I. Broschüre für Ärzte: Erivedge Schwangerschaftsverhütungs- Programm: Informationen für Ärzte, die Erivedge verschreiben 1. SEITE DER BROSCHÜRE:

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1 I. Broschüre für Ärzte: Erivedge Schwangerschaftsverhütungs- Programm: Informationen für Ärzte, die Erivedge verschreiben 1. SEITE DER BROSCHÜRE: Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm: Informationen für Ärzte, die Erivedge verschreiben Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Sie können dabei helfen, indem Sie jede auftretende Nebenwirkung melden. Diese Informationsbroschüre zur Anwendung von Erivedge (Vismodegib) wurde als Teil der Zulassungsauflagen erstellt. Im Rahmen der Zulassung dieses Arzneimittels wurden zusätzliche risikominimierende Maßnahmen beauflagt, um das Risiko des Auftretens von embryofetalem Tod oder schweren Geburtsfehlern zu reduzieren und das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Erivedge zu erhöhen. Diese Informationsbroschüre ist damit verpflichtender Teil der Zulassung um sicherzustellen, dass Angehörige der Heilberufe, die Erivedge verschreiben und zur Anwendung bringen, sowie Patienten die besonderen Sicherheitsanforderungen kennen und berücksichtigen. Erivedge ist kontraindiziert bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil oder einen der sonstigen Bestandteile. Frauen, die schwanger sind oder stillen. Frauen im gebärfähigen Alter, die sich nicht an das Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm halten. gleichzeitiger Anwendung von Johanniskraut (Hypericum perforatum).

2 Die Verabreichung von Erivedge an Schwangere kann zu embryofetalem Tod oder schweren Geburtsfehlern führen. Bei verschiedenen Tierspezies ist gezeigt worden, dass Hedgehog-Signaltransduktionsweg-Inhibitoren, wie z.b. Vismodegib, embryotoxisch und/oder teratogen sind und schwere Missbildungen, einschließlich kraniofaziale Anomalien, Mittellinienfehlbildungen und Gliedmaßendefekte verursachen können. Erivedge darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Bitte beachten Sie die Fach- und Gebrauchsinformation (FI und GI) für umfassende Sicherheitsinformationen.

3 Inhaltsverzeichnis: 1. EINLEITUNG 1.1. DIE ROLLE DES VERSCHREIBENDEN ARZTES IM ERIVEDGE SCHWANGERSCHAFTSVERHÜTUNGS-PROGRAMM 2. WICHTIGE INFORMATIONEN ZU RISIKEN 2.1. BIOLOGISCHE MECHANISMEN UND TERATOGENE RISIKEN 2.2. FRAUEN IM GEBÄRFÄHIGEN ALTER empfohlene Verhütungsmethoden Männer 2.3. SCHWANGERSCHAFT UND ERIVEDGE 2.4. WEBPORTAL ZUM ERIVEDGE SCHWANGERSCHAFTSVERHÜTUNGS-PROGRAMM ( FERTILITÄT 2.6. ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN ZUR SICHERHEIT 3. LEITFADEN FÜR DIE KITTELTASCHE 4. BERATUNGSNACHWEIS-FORMULAR 5. SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNGS-FORMULAR

