Wurzel-Längsfrakturen (=WLF) untersuchen. behandeln. Operationsmikroskop

Transkript

1 Wurzel-Längsfrakturen (=WLF) untersuchen und behandeln mit dem Operationsmikroskop

2 Ziele: 1. Sichere Diagnose 2. Frühe Diagnose 3. Vermeiden unnötiger Untersuchungen 4. Vermeiden unnötiger Behandlungen 5. Treffen der richtigen Entscheidungen 6. Durchführung der optimalen Behandlung

3 Gliederung 1. Frakturprognosen von Zähnen 2. Statistik für Behandlungen A) Allgemeinpraxen ohne Mikroskop B) Spezialisten mit Mikroskop 3. Ursachen für Wurzel-Längsfrakturen (=WLF) 4. Einfache Diagnosen von WLF 5. Schwierige Diagnosen von WLF mit dem Operationsmikroskop als Grundlage 6. Praktische Auswirkungen 7. Resumee

4 Einfluss der Wurzelbehandlung auf die Prognose des Zahns Zu über 90% sind von Wurzellängsfrakturen wurzelbehandelte Zähne betroffen, zu unter 10% nicht wurzelbehandelte Zähne. Belastungstests mit Werkstoffprüfmaschinen belegen, dass die mechanische Stabilität von gleichen Zähnen mit und ohne Wurzelbehandlung gleich ist.

5 Ist das ein Widerspruch? Wenn beide Aussagen stimmen, wie ist die Erklärung dafür? Mit Hugo Rosettilautet sie einfach: Menschen haben Zahnärzte und sterben ohne Zähne. Tiere haben keine Zahnärzte und sterben mit ihren Zähnen. Über die Taten von Zahnärzten lässt sich berichten im Einzelfall und in der Statistik.

6 Einzelfall 1 Wurzelspitzenresektion an Zahn 24. Beide Wurzeln wurden abgetrennt und die Kanäle stark erweitert. Ergebnis: WLF und Zahnverlust Einzelfall 2 Wurzelspitzenresektion an Zahn 36. Beide Wurzeln wurden abgetrennt und die Kanäle stark erweitert. Ergebnis: WLF und Zahnverlust

7 Fall 9 Einzelfall 4 Wurzelspitzenresektion an Zahn 46. Beide Wurzeln wurden abgetrennt und die Kanäle stark erweitert. Ergebnis: WLF und Zahnverlust

8 2. Statistik zu Komplikationsraten a) Allgemeinpraxen Deutschland Von 100 Wurzelbehandlungen nach 10 Jahren Verlorene Zähne insgesamt davon Wurzellängsfrakturen Die hohe Streuung ist u.a. bedingt durch Inhomogene Patientengruppen kleine Patientenzahlen mit wenig Aussagekraft Inhomogene Behandlergruppen Inhomogene Untersuchungsmethodik Schätzungsfehler Inhomogene Ausfallraten u.v.m.

9 2. Statistik zu Komplikationsraten b) Spezialistenpraxen mit Mikroskop in USA Fundierte Untersuchung an 1,4 Mio. Patienten Von 100 Wurzelbehandlungen nach 8 Jahren Verlorene Zähne insgesamt 3 davon Wurzellängsfrakturen unter 1 Frakturen nicht überkronter Zähne über 2 Quelle: Salehrabi R., Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study. J. Endod. 2004;30(12):

10 3. Ursachen für WLF 1 (nach Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod. 2010;36(4): a) nicht kontrollierbare Risiken sind Unfälle, Zwischenfälle mit dem Laryngoskop, Abrasion und Parafunktionen.

11 3. Ursachen für WLF 2 b) Kontrollierbare Risiken sind vermeidbare Substanzverluste und unnötige Schwächungen und Krafteinwirkungen bei Trepanation, Aufbereitung und Spülung des Wurzelkanals, Obturation, Stiftpräparation, Stiftauswahl, bei Restauration mit Füllungen und Kronen nicht angemessene Belastung durch Zahnersatz.

