Erfahrungen mit dem Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. Inhaltsverzeichnis. 1. Einleitung Vorstellung der Einrichtung 4

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1 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 3 2. Vorstellung der Einrichtung 4 3. Umsetzung des Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege 4 4. Sturzassessment der Einrichtung 5 5. Risikofaktoren 7 6. Maßnahmen zur Risikominimierung Anfang 2006, Tabelle Umsetzung der Interventionen aus dem Expertenstandard Gymnastische Übungen Unangemessenes Schuhwerk Hüftprotektoren Medikamentenüberprüfungen Überprüfung der Brille und Sehfähigkeit Anpassungen der Umgebung Hilfsmittel zur Gangstabilisierung Ergebnisse der Evaluation Maßnahmen zur Risikominimierung Ende 2006, Tabelle 2 18 Frank Lorenz 1

2 Inhaltsverzeichnis Seite 10. Auswertungen der Stürze im Zeitraum , Tabelle Vergleiche Sturzgeschehen mit Bewohnerklientel, Tabelle Haftung Fixierungen Schlussbetrachtung Evaluation der Einführung Verminderung des Sturzgeschehens durch die Umsetzung des Expertenstandards in der Einrichtung Maßnahmen wodurch sich eventuell das Sturzgeschehen in der Einrichtung seit Einführung des Standards vermindert hat Anmerkung des Autors 27 Literaturverzeichnis 29 Anhang: Sturzrisikoassessment Frank Lorenz 2

3 1. Einleitung In der folgenden Arbeit geht es um die Umsetzung des Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. Welche Beweggründe dafür vorlagen, welche Erwartungen gestellt worden sind und welche Maßnahmen dafür notwendig waren. Nach der Vorstellung der Einrichtung erfolgt die Risikoerfassung, welche Risikofaktoren erkennbar sind und wie diese minimiert werden können. Weiter stellte sich die Frage, ob sich durch die Umsetzung des Expertenstandards Sturzprophylaxe, das Sturzgeschehen in einer stationären Einrichtung vermindert und wenn, durch welche Maßnahmen dieses geschehen ist. Nach Erscheinen des Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege im Jahre 2006, wurde dieser zeitnah in der Einrichtung in welcher der Autor tätig ist angewandt. Die Beweggründe dafür waren ein wissenschaftlich anerkanntes Assessment zu benutzen, und die Verantwortung, die neusten wissenschaftlichen Erkenntnisse umzusetzen. Es kam zu der Erwartung, dass sich dadurch das Sturzgeschehen in den folgenden Jahren reduzieren würde. Als Leitliteratur griff der Autor größtenteils auf Inhalte des Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege zurück, aber auch andere Literatur wurde berücksichtigt. Da erst nach dem Erscheinen des Expertenstandards eine Erfassung aller Stürze erfolgte, lassen sich keine genaueren Vergleiche zum Sturzgeschehen vor Einführung heranziehen. Nach der anfänglichen Umsetzung, wurden wie im Standard gefordert, auch Bagatellstürze dokumentiert. Die Art von Stürzen, die keine weiteren Verletzungen aufwiesen, wurden dann gesondert erfasst und in die Dokumentationspflicht aufgenommen. Deshalb, sind Vergleiche zu den Vorjahren ungenau und würden die Statistiken verfälschen. Selbst wenn genaue Zahlen zum Sturzgeschehen vor 2006 vorliegen würden, wären diese unterschiedlich zu Frank Lorenz 3

4 bewerten, da sich das Bewohnerklientel, wie später noch genauer beschrieben wird, geändert hat. Die Arbeit soll einen Einblick ermöglichen wie der Standard umgesetzt worden ist und welche Mittel und Assesstments dazu erforderlich gewesen sind. Weiter wird auf die Schwierigkeiten hingewiesen die sich bei der Umsetzung der empfohlenen Maßnahmen in der Praxis ergaben. Explizit wird hier auf die Erschwernisse mit dem steigenden Anteil der demenziell erkrankten Bewohnern eingegangen. Einen weiteren Aspekt finden rechtliche Auseinandersetzungen und die praktischen Handhabungen. 2. Vorstellung der Einrichtung Die Einrichtung ist ein Alten und Pflegeheim mit 42 stationären Plätzen. Diese werden im Jahr 2008 durch Bewohner der Pflegestufen II und III mit 71 Prozent belegt. Eine Zunahme von Bewohner mit dementieller Entwicklung ist seit dem Jahr 2001 wesentlich gestiegen (vgl. Tabelle 4). Im Jahr 2008 lag der Anteil der Demenzkranken bei 75 Prozent. Des Weiteren muss erwähnt werden, dass bei 90 Prozent der Bewohner des Hauses mittel bis starke Mobilitätseinschränkungen festzustellen sind. Dieses lässt sich mit den hohen Pflegestufen vereinbaren. Es ist anzumerken, dass sich in dieser Pflegeeinrichtung Bewohner mit verschiedenen Charakteren und ebenso verschiedenen Stufen und Arten demenzieller Erkrankungen in Betreuung befinden. 3. Umsetzung des Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Theoretisch geht aus dem Expertenstandard hervor, wie Sturzrisiken erkannt werden, welche Maßnahmen ergriffen werden können um Sturzrisiken zu mindern, um das Sturzgeschehen nach wissenschaftlichen Erkenntnissen zu reduzieren. Festgelegt ist dadurch ein Verfahren, Risiken zu erkennen und Risiken durch Maßnahmen zu Frank Lorenz 4

