Anmeldung Chiropraxis Schönberger Landgerichtsstraße Erding

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Anmeldung Chiropraxis Schönberger Landgerichtsstraße Erding"

Dominic Thomas
vor 5 Jahren
Abrufe

1 Anmeldung Chiropraxis Schönberger Landgerichtsstraße Erding Name: Vorname: Anschrift ( Straße/PLZ/Ort ): Geb.Datum: Beruf: Telefon : Mobil: Gesetzliche Krankenkasse: Private Krankenkasse: Besteht eine Zusatzversicherung für Heilpraktiker?: Wenn Ja, welche?: Waren Sie schon einmal beim Chiropraktiker?: Wie sind Sie auf die Praxis aufmerksam geworden? Bitte sagen Sie Ihre Termine 24 Stunden vorher ab! Versäumte oder nicht abgesagte Termine werden in Rechnung gestellt! Mit Ihrer Unterschrift haben Sie diese Information zur Kenntnis genommen.

2 Was ist Ihr akutelles Hauptproblem? Bitte nummerieren Sie Ihre Probleme und zeichnen Sie diese in die Figur mit Rot ein. Unter der Figur können Sie kurz Ihre Probleme schildern: Kurze Schilderung des Hauptproblems:

3 Raucher? Wie lange schon? Wie viel am Tag? Alkohol?: Wie viel in der Woche? Medikamente? Operationen?: Bekannte Erkrankungen?: Herz-Kreislauf-Erkrankungen?: Magen-Darm-Beschwerden?: Urologische oder Gynäkologische Beschwerden?: Allergien?: War Ihr Gewicht in den letzten 5 Jahren konstant?: Wenn Nein, wie hat es sich verändert? Haben Sie Röntgen- oder MRT Bilder?: Wann haben Sie das letzte große Blutbild gemacht? Auffälligkeiten beim Blutbild?: Familiäre Erkrankungen ( Krebs, Diabetes, Schlaganfall, Herzinfarkt, Rheuma )?

4 Preisgestaltung: Ersttermin: Erwachsene 125 Euro Kind Familie ( 2 Erwachsene und 1 Kind ) 75 Euro 200 Euro Justierung*: Erwachsene 55 Euro Kind ( bis 15 Jahren ) 40 Euro Familie 100 Euro 12 er Karte Justierung Erwachsene 600 Euro mit Zwischenunteruschung Kind 420 Euro Familie 1120 Euro 24 er Karte Justierung Erwachsene 1080 Euro mit Zwischenunteruschung Kind 720 Euro Familie 2000 Euro Eigenblutbehandlung ( 10 Behandlungen ) Infusionstherapie ( 10 Behandlungen ) Einzelne Infusion nach Absprache möglich Blutbild Stuhluntersuchung Akutbehandlung mit Neuraltherapie** und Justierung 200 Euro 250 Euro 30 Euro Ab 150 Euro Ab 100 Euro 80 Euro * = Chiropraktische Behandlung der Wirbelsäule ** = Spritze mit homöopathischen Mitteln gegen Schmerzen und Entzündung Die Rechnung wird nach der GebüH ( Gebührenordnung ) für Heilpraktiker erstellt. Viele private Krankenkassen und Zusatzversicherungen übernehmen Heilpraktiker-Leistungen. Tipp: Erkundigen Sie sich daher bei Ihrer Krankenkasse über eine Zusatzversicherung. Datum: Unterschrift:

5 Patientenaufklärung Chiropraxis Schönberger Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, zur Therapie Ihrer Beschwerden ist eine chiropraktische Behandlung sinnvoll. Chiropraktik, was ist das? Chiropraktik ist eine Handgrifftechnik zur Wiederherstellung oder Verbesserung der Beweglichkeit von Gelenken an der Wirbelsäule, an Armen und Beinen sowie Rippen, durch eine rasche, zielgerichtete Bewegung. Sie ist die Wissenschaft, Philosophie und Kunst, Verschiebungen in der Wirbelsäule vermittels spezieller, dem Berufe eigener Methoden festzustellen und sie nachfolgend mit der bloßen Hand zurechtzurücken. Bei der Behandlung werden Beeinträchtigungen der Beweglichkeit und daraus entstehende Verkrampfungen der Muskeln sowie Schmerzen gelindert oder behoben. Das Gleiten der Gelenkflächen und ihre Funktion wieder herzustellen, das Gefäßsystem wieder ins Gleichgewicht zu bringen, bestimmte Nerven zu stimulieren, einen Reflex auszulösen, also eine Nervenerregung von peripheren zum ZNS zu leiten, Verwachsungen im Bereich der Gewebe, die das Gelenk blockieren, zu lösen. Selbst bei häufiger Anwendung leiern Gelenke, Bänder und Sehnen nicht aus, weil die Gelenke immer aus einer Fehlstellung in die natürliche Normalstellung zurückgebracht werden, nie jedoch umgekehrt. Welche Komplikationen KÖNNEN auftreten? Bei Behandlungen an der Wirbelsäule sind gewisse Risiken auch bei sachgemäßer Ausübung der Therapie nicht gänzlich auszuschließen. Bei einer vorgeschädigten Bandscheibe (Bandscheibenvorwölbung oder Bandscheibenvorfall) kann es ganz selten (weniger als 0,1 ) zu einer Schädigung der Nervenwurzel kommen. Die Symptome sind dabei Gefühlsstörungen in den Armen oder Beinen oder in noch weit geringeren Fällen Lähmungen. Sind die Gefäße vorgeschädigt, kann es zu Verletzungen der Halswirbelschlagader kommen. Diese Verletzungen sind ebenfalls sehr selten (weniger als 0,1 ). Dabei kann es auch zu einem Lösen von Blutgerinnseln kommen, die dann Gehirnabschnitte im Sinne eines Schlaganfalls schädigen können. Ihr Heilpraktiker Meik Schönberger Einwilligungserklärung: Ich wurde über die Risiken der chiropraktischen Behandlung informiert. Ich habe das Aufklärungsgespräch verstanden und keine weiteren Fragen. Ich willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die vorgeschlagene Behandlung ein.... Ort, Datum/ Unterschrift der Patientin/des Patienten

Ähnliche Dokumente

FRAGEBOGEN FÜR KINDER

FRAGEBOGEN FÜR KINDER Das Formelle zuerst... Nachname geboren Vorname Degen Michael, MSc Master of Science in Chiropraktik Heilpraktiker Bregenzer Straße 55 88131 Lindau, Deutschland T +49 8382 989 59