Behandlungsfehler und infizierte Prothese. Schicksal? Behandlungsfehler?

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1 Behandlungsfehler und infizierte Prothese Schicksal? Behandlungsfehler? Diefenbeck M 1, Hofmann G O 1, 2 1)Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich-Schiller-Universität Jena 2)Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie BG- Kliniken Bergmannstrost Halle

2 Infizierte Gelenkendoprothese Schicksal oder Behandlungsfehler?

3 Nach gängiger Auffassung der hiesigen Rechtsprechung gehört das Auftreten einer postoperativen Infektkomplikation per se ausgenommen bei nachzuweisenden organisatorischen oder hygienischen Fehlern zum entschädigungslosen (schicksalshaften) Risiko Kaiser V (1992) Neue Rechtsprechung zum chirurgischen Haftungsrisiko: Infizierung der Operationswunde. Aktuelle Traumatol 22: 281 Arens St. et al. (1998) Vorgeworfene Behandlungsfehler nach postopertiven Infekten am Bewegungsapparat. Chirurg 69:

4 Hygienefehler - selten beklagt, da sehr schwer nachweisbar (3 von 261 gutachterlichen Bescheiden 1 ) - Viele Fehlermöglichkeiten denkbar 2 Risikofaktoren des Patienten Sauberkeit des Ops Sterilität der Instrumente und Implantate Händedesinfektion des OP-Teams Hautdesinfektion und Abdeckung 1) Arens St. et al. (1998) Vorgeworfene Behandlungsfehler nach postopertiven Infekten am Bewegungsapparat. Chirurg 69: ) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI. Empfehlungen zur Prävention postoperativer Infektionen. Bundesgesundheitsbl- 2007; 3:

5 es sei denn, es passiert Ihnen öfters!

6 Injektion von Yittrium 90 zur Radiosynoviorhtese des Knies in nuklearmedizinischer Praxis 2 Patientinnen innerhalb von 45 Min behandelt Bei beiden entwickelt sich ein Empyem (2 x Staph. au) Bei beiden mehrere arthroskopische Spülungen zur Infektberuhigung notwendig Schlichtungsstelle: Rate an schweren Komplikationen bei RSO niederig 2 Infekte Innerhalb von 1 Stunde: Hygienemängel! Beweislastumkehr Nachweis der Einhaltung der Hygienemaßstäbe konnte nicht erbracht werden 1) Wirth et al. (Hrsg.) Komplikationen in Orthopädie und Unfallchirurgie Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York

7 Endoprothetik: Häufigkeit von Infekten Infektraten aus den norwegischen Endoprothesenregister 0.2 (+AB-Zement) bis 0.8% (+AB-Zement) bis 0.7% ) Espehaug B et al. (1997) Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty. Review of 10,905 primary cemented total hip replacements reported to the Norwegian arthroplasty register, 1987 to J Bone Joint Surg BR; 79 : ) Engesaeter LB et al. (2003) Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0-14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand; 74:

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10 Infizierte Gelenkendoprothese In den meisten Fällen schicksalshaft

11 aber wie weit reicht das Schicksal?

12 Hat es der Arzt schuldhaft unterlassen, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben, greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ein, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens erschwert oder vereitelt wird und die Befundsicherung gerade wegen erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs - hier der postoperativen Gefahr einer Infektion - geschuldet war (BGH VersR 2005, 228, (229)).

13 Hat es der Arzt schuldhaft unterlassen, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben, greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ein, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens erschwert oder vereitelt wird und die Befundsicherung gerade wegen erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs - hier der postoperativen Gefahr einer Infektion - geschuldet war (BGH VersR 2005, 228, (229)). Ergo: Besteht der Verdacht auf eine Infektion, muss diesem nachgegangen werden!

14 Aus der Zunahme der klinischen Symptome wie Schwellung, Rötung und Schmerzen muss allerdings nicht zwingend auf eine bakterielle Infektion geschlossen werden, wenn der Schmerzzustand des Patienten anderweitig erklärbar ist, etwa durch eine Nervenreizung. Dabei darf es der Arzt (Chirurg bzw. Orthopäde) jedoch nicht unterlassen, diese Symptome differenzialdiagnostisch abzuklären (OLG Hamm OLGR 2002, 271, (272)). Ergo: Besteht der Verdacht auf eine Infektion, muss diesem nachgegangen werden!

15 Das OLG Stuttgart hat einen groben Behandlungsfehler angenommen, weil der Krankenhausarzt trotz zunehmender Schwellung und erheblicher Schmerzklagen des Patienten eine operativ versorgte Unterarmfraktur mit Durchspießungswunde nicht rund herum inspiziert und keine Wundrevision durchgeführt hatte. Tatsächlich hatte der Chirurg die Wunde nur durch den Längsspalt des Wundgipses besichtigt und später den Gips etwas aufgeweitet. (OLG Stuttgart VersR 1989, 199).

