Universitätsklinikum Ulm Klinik für Anästhesiologie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. M. Georgieff

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1 Universitätsklinikum Ulm Klinik für Anästhesiologie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. M. Georgieff Häufigkeit und Intensität von chronischen Schmerzen nach offenen thoraxchirurgischen Eingriffen Eine Analyse verschiedener Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, Anästhesie- und OP- Verfahren Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Miriam Vogt Lippstadt 2013

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Rainer Meierhenrich 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Christine Wulff Tag der Promotion:

3 Inhaltsverzeichnis Seite Inhaltsverzeichnis.I Abkürzungsverzeichnis III 1. Einleitung Einführung Hauptfragestellungen Nebenfragestellungen Material und Methodik Patientenkollektiv Präoperatives Management Anästhesieverfahren Postoperatives Schmerzmanagement Datenerhebung Statistische Analyse Ergebnisse Patientenkollektiv Schmerzhäufigkeit im Jahresverlauf Schmerzintensität im Jahresverlauf Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom Anästhesieverfahren Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom Geschlecht Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom Alter Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom OP- Verfahren Schmerzfrequenz nach Thorakotomie im Jahresverlauf Schmerzdauer nach Thorakotomie im Jahresverlauf Dauer eines Schmerzanfalls nach Thorakotomie im Jahresverlauf Schmerzcharakteristik nach Thorakotomie im Jahresverlauf Schmerzen im OP- Gebiet/ Ausstrahlung entlang der Rippen Gefühlsstörungen/ Schmerzverstärkung durch Berührung/ Wärme Einnahme von Analgetika Einnahme von Antidepressiva und Antikonvulsiva I

4 3.16 Patientenzufriedenheit Aktivitätsscore Postoperative Überlebenszeitanalyse Diskussion Schmerzmessung Daten zur Schmerzhäufigkeit Evaluation der Anästhesieverfahren Zusammenhang Schmerzhäufigkeit - Geschlecht Zusammenhang Schmerzhäufigkeit - Alter Evaluation der verschiedenen OP- Verfahren Evaluation des Schmerzcharakters Analgetikaeinnahme Zusammenhang Schmerzhäufigkeit - Aktivitätsscore Postoperatives Überleben im Vergleich Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf II

5 Abkürzungsverzeichnis AD AK ALT ASA AWR et al. IASP ICB i.v. i.v. PCA LA NRS NSAID OP PCA PCEA PDA PDK PEEP PLT POD PONV PTPS RAND SpO 2 TH TEA VAS VRS WHO Antidepressivum Antikonvulsivum anterolaterale Thorakotomie Amerikanische Gesellschaft der Anästhesisten Aufwachraum et alii (und andere) Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes Interkostalblockade intravenös intravenöse patientenkontrollierte Analgesie Lokalanästhetikum Numerische Ratingskala Nichtsteroidale Antiphlogistika Operation patientenkontrollierte Analgesie patientenkontrollierte Periduralanästhesie Periduralanästhesie Periduralkatheter positiver endexpiratorischer Druck posterolaterale Thorakotomie postoperativer Tag postoperative Übelkeit und Erbrechen Post-Thorakotomie Schmerzsyndrom Research ANd Development (dt.: Forschung und Entwicklung) Sauerstoffsättigung perkutan gemessen Thorakal Thorakale epidurale Analgesie Visuelle Analogskala Verbale Ratingskala Weltgesundheitsorganisation III

6 1. Einleitung 1.1 Einführung Die vorliegende Dissertationsschrift behandelt das Auftreten von chronischen Schmerzen nach Thorakotomie sowie deren potenzielle Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, Anästhesie- und OP- Verfahren. Eine offene anterolaterale Thorakotomie gilt als häufige Ursache von chronischen Schmerzen und stellt postoperativ oft ein klinisches Problem dar. Der chronische Schmerz nach Thorakotomie ist laut der internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) in diesem Zusammenhang definiert als wiederkehrender oder anhaltender Schmerz entlang der Thorakotomienarbe für mindestens zwei Monate postoperativ [63]. Dabei ist Schmerz immer subjektiv und wird als körperliches Phänomen erlebt, ist somit nicht lediglich ein sensorischer Wahrnehmungsprozess [53]. Für die Entstehung des chronischen Schmerzes spielen neben den biologischen auch psychosoziale Faktoren eine Rolle, auf welche Analgetika keinen Einfluss haben [13, 25, 38]. In einem Review von Wildgaard et al [100] zum Thema chronischer Schmerz nach Thorakotomie stellt dieser in mehreren Studien [34, 42, 75] bei 25-60% der Patienten ein klinisches Problem dar. Dabei überwiegt oftmals der leichte Schmerz; 3-16% der Patienten in zwei Studien äußerten aber moderate bis stärkere Schmerzen [47, 76]. Kehlet et al [47] fanden in einer Studie heraus, dass der akute postoperative Schmerz nach thorakalen Eingriffen bei 10-50% der Patienten in einen chronischen Schmerz übergeht. Bei Perttunen et al. [75] dagegen lag die Häufigkeit des chronischen Schmerzes nach Thorakotomie (PTPS) noch um einiges höher: Nach 3 Monaten äußerten 80% der Patienten Schmerzen, während es nach 6 Monaten noch 75% sowie nach 1 Jahr noch 61% waren. Die Häufigkeit für stärkere Schmerzen lag hier bei 3-5%. In diesem Zusammenhang ist eine adäquate Schmerztherapie wesentliche Voraussetzung für eine rasche Genesung und kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko reduzieren [5, 6, 13, 46, 80]. Ein wichtiger Aspekt ist die Vermeidung von Spätschäden. Moderate bis starke Schmerzen gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer 1

7 Schmerzen [9, 13, 66, 73]. Die Häufigkeit chronischer Schmerzen nach Thorakotomie kann durch eine adäquate perioperative Schmerztherapie gesenkt werden. Allgemein anerkanntes und empfohlenes Analgesieverfahren bei thoraxchirurgischen Eingriffen ist die thorakale Periduralanästhesie (PDA), die postoperativ üblicherweise in Form eines Patientenkontrollierten Verfahrens, der sogenannten PCEA fortgeführt wird [34, 45, 87]. In mehreren Studien, so auch von Sentürk et al [87] konnte gezeigt werden, dass die thorakale PDA eine Analgesie gewährleistet, die einer intravenösen Patienten- gesteuerten Analgesie mit Morphin (IV- PCA) deutlich überlegen ist. Die thorakale PDA mit Lokalanästhesie und Opioid gilt heute als Goldstandard für die postoperative Schmerzkontrolle nach thoraxchirurgischen Eingriffen [34, 41, 69, 90]. Die PDA wird jedoch trotz ihrer Überlegenheit in vielen Kliniken nicht routinemäßig bei allen Patienten durchgeführt. Ursachen für diese Zurückhaltung dürften am ehesten durch zeitlichen Mehraufwand, technische Probleme bei der Anlage sowie gefürchtete schwerwiegende Komplikationen infolge der PDA begründet sein. Diese schweren, wenn auch seltenen Komplikationen beinhalten peridurale Abszesse und Hämatome, Meningitiden sowie bleibende neurologische Schäden als Folge von Nervenverletzungen [12, 15, 65]. Allerdings ist die Anlage des thorakalen PDK mit weniger Komplikationen assoziiert als die lumbale Anlage [33, 93]. In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass eine kontinuierliche paravertebrale Blockade eine gute Alternative zur Schmerzkontrolle nach thoraxchirurgischen Eingriffen darstellt [21, 41]. Technisch einfacher und weniger zeitintensiv ist die interkostale Nervenblockade (ICB), die der Chirurg unter direkter Sicht am Ende der Thorakotomie durchführt [26]. Im Gegensatz zur paravertebralen Blockade ist die ICB dadurch charakterisiert, dass hier das Lokalanästhetikum mehr lateral appliziert wird [77]. Möglicherweise ist die ICB aufgrund ihrer Einfachheit und Sicherheit das weltweit am häufigsten angewandte Verfahren zur Schmerzkontrolle nach Thorakatomie [14]. So wurde bei vielen Patienten, die sich in den letzten Jahren einer offenen anterolateralen Thorakotomie unterzogen haben, an Stelle einer PDA eine ICB mit anschließender IV-PCA durchgeführt. Anhand verschiedener Studien [41, 43, 57, 92] konnte die Wirksamkeit der ICB zur Reduktion des Post- Thorakotomie- Schmerzes gezeigt werden. In kleiner angelegten Studien erfolgte ein Vergleich von ICB mit PDA, jedoch mit unterschiedlichen Ergebnissen [14, 74, 101]. 2

