Telefon. Arbeitnehmer. Nicht erwerbstätig

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1 Antrag auf Kranken-/Pflegeversicherung Eingangsstempel FD Neu Blatt-Nr. Bearbeitungsdatum VB Antragsnummer Änderung FD Versicherungs-Nr. Kollektivvertrag/Abrechnungsgruppe/Mitglieds-Nr. Telefon Barcode Name, Vorname, Titel des Antragstellers/Versicherungsnehmers Straße und Hausnummer Nationalität/in Deutschland : MA-STEMPEL VB LKZ Postleitzahl Wohnort M W Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung) Branche (Wirtschafts- bzw. Geschäftszweig) amb. % stat. % Abbuchungserlaubnis: Ich ermächtige die Central, bis auf Widerruf die Beiträge ab dem Zeitpunkt des Erhalts des Versicherungsscheins und der übrigen Vertragsunterlagen von folgendem Konto abzurufen: Konto-Nummer Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstitutes/Zweigstelle Original: HV, 1. Kopie: FD 2. Kopie: Vermittler, 3. Kopie: Kunde Versicherungsleistungen werden auf dieses Konto überwiesen, falls nichts anderes vereinbart wurde. Der Erstbeitrag gilt bis zum Eingang der Lastschrift beim Geldinstitut als gestundet. Zahlungsweise Kontoinhaber (falls nicht Antragsteller) Unterschrift des Kontoinhabers (falls nicht Antragsteller) 1/12; 1/2 (2% Skonto) 1/4; 1/1 (3% Skonto) A Zu versichernde en Ich beantrage für die nachstehend aufgeführten en den Abschluß bzw. die Änderung eines Krankenversicherungsvertrages nach den jeweils bezeichneten Tarifen. KRANKENTAGEGELDVERSICHERUNG: Die versicherten en bestätigen mit ihrer Unterschrift, daß ihr regelmäßiges monatliches Nettoeinkommen mindestens dem 30-fachen des zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern versicherten Tagessatzes entspricht. 1 Name, Vorname, Titel der versicherten M W 2 Name, Vorname, Titel der versicherten 3 Name, Vorname, Titel der versicherten VE Kundennummer COMMERZBANK Auswertungssperre Name, Vorname, Titel der versicherten Partnerinformationen VW Filial-Nr. T/V UV SKZ Sonderbetreuung Abschluß-Vermittler Direktbetreuung Partnerinformation 1

2 B Zu versichernde Tarife Vers. ab 1. Monat Jahr Tarifbezeichnung Selbstbeteiligung Versicherungsleistung Tarifform Tarifbeitrag Gesetzlicher Zuschlag Gutschrift Beitragszuschlag zu zahlender mtl. Beitrag Pers. entfallende Tarife Pers. entfallende Tarife 1 2 Pers. entfallende Tarife Pers. entfallende Tarife 3 4 C Wartezeiten (Der Wartezeiterlaß muß von der Gesellschaft ausdrücklich bestätigt werden) Art A E Ich beantrage Wartezeiterlaß für die angekreuzten en (außer Pflegeversicherung) aufgrund: (entsprechendes bitte bei der ennummer ankreuzen/eintragen). Übertritt A GKV / B PKV C Beihilfe D ärztliche E zahnärztliche Untersuchung, deren Kosten ich trage. Geht der ärztliche Untersuchungsbericht nicht innerhalb von 14 Tagen nach dem Datum der Antragstellung bei der Gesellschaft ein, gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten. D Gesundheitsangaben (Jede Frage ist für alle zu versichernden en zu beantworten) Wird eine Frage mit JA beantwortet, sind unter Anführung der entsprechenden enziffer in Abschnitt E genaue Angaben zu machen. Es ist ebenfalls anzugeben, was ausgeheilt ist, auch wenn es als unwesentlich empfunden bzw. nicht als Krankheit betrachtet wurde, und zwar auch dann, wenn Behandlung stattfand, sondern nur Diagnostik, Beratungen, Untersuchungen oder Tests durchgeführt bzw. nur Arzneimittel eingenommen wurden. Ich verpflichte mich, alle Heilbehandlungen, Beratungen und Untersuchungen, alle Veränderungen im Gesundheitszustand, alle Veränderungen hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit und/oder eine Verminderung des Nettoeinkommens der zu versichernden en, die bis zur Annahme dieses Antrages eintreten, dem Versicherer unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Das gleiche gilt für eine zwischenzeitlich festgestellte Schwangerschaft und einen vorgenommenen Schwangerschaftsabbruch. Falls eine zu versichernde gewisse Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchte, so sind diese dem Versicherer in Köln unmittelbar spätestens innerhalb von fünf Tagen schriftlich mitzuteilen. 1. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen z. Zt. noch Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Gebrechen oder Anomalien? Wurden in den letzten 3 Jahren Untersuchungen und/oder Behandlungen (einschließlich Kontrolluntersuchungen und Arzneimittelbehandlungen) durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und/oder andere Behandler durchgeführt? Sind Untersuchungen und/oder Behandlungen beabsichtigt oder angeraten? 2. Haben in den letzten 5 Jahren stationäre Aufenthalte in einem Krankenhaus oder Sanatorium bzw. einer Heilstätte/Kuranstalt stattgefunden oder wurden solche angeraten bzw. beantragt? Wurden in diesem Zeitraum Operationen (auch ambulant) durchgeführt oder sind solche angeraten bzw. beantragt? 3. Haben in den letzten 10 Jahren stationäre Behandlungen wegen Suchterkrankungen, psychiatrischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen, Krebserkrankungen, chronischen Darmentzündungen (z.b. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa usw.), eines Gelenkersatzes stattgefunden oder wurde eine Psychotherapie in Anspruch genommen? 4. Wurden in den letzten 10 Jahren Operationen durchgeführt oder sind solche beabsichtigt oder angeraten? 5. Wurde jemals eine HIV-Infektion (z.b. durch einen positiven AIDS-Test) oder eine Hepatitis C Infektion festgestellt? 6. Liegt eine Wehrdienstbeschädigung oder eine Erwerbsminderung bzw. sonstige Behinderung vor? (genaue Diagnose und %-Satz angeben) 7. Werden Medikamente eingenommen? (Bitte Name, Dosis, Diagnose und behandelnden Arzt angeben). 1 2 Beitrag neue Tarife Beitrag bleibende Tarife neuer monatl. Gesamtbeitrag Besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, bitte Schwangerschaftswoche zum Zeitpunkt der Antragstellung angeben. SSW 9. Wird eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) getragen oder ist eine solche notwendig oder angeraten? 10. Findet z.zt. eine zahnärztliche Behandlung statt (auch Zahnersatz, Kronen, Inlays, Kieferorthopädie, Parodontosebehandlung) oder ist eine solche beabsichtigt oder angeraten? Wenn ja, Heil- und Kostenplan vorlegen. 11. der noch nicht ersetzten fehlenden natürlichen Zähne (ohne Weisheitszähne). 12. Diese Frage ist bei Krankheitkostenvollversicherungen nicht zu beantworten. a. Besteht Zahnersatz? Wenn ja, bitte Frage 12b beantworten. Als ersetzte Zähne gelten alle durch Kronen, Implantate, Teil- und Vollprothesen versorgten Zähne. Bei Brücken werden neben den tatsächlich ersetzten Zähnen zusätzlich je Brücke die dazugehörigen zwei Brückenpfeiler gezählt. b. bis 6 Zähne ersetzt. 7 bis 12 Zähne ersetzt. Es ist ein pauschaler Beitragszuschlag erforderlich. Mehr als 12 Zähne ersetzt. Es ist eine Kundenanfrage Zahn notwendig. 13. Körpergröße in cm / Körpergewicht in kg 2

3 E Ergänzende Angaben (zu den unter Punkt D mit JA beantworteten Fragen) Reicht der vorgesehene Raum nicht aus, so sind weitere Angaben auf einem Beiblatt zu machen. Beiblatt: Nein Ja zu Persoge zu Fra- Ambulante Behandlungen Stationäre Behandlungen Ausgeheilt von bis von bis Ja Nein Art der Krankheiten (Diagnosen), Beschwerden, Unfallfolgen, Gebrechen, Grund und %-Satz der Behinderungen, Anomalien, Operationen, Medikamente und Zahnersatz Name und Anschrift der behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw. F Angaben zu weiteren Versicherungen Besteht, bestand oder wurde in den letzten drei Jahren eine der folgenden Versicherungsarten für eine der zu versichernden en beantragt (auch Central angeben)? Nein Ja (wenn ja, bitte angeben) A Gesetzliche Krankenversicherung B Private Krankenversicherung C Pflegeversicherung D Pflegezusatzversicherung Art A B C D Gesellschaft/Kasse von bis mit KHT mit KT ab Tag Pflegetarifbezeichnung Pflegegeld wer kündigte? VN VU Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung ist im allgemeinen für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Wenn Central, bitte Vers.