Antrag auf Gewährung einer Beihilfe

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1 ntrag auf Gewährung einer Beihilfe ufwendungen für dauernde Pflege bitte auf besonderem Vordruck geltend machen! (ohne ufwendungen für dauernde Pflege) TECHNISCHE UNIVERSITÄT DORTMUND Beihilfefestsetzungsstelle der Hochschulen in Dortmund Dezernat Dortmund Pers.-Nr. oder Beihilfe-Nr. 1 Name, Vorname, Besoldungsgruppe/Vergütungsgruppe der antragstellenden Person Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Telefon / Hausruf Dienststelle, Fachbereich o.ä. Nur rbeitnehmer: Begründung des jetzigen rbeitsverhältnisses vor dem Vollbeschäftigung: ja Beurlaubung ohne Dienstbezüge in den letzten 12 Monaten, oder ltersteilzeit: ja, Zahl der Wochenstunden: ja Grund: vom bis Familienstand verheiratet seit geschieden seit verwitwet / hinterblieben seit getrennt lebend seit eingetragene Lebenspartnerschaft seit : 1) ledig ufgehoben seit: Vorname des Ehegatten / Lebenspartners, ggf. abweichender Familienname 2) Geburtsdatum 2) 2 Es ist ein bschlag gewährt worden 3 durch Bescheid vom in Höhe von Ich bitte, die Beihilfe zu überweisen auf das Konto Nr. Bankleitzahl bei (Bank, Sparkasse, Postbank) 4 Kinder (Bitte alle berücksichtigungsfähigen Kinder - 2 bs. 2 BVO - angeben, auch wenn für diese keine ufwendungen geltend gemacht werden) Name, Vorname Geburtsdatum Steht Ihnen oder Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner für das Kind Kindergeld zu? Q Baumeister, Barbara Bjoernsonstr. 27, Berlin Mathematik ppel, Christof Commerzbank Berlin Falls : Ist das Kind im Familien- Orts- Sozialzuschlag berücksichtigt oder berücksichtigungsfähig? nspruchszeitraum 3, 4) (vom/bis) Hat eine andere Person für das Kind nspruch auf Beihilfe? Falls ja: Bitte die Originalbelege beifügen Baumeister, David ja ja ja 2 ja ja ja 3 ja ja ja 4 ja ja ja 5 ja ja ja 5 ntragstellende Person, Ehegatte / Lebenspartner und Kinder sind wie folgt gegen Krankheit : Nur Personen Beamte (Reihenfolge der Kinder wie unter Nr. 4) Nur rbeitneh mer In einer gesetzlichen Krankenversicherung Kostenerstattung gewählt ja ambulant stationär Zuschuss eines rbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag nach 26 bs.2 SGB II, 257 SGB V, 61 SGB I stand zu oder wird auf Grund 207 a SGB III übernommen: 6) Nicht Privat bei 5) Privat seit 5) pflicht bei freiwillig bei Familien über Jahr:... für die Zeit vom bis Zustehender Zuschuss im ntragsmonat EUR ntragstellende Person () Ehegatte (E) Lebenspartner (L) Kind 1 (K 1) Kind 2 (K 2) Kind 3 (K 3) Kind 4 (K 4) Kind 5 (K 5) DKV DKV ) Bei erstmaliger ntragstellung beglaubigte Kopie der Lebenspartnerschaftsurkunde beifügen. Krankenversicherungsbeitrag im ntragsmonat EUR 2) Nur ausfüllen, wenn für die Ehegattin/den Ehegatten ufwendungen geltend gemacht werden, oder wenn zwei oder mehr Kinder zu berücksichtigen sind und die Ehegattin/der Ehegatte ebenfalls beihilfeberechtigt ist. 3) ls berücksichtigungsfähig gelten auch Kinder, die sich in Berufsausbildung befinden (bis 27.Lebensjahr ggf. zuzügl. Zeit des Wehr- oder Zivildienstes) oder arbeitslos sind (bis 21.Lebensjahr) und der rbeitsvermittlung zur Verfügung stehen und bei denen nur wegen der Höhe ihrer eigenen Einkünfte der nspruch auf das Kindergeld und der Familienzuschlag für das Kind entfallen ist. 4) Nur ausfüllen, wenn der nspruch auf Kindergeld oder Berücksichtigung im Familienzuschlag im Zeitpunkt des Entstehens der ufwendungen nicht bestand. 5) Bei erstmaliger ntragstellung oder Änderung des Versicherungsschutzes (nicht Beitragsänderung) bitte Nachweis (Versicherungsschein oder -bescheinigung) beifügen. 6) Bei Landesbediensteten bitte die Bescheinigung des Landesamtes für Besoldung und Versorgung NRW beifügen; in diesen Fällen entfallen die ngaben in Spalten 8 und 9.