8 Aufbauend auf einer Studie zum Akutschmerz und zur Lungenfunktion mit identischem Patientenkollektiv von Meierhenrich et al 2011 [62] geht es in dieser Arbeit um die Analyse des chronischen Schmerzes. Im Rahmen einer prospektiven Analyse sollte die Frage nach der Häufigkeit und Intensität von chronischen postoperativen Schmerzen nach Thorakotomie, das Ausmaß der Aktivitätseinschränkungen im Langzeitverlauf sowie das postoperative Überleben evaluiert werden. Des Weiteren wurden deren potentielle Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, Anästhesie- und OP- Verfahren näher untersucht. Weiterer Gegenstand der Analyse war die Zufriedenheit der Patienten mit der Schmerztherapie, die als Evaluationsgegenstand ein entscheidendes Kriterium zur Qualitätsverbesserung darstellt. Zudem wird aus Patientensicht der Erfolg einer medizinischen Maßnahme mit der Beseitigung von Schmerzen in Verbindung gebracht [13]. 1.2 Hauptfragestellungen 1. Wie stellt sich im Rahmen der hier vorliegenden Studie die Häufigkeit und Intensität von chronischen Schmerzen nach thoraxchirurgischem Eingriff dar? 2. Wie präsentiert sich das Aktivitätsniveau aller Patienten 12 Monate nach der OP im Vergleich zu präoperativ? 3. Wie stellt sich das postoperative Überleben aller Patienten 1 Jahr nach Thorakotomie dar? 1.3 Nebenfragestellungen 1. Haben Faktoren wie Alter, Geschlecht, Anästhesie- oder OP-Verfahren einen Einfluss auf die Häufigkeit und Intensität von Post- Thorakotomie- Schmerzen? 2. Wird das Aktivitätsniveau der Patienten von Faktoren wie NRS-Score, Alter, Geschlecht, Anästhesie- oder OP-Verfahren beeinflusst? 3. Wie stellt sich die postoperative Überlebenszeit in Abhängigkeit vom Alter, Geschlecht, Anästhesie- und OP- Verfahren dar? 3

9 2. Material und Methodik 2.1 Patientenkollektiv Die Studie wurde als offene, nicht verblindete, randomisierte, klinische Beobachtungsstudie konzipiert. Sie wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm (Nr.198/06) genehmigt und bei ClinicalTrials.gov (NCT ) registriert. In die Studie aufgenommen wurden Patienten, welche sich einem der folgenden thoraxchirurgischen Eingriffe unterzogen haben: Pneumonektomie, Bilobektomie, Lobektomie, Segmentektomie oder Wedge-Resektion (atypische Resektion). Die Patienten der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Ulm gaben ihr schriftliches Einverständnis für die Teilnahme an der Studie. Es folgte die Aufklärung für den Eingriff einer anterolateralen muskelerhaltenden Thorakotomie ohne Thoraxwandresektion. Ausschlusskriterien waren Lebensalter < 18 Jahre, nicht einwilligungsfähiger Patient, Kontraindikation gegen eine PDA, eine ICB, eines der verwendeten Medikamente (Ropivacain, Morphin, Metamizol, Diclofenac), chronische Schmerzproblematik des Patienten oder eine Opioiddauertherapie (z. B. mit Fentanylpflaster). Es wurden 108 Patienten ausgewählt, von denen 16 die Teilnahme an der Studie abgelehnt haben. Die übrigen 92 Patienten gaben ihr Einverständnis und wurden in der folgenden Randomisierung durch das Institut für Biometrie der Universität Ulm einer von zwei möglichen Kollektiven zugeteilt. 2.2 Präoperatives Management Schmerzpumpen Vor der Operation wurde in beiden Kollektiven PDA und ICB der Gebrauch der Patientenkontrollierten Schmerzpumpe erklärt. Im PDA- Kollektiv kam die Pumpe Cadd Prizm Typ 2 (Smiths Medical, Germany) zum Einsatz, während im ICB- Kollektiv die Graseby 9300 Pumpe (Graseby Medical Limited, Watford, UK). verwendet wurde. Nähere Beschreibung s. unter 2.4 Postoperatives Schmerzmanagement. 2.3 Anästhesieverfahren PDA-Kollektiv Patienten des PDA- Kollektivs erhielten präoperativ einen thorakalen Periduralkatheter, der auf Höhe von TH6-TH8 eingebracht und 5-7 cm in den Periduralraum vorgeschoben wurde. Über diesen Katheter wurde bereits vor Beginn der Allgemeinanästhesie eine 3 ml Testdosis 4

10 Mepivacain 1% und zusätzlich 8 ml Ropivacain 1% (lang wirksames LA) verabreicht. Nach 30 Minuten wurde die sensible Nervenblockade durch einen Kältereiz getestet. Bei der PDA sollte eine sensible Blockade von TH2-TH10 erreicht werden. Wurde die gewünschte Blockade nicht erreicht, so erfolgte eine zusätzliche Gabe von 3 ml Ropivacain 1%. Die Ausdehnung der Nervenblockade wurde nach weiteren 30 Minuten getestet. Konnte durch die zweite Ropivacaininjekion keine ausreichende Blockade erreicht werden oder der Katheter beim Patienten nicht richtig platziert werden, so wurde der Patient als drop out aus der Studie ausgeschlossen. Intraoperativ wurden alle 60 Minuten weitere 5 ml Ropivacain 1% verabreicht ICB-Kollektiv Bei den Patienten des ICB-Kollektivs wurde intraoperativ vor Verschluss des Thorax eine Blockade der Interkostalnerven durch Injektion eines Lokalanästhetikums in die Interkostalräume vorgenommen. Diese erfolgte durch den Chirurgen auf Höhe der Thorakotomie in den dorsalen Interkostalraum mit jeweils 4 ml Ropivacain 0,75 % und zwei Interkostalräume oberhalb und unterhalb mit jeweils 5 ml Ropivacain 0,75 % sowie an den Austrittsstellen der Thoraxdrainagen. Insgesamt wurden 30 ml Ropivacain 0,75 %(225 mg) verabreicht Allgemeinanästhesie Alle Patienten erhielten eine orale Prämedikation mit den Benzodiazepinen Clorazepat (20 mg) am Vorabend der OP sowie Midazolam (7,5 mg) eine Stunde vor Beginn der Anästhesie. Die Einleitung der Narkose erfolgte mit Propofol (2-3 mg/kg), Fentanyl (2-4 µg/kg) sowie Atracurium (0,5 mg/kg). Danach erfolgte die tracheale Intubation mit einem Doppellumen- Tubus. Nach Einleitung der Narkose erhielten alle Patienten zusätzlich 1g Metamizol (Novalgin ) intravenös und 100 mg Diclofenac (Voltaren ) rektal. 2.4 Postoperatives Schmerzmanagement PDA-Kollektiv Bei den PDA-Patienten wurde unmittelbar nach Ankunft im Aufwachraum mit der PCEA begonnen. Hierzu wurde eine Mischung aus 0,2 % Ropivacain und Sufentanil (2 µg/ml) verwendet. Die Patienten konnten sich in einem Abstand von mindestens 15 Minuten einen Bolus von 3 ml applizieren. Bei zusätzlichen Schmerzspitzen konnten im AWR Boli vom Pflegepersonal verabreicht werden. Wenn die peridurale Analgesie nur ungenügende Wirkung zeigte, wurde zusätzlich Morphin intravenös verabreicht. 5

