Antrag auf Zahlung einer Beihilfe

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1 Antrag auf Zahlung einer Beihilfe Antragsteller/in, Name, Vorname Beihilfe-Personalnummer Geburtsdatum Abteilungsnummer / Privatadresse Beihilfe- und Bezüge-Zentrum GmbH Bruchstr. 54a Bad Dürkheim Telefonnummer dienstlich / privat - Angabe freiwillig - adresse dienstlich / privat - Angabe freiwillig - Bitte den Antrag komplett ausfüllen, da sonst keine Bearbeitung möglich ist (siehe Anm. 1 bis 3). 1. Eine Beihilfe kann nur gewährt werden, wenn sie innerhalb eines hres nach Rechnungs- bzw. Kaufdatum beantragt wurde. Für den Fristablauf ist der Tag des Antrageingangs im Bereich Personal der NRW.BANK oder bei der bbz GmbH (Posteingangsstempel) maßgeblich. Der Bemessungssatz richtet sich nach den Verhältnissen im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. 2. Bitte beachten Sie, dass Kopien und Zweitschriften deutlich lesbar sein müssen und dass Arzneimittelverordnungen die Apotheken- und die Pharmazentralnummer enthalten müssen und nicht zurückgesandt werden. 3. Bei Heilbehandlungen und Hilfsmitteln sowie bei Arznei- und Verbandmitteln legen Sie bitte neben der Rechnung die Verordnung einer Ärztin/eines Arztes bzw. einer Heilpraktikerin/eines Heilpraktikers vor. 1 Angaben zu Angehörigen Name, Vorname Geburtsdatum TT.MM.JJJJ Steht dem Antragsteller das Kindergeld zu? (s. Anm. 4 u. 5) Steht dem Ehegatten das Kindergeld zu? (Ist auch bei geschiedenen Ehegatten auszufüllen) Ehegatte/eingetragener Lebenspartner Hinterbliebener K 1 K 2 K 3 K 4 von MM.JJJJ bis MM.JJJJ (bitte aktualisieren) Hat der Ehegatte/ Hinterbliebene einen eigenen Beihilfeanspruch? 4. Als berücksichtigungsfähig gelten auch Kinder, die sich in Berufsausbildung befinden (bis 25. Lebensjahr ggf. zzgl. Zeit des Wehr- oder Zivildienstes) oder die arbeitslos sind (bis 21. Lebensjahr) und der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen. Kinder, die im Wintersemester 2006/2007 an einer Hoch- oder Fachhochschule eingeschrieben waren und sich aktuell noch im Studium befinden, sind bis zum 27. Lebensjahr berücksichtigungsfähig. Wenn nur noch Kindergeldanspruch für ein Kind besteht, verringert sich ab diesem Zeitpunkt Ihr Beihilfebemessungssatz von 70 % auf 50 %. Sollten Sie privat krankenversichert sein, so achten Sie bitte darauf, Ihre private Krankenversicherung anzupassen. 5. Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt und sind mindestens zwei Kinder berücksichtigungsfähig, bitte die Erklärung zum Beihilfebemessungssatz anfordern.

2 2 Krankenversicherungsschutz Bitte immer für den Antragsteller und ggf. für die Personen vollständig ausfüllen, für die Beihilfe beantragt wird. Bitte fügen Sie bei jeder Änderung Ihres Versicherungsverhältnisses bzw. des Versicherungsverhältnisses Ihrer Angehörigen einen Versicherungsschein oder eine -bescheinigung bei. (s. Anm. 6) Freiwillig vers. Versicherte Person Antragssteller/in (A) ja nein Ehegatte/eingetrag. Lebenspartner (E) Private Krankenversicherung Pflichtvers. Gesetzliche Krankenversicherung Kostenerstattunchert Familienversi- Gesetzlich über ja nein A K 1 ja nein A E K 2 ja nein A E K 3 ja nein A E K 4 ja nein A E krankenversichert in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) seit 6. Gesetzlich Versicherte: Bitte legen Sie unaufgefordert bei jeder Änderung Ihres Versicherungsverhältnisses bzw. des Versicherungsverhältnisses Ihrer Angehörigen eine Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse vor, aus der hervorgeht, ob Sie und/oder Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen freiwillig oder pflichtversichert sind und ob Sie und/oder Ihre Angehörigen das Kostenerstattungsverfahren gewählt haben. Sofern die Mitgliedsbescheinigung in den genannten Fällen nicht vorgelegt wird, ist keine Bearbeitung des Beihilfeantrags möglich. Bitte legen Sie ebenfalls unaufgefordert Versicherungsbescheinigungen über eventuelle Summen-/ Zusatzversicherungen (z. B. Krankenhaustagegeld-, Kurversicherungen mit pauschalem Kurtagegeld, Pflegetagegeldversicherung o.ä.) vor. Privat Versicherte: Bitte legen Sie unaufgefordert bei jeder Änderung Ihres Versicherungsverhältnisses bzw. des Versicherungsverhältnisses Ihrer Angehörigen eine Versicherungsbescheinigung vor. 3 Nur auszufüllen von Pensionären/Pensionärinnen mit Rentenanspruch in der gesetzlichen Rentenversicherung oder in einem berufsständischen Versorgungswerk Erhalten Sie oder berücksichtigungsfähige Angehörige eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder einem berufsständischen Versorgungswerk? Betreffende Person Altersrente ab MM.JJJJ Witwen-/Witwerrente ab MM.JJJJ Antragsteller/in Ehegatte/in Bitte tragen Sie in die nachstehende Tabelle den Beitragsanteil oder den Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag (z. B. vom Rentenversicherungsträger) ein (s. Anm. 7). Betreffende Person Beitragsanteil oder Zuschuss im Antragsmonat Nachweis liegt bei Nachweis liegt der bbz vor Antragsteller/in Ehegatte/in Die Höhe des Beitragsanteils/des Zuschusses kann der Rentenanpassungsmitteilung entnommen werden.

