur noch ein geringgradiges Beschleifen der Abutments erforderlich ist. Nachbearbeitungen sind auf ein Minimum zu beschränken. Insbesondere ist darauf zu achten, dass an den Zirkonoxidaufbauten eine minimale Wandstärke von 0,5-0,7 mm nicht unterschritten wird.

23 Cercon Klinischer Leitfaden 23 Implantataufbauten (Abutments) aus Cercon base und Cercon ht Vorteile individueller Abutments Eine Limitation konfektionierter Abutments liegt darin, dass die vorgegebenen Größen nicht immer optimal an die individuelle Form der ausgeformten periimplantären Weichgewebe angepasst werden können. Ferner ist die Lage der Präparationsgrenze für die spätere Suprakonstruktion nicht immer an den Verlauf des marginalen Gingivasaums anpassbar. Unter dem Gesichtspunkt einer guten Ästhetik mit unsichtbaren Kronen und einer gleichzeitig einfachen Entfernung von Zementresten sollte die Präparationsgrenze ca. 1 mm unterhalb des Randes der marginalen Gingiva verlaufen. Individuell gefertigte Abutments bieten hier den Vorteil, dass sie hinsichtlich der Abstützung der Weichgewebe und dem leicht subgingivalen Verlauf der Präparationsgrenze individuell an die Weichgewebssituation angepasst werden können. Insbesondere bei Versorgungen im Seitenzahnbereich weicht die Form des konfektionierten Aufbaus stark von der Form der natürlichen Pfeilergeometrie und des ausgeformten Weichgewebsprofils ab, so dass bevorzugt individuell gefertigte Vollkeramikaufbauten eingesetzt werden sollten. Einteilige individuelle Zirkonoxidaufbauten können aufgrund der komplexen Anschlussgeometrie nur mit CAD/CAM-Verfahren unter Einbeziehung einer zentralen Fertigung mit ausreichender Präzision gefertigt werden. Die Herstellung zweiteiliger Zirkonoxidabutments ist heute mit den meisten gängigen dentalen CAD/CAM-Systemen auch direkt im Dentallabor möglich. Nach dem Scan des Meistermodells wird eine für das verwendete Implantatsystem geeignete Titanbasis ausgewählt. Auf dieser Basis erfolgt die Konstruktion des individuellen Zirkonoxidaufbaus, der mit gängigen dentalen Fräsanlagen aus vorgesintertem Zirkonoxid gefräst werden kann. Das dichtgesinterte Abutment wird mit der Titanbasis verklebt, anschließend ausgearbeitet und poliert.

24 24 Cercon Klinischer Leitfaden Vollkeramische Suprakonstruktionen aus Cercon base und Cercon ht Einzelkronen im Frontzahnbereich Für die Versorgung enossaler Implantate können sowohl verblendete als auch monolithische Restaurationen aus Cercon base und Cercon ht verwendet werden. Vollkeramische Einzelkronen auf vollkeramischen Abutments führen insbesondere bei einer reduzierten Dicke der periimplantären Weichgewebe (< 2mm) zu einem besseren ästhetischen Ergebnis als metallgestützte Versorgungen. Die vollkeramischen Kronen zeigten in dieser Indikation keine erhöhte technische Komplikationsquote (Gerüstfrakturen, Chipping). Auf der Basis der verfügbaren klinischen Daten ist diese Versorgungsform wissenschaftlich anerkannt und gilt als praxistauglich. Einzelkronen im Seitenzahnbereich Demgegenüber zeigen verblendete vollkeramische Einzelkronen mit Zirkonoxidgerüsten bei Anwendung auf Implantaten mit Konfektionsabutments im Seitenzahnbereich eine erhöhte Komplikationsquote in Form von ausgedehnten Verblendkeramikfrakturen. Aus den vorliegenden klinischen Daten kann gefolgert werden, dass die technische Komplikationsrate vollkeramischer Suprakonstruktionen durch die Verwendung individueller Vollkeramikabutments reduziert werden kann. Alternativ können festsitzende Suprakonstruktionen als monolithische Versorgungen aus Cercon ht gefertigt werden, dadurch wird das Risiko der technischen Komplikation in Form von verblendkeramischen Frakturen vermieden. Vorteile individueller Abutments Aber auch bei der Anfertigung monolithischer Versorgungen ist die Verwendung individueller Abutments sinnvoll, da neben der Reduktion potentieller technischer Komplikationen noch zwei weitere Gründe für die routinemäßige Anwendung individueller Abutments bei implantatgestützten Versorgungen im Seitenzahnbereich sprechen.