11 2.4.2 ICB-Kollektiv Die Patienten des ICB-Kollektivs hatten im AWR zu Beginn die Möglichkeit, sich über die PCA 2 mg Morphin intravenös als Bolus-Applikation zu verabreichen. Diese erfolgte ebenfalls bei Bedarf in Intervallen von mindestens 15 Minuten, welche aber bei vermehrten Schmerzen durch Gabe eines Bolus vom Pflegepersonal im AWR aufgehoben werden durften. Sowohl der Periduralkatheter mit der PCEA-Pumpe, als auch die Morphin PCA-Pumpe wurden mindestens bis zum Abend des vierten postoperativen Tages belassen. Die Patienten beider Kollektive erhielten während der ersten vier Tage nach der OP zusätzlich Diclofenac 75 mg retard oral 12-stündlich und Metamizol 1 g oral oder intravenös 6-stündlich. 2.5 Datenerhebung Präoperativ Präoperativ wurden bei jedem Patienten folgende Daten erhoben: Alter, Größe, Gewicht, Geschlecht, ASA- Klassifikation, diagnostizierter Lungenrundherd (maligner oder benigner Tumor), Schmerzstatus (NRS in Ruhe, beim Husten, maximaler und durchschnittlicher Schmerz im letzten Monat vor der OP). Dabei wurden Häufigkeit und Intensität des Schmerzes, als auch potentielle Einflussfaktoren erfasst: Geschlecht (m/w), Alter (<65 Jahre, > 65 Jahre), OP- Verfahren (Lobektomie und Bilobektomie = L+B / Segmentektomie und Wedge-Resektion = S+W) sowie Anästhesieverfahren (PDA/ICB). Zusätzlich wurde der Aktivitätsscore erhoben, sowohl insgesamt für alle Patienten als auch unter Berücksichtigung der oben genannten vier Determinanten Schmerzerhebung Präoperativ wurde die Schmerzsituation aller Patienten mithilfe der numerischen Schmerzskala (NRS) erfasst. Die Patienten wurden dazu aufgefordert, die Stärke der von ihnen empfundenen Schmerzen auf einer Skala von 0 (gar kein Schmerz) bis 10 (stärkster Schmerz) anzugeben. Ein NRS-Wert = 0 wurde in diesem Zusammenhang als zero-pain, ein Wert > 0 als non-zeropain, und ein Wert > 3 als severe pain (stärkerer Schmerz) bezeichnet. Des Weiteren wurde unterschieden zwischen Schmerzen in Ruhe, bei Belastung (Husten), maximaler und durchschnittlicher Schmerz im letzten Monat vor der Operation. Weitere mögliche Skalen zur Einschätzung der Schmerzintensität wären die visuelle Analogskala (VAS), sowie die verbale Ratingskala (VRS), die hier keine Anwendung fanden. 6

12 2.5.3 Aktivitätsscore Um die alltägliche Aktivität der Patienten beurteilen zu können, wurde präoperativ der Aktivitätsscore erfasst (10-Fragen-Kurzform des SF-36, entwickelt von RAND Corporation, Forschung und Entwicklung, USA). Hiermit wurden Einschränkungen der Lebensqualität bei alltäglichen Aktivitäten erfasst wie z. B. Treppen steigen, schwere Gegenstände heben etc. Die Patienten konnten für jede der 10 Aktivitäten 1 bis 3 Punkte vergeben: 1 Punkt = stark eingeschränkt, 2 Punkte = etwas eingeschränkt, 3 Punkte = überhaupt nicht eingeschränkt. Minimum: 10 Punkte, Maximum: 30 Punkte Intraoperativ Im PDA- und ICB- Kollektiv wurden die Operationsdauer, der intraoperative Verbrauch von Fentanyl und Remifentail (Ultiva ) sowie der Bedarf an Bluttransfusionen, kolloidalen und kristalloiden Infusionslösungen erfasst Postoperativ (1, 3, 6, 12 Monate) Alle Patienten wurden im Rahmen einer strukturierten telefonischen Befragung (s. Fragebogen im Anhang) zu vier unterschiedlichen Zeitpunkten interviewt: 1, 3, 6 und 12 Monate postoperativ. Beschrieben wurde die Schmerzhäufigkeit im Jahresverlauf allgemein, als auch unter Berücksichtigung der vier Determinanten Geschlecht (m/w), Alter (<65 Jahre/ > 65 Jahre), OP- (L+B / S+W) und Anästhesieverfahren (PDA und ICB). Die Schmerzen wurden anhand des NRS-Scores erfasst und zwar für Schmerzen in Ruhe, bei Belastung (Husten), maximaler und durchschnittlicher Schmerz im letzten Monat. Zusätzlich zur Häufigkeit wurde die Intensität der Schmerzen untersucht. Diese beinhaltet alle Patienten mit einem NRS > 0 ( non-zero-pain), ebenfalls für die vier Determinanten Geschlecht, Alter, OP- und Anästhesieverfahren. Es erfolgte auch hier eine Einteilung für Schmerzen in Ruhe, bei Belastung, maximal und durchschnittlich. Des Weiteren wurde in der Analyse auf die Schmerzfrequenz, die Dauer einzelner Schmerzanfälle sowie die Schmerzcharakteristik eingegangen. Ob der Schmerz auf den Bereich der OP- Narbe beschränkt war oder entlang der Rippe ausstrahlte, ob Gefühlsstörungen im Schmerzgebiet vorhanden waren und der Schmerz durch Berührung oder Wärme verstärkt wurde, waren weitere Bestandteile der Befragung. 7