3 7. Ab Erhalt der gesetzlichen Rente richtet sich Ihr Beihilfebemessungssatz nach dem Zuschuss, den die Deutsche Rentenversicherung Bund zur Krankenversicherung zahlt. Beträgt der Zuschuss ab dem Grunde nach 90,00 und mehr (bis zum ,00), so beläuft sich der Beihilfebemessungssatz auf 60 %. Bei einem Zuschuss dem Grunde nach unter 90,00 ( 80,00 bis zum ) beträgt der Beihilfebemessungssatz 70 %. Ein Verzicht oder Teilverzicht auf den Zuschuss zur Krankenversicherung ist entsprechend der BVO NW nicht möglich. Beihilferechtlich ist der Zuschuss maßgeblich, der Ihnen dem Grunde nach zusteht, d. h. der Zuschuss, der ohne Verzicht zu zahlen wäre. Bitte reichen Sie uns ab Bezug der gesetzlichen Rente den Rentenbescheid und die folgenden, aktuellen Rentenanpassungsmitteilungen oder Anpassungen des Zuschusses zur Krankenversicherung ein (ggf. auch die Rentenbescheide/-anpassungen der Hinterbliebenenrente). Die Vorlage der jeweils aktuellen Beitragsanpassung der Deutsche Rentenversicherung Bund ist erforderlich, damit Sie den maximal möglichen Zuschuss zur Krankenversicherung erhalten. 4 Angaben zu dem Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners Hat der Gesamtbetrag der Einkünfte ( 2 Abs. 3 EStG) des Ehegatten/ Lebenspartners im Kalenderjahr vor der Antragstellung noch nicht absehbar überstiegen? (siehe Anm. 8) Wird diese Einkunftsgrenze im laufenden Kalenderjahr überschritten? noch nicht absehbar 8. Einkünfte nach 2 Abs. 3 EStG sind neben dem um die Werbungskosten bzw. den Arbeitnehmer- Pauschalbetrag verminderten Arbeitslohn insbesondere der zu versteuernde Anteil von Renten (bei erstmaligem Rentenbezug ab Bruttorentenbetrag), Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung sowie Einkünfte aus freiberuflicher und gewerblicher Tätigkeit. Kapitaleinkünfte, die nach 32d Abs. 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach 43 Abs. 5 EStG unterlegen haben, sind den Einkünften, der Summe der Einkünfte und dem Gesamtbetrag der Einkünfte hinzuzurechnen (vgl. 2 Abs. 5a EStG). Sofern der Gesamtbetrag der Einkünfte noch nicht festgestellt werden kann, steht die Beihilfefestsetzung gemäß VVzBVO unter Vorbehalt. Die Beihilfestelle kann zur Ermittlung der Einkünfte und Bezüge Stichproben durchführen. 5 Vorrangige Ansprüche auf Leistungen im Krankheitsfall nach anderen Rechtsvorschriften a) Bestehen zu den geltend gemachten Aufwendungen Ansprüche aufgrund von sonstigen Rechtsvorschriften (z. B. gesetzliche Unfallversicherung, Bundesentschädigungsgesetz) oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen (z. B. Dienstunfallfürsorge)?, bitte ausfüllen Betreffende Person Art des Anspruchs Nachweis liegt bei Nachweis liegt vor Antragsteller/in Ehegatte/in Kind Kind b) Es wurden oder werden Leistungen nach dem Bundesversorgungs-, bitte Belege gesetz (Gesetz über die staatliche Versorgung von Kriegsopfern) oben rechts mit in Anspruch genommen. G kennzeichnen 6 Werden Aufwendungen für Behandlungen durch einen nahen Angehörigen geltend gemacht? Die Behandlung erfolgte durch einen nahen Angehörigen. Hierzu zählen: Ehegatten/eingetragene Lebenspartner, Eltern oder Kinder der behandelten Person oder bei Familien- und Hauspflegekräften zusätzlich: Enkelkinder, Geschwister, Großeltern, Verschwägerte ersten Grades sowie Schwager oder Schwägerin der behandelten Person., bitte Belege oben rechts mit A kennzeichnen

