Elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation Aufklärung und Einwilligung

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1 LANDESKRANKENHAUS - UNIVERSITÄTSKLINIKEN - INNSBRUCK UNIV.KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN KLINISCHE ABTEILUNG FÜR KARDILGIE LEITER: UNIV. PRF. Dr. W. M. Franz Anichstr. 35 A Innsbruck Austria Elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation Aufklärung und Einwilligung Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Elektrophysiologische Untersuchung Mit der elektrophysiologischen Herzkatheteruntersuchung (EPS), die wir Ihnen vorschlagen, soll festgestellt werden ob die Ursachen für Ihre Beschwerden (z. B. Herzrasen, Schwindel, unerklärte Bewusstlosigkeit) auf Herzrhythmusstörungen beruhen. Mit dieser Methode werden die elektrischen Herzströme (EKG) direkt aus dem Inneren des Herzens abgeleitet. Die Ergebnisse sind daher wesentlich aussagekräftiger als die eines Ruhe- EKGs, das von der Körperoberfläche abgeleitet wird. Die Untersuchung kann außerdem dazu dienen, geplante Eingriffe zur Behandlung einer Herzrhythmusstörung (z.b. Katheterablation) vorzubereiten, die entweder sofort im Anschluss an diese Untersuchung oder zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden. In örtlicher Betäubung werden eine oder mehrere dünne Sonden in eine Vene (Blutgefäß) eingeführt und unter Röntgenkontrolle zum Herzen vorgeschoben. Das Vorschieben der Sonden ist meist schmerzfrei, mitunter kommt es zu einem kurzen ziehenden Schmerz. Wie viele Sonden eingeführt werden bzw. welche Venen punktiert werden hängt davon ab aus welchen Bereichen des Herzens die Ströme abgeleitet werden sollen. In manchen Fällen genügt eine einzige Sonde, meist werden aber über die rechte und linke Leistenvene, sowie gegebenenfalls über eine große Vene der oberen Körperhälfte (Schlüsselbeinvene) drei oder vier Sonden vorgeschoben. Über die Sonden wird das EKG abgeleitet und das Herz zu Extraschlägen (Extrasystolen) angeregt, die Sie möglicherweise als leichtes Herzstolpern wahrnehmen. Für eine eindeutige Diagnose und als Grundlage für die weitere Behandlung ist es zudem notwendig, gezielt solche Herzrhythmusstörungen auszulösen wie Sie bei Ihnen möglicherweise früher bereits spontan aufgetreten sind. Dazu ist es in Einzelfällen notwendig, Medikamente die ihren Puls beschleunigen, zu verabreichen. In den meisten Fällen können diese Herzrhythmusstörungen mittels Schrittmacherimpulse über die eingeführten Katheter beendet werden. Nur selten ist eine Beendigung der Rhythmusstörung mittels Elektroschock (Kardioversion) in Kurznarkose notwendig. Eine elektrophysiologische Untersuchung dauert im Regelfall 1-2 Stunden, kann aber unter Umständen auch mehrere Stunden in Anspruch nehmen. Zur Ableitung guter EKG Signale ist es wichtig, dass Sie während der Untersuchung ruhig liegen. Die Gabe eines leichten Beruhigungsmittels kann das gegebenenfalls erleichtern. Katheterablation Viele der bei einer elektrophysiologischen Untersuchung diagnostizierten Herzrhythmusstörungen können durch eine Katheterablation behandelt werden. Die Bewegung des Herzmuskels wird vom Reizleitungssystem gesteuert. Es besteht aus spezialisierten Herzmuskelzellen, die das Herz wie elektrische Kabel durchziehen. Elektrische Impulse werden vom Sinusknoten (der körpereigene, natürliche Schrittmacher im rechen Verfasser: Dr. T. Berger/ Dr. F. Hintringer / Version vom Seite 1 von 7