13 Nicht zuletzt wurde die Einnahme von Analgetika, aber auch von Medikamenten wie Antidepressiva und Antikonvulsiva erfasst. Ein weiterer wichtiger Punkt war die Zufriedenheit der Patienten mit der Schmerztherapie. Hier konnten fünf verschiedene Angaben gemacht werden (0=gar nicht, 1=wenig, 2=mittelmäßig, 3=zufrieden, 4=sehr zufrieden). Um die Aktivität beurteilen zu können, wurde mit Hilfe des Fragebogens der Aktivitätsscore (s. unter 2.5.3) nach 1, 3, 6 und 12 Monaten postoperativ bestimmt und im Hinblick auf die vier oben genannten Determinanten hin untersucht. Es wurde die Aktivitätsniveauänderung nach Thorakotomie erfasst, als auch ein Vergleich des Aktivitätsverlustes derer, die 12 Monate postoperativ schmerzfrei waren mit denen, die unter maximalen Schmerzen mit einem NRS > 3 ( severe pain ) litten. Um eine Aussage über das Outcome im Langzeitverlauf treffen zu können, wurde im Todesfall das Sterbedatum der Patienten vermerkt sowie die postoperative Überlebenszeit berechnet ausgehend vom jeweiligen OP- Datum bis ein Jahr nach der Operation. Die Überlebenszeit wurde unter den Gesichtspunkten Alter, Geschlecht, Anästhesie- und OP- Verfahren betrachtet. 2.6 Statistische Analyse Die Schmerzhäufigkeiten wurden in %, die Schmerzintensität als Median und der Aktivitätsscore als Median mit den unteren (5%) und oberen Konfidenzintervallen (95%) angegeben. Die Häufigkeiten wurden mit Hilfe des Fisher-Exact-Tests, die Intensitäten und die Werte des Aktivitätsscores mit Hilfe des Mann-Whitney-Tests verglichen, wobei jeweils ein p < 0,05 als statistisch signifikant betrachtet wurde. Die statistischen Tests wurden jeweils für die folgenden fünf Zeitpunkte durchgeführt: präoperativ, 1, 3, 6 sowie 12 Monate nach der OP. Für die postoperative Überlebenszeitanalyse nach Kaplan- Meier wurden der Log- rank (Mantel- Cox) Test und der Gehan- Breslow-Wilcoxon-Test angewandt. Hier galt ebenfalls ein p < 0,05 als signifikant. Vor dem Hintergrund des explorativen (hypothesenerzeugenden) Studiencharakters wurde keine Korrektur bzgl. multiplem Testen vorgenommen. Als statistische Software wurde GraphPad Prism für Windows (Version 5.03) sowie Microsoft Office Excel 2003 benutzt. 8

14 3. Ergebnisse 3.1 Patientenkollektiv Über einen Zeitraum von 22 Monaten, von Januar 2007 bis Oktober 2008, wurden 92 Patienten einer von zwei möglichen Kollektiven randomisiert zugeordnet. Die Anzahl reduzierte sich durch 9 Drop out Fälle auf insgesamt 83. Die Patientenbefragung erfolgte dementsprechend von Februar 2007 bis Oktober Im PDA-Kollektiv gab es sechs Drop outs, die verschiedene Ursachen hatten: Fehlerhaftes Platzieren des PDA-Katheters (n=2), Verlust des PDA-Katheters am ersten postoperativen Tag (n=1), mangelhafte Kooperation (n=1), postoperative Beatmung > 12 h (n=1) sowie Tod eines Patienten am ersten Tag nach der OP (n=1). Somit reduzierte sich die Anzahl in diesem Kollektiv von 47 auf 41 Patienten. Im ICB-Kollektiv kam es zu einer Reduktion der Patientenzahl von 45 auf 42. Diese Drop outs kamen zustande durch thorakoskopische Operation (n=1), Ausfallen einer OP (n=1) sowie postoperative Beatmung > 12 h (n=1). Für die chronische Schmerzanalyse standen somit insgesamt 83 Patienten nach einem lungenchirurgischen Eingriff zur Verfügung, 41 Patienten im PDA-Kollektiv und 42 Patienten im ICB-Kollektiv (siehe Abbildung 1 im Anhang). Präoperativ äußerten sich insgesamt 80 Patienten zu ihren Schmerzen, 38 PDA- und 42 ICB- Patienten (Antwortquote: 96,4%). Einen Monat nach der OP konnten aus beiden Kollektiven zusammen 42 Patienten (PDA=18; ICB=24) telefonisch befragt werden (Antwortquote: 50,6%). Nach 3 Monaten waren es 46 Patienten (PDA und ICB jeweils 23) mit einer Antwortquote von 55,4% und nach 6 Monaten 39 Patienten (PDA = 17; ICB = 22), Antwortquote: 46,9%. Zu diesem Zeitpunkt der Befragung waren bereits 9 von 83 Patienten (10,8%) verstorben. Ein Jahr nach der OP belief sich die Anzahl der interviewten Patienten auf insgesamt 62 (PDA = 30, ICB = 32), dies entspricht einer Antwortquote von 74,7%, jedoch waren zu diesem Zeitpunkt 15 von 83 Patienten (18,1%) verstorben. 9

15 3.2 Häufigkeit von Schmerzen im Jahresverlauf Schmerzen in Ruhe Präoperativ äußerten insgesamt 12 von 80 Patienten (15%) Schmerzen in Ruhe (NRS > 0, nonzero-pain ), 2 davon stärkere Schmerzen (NRS > 3, severe pain ). Einen Monat postoperativ lag die Häufigkeit für den postoperativen Schmerz in Ruhe mit 50,0% am höchsten (21 von 42, darunter 5 mit stärkeren Schmerzen), während sie nach 1 Jahr annähernd wieder den Ausgangswert erreichte (16,1%, entspricht 10 von 62 Patienten, davon 4 mit einem NRS > 3). 100% 80% Relative Häufigkeit 60% 40% 20% NRS > 3 in % NRS > 0 in % 0% Präoperativ 1.Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 1: Ruheschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) aller Patienten im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Schmerzen beim Husten Vor der OP betrug die Schmerzhäufigkeit beim Husten (NRS > 0) 22,5% (18 von 80 Patienten, darunter 6 mit stärkeren Schmerzen). Nach 1 Monat äußerten insgesamt 26 von 42 Patienten (61,9%) Schmerzen, darunter 8 stärkere Schmerzen. Im Jahresverlauf reduzierte sich die Schmerzhäufigkeit dahingehend, dass sie nach 12 Monaten mit 15,0% unter den präoperativen Werten lag (entspricht 9 von 60 Patienten, darunter 4 mit einem NRS > 3). Zur graphischen Darstellung der Ergebnisse bezüglich des Belastungsschmerzes siehe Abbildung 2 auf der folgenden Seite. 10

16 100% 80% Relative Häufigkeit 60% 40% 20% NRS > 3 in % NRS > 0 in % 0% Präoperativ 1.Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 2: Belastungsschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) aller Patienten im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 3.3 Schmerzintensität im Jahresverlauf Im Folgenden wird die mediane Schmerzintensität im Jahresverlauf unter Berücksichtigung zunächst aller Patienten dargestellt. Während sich im ersten postoperativen Monat die Schmerzspitzen vor allem um einen Median von vier bewegten, fielen sie im Jahresverlauf wieder deutlich ab, sodass ab dem 6. Monat der Großteil der Patienten komplett schmerzfrei war Schmerzintensität NRS Ruhe NRS Husten NRS Maximal NRS Durchschnitt 0 Präoperativ 1.Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 3: Mediane (NRS = Numerische Ratingskala) aller befragten Patienten für alle vier Schmerzqualitäten (Ruhe, Husten, Maximal, Durchschnitt) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 11