-Nr. angeben: Hat ein Krankenversicherer (auch Central) für den Versicherungsnehmer oder eine zu versichernde in den letzten 3 Jahren einen Antrag abgelehnt? Nein Ja en: wann? Gesellschaft G Vertragsgrundlagen, Schlußerklärung, Widerrufsrecht und Unterschriften Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rücke die Schlußerklärung des Antragstellers und der zu versichernden en, die mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt des Antrages und damit gleichzeitig wichtiger Bestandteil des Vertrages wird. Eine Durchschrift des Antrages wird mir nach Unterzeichnung sofort ausgehändigt. Der Antragsteller kann diesen Antrag nach 8 Abs. 4 VVG innerhalb einer Frist von vierzehn Tagen ab Unterzeichnung schriftlich widerrufen, wenn ihm bei Antragstellung die Versicherungsbedingungen (Tarife, Allgemeine Versicherungsbedingungen), die Verbraucherinformation nach 10a Abs. 1 VAG (Kundeninformation) und das Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht nach 10a Abs. 1a VAG (Informationsblatt BaFin) übergeben werden. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf wird nur wirksam, wenn er dem Versicherer zugeht. Das Widerrufsrecht besteht auch dann, wenn die Central den Antrag bereits angenommen hat. Erhält der Antragsteller die Versicherungsbedingungen, die Verbraucherinformation und das Informationsblatt BaFin erst mit dem Versicherungsschein, kann er nach 5a VVG bis zum Ablauf von vierzehn Tagen nach Überlassung der Unterlagen in Textform widersprechen. Grundlage des Antrages sind die beantragten Tarife mit den zugehörigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Ort, Datum Unterschriften (Vor- und Zuname) des Antragstellers, der volljährigen Mitversicherten/gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen Wenn Sie innerhalb eines Monats weder den Versicherungsschein noch eine Nachricht von der Gesellschaft erhalten, ist die Gesellschaft zu verständigen. Der Antragsvermittler ist berechtigt, die erste Beitragsrate entsprechend der vereinbarten Zahlungsweise zu erheben. Wird der Antrag abgelehnt, wird der unter Vorbehalt kassierte Betrag zurückgezahlt. Der Antragsteller wird ausdrücklich darauf hingewiesen, daß durch die bei Antragstellung geleistete Zahlung der Versicherungsvertrag noch nicht zustande gekommen ist. G Empfangsbestätigung (folgende Unterlagen habe ich erhalten) Tarife, AVB, Kundeninformation, Informationsblatt BaFin, Merkblatt DV Ort, Datum, Unterschrift (Vor- und Zuname) des Antragstellers Erklärung des Antragsvermittlers: Ich erkläre, daß mir weiteren Mitteilungen über frühere oder noch bestehende Erkrankungen gemacht worden sind. Anzeichen von Krankheiten, Gebrechen oder Anomalien wurden von mir nicht bemerkt. Die Richtigkeit der Unterschriften bestätige ich. Eine Durchschrift des Antrages wurde dem Antragsteller ausgehändigt. 3

4 Schlußerklärung des Antragstellers und der zu versichernden en I. Erklärung zur beantragten Versicherung 1. Grundlage des Versicherungsvertrages Grundlage des Versicherungsvertrages sind dieser Antrag, die gewählten Tarife mit den zugehörigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und der auszustellende Versicherungsschein. Nebenabreden sind nur gültig, wenn sie von der Gesellschaft schriftlich bestätigt werden. Mir ist bekannt, daß der Versicherungsvertrag erst zustandekommt, wenn der Versicherungsschein übermittelt oder angeboten wird oder der Versicherer schriftlich die Annahme des Antrages erklärt. 2. Mindestvertragsdauer/ Versicherungsjahr Der Vertrag wird bedingungsgemäß in der Krankheitskosten- und in der Krankenhaustagegeldversicherung vom beantragten Versicherungsbeginn für die Dauer von 3 Versicherungsjahren, hinsichtlich der Krankentagegeld- und Pflegekrankenversicherung für die Dauer von 1 Versicherungsjahr abgeschlossen. Er verlängert sich stillschweigend jeweils um 1 Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. 3. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt regelmäßig mit dem im Versicherungsantrag und im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluß des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Wenn die vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind, kann der Versicherungsschutz bei Neugeborenen und bei adoptierten Kindern bereits mit der Geburt oder Adoption sowie bei en, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem öffentlichen Dienst mit Anspruch auf Heilfürsorge ausscheiden, im Anschluß an ihr dortiges Ausscheiden beginnen. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluß des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. 4. Erklärung zu Tagegeldversicherungen Ab Antragstellung darf der Neuabschluß einer Krankentagegeld- bzw. Krankenhaustagegeldversicherung oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld bzw. Krankenhaustagegeld nur mit Einwilligung der Central vorgenommen werden. Wird diese Obliegenheit verletzt, hat die Central ein Kündigungs- und Leistungsverweigerungsrecht. 5. Erklärung zu anderweitigen Versicherungen Ich verpflichte mich, ab Antragstellung die Gesellschaft über den Abschluß eines Krankheitskostenversicherungsvertrages bei einem weiteren Versicherer oder von der Inanspruchnahme der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung unverzüglich zu unterrichten. 6. Verantwortlichkeit für den Antrag Mir ist bekannt, daß ich gem. 16 ff. des Versicherungsvertragsgesetzes die in diesem Antrag gestellten Fragen nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und schriftlich beantworten und dabei auch von mir für unwesentlich gehaltene Erkrankungen oder Beschwerden angeben muß. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Striche, Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. Streichungen und Änderungen müssen vom Antragsteller abgezeichnet werden. 7. Binde- und Annahmefrist/Wartezeiten Werden mir bei Antragstellung die Versicherungsbedingungen (Tarife, AVB), die Verbraucherinformation (Kundeninformation) und das Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Informationsblatt BaFin) übergeben, habe ich insofern also ein Widerrufsrecht, halte ich mich an den Antrag 6 gebunden, sofern ich ihn nicht innerhalb von 14 Tagen ab Unterzeichnung schriftlich widerrufe. Die Bindefrist beginnt mit der Entgegennahme des Antrages durch den Vermittler und bei unmittelbarer Antragstellung mit dem Eingang beim Versicherer. Sofern der Erlaß von Wartezeiten aufgrund einer ärztlichen Untersuchung beantragt wird, beginnt die Bindefrist an dem Tage, an dem die Untersuchungsberichte dem Versicherer zugehen, spätestens aber am Tage nach Ablauf der Einreichungsfrist von 14 Tagen. Erhalte ich die Versicherungsbedingungen (Tarife, AVB), die Verbraucherinformation (Kundeninformation) und das Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Informationsblatt BaFin) erst mit dem Versicherungsschein, habe ich insofern also ein Widerspruchsrecht, gilt statt der obigen Bindefrist des Antragstellers eine 6-wöchige Annahmefrist des Versicherers. Diese beginnt ebenfalls mit der Entgegennahme des Antrages durch den Vermittler und bei unmittelbarer Antragsstellung mit dem Eingang beim Versicherer. Werden zu bereits bestehenden Versicherungen zusätzliche Versicherungen oder Höherstufungen vereinbart, sind insoweit die bedingungsgemäßen Wartezeiten zu erfüllen. II. Entbindung von der Schweigepflicht 1. Mir ist bekannt, daß der Versicherer vor Vertragsschluß Angaben über meinen Gesundheitszustand überprüft, soweit dies bei dem von mir beantragten Vertragsschluß zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und meine Angaben dazu Anlaß bieten. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie die Beschäftigten in Krankenhäusern und Gesundheitsämtern von ihrer Schweigepflicht, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin. Diese Erklärung gilt über meinen Tod hinaus. Bei Angaben über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge ermächtige ich soweit Anlaß besteht Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich in Vertragsbeziehungen stehe oder stand, für die Risikoprüfung erforderliche Auskünfte zu erteilen und entbinde sie insofern von der Schweigepflicht. Ergeben sich nach Vertragsschluß für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, daß bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflußt wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 5 Jahre nach Antragstellung. 2. Mir ist ferner bekannt, daß der Versicherer im Fall der Geltendmachung eines Leistungsanspruchs zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen) sowie von mir veranlaßten Meldungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit hierzu aufgrund des Antrags und/oder der eingereichten Unterlagen ein Anlaß besteht (z.b. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der erstellten Liquidation). Zu diesem Zweck befreie ich bereits jetzt, jederzeit widerrufbar, die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgenannten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, auch hinsichtlich der Gesundheitsdaten. Diese Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich ebenso auf die Angehörigen von anderen Kranken-, Lebens- und Unfallversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen einschließlich der dazu gespeicherten Gesundheitsdaten befragt werden dürfen. Diese Erklärung gilt auch im Falle meines Todes. 3. Mir ist ferner bekannt, daß der Versicherer in der Pflegepflichtversicherung im Rahmen der Prüfung seiner Leistungspflicht eine medizinische Begutachtung durchführen wird. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe, Pflegepersonen sowie Angehörige ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen sowie von Krankenanstalten und vergleichbaren Einrichtungen und Gesundheitsämtern, die mich untersucht, beraten, behandelt oder gepflegt haben, sowie andere Versicherer und Kostenträger für den Pflegefall von ihrer Schweigepflicht und ermächtige sie, dem Versicherer bzw. dem vom Versicherer beauftragten medizinischen Dienst die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Die Entbindung von der Schweigepflicht gilt auch gegenüber dem ärztlichen Gutachter des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.v., der berechtigt ist, die medizinischen Unterlagen meines Versicherers zu überprüfen (z.b. bei Widersprüchen gegen die Einstufung, bei der Prüfung von Anträgen auf Anerkennung als Härtefall oder bei Anträgen auf Zulassung von Einzelpflegekräften). Mir ist außerdem bekannt, daß personenbezogene Daten, soweit sie im Zusammenhang mit der Pflegepflichtversicherung stehen, nach den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes ( 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG i.v.m. 93 ff. SGB XI) verarbeitet werden. 4. Diese Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden en ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilen können. III. Erklärung zum Datenschutz Ich willige ferner ein, daß der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsveränderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, daß die Unternehmen der AMB Generali Gruppe, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an ihre Vermittler weitergeben. Gesundheitsdaten dürfen nur an en- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluß auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, daß die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen überlassen wird. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Prof. h.c. (RUS) Dr. Wolfgang Kaske Vorstand: Willi Alfter (Vorsitzender), Dr. Joachim von Rieth (stv. Vorsitzender), Alexander Mante, Heinz Teuscher Sitz: Köln, Amtsgericht Köln HRB93

5 Es betreut Sie: Central Krankenversicherung AG Hansaring Köln Telefon +49 (0) Telefax +49 (0) VE