Datenerhebungsbogen für Tierhalter

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Datenerhebungsbogen für Tierhalter"

Guido Berger
vor 7 Jahren
Abrufe

1 Datenerhebungsbogen für Tierhalter Angaben zum Tierhalter (bitte deutlich lesbar, möglichst Druckbuchstaben) Name Telefon Vorname Mobil Adresse Fax PLZ Mail Ort Geburtsdatum Ortsteil Wichtig: Bitte unbedingt eine Kopie des Personalausweises beifügen! Angaben zu dem Tier, das betreut werden soll: Tierart: Rasse: Farbe, bes. Kennzeichen: Name: Geburtsjahr: Geschlecht: weiblich 0 männlich 0 kastriert 0 Kaninchen/ Frettchen: Vollständiger Impfschutz vorhanden? Ja 0 Nein 0 Außenhaltung 0 Innenhaltung 0 Käfiggröße: Ich interessiere mich für folgende Dienstleistungen: Aufnahme in Gastfamilie 0 Hausbesuch 1 x tägl. 0 Hausbesuch 2 x tägl. 0 Haushüter der bei ihnen wohnt 0 Sonstiges Seite 1

2 Welche Anforderungen stellen Sie an die Gastfamilie: keine Kinder im Haushalt 0 gerne Familie mit Kindern ab keine anderen Tiere 0 Weitere Angaben zu ihrem Tier: Temperament/Charakter: ruhig 0 wild 0 zahm 0 lebhaft 0 verspielt 0 verschmust 0 verfressen 0 launisch 0 sehr anhänglich 0 ängstlich/scheu 0 eifersüchtig 0 futterneidisch 0 aggressiv o. bissig 0 schreit viel 0 sonstiges: Kann ihr Tier tagsüber alleine in der Wohnung bleiben? ja 0 nein 0 Vorlieben/Eigenarten: stubenrein 0 schläft gerne mit im Bett 0 frisst Tapete o. Möbel an 0 mag am liebsten ihre /seine Ruhe 0 nicht gerne auf dem Arm 0 an Kinder gewöhnt 0 Auslauf im Gartengehege gewöhnt 0 Auslauf in der Wohnung gewöhnt 0 Balkon gewöhnt 0 Käfig immer/meist offen 0 Sonstiges Wie viele Stunden Auslauf / Freiflug am Tag gewöhnt? An welche anderen Tieren gewöhnt?: Ist eine Medikamentengabe erforderlich: Seite 2

3 Vereinbarung Zwischen der Tier-Service-Agentur und dem oben genannten Tierhalter wird folgende Vereinbarung getroffen: 1. Die Tier-Service-Agentur übernimmt es, dem obig genannten Tierbesitzer bei Bedarf einen geeigneten Tierbetreuer zu vermitteln. 2. Pflichten des Tierbesitzers - innerhalb von 14 Tagen nach Bekanntgabe von Namen und Telefonnummer eines Tierbetreuers teilt der Tierbesitzer der Tier-Service-Agentur mit, ob und für welche Zeit eine Betreuungsvereinbarung mit diesem getroffen wurde. - ist es zu einer Betreuungsvereinbarung gekommen, zahlt der Tierbesitzer unmittelbar die jeweils gültige Vermittlungsgebühr für den vereinbarten Betreuungszeitraum an die Tier-Service-Agentur. Dies gilt auch für Folgeaufträge an einen von der Tier-Service-Agentur zu einem früheren Zeitpunkt vermittelten Betreuer. Bei der ersten Vermittlung durch die Tier-Service-Agentur zahlt der Tierbesitzer zusätzlich eine einmalige Registrierungsgebühr gemäß aktueller Preisliste. - sollte oben genannte Mitteilung bis zum 14. Tag nicht stattgefunden haben, geht die Tier-Service-Agentur davon aus, dass das Betreuungsverhältnis zustande gekommen ist. Auch in diesem Fall sind die Vermittlungsgebühr und die einmalige Registrierungsgebühr zu zahlen. - der Tierbesitzer zahlt dem Betreuer die für die Leistung vorgesehene Aufwandsentschädigung am ersten Betreuungstag. 3. Hausbesuche Sollten sie einen Hausbesuch wünschen, um gemeinsam mit einem Mitarbeiter der Tier-Service-Agentur diese Betreuungsvereinbarung auszufüllen oder sollte ein Hausbesuch bei einer kurzfristigen/notfallvermittlung nötig sein, muss ich für diesen 25,- Euro berechnen. Die Bezahlung wird sofort nach der Beendigung des Hausbesuches in bar fällig. Bei Zustandekommen einer Betreuungsvereinbarung wird dieser Betrag mit der Registrierungsgebühr verrechnet. 4. Stornierung eines Auftrags Eine Rückzahlung der Vermittlungsgebühr/einmaligen Registrierungsgebühr bei Stornierung durch den Tierbesitzer ist ausgeschlossen. Jedoch fallen keinerlei Kosten an, wenn wir Ihnen keine geeignete Betreuung für Ihr Tier anbieten können. 5. Datenschutz Der Tierbesitzer ist ausdrücklich damit einverstanden, dass die für die Vermittlung notwendigen Daten des Datenerhebungsbogens (z.b. Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer, Faxnummer) von der Tier-Service- Agentur gespeichert und an in Frage kommenden Tierbetreuer weitergegeben werden. Die Tierbetreuer haben sich gegenüber der Tier-Service-Agentur ebenfalls zu vertraulichem Umgang verpflichtet. 6. Zustand des Tieres/der Tiere Der Tierbesitzer versichert ausdrücklich, dass sein zu betreuendes Tier nicht gefährlich ist, es bisher zu keinen ordnungsbehördlichen Vorkommnissen gekommen ist, und zum Zeitpunkt der Übergabe an den Betreuer gesund, frei von Parasiten und ansteckenden Krankheiten, sowie Hunde und Katzen mit Freigang nachweislich gemäß internationalem Impfpass vollständig geimpft sind. Ich empfehle eine Impfung von Wohnungskatzen gegen Katzenseuche und Katzenschupfen und von Kaninchen gegen RHD/Myxomatose. Seite 3