17 In der folgenden Auswertung werden nur die Patienten berücksichtigt, die Schmerzen angegeben haben (NRS > 0). Die Mediane der Intensitäten für den Ruheschmerz lagen präoperativ bei einem NRS- Wert von 2, nach 1, 3 sowie 12 Monaten bei 3 und nach 6 Monaten bei 4. Für den Belastungsschmerz beim Husten lagen die Mediane präoperativ bei 2 und nach 1, 3, 6 sowie 12 Monaten jeweils bei 3. Bezüglich der Mediane des maximalen Schmerzes ergab sich präoperativ, nach 1 sowie 6 Monaten ein Wert von 5, nach 3 Monaten von 4 und nach 1 Jahr von 6,5. Während die Mediane der durchschnittlichen Schmerzen präoperativ noch bei 4 lagen, befanden sie sich nach 1 und 6 Monaten bei 2 sowie nach 3 und 12 Monaten bei Schmerzintensität NRS Ruhe NRS Husten NRS Maximal NRS Durchschnitt 0 Präoperativ 1.Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 4: Mediane für alle 4 Schmerzqualitäten Ruhe, Husten, Maximal, Durchschnitt (nur Patienten mit einem NRS > 0 berücksichtigt, NRS = Numerische Ratingskala) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 3.4 Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom Anästhesieverfahren Schmerzen in Ruhe Präoperativ äußerten im PDA-Kollektiv 7 von 38 Patienten (18,4%) Schmerzen in Ruhe; im ICB- Kollektiv 5 von 42 Patienten (11,9%). Nach 1 Monat gaben 55,6% der PDA- (10 von 18), sowie 45,8 % der ICB-Patienten (11 von 24) Schmerzen an. 1 Jahr nach Thorakotomie zeigten sich annähernd präoperative Werte (PDA: 20,0%, 6 von 30; ICB: 12,5%, 4 von 32 Patienten). 12

18 100 Relative Häufigkeit in % NRS > 3 in % NRS > 0 in % 0 PDA präop ICB präop PDA 1 m ICB 1 m PDA 3 m ICB 3 m PDA 6 m ICB 6 m PDA 12 m ICB 12 m Abbildung 5: Ruheschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom Anästhesieverfahren PDA (Periduralanästhesie) und ICB (Interkostalblockade) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Schmerzen beim Husten Schmerzen beim Husten äußerten präoperativ 21,1% der PDA-Patienten (8 von 38), sowie 23,8% der ICB-Patienten(10 von 42). Nach 1 Monat gaben im PDA-Kollektiv 11 von 18 Patienten Schmerzen an (61,1%), im ICB-Kollektiv 15 von 24 Patienten (62,5%). 1 Jahr nach Thorakotomie klagten die Patienten seltener über Belastungsschmerzen als präoperativ (PDA: 20,0%, 6 von 30; ICB: 9,4%, 3 von 32). 100 Relative Häufigkeit in % PDA präop ICB präop PDA 1 m ICB 1 m PDA 3 m ICB 3 m PDA 6 m ICB 6 m PDA 12 m ICB 12 m NRS > 3 in % NRS > 0 in % Abbildung 6: Belastungsschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom Anästhesieverfahren PDA (Periduralanästhesie) und ICB (Interkostalblockade) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Zu keinem der genannten Zeitpunkte zeigte sich zwischen den beiden Kollektiven hinsichtlich der Häufigkeit für den Ruhe- und Belastungsschmerz ein signifikanter Unterschied, weder für NRS-Werte > 0 ( non-zero-pain ), noch für NRS-Werte > 3 ( severe pain ). 13

19 3.5 Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom Geschlecht Schmerzen in Ruhe Die geschlechtsspezifische Häufigkeit für den Ruheschmerz betrug vor der Operation bei den Männern 13,1% (8 von 61), bei den Frauen 21,1% (4 von 19). Nach 1 Monat klagten 54,5% der Männer (18 von 33) über Schmerzen, während es bei den Frauen 33,3% (3 von 9) waren. Ein Jahr postoperativ näherten sich beide Geschlechter wieder einander an (Männer: 16,3%, 7 von 43; Frauen: 15,8%, 3 von 19). 100 Relative Häufigkeit in % NRS > 3 in % NRS > 0 in % 0 präop m präop w 1 m m 1 m w 3 m m 3 m w 6 m m 6 m w 12 m m 12 m w Abbildung 7: Ruheschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Schmerzen beim Husten Insgesamt 16,4% der Männer (10 von 61) und 42,1% der Frauen (8 von 19) äußerten präoperativ Schmerzen beim Husten. Hier zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Geschlechtern für NRS- Werte > 0 (p=0,028), nicht jedoch für NRS- Werte > 3. Nach 1, 3, und 6 Monaten gab es dagegen keine signifikanten Unterschiede. Ein Jahr nach der Operation unterschieden sich beide Kollektive wieder bzgl. der NRS-Werte > 0 (Männer: 7,3%, 3 von 41; Frauen: 31,6%, 6 von 19; p=0,023), aber nicht signifikant bzgl. der NRS- Werte > 3. Zusammenfassend kann man feststellen, dass sowohl die Männer als auch die Frauen 12 Monate nach der Operation seltener über Schmerzen bei Belastung klagten als präoperativ, dass aber die Frauen im Vergleich zu den Männern signifikant häufiger Schmerzen beim Husten äußerten und zwar präoperativ als auch 1 Jahr nach der OP für NRS- Werte > 0. 14

20 100 Relative Häufigkeit in % präop m p=0,028 präop w 1 m m 1 m w 3 m m 3 m w 6 m m 6 m w 12 m m p=0, m w NRS > 3 in % NRS > 0 in % Abbildung 8: Belastungsschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom Geschlecht (m= männlich, w = weiblich) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 3.6 Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom Alter Schmerzen in Ruhe Präoperativ betrug die Schmerzhäufigkeit in Ruhe für NRS > 0 bei den < 65- jährigen 25,0% (10 von 40), während sie bei den > 65-jährigen nur bei 5,0% (2 von 40) lag. Hier unterschieden sich die beiden Alterskollektive signifikant voneinander (p=0,025). Zudem gab es bei den > 65-jährigen niemanden mit einem höheren NRS- Wert > 3; bei den jüngeren Patienten < 65 waren es 5,0%. Nach 1, 3 sowie 12 Monaten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Alterskollektiven. Lediglich nach 6 Monaten zeichnete sich eine Tendenz ab, wobei hier ebenfalls die jüngeren Patienten mit 29,4% häufiger Schmerzen äußerten (5 von 17) im Gegensatz zu den älteren Patienten mit 4,5 % (1 von 22). Dieser Unterschied war nicht signifikant (p=0,068). Während die < 65-jährigen Patienten nach 12 Monaten seltener Schmerzen in Ruhe äußerten als präoperativ, litten die älteren Patienten > 65 Jahre nach 1 Jahr häufiger unter Schmerzen als vor der OP. Die folgende Abbildung zeigt die relativen Häufigkeiten für den Ruheschmerz in Abhängigkeit vom Alter. 15

