Persönliche Daten. Nachname, Vorname: Geburtsdatum:

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Hertha Beyer
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Persönliche Daten Herzlich willkommen in unsere Praxis. Bitte teilen Sie uns Ihre persönlichen Daten mit. Welcome to our practice. We kindly request you to complete your personal data.

Nachnahme eines Elternteils: If the patient is under 18, give the full name of a parent Straße: PLZ und Ort: Street Postal code and Town Tel. privat: Tel. mobil: Tel.

1 Persönliche Daten Herzlich willkommen in unsere Praxis. Bitte teilen Sie uns Ihre persönlichen Daten mit. Welcome to our practice. We kindly request you to complete your personal data. Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Surname, First name Date of birth Bei minderjährigen Patienten, den Vor-u. Nachnahme eines Elternteils: If the patient is under 18, give the full name of a parent Straße: PLZ und Ort: Street Postal code and Town Tel. privat: Tel. mobil: Tel. private/ home Mobile Beruf / Tätigkeit: Krankenversicherung: Occupation Health insurance / medical aid Gesetzlich: Privat Beihilfe B Postkasse Zusatzversicherung (Heilpraktiker) Compusory / statury Private Benefit Supplementary insurance Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung durch Bekannte / Freunde vorbei gelaufen Zeitung Anzeige Google DAGC DGC BDC theralupa.de DÜW Tourismus Flyer Kassenzulassung / Honorarvereinbarung Wir möchten Sie ausdrücklich darauf hinweisen, dass unsere Praxis keine Kassenzulassung besitzt. Beachten Sie bitte, dass die Behandlungskosten von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht übernommen werden. Unabhängig von der individuellen Erstattung Ihrer Krankenkasse ist jedoch stets der gesamte Rechnungsbetrag fällig. Terminpraxisvereinbarung Um Ihnen den höchstmöglichen Komfort zu bieten, führen wir eine Terminpraxis. Ihr Termin bzw. die Dauer der Behandlung wird ausschließlich für Sie reserviert, was in der Regel zu keinen oder nur sehr geringen Wartezeiten führt. Da wir diese Termine nicht doppelt belegen entsteht uns im Falle Ihres Nichterscheinens oder einer zu kurzfristigen Absage ein finanzieller Schaden, außerdem müssen wir andere Patienten für diesen Zeitraum absagen. Aus diesem Grund bitten wir Sie, Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, da wir Ihnen ansonsten den vollen Betrag in Rechnung (Ausfallhonorar) stellen müssen. Ort, Datum Signatur: City, Date Signature Mitglied im Seite 1 von 5

2 Seite 2 von 5 Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, herzlich Willkommen in meiner chiropraktischen Praxis. Mir liegt es sehr am Herzen Ihnen dabei behilflich zu sein, Ihre Gesundheit zu verbessern. Es ist mir wichtig, nicht ausschließlich Ihren akuten Schmerz zu betrachten, sondern den Ursachen Ihrer Beschwerden auf den Grund zu gehen und so langfristig eine Besserung zu erzielen. Täglich erfahren wir physischen, chemischen oder emotionalen Stress, der über eine längere Zeitspanne mit einem Verlust an Gesundheit einhergehen kann, ohne dass wir es unbedingt bewusst merken müssen. Mit dem Anamnesebogen geben Sie mir für Ihre Behandlung notwendige Informationen und dient der therapeutischen Dokumentationspflicht. Die abgefragten Informationen könnten unter Umständen Bedeutung für die weitere Verfahrensweise der chiropraktischen Behandlung haben. Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig und ausführlich und schreiben Sie bitte deutlich! Vielen Dank. Ihre Frau Victoria Razzaqui Capulong, D.C. Aus welchem Grund kommen Sie zu mir? Vorsorge Beschwerden/Schmerzen Bewegungsanalyse Übungen/Trainingsplan Sonstige Waren Sie schon einmal in chiropraktorischer oder osteopathischer Behandlung? Nein Ja, zuletzt am Haben Voruntersuchungen stattgefunden? (Röntgen, CT, MRT, Orthopäde...) Nein Ja Seit wann bestehen die Beschwerden? Ich habe keine Beschwerden und bin aus vorsorglichen Gründen in der Praxis. Meine Beschwerden sind akut seit Tagen Monaten. Meine Beschwerden sind chronisch seit Monaten Jahren. Meine Beschwerden treten sporadisch auf. (o) Was ereignete sich unmittelbar vor dem Auftreten der jetzigen Beschwerden? nichts Außergewöhnliches Unfall Trauer / Kummer Schock Erkrankung Operation Kummer Verheben / plötzliche Bewegung Die Schmerzen haben langsam zugenommen. anfallsartig bzw. plötzlich angefangen. Ihr Problem verschlimmert sich bei: Ihr Problem verbessert sich wenn: (p) (p) Seitdem das Problem angefangen hat, ist es gleich geblieben besser geworden schlechter geworden (q)