12 3. Ursachen für WLF 3 b) Kontrollierbare Risiken sind weiter: Nach Zahnverlusten verkürzte Zahnreihen, iatrogene Ungenauigkeiten in der okklusalen Adjustierung von Füllungen, Kronen und Zahnersatz überharte, aus Keramik oder Nichtedelmetall angefertigte Funktionsflächen an Zahnersatz Diese erhöhten das Frakturrisiko nicht nur für wurzelgefüllte Zähne, sondern auch für Vitale Zähne.

13 Management der Risikofaktoren für WLF Das Masterstudium Endodontologie war Anlass, jeden unserer Behandlungsschritte auf den Prüfstand zu bringen und wo möglich zu verbessern. Unser bereits seit über 20 Jahren bestehendes Qualitätsmanagement haben wir damit erneut generalüberholt und aktualisiert. In dieser Form wurde es im Rahmen des Studiums von der Universität Düsseldorf mit der Note Sehr gut bewertet. Alle zuvor genannten Risikofaktoren für Wurzel- Längsfrakturen berücksichtigen und vermeiden bzw. minimieren wir.

14 In allen Aspekten substanzschonend zu arbeiten kostet zunächst einmal deutlich mehr Einsatz für Diagnostik, Beratung, Behandlungszeit und Materialaufwand als Schnellmethoden. Unser Behandlungsziel und -stil wird nicht vom vordergründigen Erfolg bestimmt, sondern von der Langzeitprognose über Jahrzehnte hin gerechnet. Die direkte optische Kontrolle des arbeitenden Instruments mit dem Operationsmikroskop anstatt des früheren Arbeitens nach Gefühl ergibt ein ganz anderes Verständnis dafür, was wir Zahnärzte an den Zähnen wirklich tun. Mit Mikroskop arbeiten wir viel bewusster, bedächtiger und überlegter als ohne.

15 Richtschnur unseres Handelns ist der aktuelle Stand der Wissenschaft. Daran orientieren sich u.a.: Auswahl unserer Untersuchungsmethoden Auswahl, Training und Selbstkontrolle unserer Behandlungsmethoden und -abläufe Ausbildung und Training des gesamten Teams Auswahl sämtlicher Geräte und Instrumente Auswahl aller Materialien Empfehlungen an unsere Patienten A) zum Verhalten B) zu Kontrolluntersuchungen

16 4. Einfache Diagnosen von WLF Fallbeispiele 1-3

17 Fall 1 Schmerzen im Unterkiefer links seit Monaten. Der Patient wartete bis zur lange zuvor vereinbarten Routinekontrolle Befunde: an 37 umfangreicher Knochenabbau (Pfeile) Lockerung 3. Grad; auf den ersten Blick ist 37 intakt. Mit leichtem Druck lassen sich die zwei Bruchstücke auseinander drängen. Diagnose: Längsfraktur eines fast gesunden Zahnes Ursachen: Zähneknirschen und Kauen harter Speisen Behandlung: Entfernung des Zahns 37

18 Der entfernte Zahn. Eine Bruchlinie ist kaum sichtbar. Die Bruchstücke

19 34 Fall 2 Diagnose: Abszess Mögliche Infektions-Ursachen: 1. Misserfolg der Wurzelbehandlung 2. Längsfraktur Seit 1 Tag hochschmerzhafte Schwellung bei Zahn 34 Zahn 34 ist empfindlich auf Druck. Veränderungen am Zahn 34 sind nicht sichtbar.

