Weichgewebe um Implantate.

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1 JAHRGANG 8 AUSGABE 1, 2015 SCHWERPUNKT SEITE 5 Große Knochenaugmentationen. Therapieoptionen bei horizontalen oder vertikalen Knochendefiziten. JOURNAL CLUB SEITE 21 Weichgewebe um Implantate. Muss es keratinisiert sein? Meilenstein-Studien zu einer kniffligen Frage. ÜBER DEN TELLERRAND SEITE 25 Bahnbrechende Entdeckung. Regeneration von Rückenmarksverletzungen? Dies könnte künftig Querschnittsgelähmte heilen. Illustration: istock.com/sergey Nivens nerve cell

2 2 Geistlich News

3 INHALT Ausgabe EDITORIAL 4 Regenerieren statt reparieren SCHWERPUNKT 5 Große Knochenaugmentationen. 6 Große Knochenaugmentationen: Heutige Techniken und Materialien Prof. Hendrik Terheyden Deutschland 9 Horizontale Augmentationen mit Granulat Prof. Istvan Urban Ungarn, USA 12 Vertikale Augmentation mit Granulat: Fallbeispiel Prof. Massimo Simion, Dr. Stefano Pieroni Italien 14 Horizontale Augmentationen mit Blöcken Prof. Carlo Maiorana Italien 17 Vertikale Augmentation mit der Sandwich-Osteoplastik Prof. Bilal Al-Nawas Deutschland 19 Die spannende Zukunft der regenerativen Zahnheilkunde Prof. Alan Herford USA JOURNAL CLUB 21 Periimplantäres keratinisiertes Gewebe. 22 Implantate brauchen sie keratinisiertes Gewebe? Prof. Mariano Sanz Spanien ÜBER DEN TELLERRAND 25 Bahnbrechende Entdeckung. 26 «Jeder Schritt ist ein Erfolg» GEISTLICH PHARMA OSTEOLOGY STIFTUNG 28 Background. 29 Für jeden Fall das richtige Konzept Prozent Eigenstrom 32 Professor Jan Lindhe zur Rolle der Osteology Stiftung in der Forschung 33 Osteology fördert die Forschung LOKALTEIL 34 Deutschland. 35 Geistlich Bio-Gide die Kollagenmembran, die den Unterschied macht 36 Personelle News INTERVIEW 38 Auf ein «Bild» mit Rainer Schmelzeisen 39 Impressum Geistlich News

4 EDITORIAL Regenerieren statt reparieren Liebe Leserinnen und Leser, nur wenige Monate vor seinem Tod wurde Dr. Peter Geistlich mit dem Distinguished Humanitarian Award der Loma Linda University ausgezeichnet. Diese Ehrung galt seinen Pionierleistungen in der Materialforschung ebenso wie seinen Visionen auf dem Gebiet der regenerativen Medizin und seinem jahrzehntelangen engagierten Eintreten für eine Forschung, die den Interessen der Patientinnen und Patienten dient. Dr. Peter Geistlichs Visionen sind unsere Visionen geblieben. «Regeneration statt blosser Reparatur» das ist das Motto unserer Arbeit. Unsere Produkte sind einzigartig in ihrer Integrationsfähigkeit in körpereigene Strukturen, in ihrer Anwenderfreundlichkeit und nicht zuletzt mit ihrer hohen Sicherheit. Höchste Ansprüche stellen wir auch an die Innovationskraft unserer Forschung und an die Qualifikation unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. In beides investieren wir beachtliche Summen. Um die interdisziplinäre Zusammenarbeit in unserem Forschungs- und Entwicklungsbereich weiter zu stärken, wurden im Januar 2015 neue Strukturen geschaffen. Sie garantieren, dass unsere Forschung und Produktentwicklung weiterhin zu den besten in der rege nerativen Zahnmedizin und Orthopädie gehören. Bei uns bleibt auch in Zukunft alles, von der Forschung über die Entwicklung bis hin zur Zulassung, Produktion und zum Vertrieb in einer Hand und in einer Verantwortung. Nur weil wir jeden einzelnen Schritt selbst kontrollieren, sind wir uns der Qualität unserer Produkte sicher. Dies recht f ertigt das Wichtigste, das unseren Produkten weltweit entgegengebracht wird: Vertrauen. Dr. Terance Hart CSO, Geistlich Pharma AG 4 Geistlich News

5 SCHWERPUNKT GROSSE KNOCHEN AUGMENTATIONEN. Welche Methoden eignen sich am besten? Gibt es bald ganz neue Techniken? Geistlich News Foto: Fotolia Stéphane Masclaux

6 SCHWERPUNKT Große Knochenaugmentationen: Heutige Techniken und Materialien Prof. Hendrik Terheyden Deutschland Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Rotes Kreuz Krankenhaus, Kassel Mit Hilfe moderner Bio materialien und autologer Knochentransplantate kann man heute auch Patienten mit ausgeprägten Knochendefiziten mit Implantaten versorgen sofern geeignete Operationstechniken angewendet werden und die patientenseitigen Voraussetzungen günstig sind. TAB. 1 : WAS IST ZU BEACHTEN Kompromisslösungen vermeiden Zwar kann man meistens auch bei Knochenmangel eine implantatprothetische Kompromisslösung realisieren, wenn man dimensions reduzierte, schräggestellte oder jochbeinverankerte Implantate verwendet. In solchen Fällen ist aber dann häufig von einer bidirektionalen Implantatplanung auszugehen. Das heißt, die Implantate stehen nicht in der prothetischen Achse Knochenaugmentationen dienen nicht mehr nur der Indikations erweiterung für Zahnimplantate, um bei Knochenmangel osseointegrierte Implantate überhaupt erst zu ermöglichen. Sie werden fakultativ zur Qualitätssteigerung eingesetzt, um die 1. Ästhetik, 2. prothetische Funktion und 3. Prognose der Restauration Kontraindikationen Indikationseinschränkungen zu verbessern. So kann man zum Beispiel durch die Augmentation unnatürlich lange Zahnkronen in der oberen Front (1) und Abdruckschwierigkeiten oder exzentrische Schraubenkanäle bei nicht achsengerechten Implantaten vermeiden (2). Sind ausreichend dimensionierte Implantate allseits von Knochen bedeckt, haben sie sowohl mechanisch als auch biologisch eine gute Prognose (3). Im zahnlosen Oberkiefer ist es zum Beispiel wichtig, durch Knochenaugmentation eine gute Prothesenfunktion in tetra podaler oder hexapodaler prothetischer Abstützung mit großer anterio posteriorer Pfeilerspreizung und einem großen Unterstützungspolygon zu ermöglichen. Im zahnlosen atro phierten Kiefer kann eine Knochenaugmentation die Bisslage normalisieren und den Ansatz der mimischen Gesichtsmuskulatur und damit die Gesichtsästhetik verbessern. Die Augmentationschirurgie ist anspruchsvoll bis komplex. Bei der Planung müssen Anwendungseinschränkungen und Kontraindikationen berücksichtigt werden (Tab. 1). Medikation mit Bisphosphonaten oder anderen Antiresorptiva, Tumorbestrahlungen Allgemeinfaktoren wie Rauchen, Diabetes mellitus und man benötigt vermittelnde, oftmals klobige Prothesenstrukturen. Die Augmentation hingegen baut den Knochen dort auf, wo er in der prothetischen Zahnachse gebraucht wird. Dies erlaubt eine unidirektionale Planung der Implantate mit entsprechend zierlichen Prothesen bis hin zu ausschließlicher Kronen-Brückenprothetik. 6 Geistlich News

7 SCHWERPUNKT 1 1 Augmentationstechniken Horizontal a Anlagerungsosteoplastik mit Block b Anlagerungsosteoplastik mit Granulat und Membran c Einlagerungsosteoplastik 2 Vertikal d Auflagerungsosteoplastik mit Block e Auflagerungsosteoplastik mit Granulat und formstabiler Membran f Zwischenlagerungsosteo plastik a b c d e f Augmentationstechniken Je nach Defektart kommen Einlagerungs-, Zwischenlagerungs-, Anlagerungs- und Auflagerungsosteoplastiken zur Anwendung (Abb. 1). In dieser Reihenfolge steigt der Schwierigkeitsgrad der Operation, denn es wird zuneh mend anspruchsvoller, die Knochentrans plantate sicher mit Weichgewebe zu decken, ohne dass diese postoperativ dehiszent werden. Je schwieriger die Defektklasse ist, desto aktiver muss das Knochentransplantat selbst sein. Die Verwendung von autologen Chips aus einem Knochenfilter erhöht die Infektionsrate, so dass ein gutes antibakterielles Regime und ein antiseptisches Vorgehen angezeigt sind. Herausforderung: Angiogenese Klinisch ist es bisher nicht möglich, die schwierigste Indikation der vertikalen Augmentation mit Blöcken aus Knochenersatzmaterial zu bestreiten. Das liegt unter anderem an der Angiogenese. Diese schafft in vertikaler Richtung ausgehend von der Knochenunterlage nur wenige Millimeter. Ein Biomaterial, das mehr als 3 bis 4 mm von der Knochenunterlage entfernt ist, wird im Regelfall nur narbig einheilen. Sandwichtechnik und Bone Splitting Hier sorgt der Knochenbinnendefekt für Abhilfe, denn er nutzt die sehr gute Einheilungstendenz von Einlagerungs- und Zwischen lagerungsosteoplastiken (Interposition, Sandwich): Die Angiogenese kann von mehreren Seiten angreifen. Knochenbinnendefekte ent stehen, wenn zum Beispiel ein vertikaler Defekt durch horizontale Osteotomie in eine Sand wich-osteoplastik verwandelt wird oder wenn ein horizontaler Defekt in ein Bone Splitting über führt wird. Ein großer Vorteil von Sandwich Interpositionsosteoplastiken im Vergleich zu An- und Auflagerungs osteoplastiken ist, dass das Weichteil auf dem Kieferkamm befestigt bleibt und nicht nach lingual verschoben werden muss. Dies erleichtert die Weichteildeckung, verbessert das periimplantäre Gewebe und reduziert die Resorptionsneigung (Abb. 2). Eine Modifikation der Sandwichosteoplastik ist die Schwing-Interposition, die bei mäßig atrophierten Spitzkämmen gleichzeitig eine Erhöhung und eine Verbreiterung des Kammes ermöglicht (Abb. 3). Problem: Transplantatresorption Freie Knochentransplantate ganz gleich ob spongiöser oder kompakter Natur können nur über die interne Knochenresorption und den nachfolgenden Wiederaufbau dauerhaft einheilen (schleichender Ersatz, «creeping substitution»). Während die innere Resorption des Knochens für den Umbau notwendig ist, ist die oberflächliche Resorption in größerem Ausmaß unerwünscht, weil sie zu Volumenverlust des Augmentats und klinisch unvorhersagbaren Ergebnissen führt. So kommt es in etwa 40 % der Fälle mit großen Beckenknochentransplantaten zu Resorption 1, besonders in der Anfangszeit. Um dieser unkontrollierten Resorption entgegenzuwirken, kann man autologe Knochenblöcke mit Geistlich Bio-Oss und einer Geistlich Bio-Gide Membran überdecken. Geistlich Bio-Oss hemmt die Osteoklastenvorläuferzellen, während die Geistlich Bio-Gide eine Barriere gegen einwachsendes Weichgewebe bildet, ohne die Vaskularisierung, die für die Knochenneubildung entscheidend ist, zu hemmen 2, 3. Augmentate, die Geistlich Bio-Oss enthalten, zeigen eine erstaunliche Volumenkonstanz über viele Jahre 4. Geistlich News