5 minimieren um ein Sturzgeschehen insgesamt reduzieren zu können. Die auf den ersten Blick komplizierten Inhalte des Standards, mussten vorerst in der Theorie vermittelt werden. Dazu wurde an einer außerbetrieblichen Fortbildung über die Vorstellung und Umsetzung des Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege durch den BPA (Bundesverband privater Altenheime) mit zwei Personen der Pflegedienstleitung teilgenommen. Die daraus erworbenen Erkenntnisse sind in einer internen Fortbildung an die Pflegefachkräfte weitergeleitet worden. Für alle Bewohner wurde eine Risikoanamnese erstellt. Als Instrument dafür dient ein dafür eigens entwickeltes Assesstment mit einer Auflistung der im Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege benannten Risikofaktoren. Myers und Nikoletti belegen, dass das Expertentum von Pflegefachkräften in der Genauigkeit der Sturzrisikobeurteilung eine herausragende Rolle spielt Sturzassessment der Einrichtung Das Sturzassesstment (vgl. Anhang) setzt sich durch eine Vielzahl von wissenschaftlich erwiesenen Faktoren aus dem Expertenstandard zusammen. Hier werden Funktionsbeeinträchtigungen, Medikamente, Sehbeeinträchtigungen, Beeinträchtigung der Kognition und Stimmung, Erkrankungen die zu kurzzeitiger Ohnmacht führen, Ausscheidungsverhalten, Verwendung von Hilfsmitteln, Schuhe und Kleidung, Angst vor Stürzen und die Sturzvorgeschichte, sofern bekannt, durch die Pflegefachkraft bewertet. Da kein Punktesystem verwendet wird, kommt es hier ausschließlich auf Erfahrungswerte der Pflegefachkraft an. 1 DNQP (2006): S. 70 Frank Lorenz 5

6 Sturzrisiken werden erstellt, individuell durch die Pflegefachkraft, ohne Sturzrisikoskala nach wissenschaftlichen erwiesenen Faktoren. Hierbei wird unterschieden in: Intrinsische Risikofaktoren: o o o o Funktionseinbußen Kognition und Stimmung z. B. Demenz Gleichgewichtsstörungen Ohnmacht und Extrinsische Risikofaktoren o o o z.b. Hilfsmittel Medikamente Gefahren der Umgebung o falsches Schuhwerk 2 Auffällig wurde bei der Ermittlung der Risikofaktoren bei allen Bewohnern, dass die Bewohner mit einer bestehenden Demenz als Risikogruppe herausragen. Um dieses näher zu bezeichnen erscheint nicht die Erkrankung Demenz als Problematik, sondern die daraus entstehenden kognitiven Beeinträchtigungen sich Hilfe anzufordern zu können, Gefahren einzuschätzen und eine einhergehende medikamentöse Therapie durch Psychopharmaka. Wie bereits erwähnt, stieg die Anzahl der demenzkranken Bewohner, damit auch die Risikofaktoren der Sturzgefahr. 2 Vgl. DNQP (2006) S.49 ff. Frank Lorenz 6

7 Der zeitliche Rahmen für eine Evaluierung der Risikofaktoren und der Maßnahmen wurde auf einmal pro Monat festgesetzt. Bei stattgefundenen Stürzen findet eine Bewertung sofort statt. 5. Risikofaktoren Die Risikofaktoren belaufen sich auf: Falsches Schuhwerk, sedierende Medikation, unangepasste Sehfähigkeit durch fehlende oder veraltete Sehhilfen und eine unangepasste Umgebung durch evtl. Stolperfallen. Nach den dort benannten Risikofaktoren wurde für jeden Bewohner eine Risikoanamnese mit dem eigens hergestellten Assessement erstellt und den Bewohnern gegenübergestellt. Weiter wurden die aus dem Standard entnommenen Maßnahmen zur Besserung des Bewegungsbildes und Schutzmaßnahmen mit den Bewohnern für eine mögliche Durchführung verglichen. Nach der Risikoanamnese jedes Bewohners, wurde in einem Qualitätszirkel besprochen, was bei den entsprechenden Bewohnern unternommen werden kann, um die Risikofaktoren zu mindern um mögliche Stürze mit schwerwiegenden Folgen zu verhindern. 6. Maßnahmen zur Risikominimierung Anfang 2006 Anfang 2006 standen nach dem Qualitätszirkel die Maßnahmen zur Risikominimierung für einige Bewohner fest. In der nachfolgenden aufgeführten Tabelle sollen diese Maßnahmen verdeutlicht werden: Frank Lorenz 7

8 Tabelle 1, Maßnahmen zur Risikominimierung Anfang 2006 Gymnastische Anpassung des Hüftprotektoren Ärztliche Überprüfung der Anpassung der Übungen Schuhwerks/ Rücksprache der Brille/ Umgebung Stoppersocken Medikation Sehfähigkeit Erschienen sinnvoll für: 8 Bewohner 6 Bewohner 6 Bewohner 3 Bewohner 7 Bewohner 2 Bewohner Quelle: Alten und Pflegeheim Hilaris Die in Tabelle 1 genannten Maßnahmen wurden von den Pflegefachkräften bewertet, und für die entsprechenden Bewohner nach Einschätzung der Sinnmäßigkeit eingeleitet. Hierbei kamen die Erfahrungen der Bezugspflegekräfte besonders zum Ausdruck. Um dieses genauer zu erläutern dienen nachfolgende Kapitel, in denen die einzelnen Maßnahmen den Bewohnern der Einrichtung gegenübergestellt werden. 7.0 Umsetzung der Interventionen aus dem Expertenstandard Die im Kapitel fünf beschriebenen Risikofaktoren aus dem Expertenstandard, werden aus dem theoretischen Teil des Standards mit dem Praktischen verglichen. Hierbei wird im Expertenstandard auf eine Zusammenarbeit der Betroffenen hingewiesen. Die Planung und Durchführung von Maßnahmen kann nur effektiv sein, wenn Bewohner auch vom Nutzen überzeugt sind und sich aktiv daran beteiligen. 3 3 DNQP (2006) Frank Lorenz 8

9 7.1 Gymnastische Übungen Theoretische Einführung Nach Aussage des Expertenstandards und aus anderer Literatur tragen gymnastische Übungen zu einer Verbesserung des Bewegungsbildes bei und stabilisieren durch die Verlangsamung des Muskelabbaus die Geh- und Stehfähigkeit. Ohne körperliches Training ist bei Heimbewohnern dagegen nach wenigen Monaten mit einer erheblichen Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit zu rechnen. 4 Die Häufigkeit und Anzahl der Maßnahmen, zur Stabilisierung der Gehfähigkeit, wird in der Literatur folgendermaßen beschrieben: Es besteht höchste Evidenz darüber, dass ein regelmäßiges Kraft- und Balancetraining, welches mindestens einmal wöchentlich durchgeführt wird, bei zu Hause lebenden Personen die Sturzrate senkt. Aus der Tatsache, dass solche Übungen in Altenheimen und Krankenhäusern noch kaum untersucht sind, sollte nicht geschlossen werden, dass sie dort nicht zu einer Reduktion der Stürze führen. 5 Auch die Praktikabilität geht aus der Theorie hervor. So wird darauf hingewiesen das die Übungen in Bestandteile von Beschäftigungsangeboten des Hauses mit eingearbeitet werden können. Aus Gründen der Praktikabilität kann vor allem in Pflegeheimen überlegt werden, dies in bereits vorhandenen Aktivitäten zu integrieren, bzw. diese teilweise durch Trainingsmaßnahmen zu ersetzen. 6 Praktische Erfahrung: 4 Möllenhoff/ Weiß/ Heseker DNQP (2006): S.82 6 DNQP (2006): S.36 Frank Lorenz 9

