Fragebogen Stufe 1 Basiskurs

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Roland Martin
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1 Universitäres Adipositas-Zentrum Leitung: PD. Dr. med. J. Aberle (Internist) PD. Dr. med. O. Mann (Chirurg) Martinistraße Hamburg Telefon: 040/ od Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um Ihnen eine optimale individuelle Beratung zu ermöglichen, bitten wir Sie den nachfolgenden Fragebogen gewissenhaft und ausführlich auszufüllen bevor Sie in unseren Basiskurs (Stufe 1) bzw. in unsere interdisziplinäre Sprechstunde kommen. Dieser stellt die Grundlage Ihrer Beratung dar. Inkomplett oder falsch ausgefüllte Fragebögen führen zu einer nicht optimalen oder auch falschen Beratung. Seien Sie ehrlich, es geht um Sie und Ihre Gesundheit. Fragebogen Stufe 1 Basiskurs. Motivation Ihres Kommens: O Eigene Initiative O Hausarzt O Diabetologe O Krankenkasse O Von Freunden empfohlen O sonstiges O Selbsthilfegruppe Persönliche Angaben: Name: Vorname: Geburtsdatum: Alter: Gewicht: Größe: BMI: Telefon: Mobiltelefon: Anschrift: Berufstätig: O Ja O Nein Ausgeübter Beruf:

de od Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246Hamburg Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um Ihnen eine optimale individuelle Beratung zu ermöglichen, bitten wir Sie

2 Wer aus Ihrer Familie leidet an massivem Übergewicht? (Eltern, Geschwister, Grosseltern, Tanten, Onkel?) Adipositas assozierte Erkrankungen: Herzkreislauf: Liegen bei Ihnen folgende Beschwerden vor? Schlaganfall O Ja O Nein Herzgefäßerkrankung (Angina pectoris, Myocardinfarkt, Stent) O Ja O Nein periphere Gefäßerkrankung (pavk) O Ja O Nein Arteriosklerose O Ja O Nein Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) O Ja O Nein Erhöhte Blutfette O Ja O Nein O Weiss ich nicht Zuckerkrankheit O Ja O Nein O Weiss ich nicht O Insulinpflichtig: Wie viele Insulin benötigen Sie pro Tag? i.e. Sind Sie mit diesen Beschwerden in ärztlicher Behandlung? O Ja O Nein Atmung: Liegen bei Ihnen folgende Beschwerden vor? Luftnot in Ruhe O Ja O Nein O Weiss nicht Luftnot bei Belastung O Ja O Nein O Weiss nicht Schlafapnoe (Atemaussetzer während des Schlafens) O Ja O Nein O Weiss nicht O Ich habe ein CPAP-Gerät Sind Sie mit diesen Beschwerden in ärztlicher Behandlung? O Ja O Nein Bewegungsapparat: O Gelenkbeschwerden O Arthrose Liegen bei Ihnen folgende Beschwerden vor? Schmerzen im Rücken O Ja O Nein Schmerzen in der Hüfte O Ja O Nein Schmerzen in den Kniegelenken O Ja O Nein Schmerzen in Knöcheln/ Füssen O Ja O Nein Sind Sie mit diesen Beschwerden in ärztlicher Behandlung? O Ja O Nein Sodbrennen: O nie O selten O häufig O ich nehme Medikamente dagegen Andere Nebendiagnosen:

Hypertonie) O Ja O Nein Erhöhte Blutfette O Ja O Nein O Weiss ich nicht Zuckerkrankheit O Ja O Nein O Weiss ich nicht O Insulinpflichtig: Wie viele Insulin benötigen Sie pro Tag? i.e. Sind Sie mit diesen Beschwerden in ärztlicher Behandlung?

3 Medikamente: Nehmen Sie Vitamine oder Mineraltabletten ein? O Ja O Nein O gelegentlich Nehmen Sie Medikamente ein? O Ja O Nein O gelegentlich Welche Medikamente (Vitamine) in welcher Dosierung nehmen Sie ein? Medikamentenname Dosierung (wie oft,wie viel?) Grund für die Einnahme Einnahme seit: Voroperationen: Sind Sie schon einmal operiert worden? O Ja O Nein Wann und welche Operation? Haben oder hatten Sie ein Magenband? O Ja O Nein Hatten oder haben Sie einen Magenballon? O Ja O Nein Hatten Sie einen Endobarrier? O Ja O Nein Entwicklung der Adipositas: In welchem Alter wogen Sie am meisten? Höchstes je erreichtes Gewicht? Wie viel wiegen Sie zurzeit? Übergewichtig seit welchem Lebensjahr? Wie lautet Ihr Wunschgewicht? Welches Gewicht halten Sie für realistisch?