8 SCHWERPUNKT 1 2 Vertikale Augmentationstechniken a Zweizeitige Auflagerungs osteoplastik: Die befestigte Gingiva wird nach lingual verlagert, da sie zur Deckung des Transplantats vollständig mobilisiert werden muss. b Interpositionsosteoplastik (früher Distraktionsosteogenese): Die befestigte Gingiva wird nicht verlagert. 2 Lingual a b Bukkal 3 Illustrationen 1 3: Büro Haeberli Zürich 3 Schwing-Interposition bietet bei mäßig atrophierten Spitzkämmen gleichzeitig eine Erhöhung und eine Verbreiterung des Kamms. Langzeitprognose Implantate in augmentiertem Knochen haben eine exzellente Fünfjahres- Überlebensrate, die im Regelfall wie im ortsständigen Knochen ausfällt und über 95 % liegt 5. Die Volumenkonstanz von Kieferkammaugmentationen ist sowohl für Knochenblöcke als auch für die Membrantechnik prospektiv über fünf Jahre durch DVT-Studien exzellent belegt 6,7. Auch große Augmentationen wie die Le Fort 1-Interpositionsosteoplastik zeigen eine Implantatüberlebensrate von 94,5 % 8. Das augmentierte Volumen bleibt langfristig stabil, wenn die Implantate kaufunktionell belastet werden, wie Zehnjahres-Studien zeigten 9, 10. Dagegen kommt es zu 100 %iger Transplantatresorption, wenn dieses nicht durch Zahnimplantate kaufunktionell belastet wird 11. Mit der Augmentationschirurgie können erfahrene Chirurgen heute sehr zuverlässige Ergebnisse erzielen. Neue Techniken wie das Tissue Engineering könnten in Zukunft ermöglichen, die Komplexität der Eingriffe und die Morbidität zu reduzieren. Referenzen 1 Chiapasco M, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 Suppl: Wiltfang J, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(2): e Schwarz F. et al.: Clin Oral Implants Res 2008; 19(4): Buser D, et al.: J Dent Res 2013; 92(12 Suppl): 176S 82S. 5 Jenssen SS, Terheyden H: Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 Suppl: Jung RE, et al. : Clin Oral Implants Res 2013 Dec 2. [Epub ahead of print] 7 Pieri F, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28(1): Chiapasco M, et al.: Clin Oral Implants Res 2007; 18(1): Boven GC, et al.: Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43(5): Stellingsma K, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(8): Sbordone C, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(11): Autologes Transplantat oder Geistlich Bio-Oss? EINLAGERUNGSOSTEO- PLASTIK Meist allein mit Geistlich Bio-Oss (Granulat oder Collagen), Geistlich Bio-Gide zur Abdeckung und Abschirmung gegen Weichgewebe ZWISCHENLAGERUNGS OSTEOPLASTIK HORIZONTALE AN LAGE RUNGS OSTEOPLASTIK VERTIKALE AUFLAGE RUNGSOSTEOPLASTIK Meist Mischung aus autologem Knochen und Geistlich Bio-Oss, Abdeckung mit Geistlich Bio-Gide Alternativ Geistlich Bio-Oss Block oder Geistlich Bio-Oss Collagen Autologe Knochenblöcke: Füllung der Zwischenräume / Konturierung mit Geistlich Bio-Oss, Abdeckung mit Geistlich Bio-Gide Autologe Knochenchips gemischt mit Geistlich Bio-Oss, Geistlich Bio-Gide zur Stabilisierung und Reduktion des Komplikationsrisikos Bei längeren Defektstrecken Knochenblock sowie Geistlich Bio-Gide, Geistlich Bio-Oss zur Block-Konturierung Aktive autologe Block transplantate zum Beispiel vom Becken oder Schädeldach Partikuläre Knochenspäne, Abdeckung mit formstabiler Membran Geistlich Bio-Oss ggf. zur Block-Konturierung oder gemischt mit Knochenchips Geistlich Bio-Gide ggf. über der formstabilen Membran zur Senkung der Dehiszenzrate 8 Geistlich News

9 SCHWERPUNKT Horizontale Augmentationen mit Granulat Prof. Istvan Urban Ungarn/USA Department of Periodontology at the University of Szeged, School of Dentistry Dental School at the Loma Linda University, California Das Interview führte Claudia Bühlmann Granulärer Knochen ersatz muss sehr gut stabilisiert werden, und Geistlich Mucograft kann mit einem Gingiva-Streifentransplantat kombiniert werden. Prof. Istvan Urban erklärt seine Techniken. Professor Urban, Sie verwenden granulären Knochenersatz für horizontale Augmentationen. Warum? Prof. Urban: Ich habe nie gerne autogene Knochenblöcke verwendet, da ich ihre Ent nahme sehr invasiv finde. Manchmal ist es auch kompliziert, sie perfekt an den Empfängerknochen anzupassen. Ein weiterer Nachteil ist die Resorption, die wir bei Blöcken normalerweise sehen. Heute bevorzugen wir partikulären Knochenersatz vor allem aus zwei Gründen: Erstens: Unsere histologischen Untersuchungen haben gezeigt, dass er sehr leicht vaskularisiert wird. Das ist sehr wichtig für die Inkorporation des Transplantats und die Knochenneubildung. Zweitens: Die Partikel passen sich an alle Unregelmäßigkeiten der Oberfläche an. Wir müssen jedoch das Transplantat vollständig immobilisieren und die Granula abdecken. Anfangs verwendeten wir nicht resorbierbare, titan verstärkte Membranen für horizontale und vertikale Augmentationen. Die Membranen funktionierten gut, waren jedoch manchmal sehr anspruchsvoll und wurden von vielen Zahnärzten nicht gut angenommen. Dann hatten wir die Idee, die verbliebene Knochenwand auf intelligentere Weise zu nutzen. Wir begannen, resorbierbare, nicht form stabile Membranen für horizontale Augmentationen zu verwenden, mit guten Resultaten. Heute nehmen wir eine native Kollagenmembran, die Geistlich Bio-Gide. Warum haben Sie Ihren Ansatz «Sausage-Technik» genannt? Prof. Urban: Wir fixieren die Kollagenmembran mit Titan-Pins am Knochen und füllen den Raum unter der Membran, um ein sehr stabiles Transplantat zu formen. Das Augmentat sieht aus wie eine kompakt gefüllte Wurst, auf Englisch «sausage». Die Geistlich Bio-Gide fungiert in den ersten Wochen der Einheilung als immobilisierende «Wursthaut». Was sind Ihre Resultate? Prof. Urban: Wir erzielen sehr gut voraussagbare Ergebnisse mit einer 1:1 Mischung von Geistlich Bio-Oss und «Eine Membran sollte eine Vaskularisierung vom Periost aus ermöglichen.» autogenen Knochenpartikeln. Meistens können wir mit Knochenschabern genügend Knochen entneh men. Die Geistlich Bio-Oss Partikel werden gut integriert und helfen, die Transplantatresorption zu reduzieren. Dies haben wir klinisch und histologisch in einer aktuellen prospektiven Fallreihe dokumentiert 1. Welche Eigenschaften benötigt eine Membran für diese Technik? Prof. Urban: Ich denke, zuerst sollte sie die Vaskularisierung vom Periost aus ermöglichen. Dadurch kommt es zum Nähr stofftransfer, zum Einwachsen von Kapillaren und zu anderen potenziell stimulierenden Effekten. Sie muss elastisch sein, damit ich sie nach dem Fixieren mit den Pins dehnen und das stabile «Wurst-Augmentat» formen kann. Die Membran sollte nach angemessener Zeit verschwinden, damit sie die Knochenreifung nicht stört. Ich glaube, eine lange Resorptionszeit ist nicht nötig und kann die Knochenbildung sogar verlangsamen. Die Geistlich Bio-Gide hat alle diese Eigenschaften. Die fehlende Titanver Geistlich News

10 SCHWERPUNKT stärkung kann durch stabile Fixierung der Membran lingual oder palatinal sowie vestibulär kompensiert werden. Heute verwenden wir titanverstärkte Membranen nur noch bei vertikalen Defekten. Ich denke auch, dass wir das Prinzip der gesteuerten Knochenregeneration jetzt viel besser verstehen als vor 20 Jahren, als wir dachten, lange Resorptionszeiten seien notwendig. Die Interaktion mit dem Periost könnte ein sehr wichtiger Bestandteil der Knochenreifung sein, und diese ist mit nativen Kollagenmembranen besser. Welchen Komplikationen sind Sie bei der Sausage-Technik begegnet? Prof. Urban: In den letzten zehn Jahren hatte ich nur einen einzigen Fall im unteren Seitenzahnbereich, bei dem der Patient eine postoperative Infektion ent wickelte 1. Ich kann mir nur selbst die Schuld an dieser Komplikation geben, da die Infektion vermutlich von einem dritten Molaren ausging, den ich vor her hätte extrahieren sollen. Im All gemeinen ist dieses Verfahren sehr erfolg reich und vorhersagbar. Wir können sogar vollständig resorbierte un bezahnte Oberkieferkämme rekonstruieren. Aber natürlich sind angemessene Vorbereitung und postoperatives Management des Patienten sowie präzise chirurgische Techniken entscheidende Faktoren, um die Häufigkeit jeglicher Komplikationen zu reduzieren. Das Weichgewebemanagement ist bei horizontalen Augmentationen häufig ein Problem. Wie gehen Sie damit um? Prof. Urban: Große Kammaugmentationen führen normaler weise zu einer ausgeprägten Verlagerung der mukogingivalen Grenzlinie und zum Verlust von Vestibulum. In der Ver gangen heit führten wir muko gingivalchirurgische Eingriffe unter Verwendung von epitheliali sierten Gingivaoder freien Bindegewebetransplantaten durch. Wir ließen die Transplantate offen einheilen, da dies eine Voraussetzung für die Neubildung von Vestibulum und keratinisiertem Gewebe ist. Die Entnahme eines palatinalen Mukosa transplantats kann jedoch mit signifikanter Morbidität ein hergehen. Normalerweise war dies die «Die Entnahme eines palatinalen Mukosatransplantats kann mit signifikanter Morbidität einhergehen.» Phase der Behandlung, die Patienten überhaupt nicht mochten. Als wir von Geistlich Mucograft hörten, waren wir sehr interessiert, weil wir Potenzial für die Weichgeweberegeneration sahen und weil ich genug von den großen Bindegewebetransplantaten hatte. Wie regenerieren Sie Weichgewebe mit Geistlich Mucograft? Prof. Urban: Zuerst musste ich verstehen, wie diese Kollagenmatrix funktioniert: Ich stelle sie mir als «Zellsammler» vor. Das heisst, sie «sammelt» Zellen aus dem benachbarten Weichgewebe. Wenn das Nachbargewebe nur oder fast nur Mukosa ist, werden wir nicht mehr als ein paar Millimeter keratinisiertes Gewebe regenerieren. Deshalb hatten wir die Idee, die Matrix mit einem auto genen Gingiva-Streifentransplantat zu kombinieren, das wir auf dem apikalen Ende des operativ geschaffenen Betts platzieren würden. Das Streifentransplantat wurde ursprünglich von meinen früheren Lehrern Dr. Thomas Han und Henry Takei beschrieben, so dass ich sehr vertraut damit war. Das so platzierte Streifentrans plantat sollte als Barriere für die apikalen Gewebe der Alveolarmukosa fungieren, die nicht keratinisieren können. Auf diese Weise sollten die Gewebe von den seitlichen Grenzen und vom Streifen transplantat einwandern und sich innnerhalb dieses dreidimensionalen Gerüsts der Matrix zu keratinisierter Schleimhaut differenzieren. Was sind Ihre Erfahrungen mit der Streifen-Technik? Prof. Urban: In einer prospektiven Fallreihen studie, die zur Veröffentlichung angenom men ist, konnten wir tatsächlich die be nötigte Menge an keratinisiertem Gewebe regenerieren. Wir erreichten nach einem Jahr durch schnittlich 6,3 mm keratinisiertes Gewebe. Im anterioren Oberkiefer, eine der wichtigsten Indikationen, betrug der Wert sogar 7,8 mm. Wir fanden auch sehr günstige Re sultate bei der Schmerzintensität: Auf einer visuellen Analogskala bis 10 wobei 10 der stärkste Schmerz ist betrug der durchschnittliche Schmerz-Wert in der ersten Woche 2,3 und 0 in den folgenden Wochen der Einheilung. Zehn der 20 Patienten nahmen überhaupt kein Schmerz mittel, und ein Patient benötigte nur ein Medikament für die palatinale Wunde. Was sind die klinischen Voraussetzungen für diese Techniken? Prof. Urban: Ich mag es, wenn etwas einfach und reproduzierbar ist. Sowohl die Sausage- als auch die Streifen-Technik sind für Zahnärzte mit entsprechenden 10 Geistlich News