10 Die Beschäftigungstherapeuten im Hause wurden auf gymnastischen Übungen geschult und durch eine erfahrene Krankengymnastin angeleitet. Nach vierzehntägiger Vorbereitungszeit konnte das erste Muskeltraining mit Balance-, Kräftigungs- und Koordinationsübungen mit den Bewohnern durchgeführt werden. Die Teilnahme wurde von den Bewohnern mit keinen oder mit geringen geistigen Einschränkungen gut angenommen, so dass mehr Zulauf als erwartet stattgefunden hat. Letztendlich wird das Muskeltraining PATRAS, Paderborner Trainingsprogramm für Senioren, nach Möllenhoff/ Weiß/ Heseker 2005 umgesetzt und für angemessen gehalten. Im weiteren Verlauf gehören die Übungen zum festen Bestandteil des Tagesgeschehens und werden zweimal wöchentlich für die Dauer von 15 Minuten angewandt. Die zuvor durchgeführte Seniorengymnastik aus dem Beschäftigungsangebot, wurde in das Muskeltraining integriert. Dadurch konnte ein zusätzlicher Aufwand vermieden werden. Ein besonderes Augenmerk wurde auf die gymnastischen Übungen gesetzt, da diese in der Literatur wiederholend für große Wirksamkeit zur Gangverbesserung stehen. Eine Verbesserung der Gang- und Stehfähigkeit durch gymnastische Übungen gezielt auf demente Bewohner ist eher unwahrscheinlich. Es ließ sich in der Einrichtung beobachten, dass dementielle Entwicklungen, oft schnell voranschreiten, eine Besserung durch gymnastische Übungen jedoch nur sehr langsam zu erzielen ist. Selbst der Erfolg durch zusätzliche krankengymnastische Übungen blieb bei den fortgeschrittenen dementen Bewohnern mit Mobilitätseinschränkungen aus. In der Einrichtung des Autors stellte sich als größtes Problem die dementen Bewohner zur gezielten Teilnahme am Muskeltraining zu überzeugen. So lässt sich aus den Teilnahmeberichten einzelner Bewohner lesen, dass diejenigen oft nur sehr bedingt in der Lage sind aufgrund ihrer dementiellen Erkrankung Anweisungen der Übungen zum Muskeltraining umzusetzen. Teilweise ist es ihnen nicht möglich Fassübungen zur Kräftigung der Muskulatur durchzuführen, die Bewohner setzen die vorgemachten Übungen nicht um oder schauen durch die Gegend. Oft wird die Teilnahme abgebrochen um anderen Dingen nachzukommen die nicht entsprechend sind. Frank Lorenz 10

11 Gezielte Übungen oder Vorgehensweisen für Bewohner, die fortgeschritten an Demenz erkrankt sind, lassen sich in der Literatur schwer finden. In den geläufigen Trainingseinheiten ist immer die Voraussetzung gegeben, das die Übungen verstanden und umgesetzt werden können. Hier ist weiterer Forschungsbedarf erforderlich. In einem Kooperationsprojekt des Geriatrischen Zentrums Ulm/ Alb-Donau und der AOK Baden Württemberg wurden diese Probleme ebenfalls erwähnt. Das Sturzgeschehen konnte durch Bewegungstraining mit muskel- und gleichgewichtsstärkenden Übungen um nahezu 40 Prozent gesenkt werden, jedoch wurden dort auch nur wenig deutlich kognitiv eingeschränkte Bewohner ausgewählt. Weiter wird dort die fehlende Akzeptanz zu Hüftprotektoren erwähnt Unangemessenes Schuhwerk Theoretische Einführung Im Expertenstandard ist ein Sturzrisikofaktor durch das Tragen von unangemessenem Schuhwerk beschrieben. Nachvollziehbar ist, dass Schuhe mit hohen Absätzen bei altersbedingten Bewegungs- und Koordinationsstörungen ein Sturzrisiko erhöhen. Diese Form der Sturzprävention war für ein Bewohnerklientel erforderlich, welches kognitiv so beeinträchtigt ist, dass die Fähigkeit zum Tragen von angemessenem Schuhwerk, nach dem Verlassen des Bettes nicht in der Lage zu sein scheint. Mit dem Tragen von Slippern oder Schuhen ohne Halteriemen geht ein erhöhtes Risiko zu stolpern vor. 8 7 Vgl. Kooperationsprojekt des Geriatrischen Zentrums Ulm/ Alb-Donau und der AOK Baden Württemberg 8 Vgl. Sherington und Menz (2003) DNQP (2006): S. 63 Frank Lorenz 11