4 1. EINLEITUNG: Erivedge wird angewendet bei erwachsenen Patienten mit: symptomatischem metastasiertem Basalzellkarzinom lokal fortgeschrittenem Basalzellkarzinom, bei denen eine Operation oder Strahlentherapie nicht geeignet ist (siehe Fachinformation Abschnitt 5.1). Die empfohlene Dosis beträgt eine 150 mg Kapsel einmal täglich. Bitte machen Sie sich vor der Verschreibung von Erivedge mit der kompletten Fachinformation (FI) vertraut. Diese Broschüre enthält nur eine Zusammenfassung der wichtigsten Informationen zu den teratogenen Risiken, die mit der Anwendung von Erivedge verbunden sind. Das Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm dient der Information und Unterstützung der Ärzte und Patienten bei der sicheren und korrekten Anwendung von Erivedge im Hinblick auf die Teratogenität DIE ROLLE DES VERSCHREIBENDEN ARZTES IM ERIVEDGE SCHWANGERSCHAFTSVERHÜTUNGS-PROGRAMM Als verschreibender Arzt ist es Ihre Aufgabe: Patienten über die teratogenen Risiken, die mit der Einnahme von Erivedge während einer Schwangerschaft verbunden sind, zu unterrichten. Ihre Patienten zu Verhütungsmethoden zu beraten oder sicherzustellen, dass sie eine Beratung von einem geeigneten Facharzt erhalten. Sicherzustellen, dass alle Patienten das Erivedge Beratungsnachweis-Formular ausfüllen und unterschreiben. Sicherzustellen, dass Frauen im gebärfähigen Alter innerhalb von maximal 7 Tagen vor Behandlungsbeginn einen negativen Schwangerschaftstest haben (Tag des Schwangerschaftstests = Tag 1), der unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wurde, und während der Behandlung monatlich einen Schwangerschaftstest unter ärztlicher Aufsicht durchführen. Sicherzustellen, dass bei Patientinnen im gebärfähigen Alter die Verschreibung von Erivedge auf 28 Behandlungstage limitiert ist und für eine Fortsetzung der Behandlung eine neue Verschreibung erforderlich ist. Sicherzustellen, dass Patientinnen im gebärfähigen Alter in der Lage sind, die Verhütungsmethoden während der Behandlung mit Erivedge und bis zu 24 Monate nach Erhalt der letzten Dosis anzuwenden.

5 Sicherzustellen, dass jeder männliche Patient die Risiken, die für das ungeborene Kind bestehen, versteht und während der Behandlung mit Erivedge und noch 2 Monate nach der letzten Dosis bei Geschlechtsverkehr mit einer Frau Kondome (wenn verfügbar, mit Spermiziden) anwendet, auch wenn eine Vasektomie durchgeführt wurde, da Erivedge in den Spermien enthalten ist. Ihren Patienten die folgende Broschüre mitzugeben: Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm: Informationen für Patienten, die Erivedge einnehmen. Darin sind Informationen und Ratschläge zur Einnahme von Erivedge enthalten, sowie ein Leitfaden für Patienten. Jeden Patienten im Webportal für Ärzte unter zu erfassen. Benutzername: germany Passwort: erivedge Jede Schwangerschaft über das Roche Schwangerschaftsberichterstattungs- Formular an Roche zu berichten. Ihren Patienten an einen spezialisierten Arzt zu überweisen, wenn eine Schwangerschaft eintritt. Bitte beachten Sie die Fach- und Gebrauchsinformation von Erivedge für wichtige zusätzliche Sicherheitsinformationen. 2. WICHTIGE INFORMATIONEN ZU RISIKEN: 2.1. BIOLOGISCHE MECHANISMEN UND TERATOGENE RISIKEN Der Hedgehog-Signaltransduktionsweg spielt eine wesentliche, hoch konservierte Rolle bei der Regulierung der Spezialisierung von Zellen, der Zellproliferation und dem Überleben der Zellen während der embryonalen Entwicklung. Die Expression der Hedgehog-Signalweg-Komponente Sonic Hedgehog (SHh) wurde an verschiedenen embryonalen Strukturen, einschließlich der Chorda dorsalis, Neuralrohr, Neuralplatte und den Extremitätenknospen lokalisiert. Mausembryonen, die einen SHh-Mangel aufwiesen, zeigten schwere Missbildungen, einhergehend mit einer defizienten neuralen Musterbildung und Nicht-Rückbildung der Chorda dorsalis, Repression des Chorda dorsalis-abgeleiteten Signals, das für die Entwicklung des axialen Skelettes erforderlich ist, Musterbildung während des Extremitätenwachstums und Nicht-Ausbildung der ventralen Mittellinie und der Wirbelsäure (Chiang et al.

