Sportliche Voraussetzung Diabetes Programm Deutschland Telefon: 0221 / Mail:

Transkript

1 Liebe Interessentin, lieber Interessent, im Folgenden können Sie sich zum 2015 anmelden. Bitte füllen Sie die folgenden Kästchen aus. Die Sporttauglichkeit mit der schriftlichen Bestätigung (Stempel + Unterschrift des jeweiligen Arztes! Einreichen der bloßen Untersuchungsergebnisse reicht nicht aus!) kann nachgereicht werden. Basisdaten Name: Vorname: Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Handy: Ort: Telefon: Adresse: Geschlecht: m w Diabetes Typ: Typ 1 Typ 2 Sonderform Prädiabetes Geburtsdatum: Körpergröße: Gewicht: Bauchumfang (gemessen an der breitesten Stelle am Bauch): Konfektionsgröße: S M L XL XXL XXXL Teilnehmer Diabetes Programm: durchgängig seit 2011 Teilnehmer Diabetes Programm Köln 2011: ja nein Teilnehmer 2012: ja nein Teilnehmer 2013: ja nein Teilnehmer 2014: ja nein Ich habe 2014 von meiner Krankenkasse den Teilnahmebeitrag teilweise oder komplett erstattet bekommen: ja nein Sportliche Voraussetzung 1

2 Lauferfahrung: gar keine wenig vorhanden langjährig Marathonläufer (Anzahl bisheriger Marathons: ) Laufhäufigkeit: nie einmal im Monat einmal in der Woche mehrmals in der Woche Subjektives Fitnessgefühl: sehr schlecht eher schlecht mittel eher gut sehr gut Gesundheitliche Versorgung Name des Hausarztes: Ort: Name des Diabetologen: Ort: Krankenkasse: Aktuelles BZ-Messgerät/e: Ich messe meinen Blutzuckerspiegel in der Einheit: mg/dl mmol Ich möchte kostenlos das Blutzuckermessgerät ContourXT der Firma Bayer HealthCare erhalten: ja nein Ich möchte kostenlos eine Packung Teststreifen ContourNext (50 Stk.) der Firma Bayer HealthCare erhalten: ja nein Mitglied IDAA: ja nein weiß nicht Krankheitsgeschichte Jahr der Diabetes-Diagnose: aktueller HbA1c-Wert: Aktuelle Therapie: 2

3 Nur Diät Tabletten 1 Name: Dosierung: Tabletten 2 Name: Dosierung: Tabletten 3 Name: Dosierung: Tabletten 4 Name: Dosierung: Insulin 1 Art: Tagesgesamtmenge (in IE, keine Milliliter): Beispiel: Bei einer Tagesdosierung von wird die Zahl 18 eingetragen! Insulin 2 Art: Tagesgesamtmenge (in IE, keine Milliliter): Ich bin Pumpenträger Ja Nein Wenn ja, welche Ich verwende ein Kontinuierliches Glukose-Messsystem (CGMS): Ja Nein 3

4 Trainingsgruppe - Teilnehmer Paket Ab 2015 verlängert sich die Anmeldung für das jährlich automatisch. Es ist eine Kündigungsfrist von 3 Monaten zum Jahresende einzuhalten. Wir werden Sie rechtzeitig darauf hinweisen für den Fall, dass Sie aussteigen möchten. Folgendes Leistungspaket möchte ich in Anspruch nehmen: Walking (Nordic) Walking (keine sportliche Vorerfahrung nötig); 199,- Jogging Newcomer (keine sportliche Vorerfahrung nötig; Ziel: 5km); 199,- Runner 1 (etwas Sporterfahrung vorhanden; Ziel: 10km); 199,- Runner 2 (mehrjährige Sporterfahrung vorhanden; Ziel: 21km); 199,- Performer (nur marathonerfahrene Läufer; Ziel: 42km); 89,- An folgendem Standort würde ich gerne trainieren: Ahaus Alsdorf Gesundheitszentrum Westmünsterland: Montag 17:30 Uhr + Donnerstag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 17:30 Uhr Baesweiler: Montag + Donnerstag 18 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 18 Uhr Berlin Baesweiler: Montag + Donnerstag 18 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 18 Uhr Lichterfelde/Brandenburg: Gut Osdorf: Montag 17:30 Uhr + Mittwoch 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 18:00 Uhr Charlottenburg: Schlosspark Charlottenburg: Montag 15:00 Uhr + Mittwoch 15:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 15:00 Uhr Tempelhof:Tempelhofer Feld: Montag 19:00 Uhr + Donnerstag 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 19:00 Tegel: Tegler Forst: Dienstag 17:00 Uhr + Samstag 13:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Dienstag 17:00 Uhr Mahrzahn: Zeit und Ort folgt 4