20 Nebenbefund: Karies an Zahn 36 Hauptbefunde: Erweiterter Parodontalspalt an 34 Frakturspalt zwischen Wurzelwand und a) Füllung b) Wurzelfüllung Diagnose: Wurzel-Längsfraktur an 34 Wahrscheinliche Haupt-Ursachen: sehr große Füllung Unterlassen der Überkronung

21 Der entfernte Zahn Erst bei der Entfernung traten die Absplitterungen ein.

22 Fall 3 Schmerzen im Unterkiefer rechts seit 4 Tagen Klinische Befunde: Leichte Zahnlockerung Druckschmerz Fistel mit Austreten von Eiter

23 45 Fall 3 Schmerzen im Unterkiefer rechts seit 4 Tagen Röntgen-Befunde an Zahn 45: Insuffiziente Wurzelfüllung Schmale, 7 mm tiefe Tasche mit Röntgenkontraststift Knochenabbau = Entzündung unter der Wurzelspitze Spalt am Kronenrand und kurze Aufbauschraube Substanzdefekt neben der Wurzelfüllung Keine Frakturlinie sicher erkennbar

24 Fall 3 Im Bereich der Fistel war eine Frakturlinie mit der Lupenbrille sichtbar. Diagnose: Längsfraktur Bei der Entfernung zerbrach der Zahn entlang mehrerer weiterer Frakturlinien in sechs Einzelteile. Weitere Frakturlinien sind links Sichtbar.

25 Fall 3 Wahrscheinliche Haupt- Ursachen der Fraktur: 1. Innere Spannungen an Schraubenwindungen 2. Zu geringe Umfassung der Zahnsubstanz durch die Krone. Mehr Information dazu: Siehe Chirurgische Wurzelbehandlung - Kronenverlängerung

26 5. Schwierige Diagnosen von WLF bzw. sicherer Ausschluss einer WLF mit dem Operationsmikroskop als Grundlage Fallbeispiele 4 bis 8

27 Fall 4, Zahn 37 Das äußere Bild ähnelt Fall 1: Seit etwa 5 Monaten bestanden leichte Beschwerden, bis der Patient zur Routinekontrolleerschien. Die Befunde: Druckschmerz am Zahn und der Fistel, reichliche Absonderung von Eiter, Lockerung Grad 3, keine Reaktion auf Kälte, keine Karies und keine sichtbare Frakturlinie auch nicht unter dem Mikroskop.

28 Fall 4 Über die Fistel reicht der Röntgenkontrast-Stift 13mm weit in die Tiefe. Es besteht ein mit Pfeilen markierter sehr großer Knochendefekt ähnlich wie in Fall 1. Mögliche Diagnosen: 1. Längsfraktur 2. Entzündliche chronische Zerstörung des Knochens als Folge eines abgestorbenen Zahnmarks mit Fistelbildung (= Pulpanekrose und Parodontitis apicalis chronica)

29 Der Patient wünschte nach Möglichkeit den Zahnerhalt. Daher wurde eine Wurzelbehandlung unter Vorbehalt begonnen. Nach Aufbereiten und Spülen des Kanalsystems erfolgt nochmals die Inspektion des Zahnes von innen in 20-facher Vergrößerung mit dem Operationsmikroskop: Man überblickt den Boden der Markhöhle (= Pulpakammerund sieht im hinteren Kanal bis zur Wurzelspitze. Es liegt keine Fraktur vor. Fall 4

30 Im vorderen Teil der Pulpakammer und in der vorderen Wurzel ist ebenfalls keine Fraktur sichtbar. Der Blick reicht hier bis zur Kurve nach unten. Damit steht der endgültigen Wurzelfüllung im selben ersten Termin nichts entgegen. Fall 4

31 Fall 4 20-fache Vergrößerung: Kontrolle der Wurzelfüllung mit dem Operationsmikroskop

32 Röntgenkontrolle der Wurzelfüllung

33 Fall 4 7 Tage später: die Fistel hat sich geschlossen. Die Schmerzen waren nach 2 Tagen vorbei. Die Sondiertiefe beträgt ringsum nur noch 2mm statt zuvor 13mm.

