Erläuterungen zur Untersuchung und gegebenenfalls Therapie von CMD- bzw. Kiefergelenk-Patienten

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1 Erläuterungen zur Untersuchung und gegebenenfalls Therapie von CMD- bzw. Kiefergelenk-Patienten Krefeld, den Patient: Versicherter:......, geboren.. Sehr geehrte Dame, Sehr geehrter Herr, Sie haben sich bei uns wegen eines bestehenden Kiefergelenksschmerzes oder des Verdachtes auf einen falschen Biss zur Untersuchung angemeldet. Fehlbelastungen der Kiefergelenke können erhebliche Auswirkungen auf umliegende Strukturen haben. Neben Kopfschmerzen, Verspannungen der Halswirbelsäule und Rückenschmerzen werden regelmäßig auch Tinnitus (Ohrgeräusche) und nächtliches Zähnepressen beobachtet. Zusammengefasst werden alle Symptome der Kiefergelenkfehlbelastung im Fachbegriff CMD (Craniomandibuläre Dysfunktion) (Siehe auch Unsere Praxis greift auf eine langjährige Erfahrung in der Therapie von CMD zurück. Wir bilden uns regelmäßig im Bereich der CMD-Therapie, der manuellen Therapie, der instrumentellen Funktionsanalyse und der manuellen Strukturanalyse nach Professor Bumann fort. Wir pflegen intensive Zusammenarbeit mit örtlichen Orthopäden und Physiotherapeuten, so dass wir Ihnen in diesem schwierigen Bereich eine kompetente Therapie anbieten können.

2 Zur Vorbereitung auf Ihren Termin senden wir Ihnen heute folgende Unterlagen zu: - Anschreiben - Medizinischer Fragebogen (3 Seiten) Zur Kostenerstattung Als Privatpatient werden die Behandlungskosten im allgemeinen vollständig übernommen. Nach Erstuntersuchung werden wir für Sie einen Therapieplan erstellen, den Sie bewilligen lassen sollten, bevor die Therapie beginnt. Bei etwaigen Erstattungsproblemen können wir im Vorfeld überlegen, wie damit umzugehen ist. Sollten Sie gesetzlich versichert sein: Die anfallenden Kosten werden von der gesetzlichen Kassen leider nicht übernommen. So benötigen Sie von uns noch weitere Informationen. Bitte wenden Sie sich noch vor dem Termin an uns! Zum Medizinischen Fragebogen: Wir bitten Sie, den beigefügten Fragebogen im Vorfeld auszufüllen. Auch sollten Sie uns etwaige Vorbehandler benennen, damit wir zur Vorbereitung unseres Termins Informationen einholen können. Natürlich unterliegen Ihre Angaben unserer Schweigepflicht. Bitte senden Sie uns den ausgefüllten medizinischen Fragebogen möglichst vor dem Termin ausgefüllt und unterschrieben zurück. Für eventuelle Rückfragen, sprechen Sie uns einfach an. Wir sind gerne für Sie da! Mit freundlichen Grüßen i.a.

3 Herzlich Willkommen in unserer Praxis Aufnahmebogen CMD Sehr geehrter Patient, Bevor wir uns in Ruhe über Ihre Vorgeschichte und Schmerzsymptomatik unterhalten können, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Angaben zum Gesundheitszustand. Alle Angaben unterliegen natürlich der ärztlichen Schweigepflicht. Bitte überprüfen und ergänzen Sie die eingetragenen Daten und teilen Sie uns bitte auch in Zukunft Veränderungen Ihrer Angaben mit! Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! - Ihr Praxisteam Patient Versicherter Beruf: (vom Versicherten) Anschrift Telefon Name:... Vorname:... Geburtsdatum:.. Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Postleitzahl und Ort: Privat: Beruflich: Zahnarzt Überwiesen / empfohlen von Hausarzt Orthopäde Psychologe / Psychotherapeut Augenarzt HNO Mobilfunk: (um Sie kurzfristig über Terminverschiebungen informieren zu können)