12 Praktische Erfahrung Nach unserer Erfahrung stellen Nylonstrümpfe die zur Mittagsruhe nicht ausgezogen werden sollten, auf glatter Ebene ein erhöhtes Sturzrisiko dar. Stoppersocken wurden von den Bewohnern gut angenommen und nicht selbständig entfernt. Dieses preisgünstige Hilfsmittel konnte problemlos angeschafft und eingesetzt werden. 7.3 Hüftprotektoren Theoretische Einführung Die Empfehlung aus dem Standard Hüftprotektoren zum Einsatz zu bringen, erscheint logisch, da bei einem Sturz das Verletzungsrisiko durch Abpolsterung abgesenkt wird. Es bleibt festzuhalten, dass Protektoren nicht am Stürzen hindern, sondern die daraus entstehenden Verletzungen verringern können. Bei dieser Maßnahme geht die Theorie von einem ständigen Einsatz aus. Ein großes Problem stellt die Compliance beim regelmäßigen Tragen der Hüftprotektoren dar. Da der Hüftprotektor nur wirken kann wenn er getragen wird, gegebenenfalls 24 Stunden am Tag, ist die Erhöhung der Tragehäufigkeit der Schlüssel für seinen Nutzen. 9 Praktische Erfahrung: Das Hilfsmittel wurde für alle in Frage kommenden Bewohner angeschafft. Einige Bewohner waren zum Tragen von Hüftprotektoren uneinsichtig da diese als unbequem empfunden worden sind, aber auch von außen sichtbar waren durch auftragen. Ebenso wurden die Protektoren von dementen Bewohnern oft ausgezogen und in den Müll geworfen, da diese nicht erkannten, welchen Sinn die Protektoren erfüllen sollten. Aufgrund mangelnder Umsetzungsfähigkeiten bei den dementen 9 DNQP (2006): S.36 Frank Lorenz 12

13 Bewohnern, wurde der Entschluss getroffen, dass die Protektoren nicht bei jedem als sinnvolles Instrument einzusetzen sind. Weiter sind die Protektoren beim Aufenthalt im Bett nicht zu empfehlen weil dies als unangenehm empfunden worden ist. Zu berücksichtigen bleibt in jedem Fall die Dekubitusprophylaxe. Gerade weil das Sturzgeschehen zur Nacht in unserer Einrichtung bei den dementen Bewohnern erhöht ist, wurde der Sinn der Hüftprotektoren in Frage gestellt. Aufgrund der oben genannten Umstände und Problematiken mit den Hüftprotektoren kamen diese für vier Bewohner zum Einsatz. Zwei der Bewohner mit Hüftprotektoren sind gestürzt und haben sich keine schwerwiegenden Verletzungen zugezogen. Dies lässt den Verdacht aufkommen das sich der Einsatz, zumindest bei den wenigen Probanden, bewährt hatte. 7.4 Medikamentenüberprüfungen Theoretische Einführung: Medikamente, überwiegend die mit sedierender Wirkung, verschlechtern die Gangsicherheit. Diese Aussage ist nachvollziehbar. Eine Einschränkung der Reaktionsfähigkeit lässt sich nahezu auf jeder Packungsbeilage solcher Medikamente nachlesen. Weiter wird bei Einnahme solcher Medikamente vor einer Gefährdung im Straßenverkehr gewarnt, was auf eine Wahrnehmung, bzw. eine Reaktionszeitverminderung schließen lässt. Da bis zum heutigen Tag keine empirischen Erhebungen darüber gemacht worden sind, welcher Wirkstoff zu welchen Sturzrisiken führt, ist hier dringend weiterer Forschungsbedarf erforderlich. 10 Praktische Erfahrung: 10 Vgl. DNQP (2006): S.64 ff Frank Lorenz 13

14 Da etliche Medikamente, die in der Altenpflege eingesetzt werden, als Nebenwirkung ein erhöhtes Sturzrisiko darstellen, wurden die behandelnden Ärzte auf die Gefahren hingewiesen. Aus den meisten Packungsbeilagen lassen sich zwar Hinweise auf Schwindel, Übelkeit und Fahruntauglichkeit herauslesen, aber keine direkten Warnungen auf eine Sturzgefahr. Tatsächlich konnten nach Rücksprache mit dem Arzt in Bezug zur Sturzprävention einige Medikamente reduziert werden bzw. auf ein anderes, mit geringeren Nebenwirkungen, umgestellt werden. Jedoch wurde nicht ganz auf den Einsatz von Psychopharmaka verzichtet, da einige Bewohner unter massiven Unruhezuständen leiden, aggressives Potential gegen das Personal und den Mitbewohnern zeigten oder unter starken Depressionen leiden. Ein kompletter Verzicht auf starke Analgetika war ebenfalls nicht möglich um den Expertenstandard Schmerzmanagement nicht ganz außer Acht zu lassen. 7.5 Überprüfung der Brille und Sehfähigkeit Theoretische Einführung: Sehbeeinträchtigungen stellen einen bedeutenden Sturzrisikofaktor dar. 11 Diese Aussage aus dem Expertenstandart Sturzprophylaxe ist folglich richtig. Wenn Hindernisse, egal welcher Art, nicht entsprechend erkannt werden, erhöht sich dadurch das Sturzrisiko. Nun mussten Sehbeeinträchtigungen auch bei dementen Bewohnern erkannt werden. Praktische Erfahrung: 11 DNQP (2006) S.56 Frank Lorenz 14

15 Begonnen wurde damit Bewohner zu befragen, ob sie das Kleingedruckte in der Zeitung noch lesen können. Sehtests stellten sich bei den fortgeschritten dementen Bewohnern als schwierig heraus. Bei einigen Bewohnern wurde eine OP zur Katarakt Entfernung durchgeführt. Brillen wurden durch einen Optiker überprüft und angepasst. Auch hier ließ sich beobachten das Bewohner mit dementieller Erkrankung ihre Brillen ablegen weil diese als störend empfunden wurden. Einige Brillen wurden von den dementen Bewohnern weggeworfen aber auch verloren und beschädigt. Die Angehörigen vom Kauf weiterer Brillen und Reparaturen zu überzeugen wurde als nicht angemessen bewertet. 7.6 Anpassungen der Umgebung Theoretische Einführung: Jede Barriere die sich einem Menschen in den Weg stellt muss über- bzw. umgangen werden. Dies erfordert eine Koordinationsfähigkeit die bei einigen Bewohnern nicht mehr vorhanden ist. Rutschige Fußböden, Läufer, Türschwellen und fehlende Haltegriffe tragen deshalb nicht zu einer Risikominimierung bei. Die Flure und Türen wurden in einer großzügigen Breite gestaltet. Die Klingel ist erreichbar und das Mobiliar entsprechend. Die technischen Voraussetzungen und die Verfügbarkeit von Hilfsmittelen sind erfüllt. 12 Die Gestaltung der Bewohnerzimmer liegt immer im Ermessen der Angehörigen und der Bewohner selbst. Dabei lassen sich oftmals Risikofaktoren ermitteln, welche mit der ambulanten Pflege überein stimmen. Bettvorleger und Teppiche die als Stolperfalle dienen könnten werden in der Theorie beschrieben. Die Pflegefachkraft in der ambulanten Pflege muss den Patienten über mögliche Sturzrisiken in seiner 12 Vgl. DNQP (2006): S.37 Frank Lorenz 15