2 Vorhof) über den Vorhof-Kammer-(AV)-Knoten und das His sche Bündel auf die Herzkammern übertragen. Die Muskeln verkürzen sich und der Herzmuskel zieht sich zusammen (Systole). Dieser Ablauf kann durch angeborene zusätzliche (akzessorische) Leitungsbahnen zwischen Vorhöfen und Kammern gestört sein (z. B. WPW Syndrom). Herzrhythmusstörungen sind die Folge. Wir empfehlen Ihnen die Verödung des für die Rhythmusstörung verantwortlichen Herzmuskelgewebes mittels Katheterablation, weil gute Erfolgsaussichten bestehen ihre Rhythmusstörung dadurch auf Dauer zu beheben, oder weil Ihre Rhythmusstörungen durch Medikamente nicht oder nicht dauerhaft behebbar sind. Hierzu wird zunächst durch die oben dargestellte elektrophysiologische Untersuchung (EPS), die genaue Ursache Ihrer Herzrhythmusstörung festgestellt. Aufgrund des Ergebnis dieser Untersuchung entscheidet sich ob und welches Gewebe verödet werden soll. Zur Behandlung wird in örtlicher Betäubung ein so genannter Ablationskatheter zusätzlich zu den für die EPS erforderlichen Sonden in das Herz eingeführt. Über diesen Katheter wird mit hochfrequentem Wechselstrom das für die Rhythmusstörung verantwortliche Gewebe meist schmerzlos verödet. Selten ist ein leichtes Brennen oder Druckgefühl im Brustkorb zu spüren. Es gibt auch andere Techniken, die zur Verödung verwendet werden können, wie zum Beispiel auch Kälte (Kryoablation) bzw. Ultraschall. Je nach der zugrunde liegenden Rhythmusstörung sind zu unterscheiden: WPW-Syndrom: Beim WPW Syndrom besteht ein angeborener Kurzschluss zwischen den Vorhöfen und den Kammern unter Umgehung des AV-Knotens. Es erfolgt die Unterbrechung der zusätzlichen Leitungsbahn zwischen Vorhof und Herzkammern. Erfolgsaussichten: Abhängig von der Lage der Leitungsbahn, insgesamt über 90%. Bei ca. 3 von 100 Patienten kann es in den ersten Monaten nach erfolgreicher Behandlung durch Erholung der akzessorischen Leitungsbahn neuerlich zu Herzrhythmusstörungen kommen. Spezielle Komplikationen: Selten wird bei Bahnen, die nahe am normalen Reizleitungssystem liegen, der AV Knoten dauerhaft geschädigt (0.5-1 %). Dann ist eine permanente Herzschrittmacherimplantation erforderlich. AV-Knoten-Reentry Tachykardie (AVNRT): Es handelt sich um die häufigste supraventrikuläre Tachykardie. Aufgrund von zwei angeborenen, funktionell unterschiedlichen elektrophysiologischen Leitungen im AV-Knoten kann es unter bestimmten Voraussetzungen (Extraschlag) zum Auftreten einer Kreiserregung (Herzrasen) kommen. Um das weitere Auftreten von Herzrasen zu verhindern, wird eine von mindestens zwei vorhanden AV-Leitungsbahnen unterbrochen. Erfolgsaussichten: Insgesamt über 90%, bei etwa 3 von 100 Patienten kann es in den ersten Monaten nach erfolgreicher Behandlung trotzdem wieder zu Rhythmusstörungen kommen. Spezielle Komplikationen: In etwa % wird eine permanente Schrittmacherimplantation erforderlich, weil trotz größter Sorgfalt die Leitung über den AV-Konten vollständig unterbrochen wurde. Seite 2 von 7

3 Fokale atriale Tachykardie (Vorhoftachykardie): Es liegt eine gesteigerte Neigung zur Erregungsbildung im Vorhof vor. Es kann aber auch eine Kreiserregung vorliegen, speziell nach perationen am Herzvorhof (v.a. um Narbengewebe). Die Erfolgsaussichten einer Ablation bei Vorhoftachykardien liegen zwischen 70% und 90%, abhängig davon ob eine oder mehrere Erregungsursprünge vorliegen. Bei einem Erregungsursprung im linken Vorhof ist unter Umständen eine zweite Untersuchung mit Punktion der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) erforderlich. Aus Sicherheitsgründen ist zuvor unter Umständen eine spezielle Herzultraschalluntersuchung über die Speiseröhre (transösophageale Echokardiographie) erforderlich, um Gerinnsel im linken Vorhof auszuschließen. Zur genauen Darstellung der anatomischen Verhältnisse kann auch eine Computertomomographie