2 6 Nur auszufüllen a b bei vorrangigen nsprüchen von antragstellenden Personen, die für ufwendungen des Ehegatten / Lebenspartners oder Kinder eine Beihilfe beantragen Bestehen nsprüche zu den geltend gemachten ufwendungen aufgrund von sonstigen Rechtsvorschriften (z.b. gesetzliche Unfallversicherung, Unfallfürsorgebestimmungen, Bundesentschädigungsgesetz, Bundesversorgungsgesetz) oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen? ja (ngabe der Rechtsvorschrift, der rt und der Höhe der Leistung bzw. der zustehenden Leistung bitte auf besonderem Blatt) Hat der Gesamtbetrag der Einkünfte ( 2 bs. 3 des Einkommensteuergesetzes) des Ehegatten / Lebenspartners im Kalenderjahr vor der ntragstellung EUR überstiegen? (Bei erstmaligem Rentenbezug ab zuzüglich der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag) ja noch nicht bekannt Sind oder waren Ehegatte / Lebenspartner oder berücksichtigungsfähige Kinder in den letzten 24 Monaten berufstätig, Empfänger von beamtenrechtlichen Versorgungsbezügen, von rbeitslosengeld I oder II, von Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch oder von Erziehungsgeld? Name dieser Person ja: Zeitraum der Berufstätigkeit bzw. Zahlung dieser Bezüge Name und nschrift des rbeitgebers bzw. ngabe der rt der Bezüge Falls selbst beihilfeberechtigt, bitte ankreuzen c wenn die antragstellende Person oder ein ngehöriger Rentenempfänger ist Person ntragsteller Erstmalige Pflichtversicherung in der Krankenversicherung der Rentner nach dem ? Falls : Beteiligt sich der Rentenversicherungsträger am Krankenversicherungsbeitrag? Falls ja: Höhe des zustehenden nteils im Zeitpunkt des Entstehens der ufwendungen. ja ja EUR Ehegatte/ Lebenspartner ja ja EUR Kind ja ja EUR in Geburtsfällen d und bei doptio- Ich beantrage einen Zuschuss für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung nach 9 bs. 1 BVO nen (Bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen. Bei ntrag durch den Vater Erklärung beifügen, dass die Mutter des Kindes keinen eigenen Beihilfeanspruch hat.) e bei Unfällen Folgende ufwendungen wurden durch einen Unfall verursacht (dazu gehören auch Sport-, Spiel-, Schul- und häusliche Unfälle): Beleg Nr. Bitte Unfallschilderung beifügen oder bei Drittverschulden besonderen Vordruck Unfallbericht ausfüllen Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner ngaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen oder Preisnachlässe auf die Kosten sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familien-/Orts-/ Sozialzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe. Mit diesem Beihilfeantrag sind keine ufwendungen für Untersuchungen, Beratungen und Verrichtungen sowie Begutachtungen geltend gemacht worden, die von Ehegatten / Lebenspartnern, Eltern oder Kindern der behandelten Person oder bei Familien- und Hauspflegekräften auch von Enkelkindern, Geschwistern, Großeltern, Verschwägerten ersten Grades sowie Schwager oder Schwägerin der behandelten Person durchgeführt worden sind. Für die geltend gemachten ufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. Die Daten werden nur für Zwecke der Beihilfefestsetzung erhoben ( 3 und 12 BVO). Berlin, Ort, Datum Unterschrift der antragstellenden Person