11 SCHWERPUNKT chirurgischen Fähigkeiten einfach durchzuführen. Die Operateure sollten die Techniken aber in Kursen mit praktischen Übungen trainieren. Live-OPs und Video-Tutorials sind ebenfalls geeignet, um mit diesen Optionen der Geweberegeneration vertrauter zu werden. Herr Professor Urban, vielen Dank für dieses Gespräch! Referenzen 1 Urban IA, et al: Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33(3): Weitere Informationen über die Sausage- und die Streifen-Technik finden Sie in der Geistlich-Broschüre zur Oral- und MKG- Chirurgie. Broschüre «Innovative Therapiekonzepte in der Oral- und MKG-Chirurgie» SAUSAGE-TECHNIK Die intraoperative Ansicht zeigt eine insuffiziente Kieferkammbreite. 2 Eine Geistlich Bio-Gide wird über eine Mischung (1:1) von Knochenchips aus der retromolaren Region und Geistlich Bio-Oss appliziert und mit Pins fest fixiert. 3 Ausreichende Menge von augmentiertem Knochen für die Implantatinsertion nach 8 Monaten. STREIFEN-TECHNIK Insuffiziente vestibuläre Tiefe und nicht ausreichendes keratinisiertes Gewebe nach einer Augmentation. 2 Applikation eines palatinalen keratinisierten Gewebestreifens zum Vestibulum hin, Vernähen von Geistlich Mucograft über der zuvor augmentierten Region, wo sie anschließend offen einheilt. 3 Vergrößerte vestibuläre Tiefe und mehr keratinisiertes Gewebe 3 Monate später. Fotos: Urban Geistlich News

12 SCHWERPUNKT Vertikale Augmentation mit Granulat: Fallbeispiel Prof. Massimo Simion, Dr. Stefano Pieroni Italien Department of Periodontology and Implant Restoration University of Milan Große vertikale Augmentationen erfordern einen mehrstufigen Ansatz. Dieser kann aus mehreren Behandlungsschritten bestehen, um optimale Hart- und Weichgeweberesultate zu erzielen wie in diesem komplexen Fall. Die Patientin war eine 55-jährige Nicht raucherin mit guter allgemeiner und parodontaler Gesundheit. Die Zähne 11, 21, 23 und 24 mussten aufgrund von extremem parodontalem Attachmentverlust extrahiert werden. Die Extraktionsalveolen wurden mit Geistlich Bio-Oss Collagen gefüllt und ein freies Gingivatransplantat zum Verschluss der Kavität und Förderung der Blutkoagelbildung verwendet. Nach vier Monaten wurden vertikale Knochenaugmentationen durchgeführt: Zwei nicht resorbierbare titanverstärkte Membranen bedeckten Augmentate aus einer 1:1-Mischung von autogenem Knochen und Geistlich Bio-Oss. Die Membranen wurden mit vier Knochenfixierungspins befestigt und mit einer Spannschraube abgestützt. Diese ragte mit dem Anteil aus dem Knochen, der dem vertikalen Defekt entsprach. Periostschlitzungen ermöglichten eine Verschiebung des Lappens nach koronal. Der Lappen wurde mit horizontalen Matratzen- U-Nähten ver näht, um eine korrekte Anlagerung der Lappenränder zu gewährleisten. Sechs Monate später wurden maschinierte Implantate gesetzt und eine horizontale Knochenaugmentation mit Geistlich Bio-Oss und Geistlich Bio-Gide durchgeführt, um das ästhetische Ergebnis zu verbessern. Nach weiteren vier Monaten wurde die Weichgewebedicke mit Geistlich Mucograft augmentiert. Zwei Monate später ermöglichte eine minimal-invasive Operation zur Wiedereröffnung der Verbindung von Implantat und Abutment und damit den Beginn der prothetischen Verfahren. Was ist zu berücksichtigen? Die vertikale Knochenaugmentation mittels gesteuerter Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration, GBR) ist ein gut dokumentiertes Verfahren, das gute Langzeitresultate gewährleistet 1 6. Es ermöglicht eine korrekte prothetische Rehabilitation mit einer Kronenlänge in optimalem Verhältnis zu den angrenzenden Zähnen. Der Behandlungserfolg ist jedoch strikt an ein standardisiertes chirurgisches Protokoll gebunden. Mit Hilfe von Techniken zur Kammerhaltung kann der Verlust von Weichgewebe und Knochen minimiert werden, der allgemein nach einer Zahnextraktion auftritt 7. Schließlich kann man bei Implantation eine horizontale GBR durchführen sowie das Weichgewebe augmentieren, um die Gewebedicke zu vergrößern. Dies ermöglicht eine bessere Blutversorgung und optimale Langzeitstabilität der periimplantären Gewebe. Referenzen 1 Simion M, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: Simion M, et al.: Clin Oral Implants Res 2007; 18(5): Tinti C, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16: Parma-Benfenati S, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19(5): Simion M, et al.: Clin Oral Implants Res 2001; 12(1): Jovanovic SA, et al.: Clin Oral Implants Res 2001; 12: Araujo MG, Lindhe J: J Clin Periodontol 2005; 32(2): Geistlich News

13 SCHWERPUNKT FALL Fotos: Simion / Pieroni LEGENDEN: 1 Die Zähne 11, 21, 23 und 24 sind aufgrund von vertikalem Knochenverlust nicht zu erhalten. 2 Die Alveolen werden mit Geistlich Bio-Oss Collagen gefüllt und mit freien Gingivatransplantaten abgedeckt Monate später sind immer noch vertikale und horizontale Rest-Knochendefekte vorhanden. 5 Die Spannschrauben werden zur Abstützung der Membranen positioniert. 6 Eine 1:1-Mischung von Geistlich Bio-Oss und autogenem Knochen wird eingebracht. 7 Nicht resorbierbare titanverstärkte Membranen werden positioniert und mit Pins fixiert (je Membran 2 palatinal und 2 bukkal). 8 Nach 6 Monaten werden die Membranen entfernt, um die Implantate zu setzen. Beachten Sie den regenerierten Knochen. 9 Implantatinsertion an Position 11, 21, 23 und Horizontale Knochenaugmentation mit Geistlich Bio-Oss und Geistlich Bio-Gide. 11 Vor der Verbindung von Implantat und Abutment wird die Weichgewebedicke mit einer Kollagenmatrix (Geistlich Mucograft ) vergrößert. 12 Endresultat: Korrekte prothetische Rehabilitation ohne übermäßige Kronenlänge. Geistlich News

14 SCHWERPUNKT Horizontale Augmentationen mit Blöcken Prof. Carlo Maiorana Italien Oral Surgery and Implant Department University of Milan, School of Dentistry Fondazione IRCCS Policlinico Cà Granda Chirurgen können Komplikationen bei autogenen Knochen blöcken vermeiden, wenn sie adäquate Inzisionstech niken verwenden, den Block fest fixieren und ihn mit einem geeigneten granulären Knochen ersatz und einer Membran abdecken. Nach einer Zahnextraktion unterliegt der Alveolarkamm sehr oft einer physio logischen Resorption, die zu einer Verringerung seiner Breite führt. In der ästhetischen Region und für be stimmte Indikationen, wie etwa Nicht anlage der seitlichen oberen Schneide zähne oder Fehlen der unteren Schnei dezähne, gilt die Verwendung von durchmesserreduzierten Implantaten als erste Option 1. Doch im Normalfall muss eine Rest-Kieferkammbreite von mindestens 5 mm vorhanden sein, um das Setzen eines Implantats mit Standarddurchmesser (Ø 3,8 mm) zu ermöglichen. In Seitenzahnregionen sollten Zahnärzte aus prothetischen Gründen breitere Implantate wählen; deshalb ist das Fehlen einer idealen Breite hier häufiger. Eine bewährte Technik zur Optimierung Wie man Probleme bei horizontalen Augmentationen mit Blocktransplantaten vermeidet der Kammbreite ist die Verwendung autogener Blocktransplantate. Die Hauptvorteile von Blöcken sind ihre osteokonduktiven, osteoinduktiven und osteoproliferativen Eigenschaften. Da das Knochenangebot jedoch begrenzt ist, eignet sich diese Technik nicht für große Defekte und komplette Oberkieferrekonstruktionen. Intraorale Entnahmestellen Chirurgen können autogene Knochenblöcke aus intraoralen Regionen wie Kinn oder Unterkieferkörper unter Lokalanästhesie ambulant entnehmen. Transplantate aus der Unterkiefer Symphyse bestehen sowohl aus Kortikalis- wie auch Spongiosaknochen. Sie ermöglichen dem Chirurgen eine RISIKO: SUPERINFEKTIONEN ANTIBIOTIKA Eine Antibiotikatherapie in voller Dosierung verhindert Superinfektionen im Operationsgebiet. ANBOHREN DER EMP FÄNGER-KORTIKALISPLATTE Die Kortikalisplatte sollte an gebohrt werden, bis sie blutet. FESTE FIXIERUNG Der Block sollte mit mindestens 2 Schrauben fixiert werden. 14 Geistlich News

15 SCHWERPUNKT BEI EXPOSITION: ENTFER NUNG NEKROTISCHER TEILE BEI EXPOSITION: TRANSPLANTATABDECKUNG Wenn keine Entzündung des Weichgewebes vorliegt, können chirurgische Korrekturen mittels Verschiebelappen, gelegentlich auch in Verbindung mit Bindegewebetransplantaten, eine Abdeckung des Transplantats ermöglichen. Eventuell nekrotische Knochenanteile müssen mit einem Hartmetallfräser entfernt werden. Frühe Exposition: Der freilie gende Knochen muss ausgekratzt werden. Vor Verschluss des Defekts wird eine Spülung mit einem Antibiotikum empfohlen. Späte Exposition: Der nekrotische Anteil wird entfernt bis das Transplantat blutet. RISIKO: TRANSPLANTATEXPOSITION AUTOGENE ANTIÖDEMATÖSE MEDIKAMENTE ADÄQUATE INZISIONSTECHNIKEN Normalerweise werden horizontale Periostinzisionen an einer tiefen Stelle im inneren Anteil des Lappens durchgeführt, die von einer Entlastungsinzision zur anderen verlaufen. Dadurch kann der Lappen um 4 bis 5 mm verlängert werden. Größere Rekonstruktionen: Kombinationen mit palatinalen Verschiebelappen, Ablösen der Muskelfasern von der Linea mylohyoidea, periostale oder vaskularisierte Bindegewebslappen 6 sind effektive Möglichkeiten, um die Lappen vollständig zu passivieren. KNOCHENBLÖCKE RISIKO: TRANSPLANTATRESORPTION RISIKO: INSUFFIZIENTE TRANSPLANTAT- INTEGRATION / BLUTVERSORGUNG FÜLLEN VON HOHL RÄUMEN Hohlräume zwischen dem Block und der Empfängerplatte sollten mit autogenen Knochenchips gefüllt werden. ABDECKUNG MIT GRANULAT UND KOLLAGENMEMBRAN 4, 5 Der Block wird mit einer dünnen Schicht Geistlich Bio-Oss und einer Geistlich Bio-Gide abgedeckt. Das Granulat er möglicht die Bildung von neuem Knochen, der den Knochenverlust aufgrund von Remodeling ausgleicht. Klinisch bleibt das ursprüngliche Transplantatvolumen erhalten, so dass Implantate normalerweise 4 Monate später gesetzt werden können. Geistlich News