oder eine Kernspintomographie vor der Ablation erforderlich sein. typisches Vorhofflattern (rechtsatrial): Bei Vorhofflattern handelt es sich um eine Kreiserregung im rechten Vorhof. Diese kreisende Erregung verläuft um den Herzklappenring (Trikuspidalanulus) und passiert eine Engstelle zwischen Klappe und der unteren Hohlvene (Vena cava inferior). Es wird versucht mittels Ablation diese Engstelle zu isolieren. Die Erfolgsaussichten bei Vorhofflattern betragen bei typischen Formen ca. 90%. In 10-15% der zunächst erfolgreich behandelten Patienten treten nach der Behandlung allerdings erneut Rhythmusstörungen auf, hierbei handelt es sich aber häufig um Vorhofflimmern. Bleibt die Katheterablation bei Vorhoftachykardie oder Vorhofflattern erfolglos, kann eine AV-Knoten-Ablation in Betracht gezogen werden. Hierdurch werden Vorhöfe und Kammern des Herzens elektrisch vollständig voneinander isoliert. Die Kammern des Herzens schlagen daher nur mit einem sehr langsamen Rhythmus, weswegen nach totaler AV-Knoten-Ablation stets die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers erforderlich ist. Vorhofflimmern: Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung (~1.5% der 60jährigen, Zunahme mit höherem Alter). Vorhofflimmern geht einher mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität, ist aber nicht lebensbedrohlich. Aufgrund der unregelmäßigen, schnellen Vorhofsbewegungen kann es zu einer Verlangsamung des Blutfluss in den Vorhöfen kommen. Dadurch erhöht sich das Risiko einer Gerinnselbildung und den damit verbundenen Folgen, wie z.b. Schlaganfall. Das Schlaganfallrisiko hängt vom Alter bzw. den Begleiterkrankungen ab und wird vom Arzt mittels Medikamenten zur Blutverdünnung (z.b. Aspirin, Marcoumar, Sintrom je nach Risiko) behandelt. Nicht jeder Patient profitiert von einer medikamentösen Therapie zur Rhythmusstabilisierung, teilweise treten auch Nebenwirkungen durch diese Medikamente auf. Seit einigen Jahren kann bei Patienten, die bereits erfolglos medikamentös behandelt wurden, eine Herzkatheterbehandlung durchgeführt werden. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Einmündung der Lungenvenen in den linken Vorhof oft der Ursprungsort des Vorhofflimmerns ist. Durch Isolierung dieser Lungenvenen mittels Katheterablation soll verhindert werden, dass sich die Störimpulse ausgehend von diesen Lungenvenen nicht weiter ausbreiten können und somit Vorhofflimmern auslösen bzw. begünstigen. Für die Katheterablation von Vorhofflimmern ist es notwendig mittels Nadel die Vorhofscheidewand zu durchstechen (punktieren), um mit dem Katheter zu den Lungenvenenmündungen im linken Vorhof zu gelangen. Vorher ist es unter Umständen erforderlich mittels Computertomographie oder Kernspintomographie (evtl. mit Gabe eines Kontrastmittels) die Anzahl und Lage der Lungenvenen darzustellen. Im Anschluss wird eine Seite 3 von 7

4 Verödung zur elektrischen Isolation der Lungenvenen und elektrischen Trennung einzelner Abschnitte des linken Vorhofs durchgeführt. Diese Untersuchung bzw. Behandlung kann bis zu mehreren Stunden dauern. Da diese Verödungen auch Brennen im Brustkorb bzw. ein Druckgefühl auslösen können, wird der Patient für die Dauer der Untersuchung mittels Schmerz/Schlafmedikamenten behandelt. Die Erfolgsaussichten für die Herstellung von Sinusrhythmus betragen 50-70% je nach verwendeter Methode und Stadium des Vorhofflimmerns. Meistens ist die weiterführende Gabe eines Rhythmusmedikaments zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus weiterhin notwendig. In einigen Fällen ist es notwendig, diese Katheterbehandlung zu wiederholen. Im Unterschied zu den