Geburtsort. Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach in einem nicht mehr abwendbaren Sterbeprozess befinde, verlange ich,

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Emil Sternberg
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1 Patientenverfügung, Blatt 1 von 6 Patientenverfügung Wenn ic, Straße, Hausnummer, Postleitzal Ort zur Willensbildung oder verständlicen Äußerung meines Willens nict mer in der Lage bin, sollen Ärzte und Pfleger mic entsprecend der nacfolgenden Verfügung beandeln und pflegen. 1. In Todesnäe Zutreffendes abe ic angekreuzt, nict durcgestricen Wenn ic mic aller Warsceinlickeit nac in einem nict mer abwendbaren Sterbeprozess befinde, verlange ic, 1. 1 auf Maßnamen zu verzicten, die bloß den Eintritt des Todes verzögern, 1. 2 bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand keine Wiederbelebungsmaßnamen zu ergreifen, 1. 3 mic nict künstlic zu ernären, 1. 4 mic nict künstlic zu beatmen, 1. 5 die künstlice Zufur von Flüssigkeit nac dem Ermessen der Ärzte zu verringern, 1. 6 durc Mundpflege, Eröung der Luftfeuctigkeit und änlice Maßnamen das Durstgefül zu stillen, 1. 7 Luftnot, Scmerzen, Angst, Unrue, Erbrecen und anderen Krankeitsersceinungen entgegenzuwirken und mir dazu geeignete Medikamente zu geben, auc wenn dies die Datum, Unterscrift der/des Verfügenden für Blatt 1 von 6

2 Patientenverfügung, Blatt 2 von 6 2. Bei uneilbarer Krankeit im Endstadium Zutreffendes abe ic angekreuzt, nict durcgestricen Wenn ic mic aller Warsceinlickeit nac im Endstadium einer tödlic verlaufenden Krankeit befinde, verlange ic, auc wenn der Todeszeitpunkt noc nict absebar ist, 2. 1 auf Maßnamen zu verzicten, die bloß den tödlicen Verlauf meiner Erkrankung verzögern, 2. 2 bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand keine Wiederbelebungsmaßnamen zu ergreifen, 2. 3 mic nict künstlic zu ernären, 2. 4 mic nict künstlic zu beatmen, 2. 5 die Zufur von Flüssigkeit nac dem Ermessen der Ärzte zu verringern, 2. 6 durc Mundpflege, Eröung der Luftfeuctigkeit und änlice Maßnamen das Durstgefül zu stillen, 2. 7 Luftnot, Scmerzen, Angst, Unrue, Erbrecen und anderen Krankeitsersceinungen entgegenzuwirken und mir dazu geeignete Medikamente zu geben, auc wenn dies die 3. Bei Hirnscädigung Zutreffendes abe ic angekreuzt, nict durcgestricen Wenn zwei in der Beandlung derartiger Fälle erfarene Ärzte unabängig voneinander zu dem Ergebnis kommen, dass ic wegen einer Geirnscädigung etwa durc Unfall, Sclaganfall oder Entzündung oder infolge eines Herz-Kreislauf-Stillstands die Fäigkeit, bewusste Entsceidungen zu treffen und mit anderen Menscen in Kontakt zu treten, aller Warsceinlickeit nac unwiederbringlic verloren abe, verlange ic die unten angekreuzten Maßnamen, auc wenn nict absebar ist, wann ic sterben werde. Dies gilt auc, wenn nict völlig auszuscließen ist, dass ic das Bewusstsein noc einmal wiedererlangen würde auf Maßnamen zu verzicten, die bloß den Eintritt des Todes verzögern, 3. 2 bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand keine Wiederbelebungsmaßnamen zu ergreifen, 3. 3 mic nict künstlic zu ernären, 3. 4 mic nict künstlic zu beatmen, Datum, Unterscrift der/des Verfügenden für Blatt 2 von 6