25 Cercon Klinischer Leitfaden 25 Vollkeramische Suprakonstruktionen aus Cercon base und Cercon ht Die individuellen Abutments bieten aufgrund ihrer größeren Oberfläche eine verbesserte Retention der Suprakonstruktion, so dass eine provisorische Zementierung in geeigneten Fällen ohne erhöhtes Risiko für Retentionsverluste möglich ist. Ferner ermöglichen die individuellen Abutments eine Verlagerung der Zementfuge in den äqui- bzw. leicht subgingivalen Bereich, so dass ein leichtes und sicheres Entfernen der Zementüberschüsse möglich ist. Die sichere Entfernung der Zementüberschüsse wird zudem durch die Auswahl eines geeigneten Befestigungsmaterials unterstützt, so dass konventionellen Zementen oder selbstadhäsiven Zementen (z.b. SmartCem 2, Dentsply DeTrey) der Vorzug gegenüber klassischen dualhärtenden Kompositzementen zu geben ist. Dies ist von essentieller Bedeutung, da eine unvollständige Entfernung zu einer iatrogenen Periimplantitis führen kann. Brückenversorgungen Derzeit existieren nur wenige klinische Daten zu vollkeramischen Brückensuprakonstruktionen. Auf der Basis der vorliegenden Daten zeigt sich jedoch, dass kurzspannige Brücken insbesondere im Frontzahnbereich nur ein vergleichsweise geringes Risiko für technische Komplikationen aufweisen (Kim et al. 2012). Demgegenüber zeigten sich bei mehrspannigen verblendeten vollkeramischen Brückenkonstruktionen (bis zu 10 Glieder) gehäuft technische Komplikationen in Form von ausgedehnten Verblendkeramikfrakturen (Larsson et al. 2012). Aus diesem Grund sollte der Einsatz verblendeter Suprakonstruktionen bis zum Vorliegen weiterer klinischer Daten auf kurzspannige Brücken (3-gliedrig) begrenzt bleiben. Mehrgliedrige Brücken im Seitenzahnbereich sollten dagegen bevorzugt als monolithische Konstruktionen ausgeführt werden.

26 26 Cercon Klinische Bewährung Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Hohe Gerüststabilität Einzelkronen Endpfeilerbrücken Chipping-Prävention Seit 2000 wurden international mehr als 45 klinische Studien zur Prüfung der klinischen Bewährung von Zirkonoxidkronen und -brücken publiziert. Die vorliegenden klinischen Untersuchungen zu Zirkonoxidkeramiken bestätigen die hohe Gerüststabilität bei Kronen und 3-gliedrigen Brücken mit Beobachtungszeiten von 3 bis 5 Jahren (Raigrodski et al. 2012, Tritawana et al. 2012,Layton & Wennerberg 2014, Takeichi et al. 2014). Bei Einzelkronen und 3-gliedrigen Brücken auf der Basis von Zirkonoxidkeramiken im Front- und Seitenzahnbereich kann heute von einer Gerüststabilität ausgegangen werden, die gleichwertig mit der metallgestützter Versorgungen ist. Gleichzeitig zeigen diese Studien jedoch auch, dass bei vollkeramischen Restaurationen auf Zirkonoxidbasis gehäuft technische Komplikationen in Form von Frakturen der Verblendkeramik auftraten. Die genaue Ursache für die erhöhte Inzidenz von Keramikfrakturen bei zirkonoxidbasiertem Zahnersatz war über längere Zeit ungeklärt, es zeigte sich jedoch, dass eine Häufung insbesondere im Seitenzahnbereich auftrat (Raigrodski et al. 2012, Tritawana et al. 2012). Mehrere in vitro-untersuchungen zeigten, dass insbesondere eine ausgeprägte anatomische Gerüstmodellation, aber auch eine Langzeitabkühlung nach dem Verblendprozess das Versagensrisiko reduzieren konnten (Chaar et al. 2012, Tan et al. 2012). In einer prospektiven Studie wurden diese Optimierungsansätze (anatomische Gerüstmodellation und Langzeitabkühlung) klinisch bei Molarenkronen überprüft: Nach einer dreijährigen Beobachtungszeit zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied in der Verblendkeramik-Frakturrate von 2 metallkeramischen und vollkeramischen Einzelkronen (Rinke et al. 2012).