meisten anderen Katheterablationen ist aber auch das Risiko einer schweren Komplikation (z.b. Schlaganfall, Blutung mit Kreislaufschock) erhöht und beträgt ca. 3 %. Bleibt die Katheterablation bei Vorhofflimmern erfolglos, kann eine AV-Knoten-Ablation in Betracht gezogen werden. Hierdurch werden Vorhöfe und Kammern des Herzens elektrisch vollständig voneinander isoliert. Die Kammern des Herzens schlagen daher nur mit einem sehr langsamen Rhythmus, weswegen nach totaler AV-Knoten-Ablation stets die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers erforderlich ist. Anhaltende Kammerrhythmusstörung: Bei Vorliegen von Kammerrhythmusstörungen ist das Ziel der elektrophysiologischen Untersuchung, den Mechanismus der Rhythmusstörung festzustellen und wenn möglich auch auszuschalten. Die Erfolgsaussichten bei speziellen Formen mit Ursprung der Rhythmusstörung im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, betragen nahezu 90%, falls zusätzlich keine organische Herzerkrankung vorliegt. Bei gleichzeitiger Herzerkrankung wie z. B. nach Herzinfarkt, sinkt die Wahrscheinlichkeit jedoch auf 40-75%. Bei gleichzeitiger Herzerkrankung und eingeschränkter Pumpfunktion der Herzkammer besteht allerdings auch ein deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko (z. B. Auftreten von Lungenstauung, Blutdruckabfall). Allgemeine Risiken und Komplikationen der elektrophysiologischen Untersuchung und Katheterablation: In den meisten Fällen verläuft die elektrophysiologische Herzkatheteruntersuchung komplikationslos. In Einzelfällen kommt es an der oder den Einstichstellen zu einem Bluterguss und sehr selten zur Nervenverletzungen oder zu einer Infektion. Extrem selten dringt die Infektion ins Herzinnere vor und führt dort zu einer Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis), die mit Antibiotika behandelt werden muss. Nach Punktion der Schlüsselbeinvene besteht die Gefahr, dass sich durch Anritzen der Lunge mittels der Punktionsnadel Luft in dem Spalt zwischen Rippen- und Lungenfell ansammelt (Pneumothorax). Häufig bildet sich diese Luftansammlung von selbst vollständig zurück. In seltenen Fällen kann auch die Anlage einer Drainage erforderlich sein. Selten wird beim Einführen und Vorschieben der Sonden die Gefäßwand, die Herzwand oder eine der Herzklappen verletzt und sehr selten durchstoßen (Perforation). Dies kann die Anlage einer Drainage erforderlich machen, um das ausgetretene Blut abzusaugen. In extrem seltenen Ausnahmefällen kann auch eine peration notwendig werden. Ebenfalls selten bilden sich Blutgerinnsel (Thrombose) die durch den Blutstrom verschleppt werden und ein Blutgefäß verschließen können (Embolie). Blutgerinnsel und andere Seite 4 von 7

5 Ablagerungen können auch durch das Vorschieben des Katheters von der Gefäßwand abgelöst werden. Vor allem die (seltene) Lungenembolie und der (sehr seltene) Schlaganfall gehören zu den gefährlichen Komplikationen, die eine sofortige ärztliche Behandlung erfordern. Extraschläge des Herzens (Extrasystolen) und leichte Herzrhythmusstörung, die durch die Untersuchung ausgelöst und auch noch nach der Untersuchung auftreten können, klingen in der Regel von selbst ab. Das Auslösen der für Sie typischen Rhythmusstörung kann zu einem Blutdruckabfall, verstärktem Herzklopfen, Mundtrockenheit, verschwommenem Sehen und Übelkeit führen. Die eventuelle Gabe von Medikamenten zur Beendigung der Rhythmusstörungen kann ebenfalls einen Blutdruckabfall herbeiführen und in seltenen Fällen die Rhythmusstörungen verschlimmern. Das Auslösen anhaltender Rhythmusstörungen aus der Herzkammer kann zu kurzfristigem Bewusstseinsverlust führen. Meist