Bestätigung zum Kreditantrag KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren (276, 277, 278)

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1 Zurücksetzen Bestätigung zum Kreditantrag KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren (276, 277, 278) Durch den Antragsteller bzw. den Sachverständigen auszufüllen. An die KfW Niederlassung Bonn Bonn Bitte füllen Sie die Bestätigung zum Kreditantrag in Druckschrift oder maschinell aus (Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfüllen) und senden sie zusammen mit dem Antrag über die Hausbank an die KfW zurück. Ein ausfüllbares PDF-Formular finden Sie unter Antragsteller Name/Firma PLZ Ort Angaben zum Unternehmen (Unternehmensgröße) Mitarbeiter Jahresumsatz oder Bilanzsumme Kleines Unternehmen (nach EU-Definition) < Mio. 10 Mio. Mittleres Unternehmen (nach EU-Definition) < Mio. 43 Mio. Mittelständisches Unternehmen 500 Mio. Großes Unternehmen > 500 Mio. Angaben zur beihilferechtlichen Regelung Das Vorhaben wird unter folgender Regelung beantragt: D e-minimis Investitionsbeihilfen für KMU (Art. 17 AGVO) Investitionsbeihilfen für Energieeffizienz maßnahmen (Art. 38 AGVO) Angaben zum Investitionsobjekt Investitionsort: PLZ Ort Straße Hausnummer Gebäudekategorie (Hauptnutzung): V erwaltungsgebäude Rechenzentrum Klinik, Krankenhaus, Laboreinrichtungen Beherbergung und Verpflegung (z. B. Hotel, Gaststätten) Bitte nicht beschriften Stand: 11/2015 Formularnummer: Seite 1 von 6

2 Seite 2 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren (276, 277, 278) Produktions-, Werkstätten Lagergebäude Verkaufsstätte (z. B. Supermarkt, Einkaufszentrum) Wohngebäude mit gewerblichen Flächen Sonstiges Gebäude: Das Gebäude ist denkmalgeschützt Beheizung des Gebäudes Das Gebäude wird überwiegend auf eine Raumsolltemperatur 19 beheizt Das Gebäude wird überwiegend auf eine Raumsolltemperatur < 19 beheizt 1. Sanierung und Neubau von KfW-Effizienzhäusern (nicht auszufüllen bei der Beantragung nach Nr. 2 "Gebäudebezogene Einzelmaßnahmen") Hinweis: Zur Berechnung des Energiebedarfs bei Gebäuden gilt die zum Zeitpunkt der Antragstellung bei der KfW gültige Energieeinsparverordnung (EnEV) Investitionskosten Summe der geplanten förderfähigen Kosten Angaben zum Gebäude Baujahr Gebäude Nettogrundfläche gemäß DIN 277 des Bestandsgebäudes / des Neubaus m (bei gemischt genutzten Gebäuden nur gewerblich genutzte Flächen) Erweiterungs- bzw. Anbau im direkten, offenen Raumverbund mit dem Bestandgebäude (Förderung als Sanierung) ja (in diesem Fall Nettogrundfläche des Anbaus zzgl. Bestandsgebäude angeben) nein Erweiterungs- bzw. Anbau für den kein offener Raumverbund mit dem Bestandgebäude besteht (Förderung als Neubau) ja (in diesem Fall nur Nettogrundfläche des Anbaus angeben) nein Angaben zum Vorhaben Sanierung zum KfW-Effizienzhaus KfW-Effizienzhaus 100 KfW-Effizienzhaus 70 KfW-Effizienzhaus Denkmal Neubau eines KfW-Effizienzhauses KfW-Effizienzhaus 70 KfW-Effizienzhaus 55 Angaben zu energetischen Kennwerten, Energiebedarf und Einsparung Berechnung Hinweis: Zur Berechnung des Energiebedarfs bei Gebäuden gilt die zum Zeitpunkt der Antragstellung bei der KfW gültige Energieeinsparverordnung (EnEV) Die Berechnung des im folgenden aufgeführten Primärenergiebedarfs sowie der End-, Primärenergie- und der CO - Einsparung für das beantragte KfW-Effizienzhaus erfolgte auf Grundlage des in der Anlage zum Merkblatt "Technische Mindestanforderungen" (Bestellnummer ) beschriebenen Vorgehens. Jahres-Primärenergiebedarf (nach EnEV) Jahres-Primärenergiebedarf QP für das Referenzgebäude Jahres-Primärenergiebedarf QP des geplanten Vorhabens kwh/(m a) kwh/(m a) Seite 2 von 6