16 SCHWERPUNKT Kamm verbreiterung um bis zu 7 mm. Dagegen erreicht man mit Transplantaten aus dem Unterkieferkörper auf grund des Alveolarnervs nur 3 bis 4 mm Breitenzunahme. Außerdem bestehen diese Blöcke nur aus Kortikalisknochen 2,3. Risiko: Transplantatresorption Autogene Blöcke funktionieren zwar in Bezug auf die Qualität des rekonstruierten Kieferkamms ausgezeichnet. Allerdings ist die Transplantat resorption von 5 bis 20 % aufgrund von Remodeling ein wesentliches Problem. Man kann diese Resorption kompensieren, indem man das Transplantat überdimensioniert. Doch dann stehen die Chirurgen vor einem anderen großen Problem, wenn sie versuchen, die Weichgewebe spannungsfrei zu verschließen. Alternativ kann der Block mit deproteinisiertem bovinem Knochengranulat und einer Kollagen membran abgedeckt werden 4,5. Dieses Verfahren ist am Ende der Augmentationsoperation einfach durch führbar. Risiko: Transplantatexposition Um die Gefahr einer Transplantatexposition zu begrenzen, müssen sich die Lappenränder für einen spannungsfreien Wundverschluss um min destens 3 mm überlappen. Außerdem sollten die Chirurgen eine Ischämie während des Vernähens durch eine adäquate Inzisionstechnik vermeiden. Auch wenn die erwähnten Verfahren auf korrekte Weise durchgeführt werden, kann das Risiko einer Transplantatfreilegung nicht zu 100 % eliminiert werden. Wenn eine Exposition während der Einheilung auftritt, sollten die Chirurgen eine Abdeckung des Gewebes er reichen, um eine größere Transplantatre sorption oder Infektionen zu vermeiden, und nekrotische Anteile aus dem Transplantat entfernen. Risiko: Ungenügende Transplantatintegration Ohne eine Exposition während der Einheilung ist eine Transplantatnekrose eher selten. Häufiger kommt es zu Problemen, weil Bindegewebe in die Hohlräume zwischen der Empfängerstelle und den Blöcken einwächst. Dies kann die Transplantatintegration und Blutversorgung behindern. Die Risiken minimiert man durch Anbohren der Empfänger-Kortikalisplatte bis sie blutet, durch feste Fixierung des Blocks und durch Füllen der Hohlräume mit autogenen Knochenchips. Eine angemessene Medikation mit Anti biotika und Antiödem-Medikamenten wird ebenfalls empfohlen, um die Komplikationsrisiken zu reduzieren. Referenzen 1 Maiorana C, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 26: Anderson L, et al.: Oral and maxillofacial surgery; UK, 2010; Maiorana C, et al.: Bone augmentation procedures in the esthetic area with Bio Oss and BioGide; Italia Press Ed, Milan, Maiorana C, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: Maiorana C, et al.: Open Dentistry J 2011; 25: Herford AS, et al.: J Oral Implantology 2011; 37: Fotos: Maiorana 1 Klinische Ausgangssituation mit insuffizienter horizontaler Kammbreite 2 Nach dem Anbohren der Empfänger-Kortikalisplatte wird das autogene Blocktransplantat aus der Symphyse mit Schrauben fest fixiert. 3 Hohlräume werden mit autogenem Knochengranulat gefüllt. Der Block wird mit einer Schicht Geistlich Bio-Oss abgedeckt. 4 Das Transplantat wird mit Geistlich Bio-Gide abgedeckt. Der Lappen wird spannungsfrei vernäht. 5 Nach 4 Monaten ist das Transplantatvolumen erhalten, und das Implantat wird gesetzt. 16 Geistlich News

17 SCHWERPUNKT Vertikale Augmentation mit der Sandwich-Osteoplastik Prof. Bilal Al-Nawas Deutschland Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichts chirurgie Universität Mainz Vertikale Augmentationen sind eine Herausforderung. Die Sandwich-Technik erleichtert das Weich ge webemanagement und ermöglicht erfahrenen Chirurgen, bei Patienten mit größeren vertikalen Knochendefekten gute Resultate zu erzielen Fotos: Al-Nawas Wenn der Kieferkamm für eine Implantation vertikal augmentiert werden muss, bietet die Sandwich-Osteoplastik gegenüber Onlay-Techniken wichtige Vorteile: Da das keratinisierte Weichgewebe reponiert wird, ist normalerweise keine weitere Weichgewebe chirurgie notwendig. Außerdem be findet sich in der kritischen Region krestal um das Implantat nur nativer Knochen. Zudem werden die transplantierten Knochenblöcke vom apikalen und krestalen Teil her unterstützt, wodurch das Einwachsen von Knochen gefördert und ein beträchtlicher vertikaler Zugewinn ermöglicht wird. Als allgemeine Voraussetzung für diese Technik sollte eine Restknochenhöhe von 4 mm über dem Unterkiefernerv verfügbar sein. Die horizontale Kieferkammbreite sollte so bemessen sein, dass die Insertion eines Zahnimplantats möglich ist. Andernfalls muss der Chirurg alternative Augmentations verfahren durchführen. Und aufgrund der starren palatinalen Mukosa ist die Technik auf den Unterkiefer beschränkt, vor allem auf den Seitenzahnbereich. Planung Bei reduzierten vertikalen Dimensionen ist häufig eine digitale Volumentomografie (DTV) erforderlich, um die Option von kurzen Implantaten gegenüber einer vertikalen Knochenaugmentation abzuwägen. Auch wenn kurze Implantate gute Langzeitresul 1 Okklusalansicht des linken seitlichen Unterkiefers mit einem schmalen Band keratinisierter Mukosa und ausreichender horizontaler Dimension. 2 Panorama-Röntgenbild vor der Augmentation zeigt eine Höhe von 7 mm über dem Unterkiefer- Alveolarnerv. 3 Laterale Ansicht nach vestibulärer Inzision («Poncho Lappen»), Osteotomie oberhalb des Foramen mentale,ein bringen eines Geistlich Bio-Oss Blocks und einer 1,5 mm Miniplatte (Medartis). Die Hohlräume wurden später mit Geistlich Bio-Oss Partikeln gefüllt. 4 Postoperative Röntgenaufnahme. 5 Klinische Nachkontrolle. Die keratinisierte Mukosa wurde zusammen mit dem kranialen Segment angehoben. Geistlich News

18 SCHWERPUNKT tate erzielen können, ermög licht eine vertikale Augmentation das Setzen von Implantaten mit normalen Abmessungen in einer optimalen dreidimensionalen Position. Dies kann die prothetischen Behandlungsschritte erleichtern und das ästhetische Resultat verbessern. Trotzdem muss man den Patient vor der Operation über mögliche Komplikationen wie Transplantatversagen oder Nervschädigungen informieren. Der Schlüssel zum Erfolg: Lappenpräparation Bei der Sandwich-Technik wird das Weichgewebe auf dem krestalen Teil des Kieferkamms belassen. Dies ermöglicht eine optimale Versorgung des verlagerten Knochens. Wichtig ist, eine Technik der Weichgewebsinzision zu verwenden, die die Blutversorgung nicht beeinträchtigt. Unter lokaler Leitungsanästhesie (Nn. buccalis und alveolaris inferior) wird ein subperiostaler Poncho-Lappen (repositionierter perforierter Lappen der befestigten Gingiva) beginnend vom Vestibulum aus präpariert und abgeklappt. Der kritische Schritt in dieser Phase ist die Identifikation des Foramen mentale. Danach wird der Lappen bis nah an die befestigte Mukosa auf dem Kamm angehoben, während die krestale und linguale Mukosa am Knochen belassen wird. Finger ertastet, kann dies zusätzlich helfen, hier Weichgewebeschäden zu vermeiden. Das Weichgewebe sollte unbedingt am kranialen Segment befestigt bleiben. Nach Durchführung der Osteotomie mit einem Meißel lässt sich der M. mylohyoideus leicht dehnen. Das kraniale Segment kann ange hoben und stabilisiert werden, indem ein durch Piezo-Instrumente geformter Geistlich Bio-Oss Block in den ent standenen Zwischenraum eingesetzt wird. Mit dieser interpositionellen Transplantation können normalerweise vertikale Augmentationen von bis zu 8 oder 10 mm ohne Probleme erreicht werden. Danach wird eine Miniplatte mit kurzen selbstbohrenden Schrauben befestigt, um den Knochen zu fixieren und Nervschäden zu vermeiden. Diese Fixationsmethode wird auch bei größeren kieferchirurgischen Eingriffen zur internen und stabilen Fixierung von transponierten Knochenelementen verwendet. Der dicke Poncho-Lappen kann mit einer Zwei-Schicht-Naht ohne weitere Entlastungsinzisionen verschlossen werden. Die Zeitspanne bis zur Implantatinsertion hängt von der Höhe der vertikalen Augmentation ab, aber eine Einheilphase von sechs Monaten ist in den meisten Fällen ausreichend. Bei Implantation wird eine krestale Inzision durchgeführt, die die Entfernung der Miniplatte ermöglicht. TROTZ RÜCKSCHLÄGEN ZU EINER ERFOLG REICHEN THERAPIEOPTION Die Sandwich-Osteoplastik wurde erstmals in den 70er-Jahren beschrieben 1 2. Damals aber erlitt die Technik einen schweren Rückschlag: Implantationen wurden in einem einzigen Schritt zusammen mit der Augmentation durch geführt und man versuchte, «ganze Kiefer» aufzubauen. Diese Protokolle resultierten in Misserfolgen. Deshalb geriet die Technik in «Vergessenheit» bis Jensen et al die Sandwich-Osteoplastik in einer begrenzten Kieferregion und vor der Implantatinsertion durchführten 4. Nun wurde die Technik klinisch mit autologen Transplantaten angewendet. In neueren Publikationen wird vor allem Geistlich Bio-Oss verwendet: Denn die Patientenmorbidität wird reduziert, die Transplantatresorption vermieden und das Risiko postoperativer Infektionen gesenkt 5 6. kann es während der Verlagerung brechen. Eine Restinfektion oder Osteomyelitis nach Extraktion kann zu Infektion und Versagen des Transplantats führen. Am distalen Zahn können durch die enge räumliche Lagebeziehung Weichgewebe- und Osteotomieprobleme auftreten. Osteotomie und interpositionelle Transplantation Die Osteotomie oberhalb des Nervs wird mittels Piezo-Chirurgie durchgeführt, da man mit dieser Technik kontrollierter und präziser nur in Knochen schneiden kann als beim Sägen oder Fräsen. Wenn man die Spitze des Piezo-Instruments lingual mit einem Fallstricke Bei sorgfältiger Patientenauswahl und Planung und mit adäquaten chirurgi schen Techniken ermöglicht die Sandwich-Osteoplastik gute Erfolgsraten. Einige typische Fallstricke können jedoch zu Komplikationen führen: Ist das kraniale Segment zu dünn, Referenzen 1 Härle F: Dtsch Zahnärztl Zeitschrift 1975; 30: Schettler D.: Fortschr Kiefer Gesichtschir 1976; 20: Stoelinga PJ, et al.: J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: Jensen OT, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: Felice P, et al.: Eur J Oral Implantol 2008; 1(3): Felice P, et al: Clin Oral Implants Res 2009; 20(12): Geistlich News

19 Die spannende Zukunft der regenerativen Zahnheilkunde SCHWERPUNKT Prof. Alan Herford USA Oral and Maxillofacial Surgery Loma Linda University Tissue Engineering und Regenerative Medizin (TERM) ist ein Feld, in dem Biotechnologie und Medizin verschmelzen. Integrative Ansätze mit Gerüststrukturen, Zellen, Wachstums faktoren oder Gentherapie könnten künftig Limitationen heutiger Augmentationsverfahren überwinden. 3D-Drucken kann dazu beitragen, die Grenzen in der Regeneration zu verschieben. Patienten mit Defekten aufgrund angeborener Erkrankungen, Trauma oder Tumorentfernung leiden häufig an ernsten funktionellen und ästhetischen Defiziten, die ihr Sozialleben massiv beeinträchtigen. Aktuelle Therapie optionen sind hoch invasiv, mit ausgeprägter Morbidität verbunden oder noch gar nicht vorhanden. Techno logische Weiterentwicklungen haben aber Fortschritte ermöglicht. Derzeit werden vielversprechende Techniken untersucht 1, die die Grenzen in der regenerativen Zahnheilkunde und Medizin verschieben können. Solche Techniken sind: Injektion von Zellen in den Defekt, mit oder ohne abbaubares Gerüstmaterial, Kultivierung eines vollständigen dreidimensionalen Gewebes im Labor bis zur Reife und anschließende Implantation, Implantieren eines Gerüsts in das verletzte Gewebe und An regung der körpereigenen Zellen, das Gewebe zu regenerieren, Einbringen eines Gens, das ein therapeutisches Protein kodiert, in Zellen, die dann das Zielprotein exprimieren können. Zellen + Gerüst + Wachstumsfaktoren Für ein erfolgreiches Tissue Engineering benötigt man drei Komponenten: Zellen (wie etwa Stammzellen), eine Gerüststruktur oder Matrix (die abbaubare physikalische Basis für das Zellwachstum) und Wachstumsfaktoren. Einfach gesagt: Zellen wachsen ent lang des Gerüsts, und Wachstums faktoren stimulieren die Zell aktivität und Differenzierung zum gewünschten Gewebe. Eines der ersten Gewebe, das biotechnologisch hergestellt und klinisch verwendet werden soll, ist Knochen. Biotechnologisch produzierter Knochen könnte eines Tages die heutigen invasiveren Therapien ersetzen. Stammzellen Die Rekonstruktion von kraniofazialen und dentalen Defekten mit mesenchymalen Stammzellen umgeht viele der Limitationen von Auto- und Allotransplantationen. In klinischen Studien Geistlich News