gelingt es diese Rhythmusstörungen durch erneutes Auslösen von Extraschlägen über die im Herz liegenden Sonden zu stoppen. Bei Kammerflimmern ist eine sofortige Elektrobehandlung (Defibrillation) erforderlich um die normale Herztätigkeit wieder herzustellen. Dazu wird über zwei am Brustkorb angelegte Elektroden ein elektrischer Impuls (kurzer Stromstoß) zum Herzen geschickt. Nur in sehr seltenen Ausnahmefällen gelingt die Unterbrechung einer lebensbedrohlichen Rhythmusstörung durch eine Elektroschocktherapie nicht, so dass Wiederbelebungsmaßnahmen (künstliche Beatmung, Herzmassage) erforderlich werden. Da die Elektrobehandlung nach eingetretener Bewusstlosigkeit oder in Kurznarkose durchgeführt wird, ist sie weitgehend schmerzlos. Im Bereich der Auflagefläche der Elektroden kann die Haut gerötet und wund sein. Nicht selten wird bei einer elektrophysiologischen Untersuchung Vorhofflimmern ausgelöst. Diese Rhythmusstörung ist nicht bedrohlich, sie endet in diesen Fällen meist von selbst. Ist es ausnahmsweise nicht der Fall kann das Vorhofflimmern in der Regel durch einen elektrischen Impuls von außen oder über eine spezielle Sonde von innen beendet werden (elektrische Kardioversion). Speziell bei der Herzkatheterbehandlung von Vorhofflimmern sind zusätzlich mögliche Komplikationen zu erwähnen. Neben den oben erwähnten Komplikationen ist bei Vorhofflimmern ein Schlaganfalls als Folge der Behandlung möglich. Daher erfolgt vor jeder Vorhofflimmerablation eine transösophageale Echokardiographie (Schluckecho). Weiters besteht im Rahmen der transseptalen Punktion ein Risiko (1-3%) dass Blut in den Herzbeutel austritt bzw. die Herzwand durch die Punktionsnadel verletzt wird (Perikardtamponade). Embolien durch Luftblasen bzw. Gerinnsel sind selten (1%) und werden mittels zusätzlicher intraoperativer Blutverdünnung so weit als möglich reduziert. Zusätzlich besteht das Risiko einer wirksamen Verengung der Lungenvenen (Pulmonalvenenstenose) in <2%. Dies würde sich evtl. durch Atemnot, Anfälligkeit für Lungenentzündungen und Bluthusten äußern. Bei einzelnen Patienten ist es auch zu einer Verbindung (ösophagoatriale Fistel) zwischen Speiseröhre und Vorhof gekommen, da die Rückwand des linken Vorhofs dünn ist, und die Speiseröhre direkt dahinter verläuft. Todesfälle sind als Folge dieser Behandlung sehr selten (0.05%) und meist auf nicht beherschbare Blutungen, Perikardtamponade oder eine ösophagoatriale Fistel zurückzuführen. Das Risiko der Untersuchung ist erhöht wenn eine bekannte Herzschwäche besteht. Ihr Arzt wird diesbezüglich aber mit Ihnen eine Risikoabwägung durchführen. Bei Allergie oder Überempfindlichkeit (z. B. auf Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex) können vorübergehend Schwellung, Juckreiz, Niesen, Hautauschlag oder Erbrechen und ähnliche leichte Reaktionen auftreten. Schwerwiegende Komplikationen im Bereich Seite 5 von 7

6 lebenswichtiger Funktionen (Herz, Atmung, Kreislauf, Nieren) und bleibende Schäden, z.b. rganversagen, Lähmungen sind extrem selten. Mögliche Neben- und Folgeeingriffe: Auch begleitende Maßnahmen (z. B. Einspritzung von Heparin zur Thrombosevorbeugung, Infusionen, Bluttransfusion, Behandlung von Herzrhythmusstörung) sind nicht frei von Risiken. Muss der Brustkorb geöffnet werden, kann eine Übertragung von Blut (Transfusion) erforderlich werden. Bei Übertragung / Anwendung von Fremdblut oder Blutbestandteilen (Blutkomponenten, Plasmaderivate) ist eine Infektion, z. B. mit Hepatitisviren (Leberentzündung) und extrem selten (weniger als 1:1 Million übertragenen Blutkonserven) mit HIV (Aids), nicht sicher auszuschließen. b BSE bzw. die neue Variante