3 nlage zum Beihilfeantrag Blatt 1 von 2 des/der (Name, Vorname, Besoldungsgruppe/Vergütungsgruppe) vom Baumeister, Barbara / W3 Zusammenstellung der ufwendungen (bitte in doppelter usfertigung vorlegen) Von der antragstellenden Person auszufüllen Nicht von der antragstellenden Person auszufüllen Beleg Datum Empfänger 2) rt 1) Leistungen von Dem Grunde nach Beihilfefähiger Beihilfefähiger Beihilfefähiger der Rechnungsbetrag Versicherungen beihilfefähiger Nr. Rechnung der Leistung %-Tarif oder % E / L % K 80% EUR Ct % EUR Ct EUR Ct EUR Ct EUR Ct EUR Ct SO B K1 B B Summen Beihilfe Höchstbetragsberechnung Dem Grunde nach beihilfefähige ufwendungen ab Leistungen der Versicherung Höchstbetrag der Beihilfe Beihilfe / Höchstbetrag der Beihilfe Zuschuß gem. BVO nzurechnende bschläge nzurechnende Kostendämpfungspauschale uszuzahlender Summe Beihilfe: 1) Bitte folgende bkürzungen verwenden: B = Ärztliche Behandlung KH = Stationäre Krankenhausbehandlung BF = Beförderungskosten ZB = Zahnbehandlung SB = Sanatoriumsbehandlung SO = Sonstiges RP = rznei- und sonst. Heilmittel HK = Heilkur KB = Kieferorthop. Behandlung HM = Hilfsmittel (Brille, Hörgerät u. dgl.) 2) Bitte bkürzungen wie zu Ziffer 5 des ntragsvordrucks verwenden (, E, L, K 1, K 2 usw.) nlage zum Beihilfeantrag - Blatt 1 - Rechnerisch richtig Unterschrift

4 TECHNISCHE UNIVERSITÄT DORTMUND Beihilfefestsetzungsstelle der Hochschulen in Dortmund uskunft erteilt: Dortmund, DER KNZLER Frau Spieker Tel. : DIE REKTORIN Herr Padberg Tel. : Persönlich Frau/Herrn nlage: Rechnungsbelege Sehr geehrte ntragstellerin, Sehr geehrter ntragsteller, auf Ihren ntrag wird Ihnen die auf der Rückseite berechnete Beihilfe gewährt. Die vorgelegten Rechnungsbelege erhalten Sie hiermit zurück. Sofern die Beihilfe bei ambulanter Behandlung mehr als 500 Euro, bei stationärer Behandlung und ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen mehr als Euro beträgt, sind die Belege - soweit sie nicht bei Ihrer Versicherung verbleiben - noch 3 Jahre nach Empfang der Beihilfe aufzubewahren und auf Verlangen vorzulegen. Gilt nur, falls eine Beihilfe zu ufwendungen in Krankheitsfällen des Ehegatten / Lebenspartners gewährt wurde: Falls nachträglich bekannt wird, dass der Gesamtbetrag der Einkünfte ( 2 bs. 3 des Einkommensteuergesetzes) zuzüglich (bei erstmaligem Rentenbezug ab ) der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag, zuzüglich ab der Kapitaleinkünfte, die nach 32d bs. 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach 43 bs. 5 EStG unterlegen haben, des Ehegatten / Lebenspartners im Kalenderjahr vor der ntragstellung Euro überstiegen hat, sind Sie verpflichtet, die Ihnen für den Ehegatten / Lebenspartner gewährte Beihilfe zu ufwendungen in Krankheitsfällen ohne besondere ufforderung zurückzuzahlen. Dies gilt nicht hinsichtlich der Beihilfe zu ufwendungen, für die er seitens der Krankenversicherung wegen Leistungsausschlusses oder Leistungseinstellung keine Erstattung erhält. Die Beihilfe zu den ufwendungen des Ehegatten / Lebenspartners wird unter dem Vorbehalt gewährt, dass Sie auf nforderung der Festsetzungsstelle nachweisen, dass die Einkünfte des Ehegatten / Lebenspartners im Kalenderjahr vor der ntragstellung den von Euro nicht überschritten haben. Die Beihilfe wird Ihnen durch die zuständige Kasse wie beantragt ausgezahlt. Rechtsmittelbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der oben genannten Beihilfefestsetzungsstelle einzulegen. Falls die Frist durch das Verschulden einer von Ihnen bevollmächtigten Person versäumt werden sollte, so würde dieses Verschulden Ihnen zugerechnet werden. 2. uszahlungsanordnung über EUR fertigen - Kapitel Titel Erl. bschlag von EUR abziehen (Verf. vom ) noch zu zahlen 3. Sammel-/ Einzel- nordnung vom 4. Reinschrift absenden. Erl. Namenszeichen, Datum 5. z. d.. Sachlich richtig i..