6 1996). In Übereinstimmung mit diesen Befunden führte die Behandlung trächtiger Ratten während der Organogenese bei klinisch relevanter Exposition zu einem 100%igen Auftreten von Embryoletalität. Bei subklinischer Exposition, die nicht zu Embryoletalität führte, induzierte die Verabreichung von Vismodegib eine Vielzahl an Missbildungen, einschließlich fehlende oder zusammengewachsene Finger oder Zehen, offenes Perineum, kraniofaziale Anomalien und Retardierungen oder Abweichungen (einschließlich erweitertes Nierenbecken, erweiterter Harnleiter und nicht vollständig verknöcherte proximale Phalangen und Klauen.) Die Behandlung von trächtigen Mäusen mit anderen niedermolekularen Inhibitoren des Hh-Signaltransduktionswegs während eines Zeitraums in der Organogenese führte zu Embryos mit einem Spektrum an kraniofazialen- und Gehirn-Defekten einschließlich, aber nicht beschränkt auf, Lippen- und Gaumenspalte oder Holoprosencephalie (Lipinski et al. 2010) FRAUEN IM GEBÄRFÄHIGEN ALTER Erivedge ist bei Frauen im gebärfähigen Alter, die sich nicht an das Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm halten, kontraindiziert. Eine Frau im gebärfähigen Alter wird im Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm folgendermaßen definiert: eine geschlechtsreife Frau, die o irgendwann während der letzten 12 aufeinanderfolgenden Monate ihre Menstruation hatte, o keiner Hysterektomie oder bilateralen Ovariektomie unterzogen wurde oder keine medizinisch bestätigte, prämature, permanente Ovarialinsuffizienz hat, o keinen XY-Genotyp besitzt, kein Turner-Syndrom oder eine Uterusagenesie hat, o nach einer Krebstherapie, einschließlich einer Behandlung mit Erivedge, amenorrhoisch wird. Frauen im gebärfähigen Alter dürfen die Einnahme von Erivedge nur beginnen, wenn: bei ihnen innerhalb von maximal 7 Tagen vor Beginn der Behandlung mit Erivedge ein negativer Schwangerschaftstest unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wurde (Tag des Schwangerschaftstests = Tag 1), sie zustimmen und in der Lage sind, die Anforderungen des Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programms zu befolgen und während der Behandlung mit Erivedge und bis zu 24 Monate nach der letzten Dosis die empfohlenen Verhütungsmethoden anwenden werden Empfohlene Verhütungsmethoden:

7 Es ist wichtig, dass Frauen im gebärfähigen Alter auf die Wichtigkeit, die empfohlenen Verhütungsmethoden anzuwenden und eine Schwangerschaft zu vermeiden, hingewiesen werden. Sie müssen zwei der empfohlenen Verhütungsmethoden gleichzeitig anwenden (eine davon muss eine Barrieremethode sein), es sei denn, sie verpflichten sich keinen Geschlechtsverkehr zu haben (Abstinenz). Empfohlene Verhütungsmethoden Patienten müssen zwei Verhütungsmethoden anwenden. Patienten müssen eine Verhütungsmethode aus jeder der beiden unten genannten Spalten anwenden. Barrieremethode und sehr wirksame Formen der Kontrazeption