27 Cercon Klinische Bewährung 27 Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Andere Lösungsansätze bestehen in einem Überpressen der Verblendung oder in der Herstellung CAD/CAM-gefertigter Verblendungen, die anschließend durch Verkleben oder mit einem Glaslot mit dem Zirkonoxid verbunden werden. (Chaar et al. 2012, Guess et al. 2012, Schmitter et al. 2012). Wie bei den Einzelkronen scheinen auch bei den 3-gliedrigen zahngetragenen Brücken die technischen Komplikationen auf Verblendkeramikfrakturen begrenzt zu sein. Sofern Maßnahmen zur Reduktion des Chippingrisikos (ausgeprägtes anatomisches Gerüstdesign und keramische Verblendung mit Langzeitabkühlung) getroffen werden, ist eine mit metallkeramischen Brücken vergleichbare Performance zu erwarten. Mehrspannige Brücken Etwas anders stellt sich die Situation bei mehrgliedrigen und mehrspannigen Brücken dar. Für längerspannige Konstruktionen werden innerhalb eines 5-Jahres-Zeitraumes Gerüstfrakturraten von 9 bis 17% berichtet (Salido et al Schmitt et al. 2012, Schmitter et al. 2012). Es konnte gezeigt werden, dass die technischen Komplikationsquoten stark von der Position und der Größe der Brückenrekonstruktion abhängen. Frontzahnbrücken waren dabei deutlich weniger anfällig für Gerüst-oder Verblendkeramikfrakturen (Schmitter et al. 2012) Der Einsatz mehrspanniger verblendeter Zirkonoxidkeramikbrücken sollte daher vorerst auf den Frontzahnbereich begrenzt bleiben. Mehrspannige Brücken im Seitenzahnbereich sollten dagegen als vollanatomische (monolithische) Restaurationen ausgeführt werden, um technische Komplikationen (Gerüstbruch, Fraktur der Verblendkeramik) zu vermeiden.

28 28 Cercon Klinische Bewährung Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Extensionsbrücken Extensionsbrücken aus Zirkonoxid zeigen in klinischen Studien mit Beobachtungsdauern von 2-4 Jahren eine ausreichende Gerüststabilität (Wolfart et al. 2009, Ohlmann et al. 2012). Die bekannte Chipping-Problematik ist durch geeignete Maßnahmen bei der keramischen Verblendung zu reduzieren. Adhäsivbrücken Zirkonoxidkeramiken sind als Gerüstwerkstoff für adhäsiv befestigte Klebebrücken in Kombination mit einer minimal-invasiven Präparation geeignet (Sasse et al. 2012). Die Ausführung als einflügelige Klebebrücke ist dabei als vielversprechende Alternative zu konventionellen zweiflügeligen Ausführungen zu sehen. Inlaybrücken Zirkonoxidbasierte Inlaybrücken zeigen auch bei adhäsiver Befestigung ein erhöhtes initiales Komplikationsrisiko (Ohlmann et al. 2008), so dass ihre Indikation bis zum Vorliegen weiterer Daten kritisch zu sehen ist. Erste klinische Ergebnisse mit einem modifizierten Präparationsdesign zur Vergrößerung der Adhäsivflächen im Bereich der Inlayanker zeigen eine Reduktion technischer Komplikationen (Abou-Tara et al. 2011). Bei 23 adhäsiv befestigten Inlaybrücken mit einem Zirkonoxidgerüst wurden nach einer mittleren Beobachtungszeit von 20 Monaten ein Retentionsverlust und zwei Verblendkeramikfrakturen beobachtet. Implantataufbauten Ein- und zweiteilige Zirkonoxid-Abutments sind auf der Basis der vorliegenden klinischen Untersuchungen mit Beobachtungszeiten von bis zu 5 Jahren geeignet, um implantatgetragene festsitzende Einzelzahnrestaurationen im Front- und Seitenzahnbereich zu stützen. Erste Ergebnisse aus einer retrospektiven Studie wiesen zudem darauf hin, dass vollkeramische Abutments auch zum Abstützen kurzspanniger Brücken genutzt werden können (Kim et al. 2012).

29 Cercon Klinische Bewährung 29 Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Einzelkronen Frontzahnbereich Vollkeramische Einzelkronen auf vollkeramischen Abutments führen unter klinischen Bedingungen zu einem besseren ästhetischen Ergebnis als metallgestützte Versorgungen. Die vollkeramischen Kronen zeigten in dieser Indikation keine erhöhte technische Komplikationsquote (Gerüstfrakturen, Chipping) (Hosseini et al. 2012). Einzelkronen Seitenzahnbereich Zementierte vollkeramische Einzelkronen mit Zirkonoxidgerüsten zeigen bei der Anwendung auf Implantaten mit Konfektionsabutments im Seitenzahnbereich eine erhöhte Komplikationsquote in Form ausgedehnter Verblendkeramikfrakturen (Schwarz et al. 2012). Gleichzeitig konnte in einer prospektiven vergleichenden 5-Jahres-Studie gezeigt werden, dass vollkeramische Einzelkronen im Seitenzahnbereich, die auf individuellen vollkeramischen Abutments zementiert wurden, die gleiche klinische Performance zeigten wie metallkeramische Kronen auf individuellen Titanabutments (Zembic et al. 2012). Für vollkeramische Suprakonstruktionen auf Zirkonoxidbasis im Seitenzahnbereich sind also folgende Voraussetzungen zu erfüllen: anatomische Gestaltung des Aufbaus, bevorzugt aus Keramik Modellation des Kronengerüstes Maßnahmen zur Reduktion des Chipping-Risikos Brücken Sofern diese Voraussetzungen erfüllt sind, können zementierte vollkeramische Kronen als Einzelzahnrestaurationen im Seitenzahnbereich bei entsprechend vorsichtiger Indikationsstellung eingegliedert werden.