34 Fall 4 -Abschluss 1 Jahr danach: Der Knochen ist vollständig regeneriert. Der Zahn ist fest und beschwerdefrei. Anmerkung: Von der Leitlinie der DGZMK zur Wurzelspitzenresektionweicht diese Behandlung ganz bewusst ab. Dem Patienten bleibt die dort empfohlene Chirurgie erspart. Näheres siehe Downloads chirurgische Wurzelbehandlung Leitlinie Wurzelspitzenresektion

35 Fall 5 Sehr unangenehme Beschwerden bestanden an diesem Zahn 43 seit Monaten. Mehrfach erfolgten - - ohne Verbesserung - Zahnfleischbehandlungen und Parodontalbehandlungen. Die direkte Inspektion mit dem Operationsmikroskop unterstützt durch Anfärben des Frakturspalts ergibt eine sichere Diagnose. Mit der unvermeidlichen Entfernung des Zahnes waren die Beschwerden umgehend vorbei.

36 Fall 6 Zahn 46 mit provisorischer Füllung. Schmerzen bestehen seit 5 Monaten. Eine Ursache konnte der frühere Zahnarzt nicht erkennen. Die Patientin bat um eine zweite Meinung.

37 Fall 6 Röntgenbefund: Knochenabbau in der Wurzelgabelung (=Furkation) und an der vorderen Wurzelspitze Mögliche Diagnosen: Überlastung durch Knirschen Misserfolg der Wurzelbehandlung Längsfraktur

38 Fall 6 Nach Anfärben zeigt sich ein Frakturspalt; Er verläuft quer durch die Zahnkrone

39 Die Fraktur verläuft durch die Eingänge der Wurzelkanäle. Diagnose: Wurzellängsfraktur Empfohlene Maßnahme: Extraktion.

40 Fall 6 Die Patientin hatte noch Hoffnung, den Zahn behalten zu können. Sie suchte erneut den ersten Zahnarzt auf und ließ dort diesen Stiftaufbau aus Gold einsetzen. Die Schmerzen blieben unverändert. Der erste Zahnarzt hatte weiterhin keine Erklärung für die Beschwerden. Nach weiteren 4 Monaten erschien die Patientin erneut in meiner Praxis, diesmal mit der Bitte um Behandlung.

41 Fall 6 Im Bereich der Wurzeln ist der Röntgenbefund wenig verändert.

42 Fall 6 Neu war dieser Befund: Im Bereich der Fraktur war die Sondiertiefe von früher 1,0 auf 5,0 mm erhöht. Daraus ist im Vergleich zur ersten Untersuchung ein Fortschreiten der Entzündung und weiterer Knochenverlust abzuleiten.

43 In Absprache mit der Patientin sollte nun 8 mm die Bruchlinie von außen überprüft werden. Die erste Diagnose ist damit zu 100% bestätigt. In den vier Monaten zwischen den Terminen in meiner Praxis ist der Knochenverlust an der vorderen Wurzel mit einer vertikalen Ausdehnung von 8mm entstanden (blaue Pfeile ). Die Patientin stimmte nun der Extraktion zu, die unmittelbar im Anschluss erfolgte.

44 Nach Abheilen der Extraktionswunde wird ein großer Knochendefekt zurückbleiben. Als Ersatz für den Zahn wünscht die Patientin ein Implantat, was unter Berücksichtigung aller Befunde die beste Lösung ist. Ausblick Fall 6 Wenn der Zahn zum Zeitpunkt der Frühdiagnose entfernt worden wäre, so hätte das Einsetzen des Implantates unter günstigen Bedingungen erfolgen können. Als Vorbereitung für die Implantation muss nun der fehlende Knochen mit einem zusätzlichen Eingriff (=Augmentation) neu aufgebaut werden. Daraus ergeben sich Wartezeiten, zusätzliche Termine, operative Risiken und Kosten.