5 nlage zum Beihilfeantrag Blatt 2 von 2 des/der (Name, Vorname, Besoldungsgruppe/Vergütungsgruppe) vom Baumeister, Barbara / W3 Zusammenstellung der ufwendungen (bitte in doppelter usfertigung vorlegen) Von der antragstellenden Person auszufüllen Nicht von der antragstellenden Person auszufüllen Beleg Datum Empfänger 2) rt 1) Leistungen von Dem Grunde nach Beihilfefähiger Beihilfefähiger Beihilfefähiger der Rechnungsbetrag Versicherungen beihilfefähiger Nr. Rechnung der Leistung %-Tarif oder % E / L % K 80% EUR Ct EUR Ct EUR Ct EUR Ct EUR Ct EUR Ct SO B K1 B B Summen Beihilfe Höchstbetragsberechnung Dem Grunde nach beihilfefähige ufwendungen ab Leistungen der Versicherung Höchstbetrag der Beihilfe Beihilfe / Höchstbetrag der Beihilfe Zuschuß gem. BVO nzurechnende bschläge nzurechnende Kostendämpfungspauschale uszuzahlender Summe Beihilfe: 1) Bitte folgende bkürzungen verwenden: B = Ärztliche Behandlung KH = Stationäre Krankenhausbehandlung BF = Beförderungskosten ZB = Zahnbehandlung SB = Sanatoriumsbehandlung SO = Sonstiges RP = rznei- und sonst. Heilmittel HK = Heilkur KB = Kieferorthop. Behandlung HM = Hilfsmittel (Brille, Hörgerät u. dgl.) 2) Bitte bkürzungen wie zu Ziffer 5 des ntragsvordrucks verwenden (, E, L, K 1, K 2 usw.) nlage zum Beihilfeantrag - Blatt 2 -

6 TECHNISCHE UNIVERSITÄT DORTMUND Beihilfefestsetzungsstelle der Hochschulen in Dortmund uskunft erteilt: Dortmund, DER KNZLER Frau Spieker Tel. : DIE REKTORIN Herr Padberg Tel. : Persönlich Frau/Herrn nlage: Rechnungsbelege Sehr geehrte ntragstellerin, Sehr geehrter ntragsteller, auf Ihren ntrag wird Ihnen die auf der Rückseite berechnete Beihilfe gewährt. Die vorgelegten Rechnungsbelege erhalten Sie hiermit zurück. Sofern die Beihilfe bei ambulanter Behandlung mehr als 500 Euro, bei stationärer Behandlung und ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen mehr als Euro beträgt, sind die Belege - soweit sie nicht bei Ihrer Versicherung verbleiben - noch 3 Jahre nach Empfang der Beihilfe aufzubewahren und auf Verlangen vorzulegen. Gilt nur, falls eine Beihilfe zu ufwendungen in Krankheitsfällen des Ehegatten / Lebenspartners gewährt wurde: Falls nachträglich bekannt wird, dass der Gesamtbetrag der Einkünfte ( 2 bs. 3 des Einkommensteuergesetzes) zuzüglich (bei erstmaligem Rentenbezug ab ) der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag, zuzüglich ab der Kapitaleinkünfte, die nach 32d bs. 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach 43 bs. 5 EStG unterlegen haben, des Ehegatten / Lebenspartners im Kalenderjahr vor der ntragstellung Euro überstiegen hat, sind Sie verpflichtet, die Ihnen für den Ehegatten / Lebenspartner gewährte Beihilfe zu ufwendungen in Krankheitsfällen ohne besondere ufforderung zurückzuzahlen. Dies gilt nicht hinsichtlich der Beihilfe zu ufwendungen, für die er seitens der Krankenversicherung wegen Leistungsausschlusses oder Leistungseinstellung keine Erstattung erhält. Die Beihilfe zu den ufwendungen des Ehegatten / Lebenspartners wird unter dem Vorbehalt gewährt, dass Sie auf nforderung der Festsetzungsstelle nachweisen, dass die Einkünfte des Ehegatten / Lebenspartners im Kalenderjahr vor der ntragstellung den von Euro nicht überschritten haben. Die Beihilfe wird Ihnen durch die zuständige Kasse wie beantragt ausgezahlt. Rechtsmittelbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der oben genannten Beihilfefestsetzungsstelle einzulegen. Falls die Frist durch das Verschulden einer von Ihnen bevollmächtigten Person versäumt werden sollte, so würde dieses Verschulden Ihnen zugerechnet werden. Mit freundlichen Grüßen Im uftrag