3 Seite 3 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren (276, 277, 278) a) Mittelwerte der Wärmedurchgangskoeffizienten in Zonen mit einer Raumsolltemperatur 19 C opake Bauteile transparente Bauteile Vorhangfassaden Lichtbänder, Lichtkuppeln und Glasdächer W/(m K) W/(m K) W/(m K) W/(m K) b) Mittelwerte der Wärmedurchgangskoeffizienten in Zonen mit einer Raumsolltemperatur < 19 C opake Bauteile transparente Bauteile Vorhangfassaden Lichtbänder, Lichtkuppeln und Glasdächer W/(m K) W/(m K) W/(m K) W/(m K) Endenergieeinsparung/Primärenergieeinsparung (im Vergleich zum Zustand vor der Sanierung bzw. bei Neubauten im Vergleich zum Neubaustandard nach EnEV) Endenergieeinsparung von absolut Primärenergieeinsparung von absolut Nur bei Sanierung: Im Rahmen der Sanierung erfolgt ein Energieträgerwechsel ja nein CO -Einsparung (im Vergleich zum Zustand vor der Sanierung bzw. bei Neubauten im Vergleich zum Neubaustandard nach EnEV) Mit der Realisierung des Vorhabens wird eine CO -Einsparung von kg/jahr erzielt (Hinweis: CO -Emissionsfaktoren finden Sie in der Anlage zum Merkblatt "Technische Mindestanforderungen") 2. Gebäudebezogene Einzelmaßnahmen (nicht auszufüllen bei Beantragung nach Nr. 1 "Sanierung und Neubau von KfW-Effizienzhäusern") Angaben zum Gebäude Baujahr Gebäude Nettogrundfläche gemäß DIN 277 m (Fläche, auf die sich die beantragte Maßnahme bezieht) Das Vorhaben umfasst folgende Maßnahme/n: Dämmung von Wänden-, Dachflächen, Geschossdecken und Bodenflächen Wände Vorhangfassaden Dachflächen Geschossdecken Bodenflächen Kosten (in Euro) Erneuerung und Aufbereitung von Fenstern und Außentüren Transparente Bauteile Türen und Tore Maßnahmen zur Verbesserung des sommerlichen Wärmeschutzes Seite 3 von 6

4 Seite 4 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren (276, 277, 278) Einbau, Austausch oder Optimierung raumluft- und klimatechnischer Anlagen inkl. Wärme-/Kälterückgewinnung und Abwärmenutzung Erstinstallation / Erneuerung von Lüftungsanlagen Austausch von Komponenten in bestehenden Lüftungsanlagen Erneuerung und/oder Optimierung der Wärme-/Kälteerzeugung, -verteilung und -speicherung inkl. Kraft-Wärme- bzw. Kraft-Wärme-Kälte-Kopplungsanlagen Wärmeerzeugung inkl. Kraft-Wärme- bzw. Kraft-Wärme-Kälte-Kopplungsanlagen Wärmeübergabe Wärmeverteilung Wärmespeicherung Kälteerzeugung, -übergabe, -verteilung und -speicherung Austausch und/oder Optimierung der Beleuchtung Einbau oder Optimierung der Mess-, Steuer- und Regelungstechnik sowie der Gebäudeautomation bedarfsabhängige Regelung von Lüftungs- und Klimaanlagen Steuerung bzw. Regelung von Beleuchtungsanlagen Regelung Heizungssystem technisches Energiemonitoring-/Energiemanagementsystem Angaben zur Energie- und CO -Einsparung Berechnung Die Berechnung der im folgenden aufgeführten End-, Primärenergie- und CO -Einsparung für die geplanten Einzelmaßnahmen erfolgte auf Grundlage der in der Anlage zum Merkblatt "Technische Mindestanforderungen" (Bestellnummer ) beschriebenen Vorgehens. Endenergieeinsparung/Primärenergieeinsparung (gegenüber dem Zustand vor Umsetzung der Einzelmaßnahmen) Endenergieeinsparung von absolut Primärenergieeinsparung von absolut Im Rahmen der Einzelmaßnahmen erfolgt ein Energieträgerwechsel ja nein CO -Einsparung (gegenüber dem Zustand vor Umsetzung der Einzelmaßnahmen) Mit den durchgeführten Maßnahmen wird eine CO -Einsparung von kg/jahr erreicht (Hinweis: CO -Emissionsfaktoren finden Sie in der Anlage zum Merkblatt "Technische Mindestanforderungen", Bestellnummer ) 3. Weitere Angaben zum Vorhaben Contracting Das Vorhaben wird im Rahmen einer Contracting-Vereinbarung mit ausschließlich gewerblichen Abnehmern durchgeführt. ja nein Leasing/Mietkauf Bei dem Vorhaben handelt es sich um eine/einen Leasingfinanzierung (Kreditvertrag mit Leasinggeber) Mietkauf (Kreditvertrag mit Mietverkäufer) Seite 4 von 6