3 Patientenverfügung, Blatt 3 von die Zufur von Flüssigkeit nac dem Ermessen der Ärzte zu verringern, 3. 6 durc Mundpflege, Eröung der Luftfeuctigkeit und änlice Maßnamen das Durstgefül zu stillen, 3. 7 Luftnot, Scmerzen, Angst, Unrue, Erbrecen und anderen Krankeitsersceinungen entgegenzuwirken und mir dazu geeignete Medikamente zu geben, auc wenn dies die 4. Bei Hirnabbau Zutreffendes abe ic angekreuzt, nict durcgestricen Wenn mein Geirn durc Abbauprozesse wie etwa Demenz soweit beeinträctigt ist, dass ic nict mer in der Lage bin, Narung und/oder Flüssigkeit auf natürlicem Weg zu mir zu nemen, selbst mitilfe Dritter, verlange ic, 4. 1 auf Maßnamen zu verzicten, die bloß den Eintritt des Todes verzögern, 4. 2 bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand keine Wiederbelebungsmaßnamen zu ergreifen, 4. 3 mic nict künstlic zu ernären, 4. 4 mic nict künstlic zu beatmen, 4. 5 die Zufur von Flüssigkeit nac dem Ermessen der Ärzte zu verringern, 4. 6 durc Mundpflege, Eröung der Luftfeuctigkeit und änlice Maßnamen das Durstgefül zu stillen, 4. 7 Luftnot, Scmerzen, Angst, Unrue, Erbrecen und anderen Krankeitsersceinungen entgegenzuwirken und mir dazu geeignete Medikamente zu geben, auc wenn dies die 5. Organspende Ic bin bereit zu Organspenden und abe einen Organspendeausweis. Es ist mir bewusst, dass Organe nur nac Feststellung des Hirntods entnommen werden können, wobei bis dain der Kreislauf künstlic aufrect eralten bleiben muss. Desalb gestatte ic ausnamsweise für den Fall, dass bei mir eine Organspende medizinisc infrage kommt, die kurzfristige (Stunden bis öcstens wenige Tage umfassende) Durcfürung intensivmediziniscer Maßnamen zur Bestimmung des Hirntods bis zur anscließenden Organentname. Datum, Unterscrift der/des Verfügenden für Blatt 3 von 6

4 Patientenverfügung, Blatt 4 von 6 6. Vorsorgevollmact/Betreuung 6. 1 Ic abe neben dieser Patientenverfügung eine Vorsorgevollmact erteilt und den Inalt meiner Patientenverfügung mit meinem/r Bevollmäctigten besprocen und im/ir eine Kopie ausgeändigt: Straße Hausnummer, Postleitzal Ort und Straße Hausnummer, Postleitzal Ort Der/Die Bevollmäctigte ist verpflictet, diese Patientenverfügung umzusetzen. Ic entbinde Ärzte, Kranken äuser und Pflegeeinrictungen den Bevollmäctigten gegenüber von irer Scweigepflict. 6.2 Sofern das Betreuungsgerict einen Betreuer eingesetzt at, ist dieser verpflictet, die Verfügung umzusetzen. Datum, Unterscrift der/des Verfügenden für Blatt 4 von 6

5 Patientenverfügung, Blatt 5 von 6 7. Widerruf und Änderung Diese Patientenverfügung gilt, bis ic sie widerrufe oder eine andere Patientenverfügung aufsetze. 8. Seelsorge und Beistand Ic bin Mitglied der evangeliscen Kirce und bitte um geistlicen Beistand. Ic bin Mitglied der römisc-katoliscen Kirce und bitte um geistlicen Beistand. Ic bin Mitglied der folgenden Glaubensgemeinscaft und bitte um deren geistlicen Beistand: Ic bitte darum, bei einem Hospizverein um Beistand für mic naczusucen. Ic wünsce eine Begleitung durc: 9. Zu dieser Patientenverfügung wurde ic beraten von: Straße Hausnummer, Postleitzal Ort Ic abe mit dem/der Verfügenden über seine/ire Anweisungen für den Fall der oben in Punkt 1 4 genannten Erkrankungen gesprocen. Er/Sie war bei der Entsceidung über die Patientenverfügung bei klarem Bewusstsein und at seinen Willen ier durcdact und in Kenntnis der Konsequenzen geäußert., Unterscrift Datum, Unterscrift der/des Verfügenden für Blatt 5 von 6

6 Patientenverfügung, Blatt 6 von Arzt meines Vertrauens ist: Straße, Hausnummer, Postleitzal Ort 11. Absclusserklärung und Unterscrift Ic abe diese Patientenverfügung nac reiflicer Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrects ausgefüllt., Unterscrift Verfasser/in der Patientenverfügung Ic abe meine Patientenverfügung überprüft und bestätige ire Gültigkeit: Unterscrift Verfasser/in der Patientenverfügung Unterscrift Verfasser/in der Patientenverfügung Unterscrift Verfasser/in der Patientenverfügung Unterscrift Verfasser/in der Patientenverfügung

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