16 Umgebung informieren und möglicherweise mit seinem Einverständnis Änderungen herbeiführen. 13 Praktische Erfahrung: Da die Einrichtung im Jahr 2000 neu gebaut bzw. umgebaut wurde, sind großflächige bauliche Anpassungen um Sturzgefahren zu mindern nicht von Nöten. Die DIN Normen zu barrierefreien Bauen wurden erfüllt. Handläufe sind durchgängig auf den Fluren vorhanden, die Bäder sind mit den entsprechenden Haltegriffen ausgestattet und Seniorengerecht gestaltet worden. Türschwellen wie in vielen Altbauten sind nicht aufzufinden. Eine durchgängig helle Beleuchtung mit Bewegungssensoren ist vorhanden. Anpassungen waren nur im privaten Bereich einzelner Bewohnerzimmer angebracht, in dem eigene Teppiche oder Badvorleger ein gewisses Sturzrisiko darstellten. Betreuende Angehörige wurden über dieses Risiko aufgeklärt und haben sich gegen eine Entwendung dieser Gegenstände ausgesprochen da ein wohnlicher Charakter des Zimmers eine höhere Priorität darstellte. Eine Dokumentierung der Entscheidung erfolgte umgehend. 7.7 Hilfsmittel zur Gangstabilisierung Theoretische Einführung Jedes Hilfsmittel, das entsprechend zur Verbesserung der Gehfähigkeit genutzt werden kann, minimiert folglich die Gefahr eines Sturzes. Hierbei ist nicht allein die Art des Hilfsmittels entscheidend, sondern der richtige Einsatz, die Beschaffenheit 13 DNQP (2006): S.37 Frank Lorenz 16

17 und die Regelmäßigkeit der Anwendung in Bezug zu den körperlichen und geistigen Einschränkungen. 14 Praktische Erfahrung: Rollatoren und andere Gehhilfen stehen im Hause in großen Mengen zur Verfügung. Weiter werden Rollatoren noch problemlos von den Ärzten verschrieben und von den Kassen finanziert. Jedoch auch in diesem Fall haben wieder die Bewohner mit dementiellen Erkrankungen Schwierigkeiten das Hilfsmittel selbst und korrekt einzusetzen. Selbst wenn dieses unmittelbar bereit steht wird dieses zur Seite gerollt und ohne losgegangen weil das Hilfsmittel nicht als solches erkannt wird. Ein besonderes Vorkommnis war, dass eine demente Bewohnerin mit einem Rollator versuchte die Treppen hinunter zu steigen. Unter Anleitung kommt es meist zum korrekten Einsatz, jedoch ist eine ständige Anwesenheit einer Pflegekraft beim Bewohner nicht zu leisten. 8. Ergebnisse der Evaluation Hieraus wird ersichtlich, dass alle Maßnahmen die getroffen werden ein Verständnis der Bewohner voraussetzen damit diese erfolgreich sind. Zusammenfassend lässt sich beurteilen, dass alle Maßnahmen zur Risikominimierung sinnvoll erscheinen, jedoch nicht immer umsetzbar sind. Gerade in Bezug auf Bewohner mit dementieller Entwicklung sind die Maßnahmen nicht evident passend. Jedes Individuum benötigt eigens erfasste Maßnahmen zur Risikominimierung. Dieser Prozess war langanhaltend und setzte eine gute Kenntnis der Bewohner voraus. Zum Ende des Jahres 2006 konnten für alle betreffenden Bewohner, die für sinnvoll gehaltenen Maßnahmen zur Sturzprävention erfasst werden. Mit dieser Erkenntnis wurden die Maßnahmen erneut angepasst und müssen monatlich neu evaluiert werden. 14 Vgl. DNQP (2006) S.85 Frank Lorenz 17

18 9. Maßnahmen zur Risikominimierung Ende 2006, Tabelle 2 Gymnastische Unangemessenes Hüftprotektoren Ärztliche Überprüfung der Anpassung der Übungen Schuhwerk/ Rücksprache Brille/ Umgebung Stoppersocken der Medikation Sehfähigkeit Erschienen sinnvoll 8 Bewohner 6 Bewohner 4 Bewohner 0 Bewohner 2 Bewohner 0 Bewohner Quelle: Alten- und Pflegeheim Hilaris Nach der Einführung des Expertenstandards wurden alle stattgefundenen Stürze in der Einrichtung dokumentiert. Wie in der Einleitung erwähnt, lassen sich keine Rückschlüsse auf die Jahre zuvor schließen. Ab dem Jahr 2006 wurden jedoch Maßnahmen getroffen die das Sturzgeschehen hätten senken müssen. Dieser Fall ist jedoch nicht eingetreten. Es lässt darauf schließen, dass mit der Zunahme von dementiell erkrankten Bewohnern, das Sturzgeschehen leicht angestiegen ist, jedoch sich in den folgenden Jahren nicht weiter verändert hat. Hier könnte der Entschluss getroffen werden, dass durch die Maßnahmen das Sturzgeschehen nicht weiter angestiegen ist. Frank Lorenz 18

19 10. Auswertungen der Stürze im Zeitraum , Tabelle 3 Jahr Sturz I Sturz II Sturz III Sturz IV Sturz V Sturz VI Sturz VII Gesamt (fort- (Überschätzung (Krampf) (Unklare (Alkohol) (Fremd- (Hypotonie) geschrittene der Ursache) verschulden) Demenz) Fähigkeiten) Quelle: Alten und Pflegeheim Hilaris Legende zur Tabelle: Sturz I Sturz II Sturz III Sturz IV Sturz V Sturz VI Stürze von fortgeschritten dementen Bewohnern mit der Unfähigkeit Gefahren und ihre Defizite zu erkennen, bei teilweiser Gangunfähigkeit und der Unfähigkeit sich Hilfe anzufordern Stürze von Bewohnern mit geringer oder keiner dementieller Erkrankung die ihre Fähigkeiten überschätzen und keinen Bedarf der Hilfeanforderung erkannt haben Stürze aufgrund intrinsischer Ursache wegen eines Krampfanfalles bei ein und derselben Person. Stürze aufgrund nicht näher nachvollziehbarer Ursachen ebenfalls bei einer Person. Stürze aufgrund starker Alkoholisierung bei ein und derselben Person. Stürze von verschiedenen Personen die auf Fremdverschulden zurückzuführen sind, bzw. sich die Ursache nicht näher nachvollziehen lässt. Frank Lorenz 19