20 SCHWERPUNKT werden bereits Stammzellen für die Alveolarkammregeneration sowie in Röhrenknochendefekten verwendet. 2 Dentale Stammzellen aus der Pulpa, dem parodontalen Ligament und zugehöriger gesunder Zahnsubstanz sind vielversprechende Ansätze für die Behandlung einer Reihe von Krankheiten. 3D-Gerüste Patientin, die einen traumatischen Verlust eines Teils ihres Ohrs erlitt. Fotos: Herford 2 Das fehlende Körperteil wurde mit Hilfe einer Kolla genmatrix regeneriert. Ein Gerüst ist notwendig, um Zellwachstum zu ermöglichen. Es sollte Wachstumsfaktoren wie etwa Bone Morphogenic Protein (BMP), Fibroblasten-Wachstums faktoren und endotheliale Wachstums faktoren enthalten, um die Proliferation und Differenzierung der Stammzellen zu unterstützen. Daneben sollte es auch Nährstoffe liefern, die das Überleben und Wachstum der Zellen fördern. Derzeit werden natürliche oder synthetische, resorbierbare oder permanente Gerüstmaterialien untersucht. 3D-Drucken von Gewebe Technologische Weiterentwicklungen bei Biomaterialien, Druckertechnologie und computergestütztem Design ermöglichen das «Drucken» von Ersatzgeweben und -organen. Die Idee ist, mit Patientendaten, etwa aus einem CT-Scan, zuerst ein Computermodell des Organs herzustellen. Dieses Mo dell dient als Vorlage für den Drucker, der Schicht für Schicht eine dreidimensionale Struktur aus Zellen und Biomaterial druckt, das die Zellen zusammenhält. Dieser einzigartige Drucker kann Biomaterial-Gele eben so wie starre Kunststoffe verwenden und so jede beliebige dreidimen sionale Form schaffen. Außerdem kann er Proteine, Wachstumsfaktoren und andere Flüssigkeiten in die Struktur drucken, um die Regeneration nach der Implantation weiter zu fördern. Dieses Gerät ist noch experimentell und wird für Organe wie die Niere oder strukturiertes Gewebe wie das Ohr entwickelt. Herausforderung: Vaskularisierung Es gibt noch viele Herausforderungen. Wird zum Beispiel ein biotechnologisch her gestelltes Gewebe implantiert, muss es schnell vaskularisiert werden, da es sonst abstirbt. Dies ist umso schwieriger, je größer die Defekte sind. Das ideale Timing und die geeigneten Dosen von Wachstumsfaktoren müssen noch gefunden werden. Nächste Entwicklungsstufe Forscher entwickeln derzeit biotechnolo gisch hergestellte Haut, die bei massiven Verbrennungen, chro nischen Wunden und oralen Weichgewebedefekten helfen wird. Haut- und Knorpel- Ersatzmaterialien sind durch regenerative Techniken verfügbar, und im Labor gezüchtete Luftröhren, Blutgefäße und andere Gewebe wurden bereits in Patienten implantiert. Weitere Gewebe befinden sich in den frühen Stadien des Tissue Engineering, unter anderem Herzklappen sowie Blasen. Tatsächlich wurde eine ganze Blase biotechnologisch her gestellt und in einen Hund transplantiert. 3 Die Blase wirkte und funktio nierte normal. Fast jedes Körpergewebe wird für künftige medizinische Anwendungen biotechnologisch hergestellt. Während wir unsere aufregende Entdeckungsreise in der Geweberegeneration fortsetzen, sollten wir uns an die Worte von Christopher Columbus erinnern: «Du kannst niemals den Ozean überqueren, wenn du nicht den Mut hast, die Küste aus den Augen zu verlieren.» Christopher Columbus Referenzen 1 Nedel F, et al.: J Contermp Dent Pract 2009; 10(4): Bossu M, et al.: Scientific World Journal 2014; 2014: Oberpenning F, et al.: Nature 1999 Biotechnology 17: Geistlich News

21 JOURNAL CLUB PERIIMPLANTÄRES KERATINISIERTES GEWEBE. Wichtige Studien, ausgewählt und kommentiert von Prof. Mariano Sanz, Spanien «Dünne und schmale keratinisierte Mukosa kann zu einer größeren Schleimhautrezession führen.» Zigdon & Machtei 2008 Geistlich News

22 JOURNAL CLUB Wie viel Keratinisierung ist nötig, um periimplantäres Gewebe gesund zu erhalten? Welche Augmentations techniken sind erfolgreich? Prof. Mariano Sanz hat wichtige Studien zu Relevanz und Management von keratinisiertem Gewebe ausgewählt. Ist eine gewisse Zone keratinisierter Mukosa (KM) um Dentalimplantate nötig oder nicht, um die Gesundheit der Gewebe zu erhalten? Dies ist noch immer ein kontroverses Thema. Es mehren sich jedoch Nachweise, dass keratinisierte Mukosa wichtig für den langfristigen Erhalt des periimplantären Weich- sowie Hartgewebes ist. Tiermodelle: Mehr plaque-induzierter Gewebe verlust } Warrer et al verglichen Implantate, die von auskleidender oder mastikatorischer Mucosa umgeben waren (5 Affen, 30 Implantate) 1. Nach neun Monaten spontaner Plaqueakkumulation fanden sie zwar keine signifikanten Unterschiede bei Attachment Level, Rezession oder periimplantärem Knochenniveau. Allerdings führte eine li gaturverstärkte Plaqueakkumulation bei Implantaten ohne KM zu signifikant mehr Rezession und etwas mehr Attachmentverlust. Dies deutet darauf hin, dass Implantate ohne KM an fälliger für eine plaqueinduzierte Gewebe zerstörung sind. Reviews: Heterogene Daten In drei kürzlich veröffentlichten systematischen Reviews evaluierten die Autoren, ob ein reduziertes Band periimplantärer KM (<2 mm) mit Krankheit assoziiert ist und / oder einen signifikanten prognostischen Wert für Knochenabbau darstellt 2 4. Die begrenzte Zahl und Heterogenität der Studien machten es den Autoren aber schwer, klare Schlussfolgerungen zu ziehen. «Inadäquate Breite der keratinisierten Mukosa ist mit einem höheren Plaque- Index verbunden.» Wennstrom und Derks 2012 Im ersten systematischen Review stellten } Wennstrom und Derks 2012 fest, dass eine «inadäquate» Breite von KM mit einem signifikant höheren Plaque-Wert verbunden war (12 Studien) 2. Obwohl einige Studien signifikant höhere Blutungswerte und Rezessionen an Implantaten mit <2 mm KM zeigten, fanden andere keine Unterschiede. Evidenz zur Auswirkung von KM auf Veränderungen der Knochenhöhe oder Implantatverlust waren nicht vorhanden, und die Autoren konnten keine Schlussfolgerungen ziehen. Kein prognostischer Wert In gepoolten Analysen stellten } Gobbatto et al fest, dass der Gingival-Index (GI) und Plaque-Index (PI) in der Gruppe mit einer KM-Breite von < 2 mm signifikant höher waren, während der Blutungs-Index (BI) ebenfalls erhöht war, jedoch nur marginal signifikant (Review mit 8 Studien, Meta- Analyse mit 7 Studien) 3. Die Autoren folgerten, dass eine reduzierte KM-Breite um Implantate mit klinischen Parametern einhergeht, die eine Entzündung und schlechte Mundhygiene anzeigen. Sie fanden jedoch nicht genügend Evidenz, um einen prognostischen Wert für die Breite der keratinisierten Mukosa zu definieren. 22 Geistlich News

23 JOURNAL CLUB Breite keratinisierte Mukosa günstig In einem dritten Review fanden } Lin et al statistisch signifikante Unterschiede bei PI und modifiziertem PI, modifiziertem GI, Mukosarezession (MR) und Attachmentverlust (AL), und alle diese Parameter begünstigten Implantate mit breiter KM (7 Querschnitt-, 4 longitudinale Studien) 4. Die Unterschiede bei anderen Parametern (BI, modifizierter BI, GI, Sondierungstiefe und röntgenologischer Knochenverlust) erreichten jedoch keine statistische Signifikanz. Klinische Daten: Mehr Rezessionen } Zigdon & Machtei 2008 stellten in ihrer klinischen Studie fest, dass ein breiteres Band von keratinisierter Mukosa (> 1 mm) mit einer geringeren Schleimhautrezession ver bunden war als ein schmales ( 1 mm) Band (63 Implantate) 5. Ebenso zeigten sich bei dicker Mukosa (> 1 mm) weniger Rezessionen als bei dünner Mukosa. In einem ähnlichen Studienaufbau fanden } Chung et al statistisch signifikant höhere Gingival- und Plaque-Indexwerte sowie «Reduzierte Breite der keratinisierten Mukosa um Implantate scheint mit Ent zündung verbunden zu sein.» Gobbato et al Mukosarezessionen in Regionen mit ungenügender KM (<2 mm), verglichen mit Zonen mit ausreichendem Weich gewebe. (69 Patienten, 339 Implantate, 3 Jahre Nachkontrolle) 6. }Schrott et al analysierten die Ergebnisse einer prospektiven Fallserie (58 Patienten, 307 Unterkieferimplantate, 5 Jahre Nachkontrolle) 7. Wenn die Breite der KM <2 mm betrug, fanden sie bukkal statistisch signifikant höhere Plaqueakkumulation, Blutungsneigungen und größere Weichgeweberezessionen, verglichen mit Regionen mit 2 mm KM. } Crespi et al untersuchten Teilrekonstruktionen in der anterioren Kieferregion, bei denen eine Sofortimplantation ohne Aufklappung und mit sofortiger provisorischer Versorgung durchgeführt worden war. (29 Patienten, 132 Implantate, 4 Jahre Nachkontrolle) 8. Implantationsstellen mit <2 mm KM zeigten ein signifikant größeres Ausmaß an Rezession als Regionen mit 2 mm KM. 1 Kann fehlende keratinisierte Mukosa zu Problemen führen? 2 Wie baut man man am besten genügend keratinisiertes Gewebe auf? 1 2 Illustrationen: Büro Haeberli Zürich Geistlich News