3 Seite 3 von 5 Wie äußern sich Ihre Beschwerden? Wie fühlt sich der Schmerz an? Taubheit Schwellung Pulsieren Stechen Rötung Kribbeln Brennen Kältegefühl Ameisenlaufen Ziehen Druckempfindlichkeit Sonstiges (q) Bitte markieren Sie Ihre schmerzhaften bzw. problematischen Regionen. Ausstrahlende Schmerzen markieren Sie bitte durch Pfeile. (r) / (s) Wann treten die Beschwerden typischerweise auf? morgens abends im Verlaufe des Tages tagsüber nachts bei Ruhe nach dem Essen bei Bewegung (t) Wie lange halten die Beschwerden an? permanent episodisch wiederkehrend unregelmäßig zeitweise regelmäßig oder Minute(n) Stunde(n) Tag(e) Monat(e) Jahr(e) (d) Bitte bewerten Sie Ihr subjektives Schmerzempfinden (Mehrfachnennung bei sich veränderndem Schmerz möglich) (i) 0 (kein Schmerz) 1 6 (belastender Schmerz) 2 (leichter Schmerz) (intensiver Schmerz) 4 (unangenehmer Schmerz) (unerträglicher Schmerz) Leiden Sie unter Schlaf- oder Durchschlafstörungen? Nein Ja Falls ja, wie beeinflussen Ihre Beschwerden Ihren Schlaf? Z.B. wachen Sie nachts auf? (sl)

4 Seite 4 von 5 Tragen Sie Einlagen oder eine Absatzerhöhung? Nein Ja Falls ja, welche Seite und Höhe (hx) Bitte kreuzen sie im Folgenden an, wenn die genannten Punkte auf Sie zutreffen: Hatten Sie in ihrem Leben (auch Kindheit): Unfälle, wenn ja, welcher Art? Operationen, wenn ja welche? Schädeltraumen? Knochenbrüche? Ausgekugelte Gelenke? Bänder, Sehnen oder Muskelrisse? Bandscheibenvorfälle? Krebs? Autoimmunkrankheiten? Andere Erkrankungen: Allergien, wenn ja welche? Leiden Sie an einer der folgenden Störungen Herzerkrankungen z.b. Infarkt: Bluthochdruck Niedriger Blutdruck Schlaganfall Blutungsneigung Thromboseneigung Erkrankungen des Gefäßsystems (z.b. Krampfadern, Arteriosklerose etc), wenn ja, welche? Störungen der Schilddrüse Rheumatische Erkrankungen Gicht/Hyperurikämie Osteoporose Diabetes Mellitus (Zuckerkrankheit) Lebererkrankungen Erkrankungen der Nebennieren Schwere Infekte: Erkrankungen des Nervensystems wenn ja, welche? Schwindel Sehstörungen Waren Sie eine Kaiserschnitt, Zangen oder Saugglockengeburt? Ja Erläuterungen:

5 Seite 5 von 5 Zeigen Sie eines oder mehrere der folgenden Symptome? Gewichtsverlust Appetitverlust Starken Durst Leistungsabfall Libidoverlust Stuhlveränderungen Urinveränderungen Schwierigkeiten beim Wasserlassen Erhöhte Temperatur Frieren / Frösteln, kalte Extremitäten Nachtschweiß Husten und Auswurf Sind sie schwanger? Nehmen Sie hormonelle Verhütungsmittel? Rauchen Sie? Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wie viel? Nehmen Sie Drogen, wenn ja, welche? (hx) Nehmen Sie momentan Medikamente, Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel oder ähnliches ein? Wenn ja, welche und in welcher Dosierung? Nein Ja Gibt es in Ihrer Familie wiederholt auftretende Erkrankungen? Nein Ja Treiben Sie regelmäßig Sport? Wenn ja, wie oft (pro Woche)? Welche Sportarten, z.b. Laufen, Radfahren oder Schwimmen? Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Die Diagnose- und Therapieverfahren, die ich ausführe, sind ausschließlich sanfte amerikanische Techniken. Dennoch bin ich vom Gesetzgeber dazu verpflichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen Maßnahmen aufzuklären. Bitte lesen Sie hierzu sorgfältig die folgende Patientenaufklärung Amerikanische Chiropraktik der DAGC und unterschreiben diese auf der letzten Seite. Vielen Dank für Ihr Vertrauen und Ihr Verständnis.

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