4 Vorbehandlung Mit welchen Beschwerden suchen Sie uns jetzt auf? Falls Sie wegen dieser Beschwerden bereits in ärztlicher / zahnärztlicher Behandlung waren oder sind, notieren Sie bitte kurz ihre Berschwerden und die Art der Behandlung. Monat/Jahr Behandlung Monat/Jahr Behandlung Beschwerden Beschwerden Wir möchten Sie bitten, nachfolgend die auf Sie zutreffenden Fragen zu Ihrem Befinden im Mund-, Kieferund Gesichtsbereich anzukreuzen. Schmerzen: Leiden Sie unter... Zahnschmerzen Kopfschmerzen Nackenverspannung Schmerzen in der Schläfenregion Schmerzen im Ohrbereich / Schwindel / Tinnitus Schmerzen bei der Mundöffnung Schmerzen beim Zubeißen bzw. Kauen andere: Zeichnen Sie bitte im unterstehenden Schema zur grafischen Schmerzlokalisation den Ort Ihrer Beschwerden ein. Vorgeschichte Beschwerden Treten Ihre Beschwerden zu bestimmten Tageszeiten auf? Haben sich über mehrere Wochen Veränderungen ergeben? Weitere Beobachtungen Passen Ihre Zähne nicht richtig aufeinander? Kauen Sie nur auf einer Seite? Gehen die Beschwerden im Urlaub zurück? Treten beim Kauen Gelenkgeräusche auf? Sind die Beschwerden so stark, daß Sie tagsüber daran erinnert werden? Hatten Sie einen Unfall o.ä. im Schulter- /Kopfbereich? Gab es eine schwierigen Weisheitszahn- Entfernung? Sind bei Ihnen Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule oder anderer Gelenke aufgetreten? Waren oder sind Sie wegen der Beschwerden in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, welche Fachrichtung? Können Sie den Mund nur eingeschränkt öffnen? Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen? Sind einzelne Zähne besonders temperaturempfindlich? Tritt häufig Mundtrockenheit oder (Zungen-) Brennen auf? Haben Sie Taubheitsgefühle im Nasen-, Lippen-Bereich? Hausarzt Orthopäde Kennen Sie Ihre Schlaflage? Wenn ja, welche? Neurologe HNO-Arzt links rechts andere: Rücken Bauch Waren / sind Sie deswegen in zahnärztlicher Behandlung?

5 Wollen Sie uns darüber hinaus noch andere - für Sie - wichtigen Informationen geben? Ihr Anliegen Medizinische Anamnese: Bestehen / bestanden schwerwiegende Krankheiten? (Diabetes, Rheuma, Hepatitis/HIV, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, Herzkrankheiten, Neurodermitis, Gelbsucht, Blutungsneigung, sonstige Krankheiten) Wenn ja, welche? Bestehen Allergien? Wenn ja, wogegen? Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? Wenn ja, welche? Gab es einen Unfall mit Auswirkung auf den Mund- Kiefer- Gesichtsbereich? Wenn ja, wann? Zahnärztliche Anamnese: Wie lange liegt der letzte Zahnarztbesuch zurück? Röntgen: Wurde in den letzten 12 Monaten im Kopf- Kieferbereich geröntgt? Wenn ja, bei welchem Arzt / Zahnarzt / Kieferorthopäden? Besteht zurzeit eine Schwangerschaft? Wurde Ihnen schon einmal ein Röntgenpass ausgestellt?

6 Mit der Unterschrift erteilt der Patient bzw. sein gesetzlicher Vertreter der Praxis Dr. Schneider die Vollmacht, bei den genannten Vorbehandlern Informationen über Diagnose und Therapieverlauf einzuholen und an diese weiterzugeben. (Falls nicht gewünscht: diesen Satz bitte streichen) Krefeld, den Datum Unterschrift Patient / Versicherter Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass aus räumlichen Gründen zumindest in einem unserer Behandlungszimmer eine Einzelzimmerbehandlung nicht möglich ist. Dieser Umstand betrifft im Wesentlichen die Behandlung mit festsitzenden Apparaturen und wird von den meisten Patienten als unproblematisch empfunden. Auf Ihren Wunsch hin können wir natürlich jede Behandlung und jedes Gespräch in eines der Einzelzimmer verlegen.