45 Fall 6 Fazit: Das Mikroskop -richtig eingesetzt - erspart dem Patienten Kummer, Zeit und Kosten.

46 Bekanntermaßen knirscht der Patient. Die Füllung ist von mäßiger Qualität. Das Zahnmark ist vital und reagiert verstärkt auf kalt. Was ist zu tun? Fall 7 Dieser Zahn 37 schmerzt seit Wochen auf kalt und auf Druck und bei Entlastung. In der Zahnkrone sind mehrere Frakturlinien sichtbar.

47 Kofferdam wird angelegt. Die Füllung wird entfernt. Die Karies wird mit Farbstoff markiert und entfernt. Die Frakturlinien werden ausgeschliffen, soweit Farbstoff eindringt.

48 Fall 7 Zwischenresultat: Das Zahnmark wird weder von der Karies noch von den Frakturlinien erreicht. Es lohnt ein Versuch, das Zahnmark vital zu erhalten und den Zahn vor dem Zerbrechen zu schützen. Der Patient schloss sich dem Vorschlag nach Abwägen der Alternativen an. Der Zahn erhielt daher einen adhäsiven Aufbau und baldmöglichst eine Krone. Von einer Wurzelbehandlung wurde Abstand genommen.

49 Fall 7 Regelmäßige Kältetests sind notwendig, dazu nach 6 und nach 24 Monaten ein Röntgenbild. Sollte sich das Zahnmark entzünden (=Pulpitis) oder (oft unbemerkt vom Patienten) absterben (=Pulpanekrose) so kann und muss eine Wurzelbehandlung unter Erhalt der Krone durchgeführt werden. Statistisch ist die Wahrscheinlichkeit für dieses Szenario mit etwa 15% anzusetzen, wenn die gesamte Behandlung schonend durchgeführt wird.

50 Fall 8, Zahn 26 Wurzelfüllung und Brücke sind 2 Jahre alt. Die Patientin fühlte sich damit wohl und beschwerdefrei. Seit einige Wochen besteht ein Druckgefühl über der vorderen äußeren (=mesiobukkalen) Wurzelspitze. Das Röntgenbild zeigt an dieser Stelle eine entzündliche Zerstörung von Knochen. Die Wurzelfüllung erscheint gut und vollständig. Die Brücke hat passende Kauflächen und ist frei von Überlastung. Die Zementierung der Krone ist intakt, Karies liegt nicht vor. Mögliche Diagnosen: Parodontitis apicalis wg. unzulänglicher Wurzelbehandlung Kanal übersehen bei der 1. Wurzelbehandlung? WLF

51 Fall 8 Auch wenn der Verfasser selbst die Wurzelbehandlung durchführte und vier Kanäle behandelte Fehler sind immer möglich. Im Einvernehmen mit der Patientin wurde zunächst die am wenigsten invasive Alternative gewählt die Revision der Wurzelfüllung. Hier ist nichts auffällig.

52 25-fache Vergrößerung: Nach Entfernen der Wurzelfüllung ist in der mesiobukkalen Wurzel eine Frakturlinie sichtbar. Fall 8

53 Die Überprüfung der 2 Jahre alten Wurzelfüllung ergab keinen direkten Behandlungsfehler. Fall 8 Die beiden mesiobukkalen Kanäle hatten damals einen geringen Abstand voneinander und wurden im Verlauf der weiteren Aufbereitung bis Größe 40/02 miteinander vereinigt, um den Isthmus als hygienischen Schwachpunkt zu entfernen. Das führte vermutlich zu einer unnötigen Schwächung der Wurzel. Die Wurzelfüllung erfolgte mit kalter Technik und lateraler Kondensation, also mit eher hohem Druck und hohen Hebelkräften. Beide Faktoren zusammen mit der Belastung des Zahnes als Brücken- Pfeiler überforderten offensichtlich die Belastbarkeit der Wurzel.