21 100 Relative Häufigkeit in % p=0,025 NRS > 3 in % NRS > 0 in % 0 Präop < 65 J. Präop ab 65 J. 1 m < 65 J. 1 m ab 65 J. 3 m < 65 J. 3 m ab 65 J. 6 m < 65 J. 6 m ab 65 J. 12 m < 65 J. 12 m ab 65 J. Abbildung 9: Ruheschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom Alter (< 65 J., > 65 J.) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Schmerzen beim Husten Zu keinem Untersuchungszeitpunkt gab es zwischen den beiden Alterskollektiven einen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Schmerzhäufigkeit beim Husten. Sowohl die jüngeren als auch die älteren Patienten > 65 Jahre hatten 1 Jahr nach der OP seltener Belastungsschmerzen als präoperativ. 100 Relative Häufigkeit in % Präop < 65 J. Präop ab 65 J. 1 m < 65 J. 1 m ab 65 J. 3 m < 65 J. 3 m ab 65 J. 6 m < 65 J. 6 m ab 65 J. 12 m < 65 J. 12 m ab 65 J. NRS > 3 in % NRS > 0 in % Abbildung 10: Belastungsschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom Alter (< 65 J., > 65 J.) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 3.7 Schmerzhäufigkeit in Abhängigkeit vom OP- Verfahren Bei Betrachtung der Determinante OP-Verfahren wird im Folgenden unterschieden zwischen zwei Kollektiven: Das erste Patientenkollektiv erhielt eine Lobektomie bzw. Bilobektomie, das zweite Kollektiv eine Segmentektomie bzw. Wedge-Resektion. Wenige Patienten erhielten eine Pneumonektomie, die jedoch aufgrund der geringen Anzahl nicht betrachtet wurden. 16

22 3.7.1 Schmerzen in Ruhe Einen Monat nach Lobektomie bzw. Bilobektomie klagten 10 von 20 Patienten (50,0%) über Schmerzen in Ruhe, während es nach 1 Jahr noch 4 von 28 Patienten waren (14,3%). Dahingegen äußerten 1 Monat nach Segmentektomie bzw. Wedge-Resektion 11 von 19 Patienten (57,9%) Ruheschmerzen, während es nach 12 Monaten noch 5 von 31 Patienten waren (16,1%). 100 Relative Häufigkeit in % NRS > 3 in % NRS > 0 in % 0 L + B präop. S + W präop. L + B 1 m S + W 1 m L + B 3 m S + W 3 m L + B 6 m S + W 6 m L + B 12 m S + W 12 m Abbildung 11: Ruheschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom OP - Verfahren (L + B = Lobektomie + Bilobektomie, S + W = Segmentektomie + Wedge- Resektion) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Schmerzen beim Husten Einen Monat nach Lobektomie bzw. Bilobektomie gaben 13 von 20 Patienten (65,0%) Schmerzen beim Husten an; nach 1 Jahr waren es noch 5 von 27 Patienten (18,5%). Von den Patienten mit Segmentektomie bzw. Wedge-Resektion klagten nach 1 Monat 10 von 19 Patienten (52,6%) über belastungsabhängige Schmerzen, während es nach 1 Jahr noch 4 von 30 Patienten waren (13,3%). 100 Relative Häufigkeit in % NRS > 3 in % NRS > 0 in % 0 L + B präop. S + W präop. L + B 1 m S + W 1 m L + B 3 m S + W 3 m L + B 6 m S + W 6 m L + B 12 m S + W 12 m Abbildung 12 : Belastungsschmerzen (NRS = Numerische Ratingskala) in Abhängigkeit vom OP-Verfahren (L + B = Lobektomie + Bilobektomie, S + W = Segmentektomie + Wedge - Resektion) im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 17

23 Zwischen den beiden Kollektiven zeigte sich hinsichtlich der Häufigkeit für den Ruhe- und Belastungsschmerz im Jahresverlauf kein signifikanter Unterschied, weder für NRS-Werte > 0 ( non-zero-pain ), noch für NRS-Werte > 3 ( severe pain ). 3.8 Schmerzfrequenz nach Thorakotomie im Jahresverlauf Die Patienten konnten hier zwischen sechs verschiedenen Angaben wählen: 0 = schmerzfrei 1 = wenige Male pro Monat 2 = mehrmals pro Woche 3 = einmal täglich 4 = mehrmals täglich 5 = meine Schmerzen sind dauernd vorhanden Einen Monat postoperativ klagten 40,5% aller befragten Patienten (17 von 42) mehrmals täglich über Schmerzen. 16,7% (7 von 42) gaben an, dass ihre Schmerzen dauernd vorhanden seien. Jeweils 11,9% (5 von 42) waren schmerzfrei, bzw. äußerten wenige Male pro Monat bzw. mehrmals pro Woche Schmerzen. Nach 3 Monaten war mit 43,5% knapp die Hälfte der befragten Patienten schmerzfrei (20 von 46). Jedoch klagten zu diesem Zeitpunkt noch 21,7% (10 von 46 Patienten) mehrmals täglich über Schmerzen. Im Jahresverlauf erhöhte sich die Anzahl der schmerzfreien Patienten. Nach 6 Monaten betrug sie 61,5% (24 von 39 Patienten), während sie 1 Jahr nach Thorakotomie bei 69,4% lag (43 von 62 Patienten). 12,9% (8 von 62) verspürten zu diesem Zeitpunkt noch mehrmals pro Woche Schmerzen, jedoch nahm die Anzahl der Patienten mit täglich vorhandenen Schmerzen im Vergleich zu präoperativ deutlich ab, wie der Graphik zu entnehmen ist. 18

24 100 Relative Häufigkeit in % =schmerzfrei 1=wenige x/monat 2=mehrmals/Woche 3=einmal täglich 4=mehrmals täglich 5=dauernd 0 1. Monat 3. Monat 6. Monat 12. Monat Abbildung 13: Schmerzfrequenz aller befragten Patienten im Jahresverlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 3.9 Schmerzdauer nach Thorakotomie im Jahresverlauf Hier konnten die Patienten zwischen vier verschiedenen Angaben wählen: 0 = schmerzfrei 1 = meine Schmerzen treten nur anfallweise auf, dazwischen bin ich schmerzfrei 2 = meine Schmerzen sind dauernd vorhanden 3 = meine Schmerzen sind andauernd vorhanden, aber zusätzlich treten Schmerzanfälle auf Im ersten postoperativen Monat gab mit 54,8% (23 von 42) die Mehrzahl der befragten Patienten anfallweise Schmerzen mit schmerzfreien Intervallen an. Im Jahresverlauf reduzierte sich die Anzahl auf 22,6% (14 von 62 Patienten) nach 12 Monaten. Des Weiteren verringerte sich die Anzahl der Patienten mit dauernd vorhandenen Schmerzen und zusätzlichen Schmerzanfällen von initial 21,4% (9 von 42) nach 1 Monat auf 3,2% (2 von 62 Patienten) nach 1 Jahr. Die Anzahl der schmerzfreien Patienten stieg im Jahresverlauf von initial 11,9% (5 von 42) nach 1 Monat auf 69,4% (43 von 62 Patienten) nach 1 Jahr. 19

25 100 Relative Häufigkeit in % =schmerzfrei 1=anfallweise 2=dauernd 3=andauernd mit Schmerzanfällen 0 1. Monat 3. Monat 6. Monat 12. Monat Abbildung 14: Schmerzdauer aller befragten Patienten im Jahresverlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 3.10 Dauer eines Schmerzanfalls nach Thorakotomie im Jahresverlauf Die Patienten wurden gebeten, die Dauer ihrer Schmerzanfälle, falls vorhanden, einzuschätzen: 1 = Sekunden 2 = Minuten 3 = Stunden 4 = Tage 5 = länger als eine Woche Im ersten Monat nach der OP lagen die Schmerzanfälle mit jeweils 41,2% (jeweils 14 von 34 Patienten) vor allem im Sekunden- bzw. Minutenbereich. Nach drei Monaten reduzierte sich diese Anzahl auf jeweils 22,0% (jeweils 9 von 41 Patienten). Während die sekunden- und minutenlangen Schmerzanfälle nach 1 Jahr ihre niedrigsten Werte erreichten, klagte zu diesem Zeitpunkt erstmalig 1 Patient über tagelange Schmerzanfälle. Jedoch wurden zu keinem der genannten Zeitpunkte Schmerzanfälle von länger als einer Woche angegeben, wie der folgenden Graphik zu entnehmen ist. 20