8 Kondom für den Mann mit Spermiziden ODER Diaphragma mit Spermiziden Injektion eines Hormondepots ODER Intrauterinpessar (IUP) ODER Eileitersterilisation ODER Vasektomie Die Patienten sollen individuell beraten werden, welche beiden Verhütungsmethoden für sie die am besten geeigneten Verhütungsmethoden sind. Wenn Sie Zweifel haben, ob eine Patientin gebärfähig ist oder zu welchen Verhütungsmethoden Sie ihr raten sollen, suchen Sie den Rat eines Spezialisten auf. Erinnern Sie Ihre Patientinnen daran, wie wichtig es ist, während der Behandlung und bis zu 24 Monate nach Erhalt der letzten Dosis die empfohlenen Verhütungsmethoden anzuwenden und sich an die Anweisungen im Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm zu halten. Überwachen Sie die Patientinnen während der Behandlung monatlich auf eine mögliche Schwangerschaft mit einem unter ärztlicher Aufsicht durchgeführten Schwangerschaftstest, auch wenn sie amenorrhoisch sind oder werden. Ein Schwangerschaftstest muss innerhalb von maximal 7 Tagen vor Behandlungsbeginn und während der Behandlung monatlich durchgeführt werden. Schwangerschaftstests sollen eine minimale Sensitivität von 25 mie/ml humanes Choriongonadotropin, je nach lokaler Verfügbarkeit, aufweisen. Patientinnen, die während der Behandlung mit Erivedge eine Amenorrhö entwickeln, müssen die Schwangerschaftstests fortsetzen. Die Verschreibung von Erivedge an Frauen im gebärfähigen Alter soll auf 28 Behandlungstage limitiert sein und für eine Fortsetzung der Behandlung ist eine neue Verschreibung erforderlich Männer: Vismodegib ist in den Spermien enthalten. Um eine potenzielle fetale Exposition während einer Schwangerschaft zu vermeiden, müssen männliche Patienten während der Behandlung mit Erivedge und noch 2 Monate nach der letzten Dosis bei Geschlechtsverkehr mit einer Frau Kondome (wenn verfügbar, mit Spermiziden) anwenden, auch wenn eine Vasektomie durchgeführt wurde. Männliche Patienten dürfen während der Behandlung mit Erivedge und für 2 Monate nach ihrer letzten Dosis keinen Samen spenden.

9 2.3. SCHWANGERSCHAFT UND ERIVEDGE Wenn eine Frau während der Anwendung von Erivedge und bis zu 24 Monate nach ihrer letzten Dosis schwanger wird oder ihr männlicher Partner Erivedge einnimmt und sie während dessen Behandlung und bis zu 2 Monate nach seiner letzten Dosis schwanger wird: sollen Sie Ihre Patientin anweisen, ihren Arzt sofort zu informieren, die Einnahme von Erivedge abzubrechen und eine weitere Beurteilung und Beratung von einem spezialisierten Gynäkologen einholen. müssen Sie die Schwangerschaft über das Roche Schwangerschaftsberichterstattungs-Formular der Roche Arzneimittelsicherheit melden. Frauen, bei denen eine Periode ausfällt oder die glauben, dass sie schwanger sein könnten, sollen angewiesen werden, so schnell wie möglich zur Beurteilung und Beratung ihren Arzt aufzusuchen und die Einnahme von Erivedge abzubrechen WEBPORTAL ZUM ERIVEDGE SCHWANGERSCHAFTSVERHÜTUNGS- PROGRAMM ( Sie müssen alle erforderlichen Informationen für alle neuen Patienten, die Erivedge einnehmen, über das Webportal eintragen. Benutzername: Passwort: germany erivedge 2.5. FERTILITÄT: Beim Menschen kann die weibliche Fertilität durch die Behandlung mit Erivedge eingeschränkt sein. Die Reversibilität einer Fertilitätsstörung ist nicht bekannt. Zusätzlich wurde in klinischen Studien bei Frauen im gebärfähigen Alter Amenorrhö beobachtet. Mit Frauen im gebärfähigen Alter soll vor Beginn einer Behandlung mit Erivedge über Maßnahmen zur Erhaltung der Fertilität gesprochen werden. Bei Männern wird das Auftreten einer Fertilitätsstörung nicht erwartet ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN ZUR SICHERHEIT: Weisen Sie alle Patienten darauf hin:

10 während der Behandlung mit Erivedge und noch 24 Monate nach der letzten Dosis kein Blut zu spenden, dieses Arzneimittel niemals an andere Personen weiterzugeben, ihr Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufzubewahren, nicht verwendete Kapseln nach Ende der Behandlung umgehend entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen (wenn zutreffend, z.b. durch Zurückgeben der Kapseln an die Apotheke oder an den Arzt). Weisen Sie weibliche Patienten im gebärfähigen Alter darauf hin, während sie Erivedge einnehmen und bis zu 24 Monate nach ihrer letzten Dosis: nicht schwanger zu werden, keinen ungeschützten Geschlechtsverkehr zu haben und zwei der empfohlenen Verhütungsmethoden gleichzeitig anzuwenden, nicht zu stillen. Weisen Sie männliche Patienten darauf hin, während sie Erivedge einnehmen und bis zu 2 Monate nach ihrer letzten Dosis: keinen ungeschützten Geschlechtsverkehr mit weiblichen Partnern zu haben, Kondome (wenn verfügbar, mit Spermiziden) zu verwenden, auch nach einer Vasektomie, keinen Samen zu spenden. Roche Pharma AG Abt. Arzneimittelsicherheit Emil-Barell-Str Grenzach-Wyhlen Tel.: 07624/ Fax: 07624/ grenzach.drug_safety@roche.com