54 54 Der Befund und die Behandlungsoptionen wurden an diesem Punkt mit der Patientin ausführlich erörtert. Hilfreich waren dabei die auch hier gezeigten Bilder und Bilder von anderen ähnlichen Fällen. Auch im Fall 8 Hinblick auf den strategischen Wert von Zahn 26 als endständigem Brückenpfeiler wurde ein Erhaltungsversuch beschlossen. Es sollte versucht werden, nach Entfernung (=Amputation) der nicht erhaltungsfähigen mesiobukkalen Wurzel den Zahn und damit die Brücke zu retten. Daraus ergab sich: Im selben Termin wurde die Wurzelfüllung in den anderen Kanälen mit der sehr viel schonenderen warmen Fülltechnik nach Buchanan erneuert und ein Wurzelstift aus Zirkonoxid in die gaumenseitige kräftige Wurzel eingeklebt. Das Kanalvolumen der zu entfernenden mesiobukkalen Wurzel wurde mit dem Kunststoff Core Paste adhäsiv verschlossen. Damit wurde bereits vor dem Abtrennen der Wurzel die Abdichtung gegen die Wunde und die Mundhöhle gewährleistet.

55 Beim Freilegen zeigte sich die Fraktur auf ganzer Wurzellänge. Die Infektion hatte bereits den Knochen neben der Wurzel vollständig abgebaut. Die Wurzel wurde entfernt. Fall 8

56 25-fache Vergrößerung. Die Wurzel wurde sukzessive so weit abgetrennt, dass keine Frakturlinie mehr im Mikroskop sichtbar war. Im Zentrum der Wurzel erscheint weiß und vor allem dicht die Füllung aus Core Paste. Fall 8

57 3 Monate nach der Diagnose Fall 8 Die Patientin reinigt sorgfältig mit einer Monobürste. Das Zahnfleisch ist gesund. Reizlose Verhältnisse. Die Schmerzen waren nach der Wurzelamputation umgehend abgeklungen. Die Brücke ist gleich wie vor der OP voll belastbar.

58 Fall 8 1 Jahr später: Ein Haken hält die Wange für dieses Foto zur Seite. Im Alltag ist die Amputationsstelle nicht sichtbar. Herausnehmbarer Zahnersatz oder Implantate konnten vermieden werden. Die Relation zwischen Aufwand und Ergebnis ist optimal.

59 6. Praktische Auswirkungen Digitale Volumentomographie (DVT) Was nützt sie im Zusammenhang mit Wurzel-Längsfrakturen? Die DVT kann Knochendefekte sehr gut sichtbar machen. Diese treten erst in späteren Stadien nach einer Wurzel- Längsfraktur auf. Doch dann gibt es genügend andere Symptome und die DVT ist oft entbehrlich. In den Frühstadien der Längsfraktur hingegen ist die DVT unsicher. Je nach Gerätetyp werden 30 bis 50% der Wurzel-Längsfrakturen von der DVT nicht erkannt.

60 Besser als DVT: Für frakturverdächtige Zähne ist die beste Diagnostik mit über 95% richtigen Diagnosen: Sorgfältige Anamnese, Komplette klinische Untersuchung, hochauflösendes 2-D-Röntgen, Reinigen, Anfärben, Durchleuchten, Inspektion mit dem Operations- Mikroskop, im Zweifel mit mikrochirurgischer Freilegung. Falls keine Fraktur vorliegt, heilt die Wunde rasch und nahezu unsichtbar. Mehr Information über Wurzel-Längsfrakturen finden Sie unter Downloads Eigene Wissenschaftliche Arbeiten / Publikationen Masterthesis Eggert Entfernung frakturierter Instrumente Alle Kapitel zu Wurzellängsfrakturen und die Diskussion

61 7. Resumee An der Qualität zu sparen kann sich am Ende als der teuerste Weg erweisen. Wir engagieren uns mit voller Überzeugung für Ihre Zähne und Ihre Gesundheit, damit Sie mit Ihren Zähnen und mit uns zufrieden sind und uns weiter beehren und empfehlen. Dazu hier noch ein Zitat von Joseph Roth: Ich kann es mir nicht leisten, für eine schlechte Qualität Geld auszugeben.