4 7. Sollte das Tier innerhalb des Betreuungszeitraums erkranken, wird der Betreuer nach eigenem Ermessen einen Tierarzt aufsuchen. Die Kosten hierfür trägt der Tierbesitzer, sie werden ihm durch eine Quittung belegt. 8. Haftung - Der Tierbesitzer haftet dem Betreuer unmittelbar für alle Schäden, die das zu betreuende Tier während der Betreuung verursacht, nach Maßgabe des Bürgerlichen Gesetzbuches. Eine, auch nur teilweise Freistellung dieser Haftung durch die Tier-Service-Agentur ist ebenso ausgeschlossen, wie eine Haftung für Schäden, die der Tierbetreuer oder Dritte infolge der Betreuung erleiden. - Tierbesitzer und die Tier-Service-Agentur sind sich darüber einig, dass die Betreuer weder Angestellte noch freie Mitarbeiter der Tier-Service-Agentur sind und ihre Betreuungsleistungen im eigenen Namen und auf eigene Rechnung erbringen, die Tier-Service-Agentur dafür auch keinerlei Haftung übernimmt. - Die Tier-Service-Agentur übernimmt keine Haftung für das Zustandekommen einer Betreuungsvereinbarung mit den von ihm vermittelten Tierbetreuern. Grundsätzlich haftet die Tier-Service-Agentur gegenüber dem Tierbesitzer nur bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit. - Die Tier-Service-Agentur und die Tierbetreuer übernehmen ausdrücklich keinerlei Haftung, wenn ungeimpfte Katzen und Kaninchen sich mit Krankheiten infizieren, gegen die es eine Impfung gibt. 9. Zusatzleistung / Haftungsausschluss Im Falle von unvorhergesehenen oder unbeeinflussbaren Vorkommnissen, wie plötzliche Krankheit des Betreuers, wird die Tier-Service-Agentur sich bemühen, das Tier in einer dem Besitzer unbekannten, geeigneten Gastfamilie unterzubringen. Gelingt dies nicht, übernehmen die Tier-Service-Agentur und der Betreuer keine Haftung für Kosten, die durch den Ausfall oder den Abbruch einer Reise des Besitzers entstehen. 10. Sonstiges Sollte der Tierbesitzer sein Tier nicht zum vereinbarten Termin abholen oder das Tier unzumutbare, nicht angegebene Charaktereigenschaften während des Betreuungszeitraumes zeigen, wie z. B. Bissigkeit, Zerstörungswut, plötzliche Unverträglichkeiten o.ä., so behält sich die Tier-Service-Agentur das Recht vor, das Tier auf Kosten des Tierbesitzers in die Obhut einer Tierpension oder des zuständigen Tierheims zu geben. Datum, Ort Unterschrift Bitte beifügen: Kopie des Personalausweises (Vorder- und Rückseite) Kopie des Impfausweises Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Seite 4

5 Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Tier-Service-Agentur, die von mir/uns zu entrichtende Zahlung für die einmalige Registrierung meiner Daten von 10, 15 bzw. 25, sowie der Gebühren, die durch Inanspruchnahme von Leistungen oder Folgeleistungen der Agentur entstehen, durch Lastschrift einzuziehen. Zulasten meines/unseres Kontos: Kontoinhaber/-in: Kontonummer: Bank Bankleitzahl Aus organisatorischen Gründen sind Überweisungen nur in Ausnahmefällen möglich. Ort, Datum Unterschrift Seite 5

Ähnliche Dokumente

Datenerhebungsbogen für Katzenhalter

Datenerhebungsbogen für Katzenhalter Angaben zum Tierhalter (bitte deutlich lesbar, möglichst Druckbuchstaben) Name Telefon Vorname Mobil Adresse Fax PLZ Mail Ort Geburtsdatum Ortsteil Wichtig: Bitte unbedingt