11 September 2016, Version 2

12 3. LEITFADEN FÜR DIE KITTELTASCHE Erivedge Leitfaden für die Kitteltasche Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Sie können dabei helfen, indem Sie jede auftretende Nebenwirkung melden. Dieser Leitfaden ist verpflichtender Teil der Zulassung um sicherzustellen, dass Angehörige der Heilberufe, die Erivedge verschreiben und zur Anwendung bringen, sowie Patienten die besonderen Sicherheitsanforderungen kennen und berücksichtigen. Weibliche Patienten im gebärfähigen Alter: müssen monatliche Schwangerschaftstests machen, auch wenn sie amenorrhoisch werden. müssen während und noch 24 Monate nach Erhalt der letzten Dosis Erivedge zwei der empfohlenen Verhütungsmethoden anwenden. dürfen während ihrer Behandlung und noch 24 Monate nach Erhalt der letzten Dosis nicht stillen. Männliche Patienten: müssen Kondome benutzen (wenn verfügbar, mit Spermiziden), wenn sie während der Einnahme von Erivedge und bis zu 2 Monate nach ihrer letzten Dosis Geschlechtsverkehr mit einer Frau haben. dürfen während der Behandlung und bis zu 2 Monate nach der letzten Dosis dieses Arzneimittels keinen Samen spenden. Die Patientin/der Patient muss Sie sofort kontaktieren, wenn sie/seine Geschlechtspartnerin vermutet schwanger zu sein. Sie müssen: den Schwangerschaftsstatus überprüfen, den Patienten zu teratogenen Risiken beraten und den Patienten und seine Geschlechtspartnerin an einen spezialisierten Arzt überweisen.

13 alle bestätigten Schwangerschaften an Roche melden. alle erforderlichen Informationen in das Webportal zum Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm eingeben ( Benutzername: Passwort: germany erivedge Alle Patienten: dürfen dieses Arzneimittel niemals an andere Personen weitergeben. müssen nicht verwendete Kapseln am Ende der Behandlung zurückbringen (die Beseitigung erfolgt gemäß den nationalen Anforderungen). dürfen während der Behandlung mit Erivedge und noch 24 Monate nach der letzten Dosis von Erivedge kein Blut spenden. Weitere Informationen zu den Nebenwirkungen von Erivedge und zur Schwangerschaftsverhütung können in der Fach- und Gebrauchsinformation von Erivedge nachgelesen werden. Roche Pharma AG Abt. Arzneimittelsicherheit Emil-Barell-Str Grenzach-Wyhlen Tel.: 07624/ Fax: 07624/ grenzach.drug_safety@roche.com