5 Bonn Runner 1 (etwas Vorerfahrung notwendig) + Runner 2 (Vorerfahrung notwendig - Ziel: Halbmarathon) Düsseldorf Erfurt Essen Heidelberg Halle (Saale) Rhein Beuel (SSF Bonn Fitnessstudio): Mittwoch 19:00 Uhr + Samstag 09:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Samstag 09:00 Uhr Aaper Wald: Donnerstag 19:30 Uhr + Samstag 9:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 19:30 Uhr Leichtathletikhalle am Steigerwaldstadion: Montag + Mittwoch 18:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 18:30 Uhr An der Gruga, Eingang Mustergärten, Am Baldeneysee, Zielturm Regattastrecke: Montag 19:00 Uhr + Mittwoch 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 19:00 Uhr Mittwoch + Freitag 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 17:30 Uhr Stadion "Zum Felsen": Dienstag + Donnerstag 17:00 Uhr Training immer 2x die Woche Hamburg Kiel Köln Stadion "Zum Felsen": Montag + Mittwoch 17:00 Uhr Training immer 2x die Woche PraxisKlinik Bergedorf, HASPA, Lohbrügger Markt 2: Montag + Donnerstag 19:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 19:30 Uhr Winterhude: Stadtwald: Zeit folgt KTB Vereinsheim: Anfangs- und Endphase: Dienstag 19:00 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Dienstag + Donnerstag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Dienstag 18 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Montag 18:30 Uhr + Donnerstag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 18:00 Uhr Longerich: Nordpark: Dienstag 17 Uhr + Samstag 10:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Samstag 10:00 Uhr Dellbrücker Heide: Montag + Mittwoch Zeit folgt, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 5

6 Müngersdorf: Stadtwald: Montag + Mittwoch 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase Mittwoch 19 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Dienstag 18:00 + Donnerstag 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase Donnerstag 17:30 Uhr Runner 2 (Vorerfahrung notwendig - Ziel: Halbmarathon) Leer Lengerich Longerich: Nordpark: Dienstag 18:30 Uhr + Sonntag 11 Uhr, Anfangs- und Endphase: Sonntag 11 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Montag + Mittwoch 18:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 18:30 Uhr Am alten Handelshafen 2: Montag 18:30 Uhr + Freitag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 18:30 Uhr Sport- und Gesundheitszentrum TVL: Dienstag 17:30 + Donnerstag 9:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Dienstag 17:30 Uhr Mainz Meppen Minden Sport- und Gesundheitszentrum TVL: Dienstag 16:00 Uhr + Donnerstag 10:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 10:30 Uhr Sporthalle des TV Laubenheim: Donnerstag 18:30 Uhr + Sonntag 10:00 Uhr, Anfangs- und Endphase Donnerstag 18:30 Uhr Esterfelder Forst: Montag + Mittwoch Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 18:00 Uhr Start am , Ende am wegen Dunkelheit, Training immer 2x die Woche Zeit folgt Neunkirchen Nürnberg Sommerbad Minden: Montag + Donnerstag 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 19:00 Uhr Kasbruchtal Neunkirchen: Montag + Donnerstag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 18:00 Uhr Freibad West, Wiesentalstr. 41: Dienstag + Donnerstag 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Dienstag 17:30 Uhr 6