20 Sturz VII Stürze aufgrund intrinsischer Ursache wegen Hypotonie auch bei einer Person Hieraus lässt sich beobachten, dass die Anzahl der Stürze bei den dementen Klientel um mehr als das Doppelte im Jahr 2007 angestiegen ist. Die Zahl der Bewohner die sich keine Hilfen angefordert haben ist im Jahr 2007 um fast die Hälfte gesunken. Der starke Rückgang der Sturzhäufigkeit bei der Sturzgruppe II im Jahr 2007, lässt sich nur teilweise auf die Ergebnisse der Sturzpräventionen beziehen. Zwölf Stürze waren auf nur vier Bewohner zurückzuführen, die Anfang 2008 verstorben sind. Durch das Ausscheiden dieser Bewohner wurde die Statistik nicht weiter beeinträchtigt. Als Neuzugang dafür, stieg der Anteil der dementen Bewohner. 34 der 39 Stürze der fortgeschritten dementen Personen der Sturzgruppe II im Jahr 2008 (vgl. Tabelle 3), sind auf eine vollständige bis annähernd vollständige Gangunfähigkeit zurückzuführen. Nicht nur aus haftungsrechtlichen Gründen, sondern auch um die potentiellen Gefahren weiterer Stürze abzuwenden, wurden Fixierungen in Betracht gezogen. 90 % der Fixierungen aber werden als Sturzprävention verordnet- zum Beispiel, weil man Haftungsfragen fürchtet- und auch von den Vormundschaftsgerichten genehmigt. 15 Im Jahr 2008 ist die Anzahl des Sturzgeschehens bei den dementiell erkrankten Bewohnern rückläufig gewesen (Vgl. Tabelle 3), da immer mehr Fixierungen angeordnet worden sind. Die Anzahl der Fixierungen ist im Jahr 2008 auf neun gestiegen. Alle Fixierungen wurden durch das Vormundschaftsgericht geprüft und mit Zustimmung der Betreuer genehmigt. 15 Süddeutsche Zeitung, Frank Lorenz 20

21 Verdeutlicht werden soll dieses weiterhin durch die Veränderung des Bewohnerklientels in den letzten Jahren. Durch die Zunahme von Bewohnern mit hohen Pflegestufen, dementieller Entwicklung und Mobilitätseinschränkungen (vgl. Tabelle 4). Durch diese Veränderung, lassen sich Rückschlüsse auf das Sturzgeschehen schließen. Umso höher der Anteil der Bewohner mit Sturzrisiken, desto höher die Anzahl der Stürze. 11. Vergleiche Sturzgeschehen mit Bewohnerklientel, Tabelle 4 Jahr Stürze Bewohner mit Bewohner mit Bewohner mit Bettlägerige gesamt Pflegestufe I + dementieller Mobilitäts- Bewohner* II* Entwicklung* einschränkungen * *Angaben in Prozent zu 42 Pflegeplätzen Quelle: Alten- und Pflegeheim Hilaris 12. Haftung Der Bundesgerichtshof spricht sich in einem Grundsatzurteil gegen Fixierungen aus. So urteilte er einen zuvor geschehenen Fall am 28. April 2005 das Fixierungen ein ungeeignetes Mittel zur Sturzprophylaxe seien. Jedoch sind einige gesetzliche Krankenkassen anderer Auffassung wenn durch einen Sturz Kosten entstehen. Dieses soll in einem Fallbeispiel erläutert werden. Frank Lorenz 21

22 Die AOK Westfalen- Lippe versuchte nach einem Sturzgeschehen in der Einrichtung in der der Autor tätig ist, eine Kostenrückerstattung für einen ihrer Versicherten zurückzufordern. Der Bewohner ist dementiell Erkrankt und nicht in der Lage seine Defizite adäquat einzuschätzen. Der Bewohner hatte einen gestörten Tag- und Nachtrhythmus und einen nicht übermäßigen Bewegungsdrang. Der Versicherte war mit Hüftprotektoren versorgt und ein Rollator stand ihm zur Verfügung. Die Medikation wurde durch den behandelnden Neurologen angepasst um diese auf ein geringes erforderliches Maß zu halten. Gangunsicherheiten waren bekannt, jedoch konnte kein vermehrtes Sturzgeschehen des Bewohners dokumentiert werden. Der Betreffende trug angepasstes Schuhwerk und in der Umgebung gab es keine Hindernisse. Trotz der Minimierung der Risiken zog sich der AOK Versicherte am eine Humerusfraktur nach einem Sturz zu. Die AOK Westfalen- Lippe argumentierte, wenn sich ein Sturzrisiko erkennbar zeigt, muss diesem Abhilfe geschaffen werden. Bei hochgradig dementen Personen die nicht in der Lage sind Gefahren zu erkennen und einen ausgeprägten Bewegungsdrang haben, welches sich durch nächtliche Unruhen erkenntlich zeigt, müssen entsprechende Sicherungsmaßnahmen durchgeführt werden um Gefahren abzuwenden. Herr H. ist in Pflegestufe II eingruppiert. Unser Versicherter leidet unter Gleichgewichtsstörungen, Schwindel und Sturzneigung. Durch seine Demenz ist er völlig desorientiert. Dem Heim ist bekannt, dass Herr H. versucht nachts durch fremde Zimmer zu geistern. Der Sturz hätte durch entsprechende Sicherungsmaßnahmen verhindert werden können. 16 Auf Nachfrage, wie die entsprechenden Sicherungsmaßnahmen umzusetzen seien, wurde folgende Aussage schriftlich getroffen: Maßnahmen gegen das 16 Anschreiben der AOK Westfalen-Lippe vom Frank Lorenz 22