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15 4. BERATUNGSNACHWEIS-FORMULAR Erivedge Formular zum Nachweis der Beratung Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Sie können dabei helfen, indem Sie jede auftretende Nebenwirkung melden. Initialien Dieses Formular ist verpflichtender Teil der Zulassung um sicherzustellen, dass Angehörige der Heilberufe, die Erivedge verschreiben und zur Anwendung bringen, sowie Patienten die besonderen Sicherheitsanforderungen kennen und berücksichtigen. WARNUNG: EMBRYOFETALER TOD UND SCHWERE GEBURTSFEHLER Die Anwendung von Erivedge bei Schwangeren kann zu embryofetalem Tod oder schweren Geburtsfehlern führen. Bei verschiedenen Tierspezies ist gezeigt worden, dass Hedgehog- Signaltransduktionsweg-Inhibitoren, wie z.b. Erivedge, embryotoxisch und/oder teratogen sind und schwere Missbildungen, einschließlich kraniofaziale Anomalien, Mittellinienfehlbildungen und Gliedmaßendefekte verursachen können. Erivedge darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Für alle Patienten Ich verstehe: Erivedge kann schwere Geburtsfehler verursachen und auch zum Tod eines Kindes vor der Geburt führen. Ich darf Erivedge nicht an andere Personen weitergeben. Erivedge wurde nur mir persönlich verschrieben. Ich muss den Erivedge Arzneimittel-Behälter für Kinder unzugänglich aufbewahren. Ich darf während der Behandlung mit Erivedge und noch 24 Monate nach der letzten Dosis kein Blut spenden. Ich muss nicht verwendete Kapseln am Ende der Behandlung zurückgeben. Für Frauen, die schwanger werden können Ich verstehe: Ich darf Erivedge nicht anwenden, wenn ich schwanger bin oder eine Schwangerschaft plane. Ich darf während der Behandlung mit Erivedge und noch 24 Monate nach meiner letzten Dosis nicht schwanger werden. Ich habe mit meinem Arzt über die empfohlenen Verhütungsmethoden gesprochen: o Ich muss während der Einnahme von Erivedge zwei der empfohlenen Verhütungsmethoden gleichzeitig anwenden. o Es sei denn, ich verpflichte mich, zu keinem Zeitpunkt Geschlechtsverkehr zu haben (Abstinenz) Ich muss innerhalb von maximal 7 Tagen vor Beginn der Behandlung mit Erivedge einen negativen Schwangerschaftstest vorweisen (Tag des Schwangerschaftstests = Tag 1), der von meinem Arzt durchgeführt wurde, und während der Behandlung einmal im Monat. Ich muss während der Behandlung und bis zu 24 Monate nach meiner letzten Dosis sofort mit meinem Arzt sprechen, wenn: o ich schwanger werde oder glaube, schwanger zu sein o meine Menstruation ausfällt o ich keine Verhütungsmethoden mehr anwende

16 o ich meine Verhütungsmethode während der Behandlung ändern muss Wenn ich während der Behandlung mit Erivedge schwanger werde, muss ich die Behandlung sofort abbrechen. Ich darf während und noch 24 Monate nach meiner Behandlung mit Erivedge nicht stillen. Mein Arzt wird jede Schwangerschaft an Roche, den Hersteller von Erivedge, weiterleiten. Männliche Patienten: Ich verstehe: Ich muss während der Anwendung von Erivedge und bis zu 2 Monate nach meiner letzten Dosis immer ein Kondom (mit Spermiziden, wenn verfügbar) benutzen, wenn ich mit einer Frau Geschlechtsverkehr habe, auch wenn bei mir eine Vasektomie durchgeführt wurde. Ich muss meinen Arzt informieren, wenn meine Geschlechtspartnerin schwanger wird während ich Erivedge einnehme oder bis zu 2 Monate nach meiner letzten Dosis. Ich darf während der Behandlung und bis zu 2 Monate nach meiner letzten Dosis dieses Arzneimittels keinen Samen spenden. Melden Sie Schwangerschaften und unerwünschte Ereignisse an die Roche per Telefon: / oder per Fax: / oder grenzach.drug_safety@roche.com Geschlecht des Patienten (1 ankreuzen): M W Frau im gebärfähigen Alter (1 einkreisen): Ja Nein Alter: Jahre Schwangerschaftstest-Ergebnis vor der Behandlung (1 einkreisen): Positiv Negativ Datum des Schwangerschaftstests vor der Behandlung: Bestätigung des Patienten Mein Arzt hat die Risiken, die für ein ungeborenes Kind oder einen Säugling bestehen, wenn es Erivedge während der Schwangerschaft oder Stillzeit ausgesetzt ist, mit mir durchgesprochen. Er/sie hat alle Fragen, die ich zu diesen Risiken und deren Vermeidung hatte, beantwortet. Name des Patienten (Druckbuchstaben): Unterschrift Patient: Datum: Bestätigung des Arztes Ich habe den Patienten (oder die Eltern bzw. den gesetzlichen Vertreter bei Patienten mit mentaler Behinderung) über die Risiken einer Behandlung mit Erivedge, einschließlich des Risikos für das ungeborene Kind und/oder den Säugling während der Schwangerschaft und Stillzeit, informiert. Ich habe den Patienten (und die Eltern bzw. den gesetzlichen Vertreter bei Patienten mit mentaler Behinderung) gefragt, ob er/sie noch Fragen zu der Behandlung hat und habe alle Fragen nach bestem Wissen beantwortet. Name des Arztes Unterschrift des Arztes Datum: BITTE BEHALTEN SIE DAS UNTERSCHRIEBENE ORIGINALDOKUMENT UND HÄNDIGEN SIE DEM PATIENTEN EINE KOPIE AUS