der Kreuzfeldjakoberkrankung durch Blutprodukte übertragen werden kann, ist noch offen. Es wird aber alles getan um ein denkbares Restrisiko in engsten Grenzen zu halten. Nach der Katheteruntersuchung muss man 8-24 Stunden ruhig liegen bleiben (je nach Punktion). Zusätzlich sollten aber schwere körperliche Anstrengungen in der ersten Woche nach elektrophysiologischer Untersuchung und Katheterablation vermieden werden. Österreichisches Ablationsregister: Das österreichische Ablationsregister ermöglicht es, den Ist-Zustand der Ablationstherapie in Österreich zu erheben und die Daten mit anderen europäischen Ländern zu vergleichen. Daraus können Verbesserungen in der Versorgung abgeleitet werden, die sowohl Ihnen als auch anderen PatientInnen zu Gute kommen werden. Wir ersuchen Sie daher um Ihre Zustimmung, die von Ihnen gewonnenen Daten anonymisiert in das oben genannte Register eintragen zu dürfen. Datenschutz: Sofern gesetzlich nicht anderes vorgesehen ist, haben nur die behandelnden Ärzte unserer Klinik Zugang zu den vertraulichen Daten, in denen Sie namentlich genannt werden (Krankenhausinformationssystem). Auf das Ablationsregister selbst haben lediglich jene Ärzte Zugriff, die mit der Behandlung ihrer Herzrhythmusstörungen befasst sind. Alle Informationen werden nur in verschlüsselter Form, aus welchen keine Rückschlüsse auf Ihre Identität gezogen werden können, dokumentiert. Alle diese Personen unterliegen der Schweigepflicht. Die Weitergabe der Daten erfolgt ausschließlich zu statistischen und wissenschaftlichen Zwecken, und Sie werden ausnahmslos nicht namentlich darin genannt. Auch in etwaigen Veröffentlichungen der Daten dieses Registers werden Sie nicht namentlich genannt. Ihre Teilnahme an diesem Register erfolgt freiwillig. Sie können jederzeit und ohne Angabe von Gründen aus der Registererfassung ausscheiden. Die Ablehnung der Teilnahme aus der Registererfassung hat keine nachteiligen Folgen für Ihre weitere medizinische Betreuung. Seite 6 von 7

7 Einwilligung zur elektrophysiologischen Untersuchung und Katheterablation: Ich habe den Aufklärungsbogen gelesen und verstanden. Ich konnte alle mich interessierenden Fragen stellen. Im Aufklärungsgespräch mit Frau/Herrn Doktor...wurden u.a. erörtert: Dringlichkeit des Eingriffes, Wahl des Verfahrens, Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden, mögliche Komplikationen, risikoerhöhende Besonderheiten, mögliche Neben- und Folgeeingriffe, sowie: Meine Fragen wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich benötige keine zusätzliche Überlegungsfrist. Ich habe eine Kopie des Aufklärungsblattes und eine Kopie meiner Einverständniserklärung erhalten Vorgesehener Termin des Eingriffes (Datum):... Entscheidung über die Einwilligung: Nach gründlicher Überlegung willige ich in die elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation ein. Mit der Schmerzausschaltung, mit unvorhersehbaren, sich erst während des Eingriffes notwendig erweisender Änderung oder Erweiterung des geplanten Eingriffs, sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen, bin ich einverstanden. Ich gebe hiermit freiwillig meine Zustimmung zur Teilnahme am österreichischen Ablationsregister. Eine Kopie dieser Einverständniserklärung wurde mir ausgehändigt. Falls sie mit bestimmten begleitenden Maßnahmen nicht einverstanden sind, verzeichnen sie diese bitte:... Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff nicht ein. Ich wurde darüber informiert, dass dies zu gesundheitlichen Schäden führen kann.... rt, Datum, Uhrzeit... Patient / Patientin bzw. Betreuer / Bevollmächtigter / Sorgeberechtigte... Arzt / Ärztin Seite 7 von 7