Antrag auf Beihilfe für Tarifbeschäftigte. Familienstand verheiratet seit geschieden seit verwitwet seit Vorname des Ehegatten und Geburtsdatum

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1 Antragstellung durch Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung Antrag auf Beihilfe für Tarifbeschäftigte Datum Anschrift (Straße, Platz, Haus-, PLZ und Ort) Telefon (privat) Dienststelle Telefon (dienstlich) An die Landeshauptstadt München Personal- und Organisationsreferat P 4.3 Beihilfe München Bitte vollständig ausfüllen! Geburtsdatum UND Personalnummer (vgl. Entgeltnachweis) Ich beantrage die Gewährung einer Beihilfe zu den in der Anlage aufgeführten Belegen 1 (Bitte die Belege nach Personen trennen und durchnummerieren). Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen bitte den Antrag vollständig ausfüllen. 1 Beschäftigt seit Elternzeit (von - bis) Anzahl der Wochenstunden Elternzeit von - bis ohne Dienstbezüge beurlaubt von - bis Beschäftigung endet am Familienstand verheiratet seit geschieden seit verwitwet seit Vorname des Ehegatten und Geburtsdatum ledig Ehegatte im im Beamtenverhältnis / Dienstherr / Arbeitgeber Eingetragene öffentlichen Dienst in Beamtenversorgung Lebenspartnerschaft 1a Altersteilzeit seit 2 Kinder der/ des Beihilfeberechtigten Bitte geben Sie alle Änderungen an Bei Kindern, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und die im Familienzuschlag berücksichtigt sind oder die allein aufgrund einer Überschreitung der Einkommensgrenzen aus dem Familienzuschlag entfallen sind, sind alle Angaben zwingend vorzugeben. (Diese Angaben sind auch für die Höhe des eigenen Bemessungssatzes maßgeblich.) Vorname (ggf. auch Familienname) geboren am Angabe, ob das Kind eine Schule/Universität besucht, in Ausbildung steht, Wehr-/Zivildienst leistet, arbeitslos ist Wegfall eines Kindes aus dem Familienzuschlag (Vorname) ab: P Stadtkanzlei Tarif Wiederaufnahme eines Kindes in den Familienzuschlag nach einer Unterbrechung (Vorname) ab: 3 Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre Angehörigen? Bei privater Krankenversicherung Bei erstmaliger Antragstellung oder Änderung bitte einen Nachweis über den Umfang beifügen! Personen Krankenkasse Zusatztarif (z.b. Zahnersatz, Krankenhaus ohne Krankenhaustagegeld) Antragsteller/in Ehegatte Bei gesetzlicher Krankenversicherung (z.b. AOK, Betriebskrankenkasse oder Ersatzkasse) Evtl. Zusatztarife in links nebenstehender Spalte angeben freiwillig versichert pflichtversichert familienversichert 1. Kind

2 Fortsetzung 3 2. Kind 3. Kind 4. Kind 5. Kind 4 Besteht eine private Zusatzversicherung (z.b. ein PEP bei der Bay. Versicherungskammer)? Ja Nein Bei ja bitte unbedingt den Erstattungsbescheid mitsenden. 5 Wurden Aufwendungen durch einen Unfall (jegliche Art von Verletzungen) verursacht? (Sollten keine Angaben gemacht werden, kann keine Bearbeitung erfolgen) ggf. eine kurze Unfallschilderung auf gesondertem Blatt beifügen und die Unfallbelege kennzeichnen. Nein Ja Unfalldatum: Nummern der Unfallbelege: Unfallart: Dienst-/ Arbeitsunfall Schul-/ Kindergartenunfall Sportunfall Besteht für die unfallbedingten Aufwendungen Anspruch auf Kostenerstattung? häuslicher Unfall sonstiger Unfall (z.b. auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder beamtenrechtlichen Unfallfürsorge) Nein Ja Kommt ein Schadensersatzanspruch in Betracht: Name, Anschrift der kostentragenden Stelle bzw. des Ersatzpflichtigen Nein Ja Aktenzeichen der kostentragenden Stelle bzw. des Ersatzpflichtigen: 6 Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für Angehörige geltend gemacht werden, die bei anderen Beihilfeberechtigten ebenfalls berücksichtigungsfähig sind: Wer (Bitte im Kreis dargestellte Zahlen aus Ziffer 3 angeben) bei wem (Aufwendungen können nur mit Originalbelegen geltend gemacht werden) 7 Werden Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht? (Falls ja, sind alle Fragen zwingend zu beantworten) Ehegatte ist selbst beihilfeberechtigt Ehegatte ist berufstätig / selbstständig Ehegatte bezieht Arbeitslosengeld o.ä. Nein Ja Nein Ja Nein Ja Wenn Ehegatte berufstätig od. selbstständig ist, Berufsbezeichnung und ggf. Arbeitgeber Beschäftigt seit: Die Einkünfte meines Ehegatten überstiegen im vorvergangenem Jahr ,- Nein Ja Die Einkünfte meines Ehegatten übersteigen voraussichtlich im laufenden Kalenderjahr ,- Nein Ja Wenn Nein: Bitte Einkommensteuerbescheid des vorletzten Jahres vorlegen! Zu den Einkünften im Sinne des 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz gehören: Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger Arbeit, nichtselbstständiger Arbeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung und sonstige Einkünfte im Sinne des 22 Einkommensteuergesetz. Die Summe dieser Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag und den Ausbildungsplatz-Abzugsbetrag, ist der Gesamtbetrag der Einkünfte, Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbstständiger Arbeit sind der Gewinn, bei den anderen Einkunftsarten der Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten. 8 Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für Personen geltend gemacht werden, die einen Zuschuss zu Krankenversicherungsbeiträgen erhalten (z.b. Zuschuss vom Arbeitgeber, Zuschuss vom Rentenversicherungsträger: Ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen wird gewährt für Antragsteller/-in Ehegatte Kind mtl. Höhe mtl. Höhe mtl. Höhe im Kreis aus Ziffer 3 9 Nur auszufüllen, wenn Versorgungsbezüge, Witwen- oder Witwergeld durch eine andere Pensionsfestsetzungsbehörde gewährt werden: Versorgungsbezüge, Witwen- oder Witwergeld wird bezahlt von seit