) Grund für die Einnahme Einnahme seit: Voroperationen: Sind Sie schon einmal operiert worden? O Ja O Nein Wann und welche Operation? Haben oder hatten Sie ein Magenband?

4 Wie hat sich Ihr Übergewicht entwickelt? Warum haben Ihre bisherigen Gewichtsreduktionsversuche keinen nachhaltigen Erfolg erbracht? Ernährungsgewohnheiten: Haben Sie regelmäßige Essenzeiten? O Ja O Nein O gelegentlich Kochen Sie zu Hause regelmäßig? O Ja O Nein O gelegentlich Stellt sich ein Sättigungsgefühl ein? O Ja O Nein O gelegentlich Essen Sie zwischen den Mahlzeiten? O Ja O Nein O gelegentlich Haben Sie Heißhungerattacken? O Ja O Nein O gelegentlich Was essen Sie besonders gern? Essen Sie Fast Food? O Ja O Nein O gelegentlich Essen Sie Süßigkeiten zwischen den Mahlzeiten? O Ja O Nein O gelegentlich Stehen Sie nachts zum Essen auf? O Ja O Nein O gelegentlich Trinken Sie Softdrinks? O Ja O Nein O gelegentlich Wenn ja welche? Rauchen Sie? O Ja O Nein O gelegentlich Trinken Sie Alkohol? O Täglich O 1 x Woche O 1 x Monat O Nein O gelegentlich Nehmen Sie Abführmittel? O Ja O Nein O gelegentlich Erbrechen Sie sich häufig? O Ja O Nein O gelegentlich Bitte nennen Sie alle Diäten, die Sie bis jetzt durchgeführt haben (Eigenständig/ Hausarzt/Verhaltenstherapie/Krankenkasse /Kuren /stationären Behandlungen) mit Art der Diät, Dauer und Gewichtsverlust. Eigenständige Diäten/ Krankenkassen/ Hausarzt Art der Diäten: Zeitraum: von... bis.. Gewichtsverlust Ärztliche Begleitung Diabetikerschulung Ernährungsberatung weight watcher

O Ja O Nein O gelegentlich Haben Sie Heißhungerattacken? O Ja O Nein O gelegentlich Was essen Sie besonders gern? Essen Sie Fast Food?

5 Atkins BCM Victosa Almased Myline FDH Kohlsuppen-Diät Brigitte-Diät Eiweiß-Diät Schlank im Schlaf Multimodale Therapiekonzepte Programm: Zeitraum: von... bis... Gewichtsverlust Ort: Optifast 50 M.O.B.i.L.i.S. Doc weigth MobiDick Rehazentrum Insula Kuren/ Reha-Maßnahmen Grund der Therapie: Zeitraum: von... bis... Gewichtsverlust Einrichtung/Praxis Bewegungsgewohnheiten: Wie viele Stunden sehen Sie täglich fern? Wie viele Stunden treiben Sie in der Woche Sport?

Doc weigth MobiDick Rehazentrum Insula Kuren/ Reha-Maßnahmen Grund der Therapie: Zeitraum: von... bis.

6 Bewegungsnachweis mit professioneller Unterstützung Art der Bewegung: Zeitraum: von... bis.. wo? Gewichtsverlust Reha-Sport Schwimmen Fitness Studio Turnverein Eigenständige Bewegungsnachweis Art der Bewegung: wann + wie oft? wo? Gewichtsverlust Nordic Walking Fahrradfahren Leiden Sie durch Ihr Übergewicht an seelischen oder sozialen Problemen, wenn ja wie? Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer Behandlung? O Ja O Nein Befinden Sie sich derzeit in psychotherapeutischer Behandlung? O Ja O Nein Name und Telefon Ihres derzeitigen Therapeuten (Diese Angabe ist freiwillig. Sollten Sie uns Ihren Therapeuten nennen, werden wir Ihren weiteren Behandlungsverlauf im Bedarfsfall mit diesem abstimmen. Gegebenenfalls wird es dafür notwendig sein, dass Sie Ihren Therapeuten insoweit von seiner Schweigepflicht entbinden.): Was erwarten Sie von Ihrer Vorstellung bei uns? Was denken Sie, sollte zur Gewichtsreduktion unternommen werden?

Gewichtsverlust Nordic Walking Fahrradfahren Leiden Sie durch Ihr Übergewicht an seelischen oder sozialen Problemen, wenn ja wie? Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer Behandlung?

7 Datum; Unterschrift

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