4 7 Werden Aufwendungen aufgrund von Unfällen geltend gemacht? 10. Ein Unfall liegt vor, wenn der Beihilfeberechtigte durch ein plötzliches, unfreiwilliges und von außen einwirkendes Ereignis einen Schaden erleidet. (wenn nein, bitte weiter bei Punkt 8), bitte Rechnungsbelege mit U kennzeichnen und vor Versand des Beihilfeantrags den Unfallbericht (mit Abtretungserklärung) bei der NRW.BANK anfordern und an die NRW.BANK zurücksenden. Es handelt sich um: Dienstunfall Wegeunfall Unfall in der Schule/ Kindergarten Unfall beim Studium Unfall im privaten Bereich Sportunfall ja nein Folgeerkrankung eines Unfalls Der Unfallbericht liegt der NRW.BANK vor Ist ein Fremdverschulden ausgeschlossen?, bitte Abtretungserklärung ausfüllen Kommt ein Schadensersatzanspruch in Betracht? Haben Sie bereits eine Erstattung von dritter Stelle erhalten? Wenn ja, in welcher Höhe: Bitte den entsprechenden Nachweis beifügen. War/Ist ein Gerichtsverfahren anhängig? 8 In Geburtsfällen und bei Adoptionen Ich beantrage den Zuschuss für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung nach 9 Abs. 1 BVO. 9 Im Pflegefall Es werden Pflegeaufwendungen nach 5 ff BVO geltend gemacht. (Bitte die Anlage Pflege nur ausfüllen, sofern relevant) Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen oder Preisnachlässe auf die Aufwendungen, den nachträglichen Wegfall des Kindergeldes sowie die Änderung des Familienstandes sofort der NRW.BANK anzuzeigen habe. Dass wahrheitswidrige Angaben die Vertrauensgrundlage erheblich stören und zu rechtlichen Konsequenzen führen können, ist mir bekannt. Für die mit diesem Antrag geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. Auf die hiermit beantragte Beihilfe habe ich am einen Vorschuss in Höhe von erhalten. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Aufwendungen, für die ich einen Vorschuss erhalten habe, innerhalb eines hres beantragt werden müssen, da sie andernfalls verjähren und der Vorschuss zurückgefordert wird. Die Daten werden nur für Zwecke der Beihilfefestsetzung erhoben ( 3 und 12). Die festgesetzte Beihilfe wird auf das der NRW.BANK bekannte Konto Ihrer Bezüge/Ihres Ruhegehaltes überwiesen. Die Bearbeitung des Beihilfeantrages und die Festsetzung der Beihilfe führt die bbz Beihilfe- und Bezüge-Zentrum GmbH, Bruchstraße 54a, Bad Dürkheim, im Auftrag der NRW.BANK durch. Ich bin damit einverstanden, dass alle von mir in diesem Antrag gemachten Angaben sowie die als Anlage dazu eingereichten Belege zu diesem Zweck an die bbz GmbH weitergegeben werden. Datum, Unterschrift

5 Zusammenstellung der Aufwendungen (Bitte personenbezogen eintragen) Anlage zum Beihilfeantrag des/der Name, Vorname Beihilfe-Personalnr. vom Beleg- Nr.: Rechnungsdatum 1) Art Vorschuss Von der antragstellenden Person auszufüllen Summe 2) Empfänger der Leistung Rechnungsbetrag EURO Leistungen von Versicherungen % EURO 1) Bitte folgende Abkürzungen verwenden: 100 = Arztkosten 160 = Sehhilfe * 400 = ambulante Kurmaßnahme 190 = häusliche Pflege 110 = Fahrtkosten 170 = Sonstige Hilfsmittel 410 = stationäre Rehamaßnahme 600 = Ambulante Pflege 120 = Heilpraktiker 200 = Stationäre Arztrechnung 500 = Geburtskosten 610 = Pflegesachleistung 130 = Physiotherapie 210 = Stationäre Unterkunft 510 = Überführungskosten 620 = Kurzzeit-/Verhinderungspflege/ 140 = Psychotherapie 300 = Zahnbehandlung zusätzl. Betreuungsleistungen 150 = Arzneimittel 320 = KFO Behandlung 640 = Vollstationäre Pflege * Zur Überprüfung der Beihilfefähigkeit Ihrer Brille fügen Sie bitte das von Ihrem Optiker ausgefüllte Formular Formblatt zur Vorlage beim Optiker bei. Dieses finden Sie im Internet unter oder fordern es telefonisch bei Ihrer zuständigen Beihilfesachbearbeiterin der NRW.BANK an. 2) Bitte folgende Abkürzungen verwenden: 01 = Antragsteller 03 = Kind 1 02 = Ehegatte 04 = Kind 2 usw.