Anmeldung Blatt 1. Herzlich Willkommen in unserer Praxis. Patient

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1 Anmeldung Blatt 1 Herzlich Willkommen in unserer Praxis. Bevor wir uns in aller Ruhe über Ihre zahn medizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch einige Angaben über Ihren allgemeinen Gesundheits zustand. Dies ist wichtig für adäquate und risikofreie Behandlung. Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt! Patient Name & Vorname Straße, Hausnummer Telefon privat -Adresse Name der Versicherung / Krankenkasse Mobiltelefonnummer Ich bin im Privaten-Standardtarif versichert Ich bin beihilfeberechtigt ich bin gesetzlich versichert Hausarzt Name Geburtsdatum, Geburtsort Geschlecht: m w Postleitzahl, Ort Telefon tagsüber Beruf Ich bin im Privaten-Basistarif versichert Es besteht eine Zusatzversicherung Name der Zusatzversicherung Telefon Adresse 1 Anmeldung Blatt 2

2 Anmeldung Blatt 2 Sind Patient und Zahlungspflichtiger nicht identisch, bitte die folgenden Angaben ergänzen: Zahlungspflichtiger Name & Vorname Straße, Hausnummer Als Bestellpraxis versuchen wir, Sie mit geringen Wartezeiten zu behandeln. Zu einem vereinbarten Termin sind wir bemüht, ausschließlich für Sie da zu sein. Deshalb bitten wir um Ihr Verständnis, dass wir Termine, die nicht mindestens 24 Stunden zuvor abgesagt werden, in Rechnung stellen müssen. Um einen dauerhaften Behandlungserfolg zu erzielen, bieten wir in unserer Praxis ein umfassendes Prophylaxe Programm an. Ich bin mit dem Praxis-Recall-System (Erinnerung an Dentalhygiene / Termine) einverstanden. Bitte erinnern Sie mich per: München, SMS Brief Anruf Wichtige Informationen Geburtsdatum, Geburtsort Postleitzahl, Wohnort Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten stimme ich zu. Ich verpflichte mich, Sie umgehend über alle, während des Behandlungszeitraumes auftretende, Änderungen zu informieren. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen und verstanden habe. Datum Unterschrift 2 Anmeldung Blatt 3

3 Anmeldung Blatt 3 Risikoaufklärung bei Leitungsanästhesie Ich bestätige hiermit, dass ich über die Behandlungsrisiken einer Leitungs anästhesie aufgeklärt worden bin. Mir wurde im Einzelnen erläutert, was unter einer Leitungs anästhesie zu verstehen ist und welche Behandlungsrisiken daraus bei chirurgischen und / oder konservierend / prothetischen Behandlungen entstehen können, wenn eine Leitungs anästhesie im Unterkiefer vorgenommen wird. Mir wurde u. a. erläutert, dass eine eventuelle Schädigung des Zungennerven und / oder des Unterkiefernerven zwar ein sehr seltenes, aber nicht auszuschließendes Risiko ist, das eventuell zu dauerhaften Beeinträchtigungen führen kann. (Taubheitsgefühl, Geschmacksstörung etc.) Ich bin gefragt worden ob ich die Erläuterung einer Leitungs anästhesie und deren eventuellen Risiken verstanden habe, was von mir bejaht wurde. Ich erteile hiermit für die Durchführung einer Leitungs anästhesie im Zusammenhang mit der von mir gewollten Zahnbehandlung mein ausdrückliches Einverständnis. Ich lege auf eine ausreichende Schmerzfreiheit bei der Zahnbehandlung großen Wert. München, Datum Unterschrift 3 Anmeldung Blatt 4

4 Anmeldung Blatt 4 Anamnesebogen 1 Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand so genau wie möglich: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Medikamente, wenn ja welche Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck (Hypotonie) Herzklappenerkrankung/-defekt Herzerkrankung Herzschrittmacher Blutverdünnungsmedikamente Endokarditis-Prophylaxe Infektionserkrankungen HIV Hepatitis A, B oder C Tuberkulose Andere: Allergien / Unverträglichkeiten Lokalanästhetika Schmerzmittel Antibiotika Andere: 4 Anmeldung Blatt 5

5 Anmeldung Blatt 5 Anamnesebogen 2 Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand so genau wie möglich: Weitere Erkrankungen Medikamente, wenn ja welche Blutgerinnungsstörungen Asthma Osteoporose Nehmen Sie Bisphosphonate? Lungenerkrankungen Schilddrüsenerkrankung Rheuma Epilepsie Diabetes Nierenfunktionsstörungen Ohnmachtsneigung Strahlen- / Chemotherapie Kontaklinsen Grauer Star 5 Anmeldung Blatt 6

6 Anmeldung Blatt 6 Ihr Lächeln 1. Gibt es etwas, das Sie am Aussehen Ihrer Zähne verändern möchten? 2. Haben Sie Ihre Zähne schon einmal aufgehellt (gebleicht)? Biss und Kiefergelenk 1. Haben / Hatten Sie schon einmal Probleme beim Kauen von Kaugummi? 2. Haben / Hatten Sie schon einmal Probleme beim Kauen von Baguette oder anderen Lebensmitteln? 3. Haben sich Ihre Zähne in den letzten 5 hren verändert: sind sie länger oder kürzer geworden,gab es einen erhöhten Verschleiß? 4. Haben Sie engstehende Zähne oder entwickeln sich Lücken? 5. Müssen Sie mehr als eine Bissbewegung machen oder die Zähne fest zusammenbeißen, damit sie aufeinander passen? 6. Haben Sie Einschlaf- oder Aufwachprobleme, weil Sie Ihre Zähne spüren? 7. Haben Sie Probleme mit Ihrem Kiefergelenk? Schmerzen, Geräusche, eingeschränktes Öffnenund Schließen, Knacken? 8. Leiden Sie unter Spannungskopfschmerzen oder schmerzhaften Zähnen? 9. Haben Sie schon einmal eine Schiene getragen? Wenn ja, welche? 6 Anmeldung Blatt 7

7 Anmeldung Blatt 7 Zahnstruktur 1. Hatten Sie in den vergangen drei hren Löcher (Karies)? 2. Leiden Sie unter Mundtrockenheit? 3. Sind Ihre Zähne empfindlich gegen Heißes, Kaltes, Scharfes oder Süßes? 4. Haben Sie schon einmal unter rissigen Füllungen, einem abgebrochenen Zahn oder unter Rissen im Zahn gelitten? 5. Vermeiden Sie es, einen bestimmten Teil Ihres Mundes zu bürsten? Zahnfleisch und Knochen 1. Wurde bei Ihnen schon einmal eine Parodontitis-Erkrankung (Zahnfleischerkrankung) festgestellt oder behandelt? 2. Geht Ihr Zahnfleisch zurück? 3. Gibt es in Ihrer Familie jemanden, der an einer Parodontitis-Erkrankung leidet? 4. Lockern sich Ihre Zähne? 5. Haben Sie in Ihrem Mund schon einmal einen unangenehmen Geschmack oder Geruch festgestellt? 7 Anmeldung Blatt 8

8 Anmeldung Blatt 8 Allgemeine Angaben Alkoholgenuss Wenn ja: selten gelegentlich regelmäßig Raucher Drogenkonsum Wenn ja: 0 10 über 10 Zigaretten am Tag Regelmäßige Medikamente Frühere Röntgenuntersuchung Zeitpunkt Region (Körperteile) Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden: München, Datum Unterschrift Sie können das ausgefüllte Dokument aus drucken, herunterladen oder direkt per an die Praxis senden! 8