17 Ärzte müssen den Abschluss des Beratungsnachweis-Formulars für alle neuen Patienten, die Erivedge einnehmen, über das Webportal zum Erivedge Schwangerschaftsverhütungs-Programm bestätigen.

18 5. SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNGS-FORMULAR Schwangerschaftsberichterstattungs-Formular RO-GNE: SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNGS-FORMULAR NUR FÜR DEN INTERNEN GEBRAUCH BEI ROCHE Eingang bei Roche (TT-MM-JJJJ) Lokale Nr.: MCN: Art des Berichts: prospektiv retrospektiv 1. INFORMATIONEN ZUM BERICHTERSTATTER Initial Follow-up Name des Berichterstatters: Art: Arzt (Fachrichtung) Apotheker Kunde Sonstiges (genaue Angaben) Kontaktadresse: Telefonnummer: Faxnummer: Postleitzahl: 2. DETAILS ZUM EXPONIERTEN ELTERNTEIL Wer war exponiert: Vater Mutter Initialien: Geburtsdatum: TT MM JJJJ Größe: cm Alter bei Empfängnis: Gewicht Ethnische Abstammung: kg Schwarz Kaukasisch Lateinamerikanisch Asiatisch Sonstiges (genauere Angaben:) 3. PRODUKTINFOR- MATION (Geben Sie alle Arzneimittel, die vor (bis zu 24 Monate bei weiblichen Patienten, die mit Erivedge behandelt werden) und während der Schwangerschaft eingenommen wurden oder, wenn der Vater exponiert war, alle Arzneimittel, die vor Empfängnis oder bis zu 2 Monate nach der letzten Dosis von Erivedge eingenommen wurden.) Produktname (Generikum/ Handelsname) Verdacht Lot/ Batch-Nr. Zeitpunkt der Exposition (zutreffendes bitte ankreuzen) Art der Anwendung Stärke und Darreichungsform (mg, Kapsel, Tablette) Vor Konzeption Trimester Geburt

19 RO-GNE: SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNGS-FORMULAR NUR FÜR DEN INTERNEN GEBRAUCH BEI ROCHE Eingang bei Roche (TT-MM-JJJJ) Lokale Nr.: MCN: Art des Berichts: prospektiv retrospektiv 5. Dosierungsschema Startdatum (TT-MM-JJJJ) Enddatum (TT-MM-JJJJ) fortlaufend Indikation für die Anwendung INFORMATIONEN ZUR SCHWANGERSCHAFT Datum der letzten Menstruation: Datum der Empfängnis: TT T 5. ANAMNESE berechnet Berechneter Geburtstermin: TT MM JJJJ TT MM JJJJ MM JJJJ berechnet Verhütung (es kann mehr als eine Option ausgewählt werden) Anzahl vorheriger Risikofaktoren/ Anamnese keine Kondom Schwangerschaften nicht bekannt Arzneimittel zur Verhütung Diaphragma operative Sterilisation (Mann) operative Sterilisation (Frau) Therap. Schwangerschaftsabbrüche Fehlgeburten Alkohol Allergien* IUP Coitus interruptus Totgeburten Diabetes* Unfruchtbarkeit (Mann) Kalendermethode Geburten Infektion* Unfruchtbarkeit (Frau) nicht bekannt Neugeborene/Kinder mit Fehlbild. Rauchen Spermizid Details: (Datum und Ausgang angeben, Drogenmissbr. Sonst./rel. Anamn. (*unten angeben)