26 100 Relative Häufigkeit in % =Sekunden 2=Minuten 3=Stunden 4=Tage 0 1. Monat 3. Monat 6. Monat 12. Monat Abbildung 15: Dauer eines Schmerzanfalls aller befragten Patienten im Jahresverlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 3.11 Schmerzcharakteristik nach Thorakotomie im Jahresverlauf Die Patienten, die Schmerzen äußerten, konnten zwischen sieben verschiedenen Schmerzcharakteristika wählen (Mehrfachnennungen möglich): 1= dumpf, drückend 2= stechend, bohrend 3= brennend, heiß 4= elektrisierend 5= pochend, klopfend 6= krampfartig, kolikartig 7= ziehend, reißend Im ersten postoperativen Monat charakterisierten die meisten Patienten ihren Schmerz als stechend, bohrend (18 von 34 Angaben, 52,9%), ziehend, reißend (13 von 34 Angaben, 38,2%) sowie dumpf, drückend (10 von 34 Angaben, 29,4%). Ab dem dritten Monat war ein Großteil der Patienten schmerzfrei. Diejenigen, die Schmerzen äußerten, beschrieben diesen vor allem wieder als stechend/ bohrend (14 von 24 Angaben, 58,3%) sowie mit jeweils 7 von 24 Angaben (29,1%) als dumpf, drückend bzw. ziehend, reißend. 21

27 Ein halbes Jahr postoperativ waren mit über 60% die meisten Patienten schmerzfrei. Die nach wie vor am häufigsten genannten Schmerzcharakteristika waren stechend/ bohrend (9 von 14 Angaben, 64,3%), dumpf, drückend (4 von 14 Angaben, 28,6%) sowie ziehend, reißend (3 von 14 Angaben, 21,4%). Die Schmerzcharakteristika, die unter 3-6 beschrieben wurden und zuvor nur vereinzelt genannt wurden, kamen nach 12 Monaten nicht mehr vor. Von einem geringen Teil der Patienten wurden nach wie vor die folgenden Charakteristika beschrieben: dumpf/ drückend (5 von 19 Angaben, 26,3%), stechend/ bohrend (6 von 19 Angaben, 31,6%) sowie ziehend/ reißend (9 von 19 Angaben, 47,4%). Zusammenfassend kann man festhalten, dass der am häufigsten genannte Schmerzcharakter in den ersten 6 Monaten der stechend, bohrende Schmerz war, wohingegen nach 12 Monaten der ziehend, reißende Schmerz am häufigsten auftrat Schmerzen im OP-Gebiet/ Ausstrahlung entlang der Rippen Hier wurden alle Schmerzpatienten zu jedem Zeitpunkt der Befragung (1, 3, 6 sowie 12 Monate) aufgefordert, folgende zwei Fragen mit ja oder nein zu beantworten: 1. Bestehen Schmerzen im Bereich der Operationsnarbe? 2. Strahlen die Schmerzen entlang der Rippen nach ventral aus? Relative Häufigkeit in % Schmerzen im Bereich der OP-Narbe 1.Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Relative Häufigkeit in % Schmerzausstrahlung entlang der Rippen nach ventral 1.Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 16: Schmerzen im OP-Gebiet im Jahres- Abbildung 17: Schmerzausstrahlung entlang der Rippen nach verlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach ventral im Jahresverlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 22

28 Nach 1 Monat gaben 35,7% (15 von 42) Schmerzen im OP-Gebiet an; 40,5% (17 von 42) klagten über eine Schmerzausstrahlung entlang der Rippen nach ventral. Die Angaben verringerten sich im Laufe der folgenden Monate, sodass ein Jahr nach Thorakotomie die Anzahl der Patienten mit Schmerzen im OP- Gebiet auf 11,3% (7 von 62) sank, während sie bei den Patienten mit Schmerzausstrahlung entlang der Rippen nach ventral minimal auf 19,4% (12 von 62) im Vergleich zum 6. postoperativen Monat anstieg. Zwischen PDA und ICB-Kollektiv zeigten sich im gesamten Jahresverlauf keine signifikanten Unterschiede, weder hinsichtlich der Schmerzen im OP-Gebiet, noch bzgl. der Ausstrahlung entlang der Rippen nach ventral Gefühlsstörungen im Schmerzgebiet/ Schmerzverstärkung durch Berührung, Wärme Im Folgenden sollten die Patienten angeben, ob Gefühlsstörungen im Schmerzgebiet bestehen und getrennt davon, ob der Schmerz durch Berührung oder Wärme verstärkt wird. Über Gefühlsstörungen klagten 1 Monat postoperativ 23 von 42 Patienten (54,8%); 9 von 42 Patienten (21,4%) über eine Verstärkung ihrer Schmerzen durch Berührung oder Wärme. Nach 3 Monaten reduzierte sich die Anzahl der Patienten mit Gefühlsstörungen auf 52,2% (24 von 46), die derer mit Schmerzverstärkung durch Berührung/ Wärme auf 6,5% (3 von 46). Nach 6 Monaten waren noch 46,2% (18 von 39) von Gefühlsstörungen betroffen, während 7,7% (3 von 39) über eine Verstärkung ihrer Schmerzen infolge Berührung oder Wärme berichteten. Ein Jahr nach Thorakotomie verringerte sich die Anzahl auf 23 von 62 (37,1%) für Gefühlsstörungen, wohingegen eine Schmerzverstärkung durch Berührung oder Wärme etwas häufiger angegeben wurde (11,3%, 7 von 62). Zwischen dem PDA- und ICB- Kollektiv zeigten sich bezüglich Gefühlsstörungen und Schmerzverstärkung durch Berührung/ Wärme keine signifikanten Unterschiede. 23

29 100 Gefühlsstörungen im Schmerzgebiet 100 Schmerzverstärkung durch Berührung/Wärme Relative Häufigkeit in % Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Relative Häufigkeit in % Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 18: Gefühlsstörungen im Schmerzgebiet Abbildung 19: Schmerzverstärkung durch Berührung/ im Jahresverlauf ( 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ Wärme im Jahresverlauf ( 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) ) 3.14 Einnahme von Analgetika Die Patienten wurden anhand des Fragebogens zur Einnahme von Schmerzmedikamenten nach der OP befragt. Es erfolgte hierbei eine Einteilung nach dem WHO-Stufenschema: WHO I Nicht- Opioid- Analgetikum WHO II Nicht- Opioid- Analgetikum + schwach wirksames Opioid WHO III Nicht- Opioid- Analgetikum + stark wirksames Opioid Relative Häufigkeit in % I Nicht-Opioide II Nicht-Opioide und schwaches Opioid III Nicht-Opioide und starkes Opioid 0 1. Monat 3. Monat 6. Monat 12. Monat Abbildung 20: Analgetikabedarf aller befragten Patienten nach dem WHO- Stufenschema I-III im Jahresverlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 24

