bekämpft nicht Ihre Symptome, sondern behandelt die Ursache

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Meta Sternberg
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1 Chiropraktik bekämpft nicht Ihre Symptome, sondern behandelt die Ursache Information Wir freuen uns, Sie bei ahearn chiropractic begrüßen zu können! Damit wir die Übersicht behalten, legen wir von jedem Patienten eine Karteikarte an. Dazu benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Diese Daten werden per EDV gespeichert und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz. Zunächst füllen Sie bitte das Formular mit Ihren persönlichen Daten und Ihrer Krankengeschichte aus. Bitte geben Sie es danach unterschrieben an der Anmeldung ab. Anschließend begleiten wir Sie zu Ihrer ersten Untersuchung mit dem Insight Millennium Scan Nach jedem Termin bitten wir um direkte Bezahlung. Wir bieten Ihnen die Möglichkeit, dies entweder in bar oder per EC-Karte mit Geheimnummer zu tätigen. Der Preis für Ihren ersten Termin beträgt 110, Euro (darin enthalten 75, Euro für den Insight Millennium Scan). Eine chiropraktische Behandlung wird mit 35, Euro berechnet. Die Kosten für den Kontrollscan, den wir in regelmäßigen Abständen vornehmen, belaufen sich auf 15, Euro. Um einen reibungslosen Ablauf unserer Praxis gewährleisten zu können, dienen die Behandlungstermine ausschließlich der chiropraktischen Justierung. Sollten Sie Fragen haben oder möchten Sie wichtige Ereignisse (z. B. Unfall o. ä.) besprechen, bitten wir Sie, uns im Vorfeld telefonisch zu informieren, damit wir genügend Zeit für einen umfangreicheren Termin einplanen können. In regelmäßigen Abständen findet in unserer Praxis der Doctor s Report statt. Bitte empfehlen Sie diese Informationsveranstaltung Ihrer Familie und Ihren Freunden, damit auch ihnen bei der Verbesserung ihres Wohlbefindens geholfen werden kann. P Sie finden einzelne Parkplätze in unserem Innenhof vor. Parken Sie bitte ausschließlich auf den ausgeschilderten Plätzen und nur für die Dauer Ihres Besuches bei uns. Sollten die Parkplätze jedoch besetzt sein, haben Sie die Möglichkeit, das Parkhaus auf der Stresemannstraße aufzusuchen. Wir bitten Sie, auf Ihre Garderobe und Privatgegenstände zu achten, da wir dafür leider keine Haftung übernehmen können. Ihr ahearn chiropractic Team

Diese Daten werden per EDV gespeichert und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz.

2 (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!) Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Mobil Beruf Alter Geb.-datum männlich Größe in cm Anzahl Kinder Krankenkasse privat weiblich gesetzlich Was ist der Grund für Ihren heutigen Besuch? Welches sind Ihre Hauptbeschwerden? 1. Was? Seit wann? Bisherige Behandlungen Ihrer derzeitigen Beschwerden Hausarzt Orthopäde Physiotherapeut/Krankengymnast Osteopath Chiropraktiker Zahnarzt Hals-Nasen-Ohrenarzt Internist Psychologe/Psychotherapeut Spezialklinik Akupunktur Homöopath Heilpraktiker Sonstige Neurologe Seite 1 von 7

Welches sind Ihre Hauptbeschwerden? 1. Was? Seit wann? 2. 3.

3 (Bitte markieren und ankreuzen!) Bitte zeichnen Sie ein, wo Ihre Beschwerden genau liegen! Schmerzstärke in diesem Moment bzw. heute Morgen Stärkster Schmerz in den letzten 6 Wochen Beeinträchtigung Ihrer alltäglichen Beschäftigung in den letzten 6 Monaten Seite 2 von 7

4 Kopf und Gesicht Kopfschmerzen/Migräne Benommenheit Berührungsempfindlichkeit Gesichtsschmerzen Zahn-/Kieferschmerzen Nächtliches Knirschen/Zusammenpressen der Zähne Augen Schmerzen hinter den Augen Sehstörungen Lichtempfindlichkeit Trockene Augen Augenentzündungen Ohr Ohrenschmerzen Ohrgeräusche Hörminderung Belegte Ohren Schwindelgefühle Seite 3 von 7

Augen Schmerzen hinter den Augen Sehstörungen Lichtempfindlichkeit Trockene Augen