23 unbegleitete, nächtliche Herumirren treffen müssen. Er hätte z.b. Herrn H. in einem Zimmer nahe einem Raum für das Pflegepersonal unterbringen, einen Meldekontakt für die Tür des Bewohnerzimmers, eine Sensormatratze oder ein Bettgitter verwenden können. 17 Tinette et al. (1992) konnten nachweisen, dass der Einsatz von Bettgittern, wenn es zu einem Sturz kommt, durch die vergrößerte Fallhöhe und durch die Körperhaltung beim Überklettern des Bettgitters zu einer Verschlimmerung der Sturzfolgen führen kann. 18 Selbst Meldekontakte sind eine Art von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen und bedürfen der Genehmigung. Weiter ist es nicht möglich, alle Bewohner wo eine Sturzgefahr ersichtlich ist, in der Nähe eines Dienstzimmers unterzubringen. Hieraus wird ersichtlich, dass die Risiken erkannt worden sind, diese minimiert wurden und keine Fixierung durchgeführt wurde. Alle evidenten Maßnahmen konnten in diesem Fall den Sturz nicht verhindern. Im weiteren Verlauf hat die Krankenkasse ihre Forderungen zurückgezogen. 13. Fixierungen Freiheitsentziehende Maßnahmen sind grundsätzlich nicht als Sturzprävention anzusehen 19 jedoch sollen diese Thematisiert werden. Durch den zuvor beschriebenen Fall liegt der Verdacht nahe, dass Fixierungen vor einem Regressfall schützen können. Vom Expertenstab werden diese jedoch zur Sturzprävention für ungeeignet gehalten. In manchen Fällen scheint eine Fixierung unumgänglich. Wie 17 Anschreiben der AOK Westfalen-Lippe vom 18 Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege (S.87) 19 Vgl. Die Schwester Der Pfleger, 48 Jahrg. 02/09, (S. 116) Frank Lorenz 23

24 bei einigen Bewohnern, die aufgrund fortgeschrittener Immobilität nicht in der Lage sind zu stehen und aufgrund der Demenz keinerlei Einsicht für diese Unfähigkeit besitzen, ist eine entsprechende Sicherung erforderlich. Nach Prüfung durch ein gerichtliches Gutachten wird dieses dann auch oft in die Praxis umgesetzt. Eine Fixierung bei nahezu gangunfähigen Bewohnern ist nicht unbedingt als Sturzprävention zu Bewerten, sondern eher als Eigenschutz der Bewohner vor einem sicheren Sturz und auch als Eigenschutz der verantwortlichen Pflegefachkräften und Träger vor haftungsrechtlichen Auseinandersetzungen. Um sich der Problematik haftungsrechtlicher Konsequenzen zu entziehen scheint es sinnvoll eine Fixierung in Betracht zu ziehen. Der Ernst der Lage hätte es geboten, unter Einschaltung eines Arztes, der Heimleitung oder auch der Angehörigen oder anderen Vertrauenspersonen das intensive Gespräch mit der Geschädigten zu suchen und in diesem Zusammenhang eindringlich darauf hinzuweisen, dass sie vielleicht doch ihr Einverständnis zum Hochziehen des Bettgitters in der Nacht erteilt. Anlass sein müssen, das Vormundschaftsgericht über die Situation zu informieren Im Eilfall hätte das Gericht die Genehmigung des Hochziehens des Bettgitters anordnen können 20 Bei Fallbesprechungen in der Einrichtung mit den Hausärzten, erklären sich nur wenige dazu bereit eine schriftliche Stellungnahme abzugeben, wo eine Fixierung trotz der bekannten Risikofaktoren ärztlicherseits abgelehnt wird, um somit die entsprechende Verantwortung zu übernehmen. Nach Aussage der behandelnden Ärzte, fürchten selbst diese eine Regressstellung der gesetzlichen Krankenkassen im Schadensfall. Um dieses zu umgehen wird beim Hinweis auf Sturzgefahr schnell eine Fixierung in Betracht gezogen. Diese werden durch die Vormundschaftsgerichte umgehend zeitnah angeordnet. So wird oftmals als schnelle und sichere Lösung eine Fixierung in Betracht gezogen, um eventuelle Regressforderungen auszuschließen. 20 Höfert, (2005) S. 263 Frank Lorenz 24

25 Von einer Ausschließung von Fixierungen, aufgrund des negativen Images, sollte aber auch Abstand gehalten werden. So König: Natürlich gibt es auch Situationen, bei denen die Anschaffung und Genehmigung eines Bettgitters nicht vermeidbar ist: Weil der Bewohner permanent seine Fähigkeit falsch einschätzt, keine Einsicht zeigt, keine Klingel bedient und immer wieder aus dem Bett fällt. 21 Diese Tatsachen führen dann zu weiteren erforderlichen Schritten. Wird das Hochziehen der Bettgitter angeordnet, und ist der Bewohner noch in der Lage diese zu übersteigen, ist die Fixierung ungeeignet. In diesen Fällen kommt nach Erfahrungen der Einrichtung oftmals der Bauchgurt zum Einsatz. Festzuhalten bleibt, dass die Anzahl der Fixierungen angestiegen ist. Die betreffenden Bewohner sind anschließend nicht mehr gefallen. Kein Bewohner ist in der Fixierung zu Schaden gekommen. Letztendlich wurden alle Fixierungen von den Bewohnern akzeptiert, so dass keine Sedierung dadurch erfolgen musste. Sicher ist diese Maßnahmen nicht als Sturzprävention im Standard zu finden und wird durch diesen auch abgelehnt. Der Grund für die steigenden Fixierungen ist einzig der rechtliche Faktor sich vor Regressansprüchen gegenüber den Kassen und Angehörigen zu schützen. Unabhängige Gutachter die vom Gericht bestellt werden sprechen sich meist für eine Fixierung aus um den Menschen vorm Sturz zu bewahren Schlussbetrachtung In der Reihenfolge wie vom Standard gefordert, wurde eine Risikoanamese für jeden Bewohner erhoben, eventuelle Risiken minimiert und die entsprechend sinnvollen Maßnahmen durchgeführt. Der Expertenstandart ist somit erfolgreich in der Einrichtung eingeführt worden. 21 König, (2005) S. 26 Frank Lorenz 25