30 Im ersten postoperativen Monat nahmen von allen befragten Patienten insgesamt 38,1% (16 von 42 Patienten) Nicht- Opioide ein, wie z.b. Diclofenac. 9,5% (4 von 42 Patienten) dagegen benötigten Nicht- Opioide plus schwache Opioide, wie z.b. Diclofenac und Tramadol. Keiner der befragten Patienten musste zusätzlich zum Nicht- Opioid im ersten wie auch im dritten und sechsten Monat ein starkes Opioid (z.b. Morphin, Fentanyl TTS ) einnehmen. Im Jahresverlauf sank die Einnahmehäufigkeit der Nicht- Opioide sowie der Nicht- Opioide plus schwachen Opioide, wie der Graphik zu entnehmen ist. 1 Jahr nach Thorakotomie erreichte die Einnahmehäufigkeit für Nicht- Opioide mit 7,9% (5 von 63 Patienten) ihren niedrigsten Wert, jedoch stieg die Anzahl für Nicht- Opioide und schwache Opioide auf 3,2% (2 von 63 Patienten) sowie die der starken Opioide von 0% auf 4,8% an (3 von 63 Patienten) Analgetikaeinnahme im PDA-/ICB-Kollektiv Im ersten Monat nahmen 9 von 18 PDA-Patienten (50,0%) und 7 von 24 ICB-Patienten (29,2%) lediglich Nicht- Opioide ein. Einer von 18 PDA-Patienten benötigte Schmerzmedikamente der WHO Stufe II (5,6%), während es im ICB-Kollektiv 3 von 24 Patienten waren (12,5%). Im Jahresverlauf sank die Einnahmehäufigkeit für Nicht-Opioide in beiden Kollektiven, wie der Tabelle 1 auf der folgenden Seite zu entnehmen ist. Nach 12 Monaten griffen im PDA-Kollektiv lediglich noch 6,7% (2 von 30 Patienten) auf Nicht-Opioide zurück, im ICB-Kollektiv 9,1% (3 von 33 Patienten). Dagegen erhöhte sich die Häufigkeit für die Einnahme der Medikamente nach WHO Grad II im PDA-Kollektiv minimal auf 6,7% (2 von 30 Patienten), während sie bei den ICB- Patienten bei null blieb. Erstmalig gaben Patienten in beiden Kollektiven den Gebrauch von Nicht- Opioiden plus starken Opioiden an (PDA: 3,3%, 1 von 30 Patienten; ICB: 6,1%, 2 von 33 Patienten). Bei Betrachtung beider Patientenkollektive im Vergleich wird deutlich, dass die Patienten mit ICB einen leicht geringeren Bedarf an Schmerzmedikamenten in den ersten 6 Monaten aufwiesen als die PDA- Patienten. Dieser Unterschied war aber nicht signifikant. Nach 12 Monaten glichen sich beide Kollektive einander an. 25

31 Tabelle 1 : Relative Häufigkeiten der Kollektive PDA (=Periduralanästhesie)/ ICB (=Interkostalblockade) für die Analgetikaeinnahme nach WHO Grad I-III (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 1.Monat postop. 3.Monat postop. 6.Monat postop. 12.Monat postop. PDA ICB PDA ICB PDA ICB PDA ICB WHO % % % % % % % % I 50 29,2 31,8 17,4 23,5 13,6 6,7 9,1 II 5,6 12,5 4,5 0 5,9 0 6,7 0 III ,3 6, Einnahme von Antidepressiva und Antikonvulsiva Die Patienten wurden zusätzlich zur Einnahme von Medikamenten wie Antidepressiva und Antikonvulsiva befragt. Die folgende Graphik zeigt die relativen Häufigkeiten zur Einnahme der beiden Substanzgruppen im Jahresverlauf. Relative Häufigkeit in % Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat AK AD Abbildung 21: Einnahme von Antidepressiva (=AD)/ Antikonvulsiva (=AK) aller befragten Patienten im Jahresverlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Bei Betrachtung fällt auf, dass keiner der befragten Patienten im ersten postoperativen Jahr Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin, Oxcarbazepin oder Carbamazepin) eingenommen hat, allerdings Antidepressiva wie Amitriptylin, Mirtazapin oder Citalopram. Im ersten Monat nach Thorakotomie waren dies insgesamt 7,1% (3 von 42 Patienten), im dritten Monat 6,7% (3 von 45 Patienten), im sechsten Monat 13,2% (5 von 38 Patienten) und nach 1 Jahr 7,9% (5 von 63 Patienten). 26

32 3.16 Zufriedenheit der Patienten mit der Schmerztherapie Die Patienten konnten die postoperative Schmerztherapie auf einer Skala von 0-4 beurteilen: 0 = gar nicht 1 = wenig 2 = mittelmäßig 3 = zufrieden 4 = sehr zufrieden Nach 1 Monat war mit 83,3% der Großteil aller befragten Patienten zufrieden bis sehr zufrieden mit der Schmerztherapie (35 von 42). Nur ein geringer Prozentsatz stufte die Behandlung als mittelmäßig ein bzw. war wenig bis gar nicht zufrieden. Im Jahresverlauf variierten die Angaben hinsichtlich der Zufriedenheit nur minimal. Nach 6 Monaten waren rückblickend knapp 95% (37 von 39) mit der Schmerztherapie zufrieden bis sehr zufrieden; nach 1 Jahr 87,1% (54 von 62). Die folgende Graphik zeigt die Patientenzufriedenheit hinsichtlich der Schmerztherapie im Jahresverlauf. 100 Relative Häufigkeit in % =sehr zufrieden 3=zufrieden 2=mittelmäßig 1=wenig 0=gar nicht 0 1.Monat 3.Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 22: Zufriedenheit aller befragten Patienten mit der Schmerztherapie im Jahresverlauf (1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) 27

33 3.17 Aktivitätsscore Aktivitätsscore im Jahresverlauf Die folgende Graphik zeigt den Aktivitätsscore der Patienten insgesamt, als auch den des PDA- und ICB- Kollektivs im Jahresüberblick Aktivitätsscore Gesamt PDA ICB Präoperativ 1.Monat 3. Monat 6.Monat 12.Monat Abbildung 23: Mediane des Gesamtkollektivs, PDA (Periduralanästhesie) - und ICB (Interkostalblockade) -Kollektivs im Jahresverlauf (präoperativ, 1, 3, 6, 12 Monate postoperativ nach Thorakotomie Universitätsklinikum Ulm ) Insgesamt stellte sich die Aktivität aller befragen Patienten wie folgt dar: Präoperativ betrug der mediane Aktivitätsscore 29 Punkte (unteres Konfidenzintervall (CI) = 28, oberes CI = 30). Nach 1, 3 sowie 6 Monaten fiel der Median auf 26 Punkte (1.Monat: unteres CI = 24, oberes CI = 27; 3. Monat: unteres CI = 25, oberes CI = 28; 6.Monat: unteres CI = 24, oberes CI = 27). 12 Monate nach der OP stieg der Median dann insgesamt wieder auf 27 Punkte (unteres CI = 25, oberes CI = 28), blieb aber mit insgesamt 2 Punkten unterhalb des Ausgangsniveaus von präoperativ Aktivitätsscore im Jahresverlauf in Abhängigkeit vom Anästhesieverfahren Um eine bessere Vorstellung davon zu bekommen, in welchen Bereichen sich die Aktivitätsscores der beiden Patientenkollektive PDA und ICB bewegen und ob sie sich voneinander unterscheiden, werden im folgenden deren Mediane und Konfidenzintervalle graphisch dargestellt und erläutert. 28