7 Pfronten-Ried Saarbrücken Schifferstadt Schweinfurt Riegelsberg Sporthalle des Judomaxx des JSV: Montag + Mittwoch 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 17:30 Uhr VGS Kensho Schweinfurt e.v.: Montag + Mittwoch 17:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 17:00 Uhr Rilchingen-Hanweiler Völklingen Der Veranstalter behält sich zeitliche und räumliche Änderungen, sowie eine kurzfristige Absage aus organisatorischen Gründen der Trainingsgruppen vor. Kontoinhaber: IBAN: BIC: Bank: Mit Absenden der Anmeldung erkläre ich mich damit einverstanden, dass der oben angegebene Paketpreis einmalig von meinem Konto eingezogen wird. Dies erfolgt erst nach Trainingsstart. Meine Kontodaten werden zum Zwecke des Einzugs des Teilnahmebeitrags vertraulich an meinen zuständigen Verein weitergegeben. Bei Nichtdeckung meines Kontos komme ich für die entstehenden Rückbuchungsgebühren (i.h.v. 3 ) auf. 7

8 Mir ist bewusst, dass sich die Anmeldung für das jährlich automatisch verlängert. Es ist eine Kündigungsfrist von 3 Monaten zum Jahresende einzuhalten. (Pflichtkästchen!) Einverständniserklärungen Bei Anfragen von Presse-Redaktionen nach Teilnehmer-Portraits oder Interviews darf mich das DPD-Team gerne kontaktieren: Ja Nein Ich bin an der Teilnahme bei wissenschaftlichen Studien interessiert. Hierfür darf man mich gerne kontaktieren: Ja Nein Hiermit stimme ich zu, dass meine Daten anonymisiert zu Auswertungen des Diabetes Programm Deutschland verwendet werden dürfen. Des Weiteren erkläre ich mich damit einverstanden, dass ich auf Bild- und Tonmaterial im Rahmen des Diabetes Programm Deutschland abgebildet werden darf. Der Fokus liegt hierbei auf Gruppendarstellungen. Bezüglich der Darstellung eines einzelnen Teilnehmers bedarf es des vorherigen Einverständnisses des Dargestellten. Die Nutzung von Bild- und Tonmaterial ist dem Veranstalter räumlich und zeitlich unbegrenzt und auch zur kommerziellen Verwertung gestattet. Dieses Verwertungsrecht gilt allerdings nicht für Sponsoren des Diabetes Programm Deutschland oder weitere Dritte. (Pflichtkästchen!) Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass Hinweise der betreuenden Diabetologen/ Diabetesberaterinnen der Laufgruppen im Rahmen des lediglich beratender Art sind und die eigentliche Therapieanpassung nur durch meinen eigenen Diabetologen/ Hausarzt erfolgen wird. Meine Gesundheitsdaten können zum Zwecke dieser Beratung vertraulich an den betreuenden Diabetologen meiner Laufgruppe weitergeleitet werden. (Pflichtkästchen!) Haftungsausschluss Ich erkenne mit Absenden der Anmeldung den Haftungsausschluss des Veranstalters für Schäden jeglicher Art an. Ich erkläre hiermit verbindlich, dass ich gegen den Veranstalter keine Ansprüche wegen Schäden und Verletzungen jeder Art geltend machen werde, die mir durch die Teilnahme an der Veranstaltung entstanden sind. 8

9 Der Veranstalter übernimmt keine Haftung für gesundheitliche Risiken des Teilnehmers im Zusammenhang mit der Teilnahme am. Hiermit Bestätige ich, dass ich eine private Haft- und/oder Unfallversicherung besitze. Sollte dies nicht der Fall sein, bin ich mir bewusst, dass das Diabetes Programm Deutschland keinerlei eigenen Versicherungsschutz anbietet. (Pflichtkästchen!) Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Fernsehen Zeitung/Zeitschrift Internet Freunde/Bekannte Sonstiges: Anbei finden Sie das Formular für den Sporttauglichkeitsnachweis. Dieses ist von Ihrem Hausarzt / Diabetologen / Kardiologen und Augenarzt als Nachweis über Ihre Sporttauglichkeit zu unterschreiben und muss an uns bis spätestens 3 Monate nach Anmeldung zurückgesendet werden. Erst dann ist eine offizielle Teilnahme am möglich. Andernfalls muss das Training solange ausgesetzt werden bis das Dokument vorliegt. Sie werden demnächst von Ihrem zuständigen Verein hören und über den Trainingsstart informiert. Wir freuen uns auf die erste gemeinsame Trainingseinheit Bis bald, Ihr DPD-Team 9