26 14.1 Evaluation der Einführung Rückwirkend ließen sich die Anforderungen des Standards mit seinen Empfehlungen einfach und schnell in der Einrichtung umsetzen. Der Aufwand dazu war von Kostenfaktor her gering. Der Zeitfaktor bleibt innerhalb eines zumutbaren Rahmens. Ein Entwicklungsprozess zu allen beteiligten Mitarbeitern zeichnet sich positiv ab. Eine qualitative Zunahme der erforderlichen Dokumentation und Risikoeinschätzung durch alle Pflegefachkräfte und auch der Pflegeassistenten lässt sich beobachten. Durch die ständige Präsenz der Inhalte des Expertenstandards bei der täglichen Arbeit, lässt sich eine Zunahme der Sensibilisierung bei den Pflegekräften beobachten. Sturzrisiken wurden erkannt und entsprechend weitergeleitet um diese zu minimieren. Da der Standard umgesetzt wurde und auch damit gearbeitet wird, ist auch die gesetzliche Verpflichtung dazu erfüllt, die aktuellen wissenschaftlich basierenden Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen Verminderung des Sturzgeschehens durch die Umsetzung des Expertenstandards in der Einrichtung Das Sturzgeschehen hat sich nicht wesentlich verändert. Hierbei ist ein nahezu gleich bleibendes Sturzgeschehen in den letzten drei Jahren zu beobachten. Ob das Sturzgeschehen ohne Umsetzung des Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege drastisch höher gewesen wäre, lässt sich nicht nachweisen. Sicherlich sind Risiken durch einige Maßnahmen reduziert worden. In Bezug zu dem steigenden Bewohnerklientel mit dementieller Erkrankung und einhergehenden Mobilitätseinschränkungen, (siehe Tabelle 4) ist ein gleich bleibendes Sturzgeschehen als positiv zu bewerten. Ob sich zukünftig das Sturzgeschehen weiter reduzieren lässt, bleibt offen. Dieses hängt mit dem zukünftigen Bewohnerklientel zusammen. Voraussichtlich lässt sich das Sturzgeschehen von der Anzahl bei zunehmendem Bewohneranteil mit fortgeschrittener Demenz nicht senken. Frank Lorenz 26

27 14.3 Maßnahmen wodurch sich eventuell das Sturzgeschehen in der Einrichtung seit Einführung des Standards vermindert hat Mit einzelnen Maßnahmen lässt sich das Sturzrisiko nicht minimieren, nur durch die Gesamtheit von Vielen. So lässt sich festhalten, dass durch die Umsetzung aller Maßnahmen sich das Sturzgeschehen nicht erhöht hat. Hierbei kann durch die Unterschiedlichkeit der Bewohner keine einzige Maßnahme favorisiert werden. Sturzrisiken lassen sich nicht alle auf den ersten Blick erkennen und niemand ist dazu in der Lage diese sofort abzuschalten. Um eine 100- prozentige Sicherheit zu gewähren, müssten alle Menschen so gesichert werden, dass ein Sturz unmöglich ist. Dieser Zustand ist wahrscheinlich nicht zu erreichen. Durch die Umsetzung des Standards und der frühzeitigen Erfassung der Sturzrisiken hat sich das Sturzgeschehen im Verhältnis zum Bewohnerklientel absenken lassen. Nur durch die Vielzahl der Sturzpräventionen ließ sich das Sturzgeschehen mindern. 15. Anmerkung des Autors Das Sturzrisiko ist bei den Menschen aus Gründen der Evolution gestiegen, seitdem er den aufrechten Gang erlernt hat. Dazu äußerte sich die Wissenschaft wie folgt: In der Tat ist es erstaunlich, weshalb Menschen- Vorläufer den sicheren vierbeinigen Gang gegen die labile Zweibeinigkeit eingetauscht haben sollen: Beim aufrechten Gang torkelt der Körper, dem britischem Anthropologen John Napier zu Folge >> Schritt für Schritt an einer Katastrophe entlang <<. Nur ein aufwendiger, rhythmischer Balanceakt aus sieben eng koordinierten Bewegungen, Gehen genannt, bewahrt uns davor auf die Nase zu fallen. 22 Bei dieser wissenschaftlichen Erkenntnis wird vom gesunden Menschen ausgegangen. Bei kognitiv beeinträchtigten Heimbewohnern ist , 19:00 Frank Lorenz 27

28 nicht davon auszugehen, dass die oben beschriebene Koordination umsetzbar ist. So benötigt man zu der Aussage der WHO aus dem Jahre 2004, dass sich das Sturzrisiko im fortschreitenden Alter erhöht, keiner weiteren Erklärung. Eine Nebenwirkung zur alternden Gesellschaft ist damit nicht auszuschließen. So dienen die Maßnahmen aus dem Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege der evolutionsbedingten Problematiken der Zweibeinigkeit entgegen zu wirken. Frank Lorenz 28

29 Literaturverzeichnis Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg): Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Eigenverlag, Osnabrück, 2006 König, Jutta: 100 Fehler bei Stürzen im Heim Brigitte Kunz Verlag, Hannover, 2005 Höfert, Rolf: Von Fall zu Fall- Pflege im Recht, Springer Verlag, Heidelberg 2006 Möllenhoff, Weiß, Heseker: Muskelkräftigung für Senioren Behr`s Verlag, Hamburg 2005 Zeitschriften: Huhn, Siegrid, Sturzrisiken erfolgreich reduzieren, Die Schwester Der Pfleger, 48 Jahrg. 02/ 09 Graupner, Heidrun, Gefesselt und ruhig gestellt, Süddeutsche Zeitung vom Quellen: Brief von der AOK Westfalen- Lippe an die VGH Hannover vom Brief von der AOK Westfalen- Lippe an die VGH Hannover vom Statistiken aus dem Alten- und Pflegeheim Hilaris, Bad Eilsen Anhang Risikoerfassungsassessment (Vgl. Kapitel 4) Frank Lorenz 29

30 Erklärung Ich versichere hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig angefertigt und keine anderen als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel verwendet habe. Die den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen sind als solche gekennzeichnet. Rinteln, den Frank Lorenz Frank Lorenz 30