24 JOURNAL CLUB RISIKEN, DIE MIT INSUFFIZIENTER BREITE VON KERATINISIERTEM GEWEBE VERBUNDEN SIND Plaqueakkumulation Entzündung des Gewebes Attachmentverlust Schleimhautrezessionen Wie keratinisiertes Gewebe augmentiert wird In einem systematischen Review verglichen } Thoma et al die Wirksamkeit verschiedener Verfahren zur Weichgewebeaugmentation, mit denen die periimplantäre KM verbreitert werden (9 klinische Studien) 9. Sie fanden eine signifikante Zunahme von keratinisiertem Gewebe bei der Kombination aus apikalem Verschiebelappen/Vestibulumplastik (AVL/V) plus Transplantatmaterial gegenüber AVL/V alleine. Als die Autoren verschiedene Transplantatmaterialien verglichen, erhielten sie ähnliche Ergebnisse für freies Gingivatransplantat, freies Bindegewebetransplantat sowie für eine xenogene Kollagenmatrix (KM). In einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie ver glichen } Basegmez et al die klassische Vestibulumplastik mit einem freien Gingivatransplantat bei Implantaten, die minimales keratinisiertes Gewebe (<1,5 mm) und Anzeichen einer peri implantären Mukositis aufwiesen (64 Patienten, 64 Implantate, 12 Monate Nachkontrolle) 10. Mit dem freien Gingivatransplantat waren die Breite der befestigten Mukosa und der finale Gewinn von keratinisiertem Gewebe signifikant größer. Weniger Morbidität und Operationszeit Mit einer Kollagenmatrix ist der Gewinn an keratinisiertem Gewebe genauso effektiv und vorhersagbar wie mit einem autogenen freien Bindegewebetransplantat. Dies zeigen zwei randomisierte kontrollierte klinische «Der Gewinn an keratinisiertem Gewebe ist bei Verwendung einer Kollagen matrix effektiv und vorhersagbar.» Lorenzo et al. 2013, Sanz et al Studien von } Lorenzo et al sowie Sanz et al (24 Patienten, 6 Monate Nachkontrolle und 20 Patienten, 6 Monate Nachkontrolle) 11, 12. Obwohl die Autoren nach 30 Tagen mehr Transplantatkontraktion mit der Kollagenmatrix fanden (67,2 % vs. 59,7 %) 12, erzielten sie damit statistisch signifikant bessere Ergebnisse bei Operations zeit und Patientenmorbi di tät 11, 12. Referenzen 1 Warrer K, et al.: Clin Oral Implants Res 1995; 6(3): Wennstrom JL, Derks J: Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 6: Lin GH, et al.: J Periodontol 2013; 84(12): Gobbato L, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28(6): Zigdon H, Machtei EE: Clin Oral Implants Res 2008; 19(4): Chung DM, et al.: J Periodontol 2006; 77(8): Schrott AR, et al.: Clin Oral Implants Res 2009; 20(10): Crespi R, et al.: J Periodontol 2010; 81(11): Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2014; 41 Suppl 15: S Basegmez C, et al.: Eur J Oral Implantol 2012; 5(2): Lorenzo R, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23(3): Sanz M, et al.: J Clin Periodontol 2009; 36(10): Geistlich News

25 ÜBER DEN TELLERRAND BAHNBRECHENDE ENTDECKUNG. Lange galt eine Regeneration bei Rückenmarksverletzungen als unmöglich. Das könnte sich in Zukunft ändern. Geistlich News

26 ÜBER DEN TELLERRAND «Jeder Schritt ist ein Erfolg» Dr. Klaus Duffner Warum ist nach einem Schnitt mit dem Brotmesser eine Nervenregeneration im Finger möglich, im Rückenmark aber nicht? Was vor 20 Jahren noch galt, erhält durch die bahnbrechenden Entdeckungen von Prof. Martin Schwab aus Zürich eine neue Perspektive. Professor Schwab, inwiefern kann das Rückenmark nach Querschnittsverletzungen regenerieren? Prof. Schwab: Bis vor 20 Jahren hat man geglaubt, dass es im Gegensatz zu vielen anderen Organen wie Haut, Muskulatur oder Leber im Gehirn und im Rückenmark überhaupt keine Regenerationsfähigkeit gibt. Einmal zerstört, immer zerstört. Wir haben uns damals die Frage gestellt: Warum ist nach einem Schnitt mit dem Brotmesser eine Nervenregeneration im Finger möglich, im Rückenmark aber nicht? Tatsächlich konnten wir trotz anfangs guter Wachstumsbedingungen die Nervenzellen aus dem Rückenmark nicht zum nachhaltigen Wachstum anregen. Illustration: istock.com/ pixologicstudio Existiert diese Wachstumshemmung bei allen Wirbeltieren? Prof. Schwab: Bei allen höheren Wirbeltieren ist das so, also bei Fröschen, Reptilien, Vögeln und Säugetieren, nicht aber bei Fischen und Salamandern. Salamander können Fasern, die im Rückenmark oder Gehirn abgeschnitten sind, über lange Distanzen regenerieren und ihre Funktionen zurückgewinnen. Sie erneuern sogar ganze Beine. Deswegen sind diese Tiere für uns sehr interessant. Vor diesem Hintergrund haben wir uns die Prozesse nach Verletzungen im Säuge tierrückenmark ganz genau angeschaut. Und tatsächlich konnten wir ein sehr beschränktes Wachstum beobachten, aller dings war nach etwa einem halben Millimeter Nervensprossung Schluss. Warum ist das so? Irgendwann sind wir zu der Erkenntnis gekommen: Es muss im zentralen Nervengewebe, vor allem im Myelin, Substanzen geben, die wachstumshemmend wirken. Also haben Sie sich auf die Suche nach diesen Substanzen begeben... Prof. Schwab: In Zellkulturen sah man, dass extrahiertes Rückenmark sehr hemmend auf das Faserwachstum wirkte. Im Gegensatz dazu wirkte das Extrakt aus den peri pheren Nerven überhaupt nicht hemmend. Also musste im ZNS ein Hemm stoff existieren. Tatsächlich haben wir den nach längerer Suche auch irgendwann gefunden. Da dieses sehr stark wirksame Protein dafür sorgt, dass im Rückenmark weiteres Wachstum verhindert wird und «nichts mehr geht», nannten wir es «Nogo-A». Dann entwickelten wir einen Antikörper, der einen Rezeptor des Proteins über einen Schlüssel-Schloss-Mechanismus blockiert. Und siehe da: Als wir einer Ratte nach einer Rückenmarksverletzung die Antikörper applizierten, stellten die Nervenfasern ihr Wachstum nicht nach einem halben Millimeter ein, sondern waren plötzlich in der Lage, über Zentimeter weit zu sprossen. Das waren vor gut 20 Jahren die ersten Beweise, dass Regeneration im Rückenmark überhaupt möglich ist. 26 Geistlich News

27 ÜBER DEN TELLERRAND Wachsen diese neuen Nerven eher an der Peripherie oder eher im Zentrum des Stranges? Prof. Schwab: Verletzungen des Rückenmarks, wo die Nervenbahnen vollständig durchtrennt sind, haben wir sehr selten. Bei Schussverletzungen gibt es manchmal so etwas. Aber bei «normalen» Rückenmarksverletzungen aus Verkehrs- oder Sportunfällen finden wir zumeist noch dünne Gewebebrücken. Genau diese Brücken nutzen die regenerierenden Fasern. Allerdings ist das Zeitfenster der Regeneration wegen des Rückzugs der Nerven und der Vernarbungen begrenzt. In der Ratte eine Woche bis zehn Tage, beim Menschen wahrscheinlich rund ein Monat nach dem Unfall. ZUR PERSON Prof. Dr. Martin Schwab, Professor am Institut für Hirnforschung und am Zentrum für Neurowissenschaften der Universität und der ETH Zürich, gehört international zu den ganz großen Neurowissenschaftlern. Wie weit ist heute die Anwendung am Menschen? Prof. Schwab: Seit ein paar Jahren machen wir in Zusammenarbeit mit Novartis und einem europäischen Netzwerk klinische Studien mit frisch paraplegisch verletzten Menschen. Die Phase I mit 52 Patienten ist abgeschlossen und eine Phase-II-Studie ist in Vorbereitung. Wann wird ein Medikament zur Verfügung stehen? Prof. Schwab: Bis jetzt sind wir in einer hochexperimentellen Phase und es gibt noch keine Therapie, die man irgendwo erhalten könnte. Wenn wir Erfolg bis zum Schluss haben, wird es sicher noch einige Jahre dauern, bis ein solches Medikament auf den Markt kommt. Man darf nicht vergessen: Eine solche Rückenmarksverletzung ist ein katastrophales Ereignis. Das ist wie ein gewaltiger Schlag mit dem Vorschlaghammer auf einen Computer. Das flickt man nicht so ohne weiteres. Dafür sind viele kleine Schritte notwendig, aber wie auch für die Patienten selbst auch kleine Schritte sind ein Erfolg. Geistlich News Illustration: istock.com/eraxion

28 BACKGROUND. Geistlich Pharma & Osteology Stiftung 28 Geistlich News

29 Für jeden Fall das richtige Konzept GEISTLICH PHARMA Susanne Schick Innovative Therapiekonzepte IN DER ORAL- UND MKG-CHIRURGIE RIDGE PRESERVATION RIDGE PRESERVATION BEI BRÜCKENVERSORGUNG BEI BRÜCKENVERSORGUNG Dr. Manuel Neves, Porto, Portugal Dr. Manuel Neves, Porto, Portugal Gute Gründe für die Ridge Preservation bei Brückenversorgung Gute Über 90% Gründe des ursprünglichen für die Ridge Kieferkammvolumens Preservation bleiben bei Brückenversorgung bestehen 12,13 Ästhetisch überzeugende Weichgewebekontur im Frontzahnbereich spiegelt sich in hoher Patientenzufriedenheit wider 15 Kein Über Spalt 90% unter des dem ursprünglichen Brückenglied Kieferkammvolumens heißt: bessere Voraussetzungen bleiben für bestehen eine gute 12,13 Mundhygiene Natürliche Ästhetisch Phonetik überzeugende bleibt erhalten Weichgewebekontur im Frontzahnbereich spiegelt sich in hoher Patientenzufriedenheit wider 15 Kein Spalt unter dem Brückenglied heißt: bessere Voraussetzungen für eine gute Mundhygiene 1 2 Natürliche Phonetik bleibt erhalten Dr. Manuel Neves PORTO, PORTUGAL Dr. Manuel Neves PORTO, PORTUGAL «Durch die Ridge Preservation konnte das Volumen unter dem Brückenglied gut erhalten werden. Sollte die Brücke später durch eine Implantatversorgung ersetzt werden, ist bereits ausreichend Knochenvolumen «Durch vorhanden die Ridge und eine Preservation Zusatzaugmentation konnte das kann Volumen zum Wohle unter des dem Patienten Brückenglied in der gut erhalten werden. Regel vermieden Sollte werden» die Brücke später durch eine Implantatversorgung ersetzt werden, ist bereits ausreichend Knochenvolumen vorhanden und eine Zusatzaugmentation kann zum Wohle des Patienten in der Regel vermieden werden» LEADING REGENERATION Verbindung von Kunst und Chirurgie Renommierte Experten stellen in «Innovative Therapiekonzepte für die Oralund MKG-Chirurgie» klinische Fälle mit größeren Knochen augmentationen vor (Bild oben links). Es werden innovative Techniken für horizontale und vertikale Kiefer kamm augmentationen, aber auch der orthognatischen Be handlung mit Geistlich Biomaterialien gezeigt. Die Broschüre verbindet nicht nur Kunst und Chirurgie, sondern auch gedru ckte und digitale Inhalte zum Thema. Lösungsansätze zu Periimplantitis In den letzten Jahren stieg die Anzahl der Studien zu Periimplantitis. Die Broschüre «Therapiekonzepte für die Behandlung von Periimplantitis» ist eine Sammlung verschiedener klinischer Fälle und Studien mit An sätzen für die nicht-chirurgische und 8 chirurgische Behandlung mit Geistlich Biomaterialien. Ridge Preservation zur Kammerhaltung Basierend auf den klinischen Beispielen von Dr. Manuel Neves (Portugal) und Dr. Fernán López (Kolumbien) wird in der neuen Broschüre «Therapielösungen nach Zahnextraktion» die Versorgung von Extraktionsalveolen bei anschließender Brückenversorgung oder Implantatsetzung erläutert (Bild oben rechts). Basierend auf neusten wissenschaftlichen und klinischen Daten bietet die neu überarbeitete Broschüre «Therapiekonzepte für Extraktions alveolen» für jeden Fall das richtige Konzept. Über praktische QR-Codes inner halb der Broschüren werden Sie mit der Originalliteratur oder weiterführendem Filmmaterial verknüpft. 1 Klinische und radiologische Ausgangssituation: Zahn 11 wird extrahiert. 6 Provisorische Versorgung. 2 Minimalinvasive Extraktion und exakte Kürettage. Die Sondierung mit 7 4 Monate postoperativ zeigt die radiologische und klinische Kontrolle der Parodontalsonde zeigt, dass die bukkale Knochenwand teilweise das gut abgeheilte Gewebe. defekt ist. 8 Feinpräparation und Vorbereitung für die definitive Abdrucknahme. 3 Die Kollagenmembran Geistlich Bio-Gide wird zugeschnitten und 9 Abdruck für die Herstellung der definitiven Brücke. trocken in die Alveole eingebracht. Die Membran liegt bukkal an der inneren Alveolenwand 1 Klinische an und steht und radiologische krestal leicht über. Ausgangssituation: Zahn 10 Ästhetisch 11 wird extrahiert. ansprechendes 6 Resultat Provisorische nach einem Versorgung. Jahr. Durch die kammerhaltende Maßnahmen konnte das Volumen unter dem 4 Die Alveole wird mit 2 Minimalinvasive Geistlich Bio-Oss Extraktion Collagen gefüllt. und exakte Es kann Kürettage. Die Brückenglied Sondierung gut mit erhalten 7 werden. 4 Monate postoperativ zeigt die radiologische und klinische Kontrolle vorteilhaft sein, Geistlich der Parodontalsonde Bio-Oss Collagen zeigt, zu zerteilen dass die und bukkale dann Knochenwand teilweise das gut abgeheilte Gewebe. portionsweise in die defekt Alveole ist. einzubringen. 8 Feinpräparation und Vorbereitung für die definitive Abdrucknahme. 5 Die Kollagenmembran 3 Die Geistlich Kollagenmembran Bio-Gide wird Geistlich über die Bio-Gide gefüllte wird zugeschnitten und 9 Abdruck für die Herstellung der definitiven Brücke. Alveole geklappt und heilt offen ein. trocken in die Alveole eingebracht. Die Membran liegt bukkal an der 10 Ästhetisch ansprechendes Resultat nach einem Jahr. Durch die inneren Alveolenwand an und steht krestal leicht über. kammerhaltende Maßnahmen konnte das Volumen unter dem 4 Die Alveole wird mit Geistlich Bio-Oss Collagen gefüllt. Es kann Brückenglied gut erhalten werden. vorteilhaft sein, Geistlich Bio-Oss Collagen zu zerteilen und dann portionsweise in die Alveole einzubringen. 9 5 Die Kollagenmembran Geistlich Bio-Gide wird über die gefüllte Alveole geklappt und heilt offen ein. Digitale Weiterbildung Drei Filme bieten neues Anschauungsmaterial zur Thematik Ridge Preservation: Der animierte 3D-Film (QR-Code, oben) zeigt eine Ridge Preservation mit Geistlich Biomaterialien nach atraumatischer Zahnextraktion. Ridge Preservation mit intakter oder defekter bukkaler Knochenwand wird entweder im Operationsfilm von Dr. Raffaele Cavalcanti (Italien) oder im Film von Dr. Holger Janssen (Deutschland) gezeigt. Auf dem Gebiet der Sinusboden elevation demonstriert Dr. Rui Figueiredo (Spanien) die einfache Anwendung des Geistlich Bio-Oss Pen. Interesse? Diese Tools können Sie über Ihren lokalen Partner anfordern unter: 9 Geistlich News