30 30 Cercon Klinische Bewährung Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Bei implantatgetragenen metall- und vollkeramischen Brücken ist von einem erhöhten technischen Komplikationsrisiko im Vergleich zu zahngetragenen Restaurationen auszugehen (Pjetursson et al. 2012) (Larsson et al. 2012). Aus diesem Grund sind bevorzugt bedingt abnehmbare kurzspannige Konstruktionen einzusetzen (Kim et al. 2012). Monolithische Restaurationen Aufgrund der sehr begrenzt verfügbaren klinischen Daten sollte die Indikation für implantatgestützte Brücken vorerst auf dreigliedrige Konstruktionen beschränkt bleiben. Im Seitenzahnbereich sollten die Brücken auf individuellen Abutments gefertigt werden, um technische Komplikationen zu vermeiden. Hier gelten dieselben Empfehlungen wie für vollkeramische Einzelkronen im Seitenzahnbereich. Insbesondere bei Versorgungen im Molarenbereich ist eine Ausführung als vollanatomische (monolithische) Versorgung in Erwägung zu ziehen.

31 Cercon Klinische Bewährung 31 Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Monolithische Restaurationen Aufgrund der bekannten Problematik verblendeter Restaurationen wurde schon seit einiger Zeit versucht, das Risiko technischer Komplikationen durch sogenannte monolithische Restaurationen, also Versorgungen, die lediglich aus einem Werkstoff hergestellt werden, zu minimieren (Rinke und Fischer 2012). Als potentielle Vorteile dieser Restaurationen werden dabei genannt: Vermeidung technischer Komplikationen Substanzsparende Präparation Kostenreduktion durch Einsparung der Verblendung

32 32 Cercon Klinische Bewährung Klinische Bewährung von Cercon -Restaurationen Klinische Erfahrungen Derzeit existieren zu vollanatomischen Zirkonoxidkeramikrestaurationen nur sehr wenige klinische Daten aus Studien mit einer maximalen Beobachtungsdauer von 2 Jahren (Marchak et al. 2011, Rojas et al. 2011). Dabei zeigte sich bislang kein erhöhtes technisches oder biologisches Komplikationsrisiko. Potenzielle Risiken der klinischen Anwendung und mögliche Vorteile wurden zudem umfassend in in-vitro-untersuchungen evaluiert. Abrasionsverhalten Vollanatomische Kronen zeigten bei in-vitro-untersuchungen sowohl eine höhere Lichtdurchlässigkeit als auch eine höhere Bruchfestigkeit als die verblendeten Zirkonoxidkeramikkronen (Beuer et al. 2011). Von zentraler Bedeutung für den klinischen Einsatz ist auch das Abrasionsverhalten von Zirkonoxidkeramikoberflächen. In der Anfangsphase der Anwendung wurde zunächst eine vollständige Abdeckung des Zirkonoxidkeramikgerüstes mit Verblendkeramik gefordert, da bei der Exposition des Gerüstes eine erhöhte Abrasion des Antagonisten befürchtet wurde. In einer Untersuchung von Jung et al. (2010) konnte jedoch gezeigt werden, dass polierte und auch glasierte Zirkonoxidkeramikoberflächen eine geringere Antagonistenabrasion aufweisen als klassische Verblendkeramiken. Diese Ergebnisse wurden mittlerweile durch weitere Untersuchungen bestätigt (Preis et al. 2011, Rosentritt et al. 2011, Mitov et al. 2012, Stawarcyk et al. 2013). Entsprechend ist bei der klinischen Anwendung polierter oder glasierter vollanatomischer Restaurationen nicht von einem erhöhten Risiko einer Antagonistenabrasion auszugehen. Damit bietet sich erstmals die Möglichkeit, konventionell zementierbare vollkeramische Kronen und Brücken mit Substanzabträgen herzustellen, bei denen bislang ausschließlich metallische Vollgussversorgungen möglich waren. Berücksichtigt man zudem, dass durch die Einfärbung des Gerüstes und das nachfolgende Bemalen eine farbliche Individualisierung erfolgen kann, ergeben sich interessante Anwendungsbereiche in einem vollkeramischen Restaurationskonzept.