3 10 Nur auszufüllen, wenn Auslagen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (Ehegatten, Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Schwiegersöhne, -töchter, Schwäger(-innen), Schwiegereltern und Geschwistern) geltend gemacht werden: Um welche Aufwendungen handelt es sich (Nr)? 11 Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für Krankheiten geltend gemacht werden, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind: Um welche Aufwendungen handelt es sich (Nr)? Betrag Nachweise Versicherungsschein über Ausschluss usw. bitte beifügen! Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass die Angaben Grundlage für die Beihilfegewährung sind und dass nachträgliche Preisermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen auf die Kosten sofort der Beihilfestelle anzuzeigen habe. Ferner ist mir bekannt, dass die Beihilfe bis spätestens bis zum Ablauf eines Jahres, gerechnet ab dem Rechnungsdatum bzw. dem Kaufdatum eines Medikamentes oder Hilfsmittels, beantragt werden muss. Maßgebend ist das Eingangsdatum beim Personal- und Organisationsreferat oder der Einwurf im Sonderbriefkasten des Rathauses. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. Ich verzichte auf die in Art. 100 g Abs. 2 S. 2 BayBG vorgesehene Rückgabe von Beihilfeunterlagen. Die Daten werden nach den Beihilfevorschriften erhoben. Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden: Kontonummer: Bankleitzahl: Kontoinhaber: (Bitte immer angeben!) Anlagen Unterschrift d. Beihilfeberechtigten Öffnungszeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag, Freitag von bis Uhr und nach telefonischer Vereinbarung. Rosenheimer Straße 118, München, 9. Stock Als Belege sind Rechnungen, Arzneimittelverordnungen (Rezepte) usw. in Zweitschrift, Ablichtung oder beglaubigter Abschrift dem Antrag beizufügen. Falls Kinder bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig sind, ist die Vorlage der Originalbelege erforderlich. Arzt- und Zahnarztrechnungen müssen nach der Gebührenordnung aufgegliedert sein (Datum der Behandlung, Gebührenziffer und Beträge). Von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen und Ersatzkassen ist den Rechnungsbelegen eine Bestätigung der Krankenkasse über die Höhe des Kassenersatzes beizufügen (entweder durch Anbringen eines Erstattungsvermerkes auf der Rechnung oder durch Vorlage einer gesonderten Bestätigung). Bitte senden Sie eine Kopie Ihres Beurlaubungsschreibens mit.

4 Zusammenstellung der Aufwendungen (Bitte Belege getrennt nach Personen nummerieren) Anlage zum Beihilfeantrag Name Datum Gesamtsumme aller Aufwendungen: Antragsteller/in Ehegatte 1 2 Für Kinder bitte die Rückseite verwenden! (Die Trennung nach Personen dient zu Ihrem Vorteil der zügigen Bearbeitung des Beihilfeantrages)

5 Anlage zum Beihilfeantrag (vom ) Name:, Geburtsdatum: / Personalnummer: 1. Kind (Vorname: ) 2. Kind (Vorname: ) 3. Kind (Vorname: ) 4. Kind (Vorname: )