30 GEISTLICH PHARMA 70 Prozent Eigenstrom Verena Vermeulen Mit Hilfe ihres eigenen Wasserkraftwerks kann die Geistlich Pharma 70 Prozent ihres Energiebedarfs selbst decken. In Zukunft könnte noch mehr möglich sein. 30 Geistlich News

31 1 2 Fotos: Alfons Gut Jede Energieform hat Vor- und Nachteile. Aber angesichts von politischen Krisen, die die Versorgung mit Gas oder Öl immer wieder gefährden, und drohenden Sicherheits- und Endlagerproblemen beim Atomstrom spricht einiges für die ökologische Eigenstromproduktion. Geistlich setzt schon seit Anfang des 20. Jahrhunderts auf Eigenstrom. Die Firma Geistlich startete 1906 mit dem Bau eines kleinen Wasserkraftwerks, das die damalige Leim- und Düngemittelfabrik mit Strom versorgen sollte. Bezogen wurde die Energie aus einem eigens gebauten Unterwasserkanal, 1400 m lang und mit einem Gefälle von 15 m. Exportschlager Strom Gemessen am heutigen durchschnittlichen Energieverbrauch erscheinen die damaligen Stromdimensionen winzig. In der Versorgungskrise während des Ersten Weltkriegs und bis 1927 lie ferte Geistlich Pharma auch Strom an andere. Das Unternehmen versorgte 62 Stromkunden mit insgesamt 588 Lampen, einem Heizapparat, einem Kochapparat, 19 Bügeleisen und 11 Elek tromotoren. Heute deckt die Geistlich Pharma durch eigene Stromproduktion 70 Prozent ihres Energiebedarfs für die Produktion sämtlicher weltweit vertriebener Geistlich Produkte. Etwa 4000 l Wasser rauschen dafür pro Sekunde durch jede der beiden Turbi nen. Zusammen mit Forschern der Universität Zürich arbeitet das Unter nehmen daran, die Eigenstrom ver sorgung weiter zu optimieren. 1 Geistlich Pharma betreibt zwei Generatoren. Vorne im Bild: Antriebswelle zum Siemens- Generator, der allein Einfamilienhäuser mit Strom versorgen könnte. 2 Josef Dahinden betreut die Anlagen. Jährlicher Stromverbrauch des Geistlich Areals = 3000 MWh p. a. Entspricht 750 Haushalten à 2 Personen pro Jahr (= kleines Dorf in der Schweiz) ein Haushalt eigene Stromproduktion Geistlich Geistlich News

32 OSTEOLOGY STIFTUNG Professor Jan Lindhe zur Rolle der Osteology Stiftung in der Forschung Das Interview führten Dr. Kay Horsch und Dr. Heike Fania Prof. Dr. Jan Lindhe, Parodontologe und Professor Emeritus an der Universität Göteborg (Schweden), ist einer der Pioniere der wissen schaftlichen Forschung auf dem Gebiet der oralen Geweberegeneration. Wir sprachen mit ihm über die Arbeit der Stiftung sowie ihre Rolle in der Forschung. Professor Lindhe, Sie waren eines der Gründungsmitglieder der Osteology Stiftung und haben Bedeutendes zu ihrer Entwicklung beigetragen. Könnten Sie uns erklären, was die besonderen Stärken der Stiftung sind? Die größte Stärke der Osteology Stiftung ist ihre Unabhängigkeit. Als Dr. Peter Geistlich die Stiftung gründete, stellte er die Anschubfinanzierung zur Verfügung und sorgte auch für eine weiterführende Unterstützung. Dennoch hatte der Stiftungsrat nie das Gefühl, dass er auf Anweisung handelte. Das ist die Stärke der Osteology Stiftung: Sie ist eine unabhängige Organisation, geleitet von einem Stiftungsrat, der selbstständig denkt und seine Meinung unabhängig äußert. Der Fokus der Osteology Stiftung liegt auf der Geweberegeneration. Normalerweise denkt man dabei zuerst an die Knochenregeneration. Doch vor ein paar Jahren sagten Sie: «The bone sets the tone, but the tissue is the issue» sollte man sich also mehr auf das Weichgewebe konzentrieren? Wenn Sie über Parodontitis und Periimplantitis sprechen, ist das Problem immer das Weichgewebe. Dort liegt die Entzündung und das Knochengewebe verschwindet als Folge. Ich fürchte, dass man sich dieser Tatsache zu wenig bewusst ist. So sehen wir Artikel mit dem Titel «Der Einsatz von Biomaterialien zur Behandlung der Periimplantitis». Das ist falsch, denn das Problem ist nicht das Hartgewebe. Das Problem ist, dass sich das Weichgewebe um das Implantat schließen muss, um den Infektionsherd zu beseitigen. Erst dann, nachdem die Infektion beseitigt und das Weichgewebeproblem gelöst ist, kann ein Knochenaufbau notwendig sein. Es scheint, dass es einen Trend weg von der evidenzbasierten Zahn medizin und hin zu mehr «Expertenmeinungen» gibt. Sehen Sie diesen Trend auch? «Evidenzbasiert» ist eine äußerst anspruchs volle Forderung. Wir sagen normalerweise, dass randomisierte kontrollierte klinische Studien der beste Weg sind, die Validität einer Prozedur oder eines Materials zu bewerten. Wenn die Evidenz auf entsprechenden Forschungsergebnissen basiert, ist sie natürlich wichtig und hochwertig. Experten nun, die haben oft ihre vorgefassten Meinungen. Wenn diese Meinungen ebenfalls auf randomisierten klinischen Studien basieren, ist es natürlich in Ordnung. Aber wenn sie ausschließlich auf «persönlicher Erfahrung» basieren, dann ist das fragwürdig. Der Osteology Stiftung geht es ja darum, wissenschaftliche Erkenntnisse zum Wohle des Patienten an den Zahnarzt zu vermitteln. Welche Themen sind dabei wichtig? Alles, was die Stiftung tut und noch tun wird, ist zum Nutzen des Patienten. Und damit es den Patienten auch erreicht, muss man den Weg über den Zahnarzt gehen. Wissen zu schaffen und es auf Tagungen, in Publikationen und so weiter zu präsentieren, ist das Beste, was man tun kann. Ich finde, hier ist die Osteology Stiftung bereits sehr gut aufgestellt. 32 Geistlich News

33 OSTELOGY STIFTUNG Osteology fördert die Forschung Dr. Heike Fania Termine Osteology Research & Education Grants Auch 2015 können sich Forscher im Bereich der oralen Regeneration wieder um eine finanzielle Förderung ihrer Projekte bewerben. Die Osteology Stiftung bietet zwei etablierte Programme: Die Osteology Advanced Researcher Grants sowie die Osteology Young Researcher Grants, welche sich gezielt an junge Forscher richten und dabei helfen sollen, eigene Projekte in einer noch jungen Forschungskarriere umzusetzen. Der nächste Bewerbungsschluss für diese Programme ist der 15. Juni Erstmals können sich Forscher 2015 für Osteology Large Clinical Grants bewerben. Dieses neue Programm richtet sich an erfahrene und etablierte Forschergruppen. Ein weiteres neues Programm im Jahr 2015 sind die Osteology Research Scholarships für junge Kliniker oder Forscher, die sich im Bereich der klinischen oder Grundlagenforschung weiterbilden wollen. Angehende Forscher, die an den Osteology Research Academy Kursen in Luzern oder Kiel teilnehmen wollen, können sich zudem für die Osteology Education Grants bewerben. Alle Informationen zu den Osteology Grants finden sich im Internet auf Zweiter Band der Osteology Research Guidelines erschienen Nach dem erfolgreichen ersten Band zum Thema präklinische Forschung wurde das zweite Buch zur klinischen Forschung bereits ungeduldig er wartet. Nun ist es endlich erhältlich. Die «Clinical Research Guidelines» von den Herausgebern William V. Giannobile, Niklaus P. Lang and Maurizio S. Tonetti befassen sich mit allen Aspekten der klinischen Forschung. Weitere Informationen und Bestellung auf der Webseite der Osteology Stiftung: OSTEOLOGY RESEARCH ACADEMY Core Module Luzern, Schweiz September 2015 Expert Module Kiel, Deutschland November 2015 NATIONALE OSTEOLOGY SYMPOSIEN Osteology Symposium Baden-Baden, Deutschland September 2015 Osteology Symposium Florenz, Italien Oktober 2015 Internationales Osteology Symposium MONACO 2016 Endlich ist es wieder so weit: Das nächste Internationale Osteology Symposium in Monaco findet statt vom April Freuen Sie sich auf ein spannendes wissenschaftliches Programm, international renommierte Referenten, faszinierende Workshops und viele weitere Highlights. Weitere Informationen zum Programm und zur Registrierung finden sich auf der Webseite zum Symposium: Geistlich News