16 Das OLG Stuttgart hat einen groben Behandlungsfehler angenommen, weil der Krankenhausarzt trotz zunehmender Schwellung und erheblicher Schmerzklagen des Patienten eine operativ versorgte Unterarmfraktur mit Durchspießungswunde nicht rund herum inspiziert und keine Wundrevision durchgeführt hatte. Tatsächlich hatte der Chirurg die Wunde nur durch den Längsspalt des Wundgipses besichtigt und später den Gips etwas aufgeweitet. (OLG Stuttgart VersR 1989, 199). Ergo: Hinweise auf Infektion, dann Wundkontrolle!

17 Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Ergo: Diagnostik vor Therapie!

18 Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Vor Entlassung aus dem Krankenhaus muss das Operationsgebiet unter Abnahme des Verbandes nochmals kontrolliert werden. Verstöße gegen diese elementaren Regeln stellen einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Köln VersR 1997, 366). Ergo: Hinweise auf Infektion, dann Wundkontrolle!

19 Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Vor Entlassung aus dem Krankenhaus muss das Operationsgebiet unter Abnahme des Verbandes nochmals kontrolliert werden. Verstöße gegen diese elementaren Regeln stellen einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Köln VersR 1997, 366). Ergo: Hinweise auf Infektion, dann Wundkontrolle! Durch einen Arzt! Auch am Wochenende!

20 So kann die unterlassene Erhebung von Befunden sich bei zweifelsfrei gebotener Befunderhebung sogar als grober Behandlungsfehler darstellen (OLG Hamm GesR 2005, 70, 71:

21 So kann die unterlassene Erhebung von Befunden sich bei zweifelsfrei gebotener Befunderhebung sogar als grober Behandlungsfehler darstellen (OLG Hamm GesR 2005, 70, 71: Unterlassene Erhebung von CRP-Werten bei Entzündung im Gelenk)., weil der Gutachter das Unterbleiben einer näheren Abklärung oder Überprüfung als schlicht nicht nachvollziehbar oder völlig unvertretbar eingestuft hatte (OLG Hamm VersR 2004, 1321, 1322). Ergo: Verdacht auf Infekt: Kontrolle der Laborwerte

22 Das Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung eines trüben, aus dem Kniegelenk gewonnen Punktates stellt einen groben Behandlungsfehler dar. In diesem Fall haftet der Arzt für eine spätere Gelenksversteifung des Patienten auch dann, wenn der Patient nicht beweisen kann, dass die Gelenksversteifung bei regelrechter Soforterkennung nicht sicher vermieden worden wäre (OLG Köln VersR 1992, 1003; OLG Celle VersR 1985, 1047).

23 Das Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung eines trüben, aus dem Kniegelenk gewonnen Punktates stellt einen groben Behandlungsfehler dar. In diesem Fall haftet der Arzt für eine spätere Gelenksversteifung des Patienten auch dann, wenn der Patient nicht beweisen kann, dass die Gelenksversteifung bei regelrechter Soforterkennung nicht sicher vermieden worden wäre (OLG Köln VersR 1992, 1003; OLG Celle VersR 1985, 1047). Ergo: Wenn trübes Gelenkpunktat, dann Mibi!

24 Die Nichterhebung von Befunden und die dadurch bedingte Unterlassung oder Einleitung einer ungezielten Therapie stellen einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ganz offensichtlich gebotene und der Art nach auf der Hand liegende Kontrollerhebungen unterlassen und darüber die nach einhelliger medizinischer Auffassung gebotene Therapie verabsäumt worden ist (BGH NJW 1989, 2232; Marties/Winkhardt, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 525).

25 Die Nichterhebung von Befunden und die dadurch bedingte Unterlassung oder Einleitung einer ungezielten Therapie stellen einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ganz offensichtlich gebotene und der Art nach auf der Hand liegende Kontrollerhebungen unterlassen und darüber die nach einhelliger medizinischer Auffassung gebotene Therapie verabsäumt worden ist (BGH NJW 1989, 2232; Marties/Winkhardt, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 525). Ergo: Falls Diagnostik positiv, muss eine Therapie folgen!

26 Infektentstehung:schicksalshaft Weitere Verlauf: Vorwurf eines Behandlungsfehlers, Keine klinische Kontrolle (Verbandswechsel) Keine Laborkontrolle (CRP) Keine Mikrobiologie, falls punktiert Keine adäquate Therapie eingeleitet wird (natürlich auch in der Endoprothetik)

27 und wen trifft das Schicksal?