5 Seite 5 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren (276, 277, 278) Erklärungen A. Bestätigung des Sachverständigen Ich versichere, dass die in der vorliegenden "Bestätigung zum Kreditantrag" gemachten Angaben vollständig und richtig sind und dass ich diese durch geeignete Unterlagen belegen kann. Ich habe geprüft und bestätige, dass der vorliegenden Bestätigung nur förderfähige Maßnahmen zugrunde liegen. Die Planung der obigen Maßnahmen wurde unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die thermische Bauphysik und der Gebäudetechnik am gesamten Gebäude erstellt. Sofern es sich bei dem Gebäude um ein Denkmal handelt, versichere ich, dass alle baulichen Auflagen zum Erhalt des Baudenkmals in der Planung berücksichtigt werden und aufgrund dieser Auflagen oder auch aus bauphysikalischen Gründen nur der jeweils erreichte energetische Anforderungswert möglich ist. Mir ist bekannt, dass diese Angaben subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Ich versichere, dass mir der Inhalt des Programm-Merkblatts KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren und damit verbundener Anlagen bekannt ist. Ich bin damit einverstanden, dass die KfW bzw. das beteiligte Landesförderinstitut berechtigt ist, sämtliche Unterlagen für die Planung und Durchführung des geförderten Vorhabens zu Prüfungszwecken anzufordern und eine Vor-Ort-Kontrolle durchzuführen. Aus diesem Grunde willige ich ein, dass die KfW bzw. das beteiligte Landesförderinstitut für die Prüfung der Unterlagen und Durchführung der Vor-Ort-Kontrolle Dritte beauftragen und diesen alle erforderlichen Daten zum Zwecke dieser Prüfungen übermitteln kann. Im Falle der Beauftragung Dritter werden diese zur Wahrung des Datenschutzes und des Bankgeheimnisses verpflichtet. Sofern ich als Sachverständiger in der Expertenliste für Förderprogramme des Bundes unter registriert bin, bin ich damit einverstanden, dass dieses Vorhaben für eine Prüfung zur Qualitätssicherung dieser Expertenliste ausgewählt werden kann. Ich bin eine nach 21 EnEV berechtigte Person für die Ausstellung oder Prüfung der Nachweise nach der EnEV für Nichtwohngebäude Ich bin ein Sachverständiger der Kategorie "Energieeffizient Bauen und Sanieren Nichtwohngebäude (KfW)" aus der Expertenliste für die Förderprogramme des Bundes unter ein Sachverständiger der Kategorie "KfW-Effizienzhaus Denkmal sowie Baudenkmale und sonstige besonders erhaltenswerte Bausubstanz" aus der Expertenliste für die Förderprogramme des Bundes unter Name des Sachverständigen Firma/Unternehmen Straße/Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer -Adresse Ort, Datum Unterschrift des Sachverständigen Seite 5 von 6