20 RO-GNE: SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNGS-FORMULAR NUR FÜR DEN INTERNEN GEBRAUCH BEI ROCHE Eingang bei Roche (TT-MM-JJJJ) Lokale Nr.: MCN: Art des Berichts: prospektiv retrospektiv wenn anwendbar) 6. AUSGANG DER SCHWANGERSCHAFT fortlaufend Eileiter- Schwangerschaft Fehlgeburt nicht bekannt Lebendgeburt Totgeburt Therap. Schwangerschaftsabbruch der Nachbeobachtung verloren gegangen Datum angeben, wenn anwendbar TT MM JJJJ 7. RELEVANTE LABORUNTERSUCHUNGEN VOR UND NACH DER SCHWANGERSCHAFT (z. B. Amniozentese, Ultraschall) Untersuchungen Ergebnisse Einheiten und Normalwerte, wenn anwendbar ausstehend Vor/nach Schwangerschaft? Datum TT-MM-JJJJ 1. Vor Nach 2. Vor Nach 3. Vor Nach Weitere Details: 8. AUSGANG DER GEBURT Säugling/Fetus: (Für den Fall mehrerer Säuglinge/Feten, Informationen 8-11 auf einem gesonderten Formular Anzahl Säuglinge/Feten ausfüllen) Normal Abnormal (Geburtsfehler/kongenitale Erkrankungen und andere Ereignisse beim Säugling/Fetus) Details Unbekannt Tod Datum: Todesursache: Autopsieergebnisse: TT MM JJJJ

21 RO-GNE: SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNGS-FORMULAR NUR FÜR DEN INTERNEN GEBRAUCH BEI ROCHE Eingang bei Roche (TT-MM-JJJJ) Lokale Nr.: MCN: Art des Berichts: prospektiv retrospektiv 9. INFORMATIONEN ZUM SÄUGLING Geschlecht: Gewicht: Größe: Kopfumfang: Männl. kg cm cm Weibl. kg cm cm Gestationsalter bei Geburt/Abtreibung (Wochen) Apgar-Score 1 Minute 5 Minuten 10 Minuten Gab es ungewöhnliche Ereignisse während der Schwangerschaft oder bei der Geburt? Ja Nein Falls ja, Details angeben Nachbeobachtung: Untersuchung des Kindes: Datum: TT MMM JJJJ Befunde: Kinderarzt (für den Fall einer Überweisung); Name: Telefon-Nr.: Adresse: Fax-Nr.:

22 RO-GNE: SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNGS-FORMULAR NUR FÜR DEN INTERNEN GEBRAUCH BEI ROCHE Eingang bei Roche (TT-MM-JJJJ) Lokale Nr.: MCN: Art des Berichts: prospektiv retrospektiv 10. RELEVANTE LABORUNTERSUCHUNGEN/TESTS DES SÄUGLINGS/FETUS Untersuchungen Ergebnisse (Einheiten und Normalwerte, wenn anwendbar) ausstehend Datum TT-MM-JJJJ ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN (optional auf zusätzlichem Formular fortführen) Unterschrift des Berichterstatters: Datum (TT-MM-JJJJ) Kontakt für weitere Informationen zur Schwangerschaft: (wenn abweichend vom Berichterstatter) Kontaktadresse: Telefon-Nr.: Fax-Nr.: Wenn von einem Roche Mitarbeiter ausgefüllt, sicherstellen, dass der Berichterstatter den Eintragungen zustimmt. NUR FÜR DEN INTER- NEN GEBRAUCH BEI ROCHE Unterschrift: NAME IN DRUCK- BUCHSTABEN: Datum (TT-MM-JJJJ)

23 RO-GNE: FORMULAR ZUR SCHWANGERSCHAFTSBERICHTERSTATTUNG UND FÜR WEITERE INFORMATIONEN NUR FÜR DEN INTERNEN GEBRAUCH BEI ROCHE Eingang bei Roche (TT-MM-JJJJ) Lokale Nr.: MCN: Art des Berichts: prospektiv retrospektiv ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN (optional): Unterschrift: Datum (TT-MM-JJJJ) September 2016, Version 2