Anamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,
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- Achim Kurzmann
- vor 5 Jahren
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1 Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, wir heißen Sie in unserer Praxis für amerikanische Chiropraktik herzlich willkommen. Uns ist es wichtig, Sie in Ihrer Gesamtheit zu betrachten und nicht ausschließlich Ihre Schmerzsymptomatik. Somit können wir eine reine Symptom-Behandlung vermeiden. Bitte füllen Sie daher diesen Anamnesebogen vor Ihrem Erstbesuch aus und unterschreiben Sie ihn am Ende. Er spart Ihnen und uns viel Zeit bei der Diagnose. Bei Rückfragen stehen wir natürlich gerne zur Verfügung. Persönliche Daten: Name: Vorname: Straße/Nr.: PLZ, Ort: Geburtsdatum: Tel. privat: Tel. geschäftl.: Mobil: Wie sind Sie krankenversichert? Gesetzlich Selbstzahler! Privat Heilpraktiker. Bitte erkundigen Sie sich, ob Ihre Kasse die Leistungen übernimmt! Zusatzversicherung für Heilpraktiker Heilpraktiker. Bitte erkundigen Sie sich, bis zu welcher Grenze Ihre Kasse die Leistungen übernimmt! 1
2 Beruf: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet Kinder: nein ja, wie viele: Ich komme auf Empfehlung von: Bekannte Internet-Suchmaschine (Google, Yahoo etc.): Welche nennenswerten Kindererkrankungen gab es? Keine im Alter von ca.: im Alter von ca.: im Alter von ca.: Meine momentane(n) Hauptbeschwerde(n) ist/sind: Meine Beschwerden sind akut seit Meine Beschwerden sind chronisch seit Meine Beschwerden treten immer wieder auf Tagen Monaten Ja Nein Waren Sie damit schon in Behandlung? Nein Ja, bei: Die Behandlung war: erfolgreich wenig erfolgreich erfolglos Gab es eine Ursache? Unfall Sturz Weiß nicht Ich nehme zurzeit folgende Medikamente ein: 2
3 Es gibt: Röntgenbilder von HWS BWS LWS Becken CT von HWS BWS LWS MRT von HWS BWS LWS Es gab in meinem Leben folgende Ereignisse: Unfall: Operation: Sonstiges: Ich habe folgende Beschwerden / Beschwerden in folgenden Bereichen: Kopfschmerz Halswirbel / Nacken Gelenke: Ich trage Schuheinlagen seit: Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Ich trage eine einseitige Absatzerhöhung links rechts Kiefergelenk (Knirschen, Knacken, Schmerz) Schwindel (Dreh-, Schwank-, Lageschwindel) Gleichgewichtsstörungen Schulter-, Arm-, Handschmerzen: Becken, Steißbereich, Leiste: Hüft-, Knie-, Knöchel-, Fußprobleme: Ohnmacht, Kreislaufschwäche 3
4 Ich habe folgende Empfindungen in: Armen Beinen Schmerzen, Stiche, Taubheit, Kälte, Brennen Schmerzen, die an der Hinterseite des Beines nach unten ziehen (Ischialgie) Schmerzen, auch in Ruhe kaum zu beeinflussen Schmerzen beim Sitzen, Aufstehen Schmerzen beim Husten, Lachen, Niesen, Pressen Schmerzen, die am Schlafen hindern Haben Familienmitglieder dieselben oder ähnliche Beschwerden wie Sie? Mutter Vater Geschwister (Ehe-)Partner Kind(er) Stehen Sie zurzeit in ärztlicher oder anderer medizinischer Behandlung (z.b. Physiotherapie)? Nein Ja: Medikamentenunverträglichkeiten? Nein Ja: Therapie mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten? Nein Ja: 4
5 Außerdem trifft Folgendes auf mich zu: Allergien: Fibromyalgie Hautausschläge schlechter Allgemeinzustand Asthma Diabetes Gewichtsprobleme Sodbrennen Bluthochdruck Verstopfung / Durchfälle / Blutungen Rheumatische Beschwerden Kopfschmerz / Migräne Infektanfälligkeit > 3x pro Jahr Blähungen Müde, träge, kraftlos mangelnde Konzentration Vergesslichkeit Schwindel Schlafstörungen Depression Amalgambelastung / -sanierung Osteoporose unerwarteter Gewichtsverlust Sind Sie schwanger? Nein Ja: Monat 5
6 6
7 Allgemeine : Lieber Patient! -. Bitte nehmen Sie sich noch 2 Minuten Zeit! (vom /91) In diesem Urteil wird verlangt, dass der Pa 2. Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart ( vom U 44/96), dass es im Anschluss an die Behandlung auch zu einer Verschlechterung der Beschwerd. Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist, dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine B - oder Behandlungen (z.b. Chemotherapie) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in Eigenverantwortung des Patienten!, den, Unterschrift: 7
8 Abrechnung: mit mir sind. 1., dass Sie unmittelbar zahlungspflichtiger Vertragspartner. Die Bezahlung erfolgt in d rnimmt jederzeit eingesehen werden. Anmerkung: wir arbeiten in dieser Praxis diagnostisc manc, dass leider nicht garantieren. Terminvereinbarung: darauf hinweisen, dass Terminabsagen bis 24 Stunden vor Ihrem mit uns vereinbarten Termin nicht berechnet werden. ) in Rechnung zu stellen.. 8
9 Kosten der Behandlung: Kosten für Private und Zusatzversicherte Es erfolgt die Zugrundelegung der GebüH- Höchstsatz, bzw. der GebüH- Beihilfesatz (Gebührenordnung für Heilpraktiker). Die Erstattung privater Kassen richtet sich nach der jeweiligen Ertragsgestaltung, es kann zu Kürzungen bei Einzelposten kommen, da jede Versicherung unterschiedliche Höchstbeträge erstattet. Eine Zusicherung über die Erstattungsfähigkeit oder die Höhe kann nicht gegeben werden. Zahlungspflichtiger Vertragspartner des Heilpraktikers ist der Patient, nicht die Krankenkasse. Gesetzliche Kassen erstatten grundsätzlich keine Leistungen des Heilpraktikers. Allerdings Krankenversicherer für unsere Leistungen zu versichern. Die Behandlungskosten für Selbstzahler sind nach jeder Behandlung bar an der Theke zu begleichen. Privatversicherte erhalten eine Rechnung laut GebüH. Datenschutzerklärung Für die Behandlung ist es notwendig, Ihre persönlichen Daten zu erheben. Gespeichert werden diese in Ihrer Patientenakte auf unserem Server. Die Daten werden ausschließlich für therapeutische Zwecke und die Abrechnung der erbrachten Leistungen verwendet. Auf Wunsch erhalten Sie gerne Auskunft über Art und Umfang Ihrer gespeicherten Daten. Nach Beendigung der Behandlungen und Abrechnungen können Sie auch die Löschung Ihrer Daten verlangen. Diese werden nach Ende der gesetzlichen Aufbewahrungspflicht gelöscht. Ich bin einverstanden, dass ich von der Chiropraxis Rau über , Telefon und Post kontaktiert werde (Nicht zutreffendes bitte streichen)., den, Unterschrift: Vielen Dank fürs Ausfüllen! Martin Rau 9
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