28 Statistische Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen für das Statistikjahr 2008 Tabelle 1 Anträge und Entscheidungen Veränderung in % 1.1 Anzahl der gestellten Anträge ,13 % 1.2 Anzahl der erledigten Anträge ,72 %

29 Die häufigsten Diagnosen, die zur Antragsstellung führten Sachentscheidungen gesamt Die häufigsten Diagnosen / ICD10 (Bezug: 4.1) Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur Oberschenkelfraktur Mamma, Neubildung, bösartig (Brustkrebs) Unterarmfraktur Bandscheibenschäden, lumbal Rückenschmerzen Bursitis, Schulter (Entzündung des Schleimbeutels) Kniebinnenschaden (degenerativ) 100

30 Die häufigsten Diagnosen, die zur Antragsstellung führten Sachentscheidungen gesamt Die häufigsten Diagnosen / ICD10 (Bezug: 4.1) Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur Oberschenkelfraktur Mamma, Neubildung, bösartig (Brustkrebs) Unterarmfraktur Bandscheibenschäden, lumbal Rückenschmerzen Bursitis, Schulter (Entzündung des Schleimbeutels) Kniebinnenschaden (degenerativ) 100

31 6.4 Fachgebietsbeteiligung der Antragsgegner 2008 Praxis Klinik Hausärztlich tätiger Arzt 411 Unfallchirurgie Orthopädie 385 Allgemeinchirurgie Allgemeinchirurgie 229 Orthopädie Frauenheilkunde 208 Innere Medizin Innere Medizin 187 Frauenheilkunde Unfallchirurgie 154 Anästhesiologie und Intensivmedizin Augenheilkunde 157 Neurochirurgie Radiologie 103 Urologie Haut- und Geschlechts -krankheiten 94 HNO Heilkunde Urologie 76 Gefäßchirurgie 127

32 6.4 Fachgebietsbeteiligung der Antragsgegner 2008 Praxis Klinik Hausärztlich tätiger Arzt 411 Unfallchirurgie Orthopädie 385 Allgemeinchirurgie Allgemeinchirurgie 229 Orthopädie Frauenheilkunde 208 Innere Medizin Innere Medizin 187 Frauenheilkunde Unfallchirurgie 154 Anästhesiologie und Intensivmedizin Augenheilkunde 157 Neurochirurgie Radiologie 103 Urologie Haut- und Geschlechts -krankheiten 94 HNO Heilkunde Urologie 76 Gefäßchirurgie 127

33 Fallbeispiel wann kippt der Behandlungsverlauf?

34 Betrachtungsweisen

35 59 jährige Patientin, 160 cm, 130kg, BMI 51, Gonarthrose rechts Fall Implantation Knie- TEP rechts

36 Fall 1

37 Fall 1

38 Fall 1 K-TEP Wundrevision WV Entfernung Inlay Besserung Wund- Verhältnisse, Knie offen Verlegung VAC Vakuum-Ther. VAC Rötung Wunde Gelenkfistel Saug/Spül- Drain Einbau Inlay

39 Probleme bei Aufnahme: Fall 1 Haut-/ Weichteildefekt von 15 x 8 cm über Patella mit VAC-Schwamm bedeckt, darunter Knie-TEP freiliegend Mibi: Staphylococcus aureus, voll sensibel Ext / Flex passiv: , aktiv: Streckung nur mit Unterstützung Röntgen:

40 Debridement zur Bestandsaufnahme: Patellarsehne weit eingerissen, größtenteils nekrotisch Pat. wünscht Prothesenerhalt / bzw. Wechsel, keine Versteifung VAC-Wechsel Fall 1

41 Ausbau K-TEP, Spacer, Fixateur externe Fall 1

42 Ausbau K-TEP, Fixateur externe Fall Entfernung Streckapparat, sek. Wundverschluß

43 Ausbau K-TEP, Fixateur externe Entfernung Streckapparat, sek. Wundverschluß Definitive Versteifung mit Marknagel (nach Fixateur-freiem Intervall) Fall 1

44 K-TEP Wundrevision WV Entfernung Inlay Besserung Wund- Verhältnisse, Knie offen Fall 1 Verlegung VAC Vakuum-Ther. VAC Rötung Wunde Gelenkfistel Saug/Spül- Drain Einbau Inlay Verlegung Entf. Streck -apparat VAC ambulant Zeitachse Ausbau K-TEP Nagel Arthrodese

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46 76 jährige Patientin, 162cm, 60kg Juli 2007, subtrochantäre Femurfraktur links, mit PFN versorgt Fall 3

47 Fall 3

48 Fall 3

49 Fall 3

50 Fall 3 Fraktur Wundrevision langer PFN Entfernung PFN, Fix ext Duo-Kopf Wagnerrev. Dauerfistel 07/ Rötung Wunde Rev VAC C PFN A WV Debrid. Verlegung VA

51 Fall

52 Fall

53 Fall

54 Fall

55 Fall

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