6 Seite 6 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren (276, 277, 278) B. Erklärung des Antragstellers Ich/wir versichere/versichern, dass mir/uns der Inhalt des Programm-Merkblatts KfW-Energieeffizienzprogramm Energieeffizient Bauen und Sanieren bekannt ist, die obigen Angaben vollständig und richtig sind und dass ich/wir diese durch geeignete Unterlagen belegen kann/können. Mir/uns ist bekannt, dass Angaben zur Antragsberechtigung, zum Verwendungszweck und zur Höhe der förderfähigen Kosten subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Ich/wir erkläre/n, dass ich/wir mit einer Überprüfung der technischen Umsetzung des Vorhabens sowie des geförderten Gebäudes im Rahmen einer Vor-Ort-Kontrolle durch die KfW bzw. durch einen von der KfW beauftragten Dritten einverstanden bin/sind. Einwilligung zur Übermittlung und Nutzung vorhabenbezogener Daten: Mir/uns ist bekannt, dass die KfW berechtigt ist, innerhalb der ersten Zinsbindungsfrist sämtliche Unterlagen für die Planung und Durchführung des geförderten Vorhabens zu Prüfungszwecken anzufordern und eine Vor-Ort-Kontrolle durchzuführen. Aus diesem Grunde willige/n ich/wir ein, dass die KfW für die Prüfung der Unterlagen und Durchführung der Vor-Ort-Kontrolle Dritte beauftragen und diesen alle erforderlichen Daten zum Zwecke dieser Prüfungen übermitteln kann. Im Falle der Beauftragung Dritter werden diese zur Wahrung des Datenschutzes und des Bankgeheimnisses verpflichtet. Ferner willige/n ich/wir ein, dass der von mir/uns beauftragte Sachverständige, der die Bestätigung bei Ziffer A. vornimmt, auf Anforderung alle im Zusammenhang mit der Prüfung relevanten Informationen und Unterlagen der KfW zur Verfügung stellt und zu diesem Zweck eine direkte Kommunikation zwischen der KfW oder von ihr beauftragte Dritte und Sachverständigen erfolgen kann. Einwilligung des Antragstellers zur Datenverarbeitung Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung Mir ist bekannt, dass die KfW berechtigt ist, alle in dieser Anlage angegebenen firmen-, personenbezogenen und sonstigen Daten zum Zwecke der Bearbeitung und Abwicklung des Kredites zu erheben, elektronisch zu verarbeiten und zu speichern. Ablehnung Mir ist bekannt, dass mein Antrag auf Gewährung eines Kredites im Rahmen des KfW-Energieeffizienzprogramms Energieeffizient Bauen und Sanieren ohne die vorstehend beschriebene Verwendung meiner Antragsdaten nicht erfolgen kann und mein Antrag abgelehnt wird. Datennutzung zwecks Analyse der Nachhaltigkeit Mir ist bekannt, dass die KfW sowie ggf. beauftragte Dritte berechtigt sind, alle erhobenen Daten zum Zwecke von Erhebungen zur Nachhaltigkeit der durchgeführten Maßnahmen (volks- und betriebswirtschaftliche Analysen, statistische Auswertungen, Evaluierung) zu verwenden. Mir ist in diesem Zusammenhang auch bekannt, dass die KfW berechtigt ist, die Ergebnisse dieser Erhebungen in anonymisierter Form zu veröffentlichen und an das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (BMWi) weiterzugeben. Nutzung personenbezogener Daten für Marktforschungszwecke Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten (insbesondere Name, Institution, Anschrift, Telefonnummer und -Adresse) durch die KfW und beauftragte Dritte (etwa Marktforschungsinstitute) zu Zwecken der Marktforschung über die Abwicklung des Kreditangebotes genutzt werden können. Ich erkläre mich in diesem Zusammenhang ebenfalls widerruflich damit einverstanden, dass ich nach Abschluss der Maßnahmen per Telefon kontaktiert werden kann und ich zu Zwecken der Erfolgskontrolle des Kreditangebots und der damit durchgeführten Maßnahme, beispielsweise zur Ermittlung der Kundenzufriedenheit und Akzeptanz, Auskunft gebe. Die Abgabe der vorstehenden Erklärung "Nutzung personenbezogener Daten für Marktforschungszwecke" erfolgt freiwillig und kann jederzeit bei der KfW, Niederlassung Bonn, Bonn widerrufen werden. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/Firmenstempel Seite 6 von 6