5 (Bitte ankreuzen!) Nase Atembeschwerden Nasennebenhöhlenentzündung Hals- und Rachenentzündungen Verstopfte Nase Heuschnupfen Schnarchen/Atemaussetzer Nacken und Hals Schluckbeschwerden/Kloßgefühl im Hals Belegte Stimme, Heiserkeit Schilddrüsenprobleme Nackensteifigkeit Nackenschmerzen Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule Schulter und Arm Beweglichkeitseinschränkung Kribbeln/Taubheitsgefühle/Schmerzen in Arm oder Hand Schulterschmerzen Ellenbogenschmerzen Seite 4 von 7

Schnarchen/Atemaussetzer Nacken und Hals Schluckbeschwerden/Kloßgefühl im Hals Belegte Stimme, Heiserkeit

6 (Bitte ankreuzen!) Rücken Schmerzen im oberen Rücken Schmerzen im mittleren Rücken Schmerzen im unteren Rücken Ischiasbeschwerden Bandscheibenvorfall Becken und Beine Empfindungsstörungen in den Beinen Kribbeln/Taubheitsgefühl in den Beinen/Füßen Hüftgelenkschmerzen Kniegelenkschmerzen Schmerzen im Fuß oder im Fußgelenk Kalte Füße Senk-/Spreiz-/Plattfuß Krampfadern /Durchblutungsstörungen Stress Beruflicher/privater Stress, Sorgen, Konflikte Starke Nervosität und Unruhe Gedächtnis-/Konzentrationsstörungen Schlaflosigkeit Appetitlosigkeit/Gewichtsverlust Depressionen/Angst-/Panikgefühle Seite 5 von 7

Empfindungsstörungen in den Beinen Kribbeln/Taubheitsgefühl in den Beinen/Füßen Hüftgelenkschmerzen Kniegelenkschmerzen Schmerzen im Fuß oder im

7 (Bitte ankreuzen!) Allgemeine Beschwerden Allergische Reaktionen Hautausschläge oder Hautjucken Infektanfälligkeit Asthma oder chronische Bronchitis Kurzatmigkeit Herz-Kreislauf-Beschwerden Übergewicht Bewegungsmangel Müdigkeit/Erschöpfung/Abfall der Leistungsfähigkeit Bluthochdruck Magenbeschwerden Weicher Stuhlgang oder Durchfälle Verstopfung Stoffwechselerkrankungen Menstruationsstörungen Hormonelle Erkrankungen Stimmungsschwankungen Klimakterische Beschwerden Nieren-/Blasenbeschwerden Immunerkrankungen Sonstige Beschwerden Seite 6 von 7

Kurzatmigkeit Herz-Kreislauf-Beschwerden Übergewicht Bewegungsmangel Müdigkeit/Erschöpfung/Abfall der Leistungsfähigkeit Bluthochdruck

8 (Bitte ankreuzen!) Leiden Sie unter Muskelverspannungen und Beweglichkeitseinschränkungen? Hatten Sie irgendwelche Unfälle, Verletzungen oder Operationen? Sind Sie in Ihrem Beruf oder Ihrem Sport irgendwelchen besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? Haben Sie Beschwerden beim Gehen oder Stehen? Üben Sie Ihren Beruf hauptsächlich im Sitzen aus? Wünschen Sie eine Bett-/Kissen-/Matrazenberatung? Tragen Sie Schuheinlagen? Haben Sie irgendwelche Gelenk- oder Muskelschäden? Rauchen Sie? Sind Sie regelmäßig irgendwelchen Umweltbelastungen ausgesetzt? Ernähren Sie sich ungesund? Erholen Sie sich zu wenig? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Bestätigung Ich habe das Informationsblatt gelesen und zur Kenntnis genommen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich mein Einverständnis und die Richtigkeit meiner Angaben auf diesem Fragebogen. Name (Druckbuchstaben) Ort, Datum Unterschrift Seite 7 von 7

Wünschen Sie eine Bett-/Kissen-/Matrazenberatung? Tragen Sie Schuheinlagen? Haben Sie irgendwelche Gelenk- oder Muskelschäden? Rauchen Sie?

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Angaben zu Ihrer Gesundheit (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!) Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Mobil E-Mail Beruf Alter Geb.-datum männlich Größe in cm Anzahl Kinder Krankenkasse privat weiblich gesetzlich Was ist der Grund