Fragebogen für Schmerzpatienten

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1 Dr. med. R. Wiessner & O. Milajev Hausarzt- und Schmerztherapiepraxis Montabaur Montabaur Joseph-Kehrein-Str. 3 Telefon (02602) Fax (02602) hausarztpraxis@online.de Datum Fragebogen für Schmerzpatienten Dr. med. R. Wiessner Facharzt für Anästhesiologie Facharzt für Allgemeinmedizin Spezielle Schmerztherapie Chirotherapie Notfallmedizin O. Milajev Facharzt für Innere Medizin Facharzt für Allgemeinmedizin Notfallmedizin Die ausführliche und ehrliche Beantwortung der nachfolgenden Fragen ist eine wichtige Grundlage für das Verständnis Ihrer Erkrankung, und erleichtert die Planung der weiteren Diagnostik und Therapie. Alle Daten dieses Fragebogens unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes. A. Persönliche Informationen Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Wohnhaft in Telefon (privat) Telefon (Arbeitsplatz) Krankenkasse Hausarzt Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 1/8

2 Konfession ohne kath. ev. Islam ZeugeJ andere Familienstand ledig vh L.gem. verw. gesch. Kinder keine ja Wie viele? Schulbildung ohne HauptS Real-S Abitur FH Uni Beruf berufstätig AU, - seit arbeitslos, seit selbstständig Ist Ihr Arbeitsplatz gefährdet? Nein Ja, wegen Krankheit Ja, betriebsbedingt Jetzige Tätigkeit Körperl.Belastung Gering Mittel Hoch Berentet Ja, seit Zeitrente, bis Rentenantrag Ja, gestellt am beabsichtigt Gehbehinderung Nein Ja Rollstuhl GdB Nein Ja, % vom Pflegestufe keine I II III Sind Ihre Schmerzen Folgen eines Arbeitsunfalls? Nein Ja, - Unfalldatum: Sie sind Hausfrau oder Hausmann Können Sie Ihre normalen Hausarbeiten noch verrichten? Ja Nein, - seit: Tagen Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 2/8

3 B. Spezielle Schmerzevaluation Bitte beschreiben Sie mit eigenen Worten Ihre Schmerzen: Zeichnen Sie im nachfolgenden Schema bitte ein, wo Sie überall Schmerzen haben: X = Hauptschmerz = Ausstrahlung //// = Schmerzzone Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 3/8

4 Seit wann bestehen Ihre Schmerzen? weiß ich nicht Wochen Monaten Jahr(e) In welcher Körperregion befindet sich Ihr Hauptschmerz? Kopf rechts / links / beidseits Gesicht rechts / links / beidseits Hals Schulter / Arm Hand rechts / links / beidseits Wirbelsäule HWS BWS LWS Brustkorb rechts / links / beidseits Bauch Becken Blase After Bein rechts / links / beidseits Hüftgelenk rechts / links / beidseits Kniegelenk rechts / links / beidseits Fuß / Sprunggel. rechts / links / beidseits mehrere Gelenke Genitale Ganzer Körper Wo empfinden Sie Ihre Schmerzen? in der Tiefe oberflächlich außerhalb des Körpers Wie empfinden Sie Ihre Schmerzen? stechend drückend / dumpf brennend elektrisierend ziehend Taubheit / Kribbeln pulsierend durchbohrend glühend erschöpfend quälend marternd scheußlich unerträglich grausam Zeitlicher Aspekt Ihrer Schmerzen: Dauerschmerz Dauerschmerz mit zusätzlichen Schmerzanfällen Schmerzanfälle, - dazwischen bin ich schmerzfrei Häufigkeit und Dauer der Schmerzanfälle: pro Jahr pro Monat pro Tag pro Stunde einige Tage einige Stunden einige Minuten einige Sekunden Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 4/8

5 Die Stärke Ihrer Schmerzen in den letzten 4 Wochen Kein Schmerz Stärkster Schmerz Durchschnittliche Schmerzstärke Größte Schmerzstärke Geringste Schmerzstärke Erträgliche Schmerzstärke (Erfolg einer Schmerztherapie) Die Stärke der Schmerzen ändert sich häufig (mehrmals täglich) gelegentlich ändert sich nicht Besserung durch Bewegung Ruhe / Hinlegen Seelisches Wohlbefinden Wärme Kälte Verschlechterung durch Bewegung Ruhe / Hinlegen Seelischen Stress Wärme Kälte Zwangshaltungen meine Schmerzen sind nicht zu beeinflussen Die Ursache der Schmerzen führe ich zurück auf Krankheit Operation Unfall körperliche Belastung Seelische Probleme Erbanlagen keine Ursache erkennbar andere Ursache: Begleiterscheinungen Übelkeit Erbrechen Lichtempfindlichkeit Schwellung / Rötung Sehstörung / Schwindel Überempfindlichkeit Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 5/8

6 Durch die Schmerzen erfahre ich folgende Einschränkungen Keine Stärkste Familie und Haushalt (Familienleben, Häusliche Zufriedenheit, Gartenarbeit) Erholung (Hobby, Sport und Freizeit) Soziale Aktivitäten (Freundeskreis, Unterhaltung) Beruf (auch Haushalt, wenn nicht berufstätig oder berentet) Alltag (Einkaufen, Kochen, Körperpflege, Auto- oder Fahrradfahren) Schlaf und Appetit Wohlbefinden (WHO 5) V.1998 in den letzten 2 Wochen war ich immer meistens Mehr die Hälfte der Zeit Weniger die Hälfte der Zeit Ab und zu Niemals Froh und guter Laune Habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt Habe ich mich energisch und aktiv gefühlt Habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren P. x 4 % Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 6/8

7 C. Bisherige Schmerzbehandlung Wegen meiner Schmerzen war ich bisher in Behandlung bei Hausarzt Physiotherapie Heilpraktiker Orthopäde Neurologe Schmerztherapie Kur/Reha Anzahl: Zuletzt in (Jahr): Krankenhaus Anzahl: Zuletzt in (Jahr): Schmerzklinik Anzahl: Zuletzt in (Jahr): Arztwechsel Anzahl: Arzttermine: in letzten 6 Mon. Medikamenten (Analgetika) Entzug Nein Ja, mit Erfolg Behandlungen Diclofenac, Paracetamol, Ibuprofen Tramadol, Tilidin, Morphin, Codein Lyrica, Gabapentin, Carbamazepin Antidepressiva (Amitriptylin o.ä.) Krankengymnastik Operation Kur / Reha Akupunktur TENS / Reizstrom Manuelle Therapie / Chirotherapie Anästhesieverfahren (z.b. PDA) ohne Erfolg schmerzfrei Welche Medikamente gegen Ihre Schmerzen nehmen Sie jetzt ein? (und wie oft) hilft nicht hilft gut Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 7/8

8 Dr. med. Wiessner / Schmerzfragebogen 8/8