34 DEUTSCHLAND. 34 Geistlich News

35 LOKALTEIL Geistlich Bio-Gide die Kollagenmembran, die den Unterschied macht Carla Saraiva Mertens Was makroskopisch auf den ersten Blick ähnlich erscheint, kann auf zellulärer Ebene im Augmentationsgebiet sehr ver schieden sein und sich unterschiedlich auf das klinische Ergebnis auswirken. Im klinischen Einsatz von Kollagenmembranen können die zellulären Reaktionen im Augmentations gebiet von essentieller Bedeutung sein. Aktuelle wissenschaftliche Studien zeigen, dass die physiochemischen Eigenschaften der Geistlich Bio-Gide optimale Bedingungen für eine unauffällige Regeneration schaffen und für eine exzellente Membranintegration sorgen. Andere Kollagenmembranen werden oft durch mehrkernige Riesenzellen im Rahmen einer Fremdkörperreaktion abgebaut. Was passiert eigentlich im Augmentationsgebiet, wenn ein Biomaterial eingebracht wird? Eine Frage, die mancher sich viel zu selten stellt. Die Frage stellung ist nicht trivial, insbesondere wenn es darum geht, die Wirkungsmechanismen der Bio materialien sowie die Regeneration und die klinischen Resultate besser zu verstehen. Eines der führenden deutschen Institute für Biomaterialforschung, das FORMlab um PD Dr. Shahram Ghanaati in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichts chirurgie am Uni versitätsklinikum in Frankfurt, ist dieser Frage in den letzten Jahren in Kooperation mit dem RepairLab-Mainz «Sowohl zelluläre Reaktionen wie auch Volumenstabilität und die Membranpermeabilität haben entscheidenden Einfluss auf den klinischen Erfolg.» PD Dr. Dr. Dr. Shahram Ghanaati verstärkt nachgegangen. Die Arbeitsgruppe hat die zelluläre Reaktion auf unterschiedliche Kollagenmembranen PD Dr. Dr. Dr. Shahram Ghanaati, Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt und Kollagenmatrices systematisch analysiert. Zum Beispiel wurden in vivo verschiedene Membranen mit einem standardisierten Protokoll bis zu 60 Tage subkutan in Mäuse/Ratten implantiert und histologisch untersucht. Die Schwerpunkte der Untersuchungen lagen in der Gewebereaktion auf die Biomaterialien und deren Vaskularisierung in Zusammenhang mit der Riesenzellinduktion. Exzellente Integration ohne Fremdkörperreaktion Auch wenn die Membranen sich rein optisch nicht wesentlich unterscheiden, zeigen die histologischen Untersuchungen deutliche Unterschiede der zellulären Reaktionen auf die verschiedenen Membranen. Mit Geistlich Bio-Gide waren lediglich mono Geistlich News

36 LOKALTEIL nukleäre Zellen und eine dezente Ausprägung von Makrophagen zu erkennen, während eine riesenzellgetragene Fremdkörperreaktion ausblieb und sich eine exzellente Integration des Kollagens ins Gewebe einstellte. 1,2 Damit konnte gezeigt werden, dass die Geistlich Bio-Gide für ihre Integration keine hohe Vaskularisierung benötigt. Die Gewebereaktionen auf BEGO Membran, Mucoderm und Collprotect liefen dagegen unter Ausbildung mehrkerniger Riesen zellen im Implantationsbett ab, die typischerweise im Rahmen von Fremd körperreaktionen aus Makrophagen entstehen. 3,4 Die hier beobachtete Mehrvaskularisierung des Implantationsbettes konnte auf das Vorliegen der dort vorhandenen Riesenzellen zurückgeführt werden. Collprotect zeigte bereits nach 15 Tagen eine starke Bindegewebeeinsprossung und eine Desintegration der Membrandicke um 75 % der Ursprungsdicke. 3 Die jüngsten Untersuchungen machen deutlich: Kollagenmembran ist nicht gleich Kollagenmembran. Es lohnt sich deshalb, genauer hinzuschauen. Weitere Informationen zu diesem Thema sowie eine Zusammenfassung der aktuellen Untersuchungen er halten Sie unter der Rufnummer oder senden Sie uns einfach eine an [email protected]. Wir sind gerne für Sie da. (Untersuchte Membranen: Geistlich Bio-Gide, Geistlich Mucograft, BEGO Kollagenmembran, Mucoderm, Collprotect ) Referenzen 1 Ghanaati S, et al.: Biomed Mater 2011 Feb; 6(1): Ghanaati S, et al.: Acta Biomater 2012 Aug; 8(8): Barbeck M, et al.: J Oral Implantol 2014 Nov 11. [Epub ahead of print] 4 Barbeck M, et al.: J Oral Implantol 2014 Dec 29. [Epub ahead of print] Personelle News Geistlich Biomaterials Deutschland «Um deinen ur eigenen Weg zu finden, musst du deiner Freude folgen.» Joseph Campbell Carla Saraiva Mertens Seit acht Jahren bin ich stolze Mitarbeiterin der Firma Geistlich. Alles begann mit meinem Einstieg als Marketing Managerin bei Geistlich Biomaterials, Baden-Baden, im Jahr Zusammen mit einem wunderbaren Team von erfahrenen Kollegen und Experten auf dem Gebiet der Knochen- und Gewebe regeneration bearbeiteten wir den deutschen Regenerationsmarkt, um langfristig Therapieerfolge mit Geistlich Biomaterialien zu sichern. Mit Freude an der Arbeit ging 2010 mein Weg weiter zu Geistlich Pharma Schweiz ins Mutterhaus. Hier hatte ich die Möglichkeit, die Regenerationswelt über die deutschen Grenzen hinaus kennenzulernen sowie wertvolle Einblicke und Erfahrung zu sammeln. Mit der internationalen Markteinführung von Geistlich Mucograft 2010 und Geistlich Mucograft Seal 2013 haben sich neue Therapiemöglichkeiten im Bereich der Weichgeweberegeneration für Behandler und Patienten eröffnet. Und die Reise geht weiter, denn der Pioniergeist von Geistlich Mitarbeitern, 36 Geistlich News

37 LOKALTEIL Carla Saraiva Mertens Davor Marceta Sabrina Hauquin Jasmin Boos Forschern und Entwicklern weckt Vorfreude auf die Zukunft. Eine Zukunft, die ich gemeinsam mit Ihnen und Geistlich Deutschland beschreiten möchte. Seit November 2014 bin ich als Projektmanagerin wieder Teil des Geistlich Teams in Baden-Baden. Ich freue mich, das Team zu unterstützen und gemeinsam mit Ihnen die Zukunft zu gestalten. Bis bald! Davor Marceta Ich freue mich, seit Januar 2015 als Key-Account Manager Süd zum Geistlich Biomaterials Team zu gehören. Geboren und aufgewachsen bin ich in Stuttgart. Den Start in die dentale Welt habe ich als Zahntechniker begonnen. Nach 16 Jahren Zahntechnik wechselte ich in den Außendienst der Fa. Bredent, einem Hersteller dentaler Produkte im Bereich Labor. Die letzten fünfeinhalb Jahre war ich als Vertriebsmanager bei der Fa. Camlog Vertriebs GmbH im Außen dienst tätig. Dort kam ich auch sehr schnell mit den Produkten der Fa. Geistlich in Berührung. Ich lernte Geistlich als sehr angenehmen und kompetenten Partner kennen und schätzen. Als weiterer Schritt stand natürlich die Regeneration des dentalen Hart- und Weichgewebes im Fokus. Ich freue mich auf das neue Tätigkeitsfeld bei der Geistlich Biomaterials GmbH und auf neue Herausforderungen. Vielen lieben Dank für die sehr herzliche Aufnahme im Team! Ich freue mich auf eine erfolgreiche und gute Zusammenarbeit. Sabrina Hauquin Seit Januar bin ich bei der Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbh im Customer Service tätig. Davor war ich 13 Jahre bei dem pharmazeutischen Großhandel Ebert+Jacobi Holdermann GmbH & Co. KG beschäftigt. Der Firma bin ich direkt nach dem Abitur beigetreten, dort habe ich auch meine Ausbildung zur Bürokauffrau erfolgreich abgeschlossen. Nachdem ich in der Firma mehrere Bereiche durchlaufen habe, habe ich zuletzt als stellvertretende Einkaufsleiterin gearbeitet. Nach Schließung des Großhandels freue ich mich nun, einen anderen interessanten Medizinbereich kennen zu lernen. Ich bin glücklich über die neue Chance und die freund liche Aufnahme in der Firma und freue mich auf eine gute Zusammenarbeit. Jasmin Boos Ich bin seit Januar 2015 als Marketingassistentin für die Geistlich Biomaterials in Baden-Baden tätig. Begonnen habe ich meinen beruflichen Werdegang mit einer Ausbildung zur Industri e kauffrau. Anschließend konnte ich erste Berufserfahrungen als Sachbearbeiterin im Export sammeln. Mein Reisefieber hat mich schließlich für 13 Monate nach Amerika verschleppt. Dort konnte ich meine Englischkenntnisse verbessern sowie Auslandserfahrung sammeln. Nun freue ich mich auf eine gute Zusammenarbeit und danke allen für die freundliche Aufnahme in das Team. Geistlich News

38 INTERVIEW Auf ein «Bild» mit Rainer Schmelzeisen Mehr Infos über die Lenticular-Technik Das Interview führte Reto Falk Foto: Marc Doradzillo Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Universitäts klinikum Freiburg. Freiberuflich arbeitet er auch als Künstler. Wir trafen ihn in der Galerie Springmann in Freiburg, wo er gerade seine Lichtkunstwerke ausstellte. Sie arbeiten als Chirurg und Künstler, stellen hier in Freiburg gerade Ihre Werke aus. Was ist schwieriger hinzubekommen, ein gutes Bild oder ein gutes Behand lungsergebnis? Prof. Schmelzeisen: Grundsätzlich darf beides nicht zu leicht sein. In gewisser Hinsicht ist aber das gute Behandlungsergebnis schwie riger zu erreichen, da hier die Verantwortung höher ist und die Er wartungen des Patienten maßgeblich sind. Was ist mit den Erwartungen der Kunstszene an ein gutes Bild? Prof. Schmelzeisen: Ein gutes Bild muss Erwartungen umgehen und den Betrach ter immer wieder aufs Neue überraschen. Was empfinden Sie an Ihrem Beruf als belastend? Prof. Schmelzeisen: Wenn Komplikationen auftreten, die eine Behandlung gefährden könnten. Zum Glück sind große, unschöne Miss erfolge selten. Dafür sind sie umso tragischer und gehen mir oft heute noch sehr nahe. Gibt es ein Rezept, wie man damit am besten umgeht? Prof. Schmelzeisen: Ich bin über die Jahre eher sensibler geworden und versuche, Dinge aus der Sicht des Patienten zu sehen. Macht Sie dies zu einem besseren Chirurgen? Prof. Schmelzeisen: Wir stellen uns immer wieder den Herausforderungen. Ihr größter beruflicher Erfolg? Prof. Schmelzeisen: Patienten, bei denen unser Team hoffentlich zur Lebensverlängerung beitragen durfte. 38 Geistlich News

39 Ausgabe 2 15 erscheint im Oktober/November SCHWERPUNKT Ridge Preservation Mit der geeigneten Technik zum größten Nutzen JOURNAL CLUB Parodontologie Lässt sich parodontales Ligament regenerieren? ÜBER DEN TELLERRAND Hautzellen mit Blut- und Lymphgefässen Erstmals gelingt es, einen der Vollhaut ähnlichen Hautersatz herzustellen. IMPRESSUM Zeitschrift für Kunden und Freunde von Geistlich Biomaterials Ausgabe 1/2015, 8. Jahrgang Herausgeber 2015 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr Wolhusen, Schweiz Tel Fax biomaterials@ geistlich.ch Redaktion Birgit Wenz (Touchpoint Communication AG), Reto Falk, Thomas Pfyffer Layout Marianna Leone Erscheinungsweise 2 jährlich Auflage Exemplare in verschiedenen Sprachen weltweit Die Inhalte von GEISTLICH NEWS werden mit größtmöglicher Sorgfalt erstellt. Die von Dritten erstellten Inhalte entsprechen jedoch nicht zwingend der Meinung von Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG übernimmt daher weder Gewähr für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte durch Dritte noch eine Haftung für Schäden materieller oder ideeller Art, die durch die Nutzung von Informationen Dritter bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen Dritter verursacht wurden, sofern seitens Geistlich Pharma AG kein nachweislich vor sätzliches oder grob fahrlässiges Verschulden vorliegt. Geistlich News

40 Mehr Infos über unsere Vertriebspartner: www. geistlich-pharma.com Herausgeber Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstrasse 40 CH-6110 Wolhusen Tel Fax /1504/de