Sportliche Voraussetzung Diabetes Programm Deutschland Telefon: 0221 / Mail:

Transkript

1 Anmeldeformular 2015 Liebe Interessentin, lieber Interessent, im Folgenden können Sie sich zum 2015 anmelden. Bitte füllen Sie die folgenden Kästchen aus. Die Sporttauglichkeit mit der schriftlichen Bestätigung (Stempel + Unterschrift des jeweiligen Arztes! Einreichen der bloßen Untersuchungsergebnisse reicht nicht aus!) kann nachgereicht werden. Basisdaten Name: Vorname: Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Handy: Ort: Telefon: Adresse: Geschlecht: m w Diabetes Typ: Typ 1 Typ 2 Sonderform Prädiabetes Geburtsdatum: Körpergröße: Gewicht: Bauchumfang (gemessen an der breitesten Stelle am Bauch): Konfektionsgröße: S M L XL XXL XXXL Teilnehmer Diabetes Programm: durchgängig seit 2011 Teilnehmer Diabetes Programm Köln 2011: ja nein Teilnehmer 2012: ja nein Teilnehmer 2013: ja nein Teilnehmer 2014: ja nein Ich habe 2014 von meiner Krankenkasse den Teilnahmebeitrag teilweise oder komplett erstattet bekommen: ja nein Sportliche Voraussetzung 1

2 Anmeldeformular 2015 Lauferfahrung: gar keine wenig vorhanden langjährig Marathonläufer (Anzahl bisheriger Marathons: ) Laufhäufigkeit: nie einmal im Monat einmal in der Woche mehrmals in der Woche Subjektives Fitnessgefühl: sehr schlecht eher schlecht mittel eher gut sehr gut Gesundheitliche Versorgung Name des Hausarztes: Ort: Name des Diabetologen: Ort: Krankenkasse: Aktuelles BZ-Messgerät/e: Ich messe meinen Blutzuckerspiegel in der Einheit: mg/dl mmol Ich möchte kostenlos das Blutzuckermessgerät ContourXT der Firma Bayer HealthCare erhalten: ja nein Ich möchte kostenlos eine Packung Teststreifen ContourNext (50 Stk.) der Firma Bayer HealthCare erhalten: ja nein Mitglied IDAA: ja nein weiß nicht Krankheitsgeschichte Jahr der Diabetes-Diagnose: aktueller HbA1c-Wert: Aktuelle Therapie: 2

3 Anmeldeformular 2015 Nur Diät Tabletten 1 Name: Dosierung: Tabletten 2 Name: Dosierung: Tabletten 3 Name: Dosierung: Tabletten 4 Name: Dosierung: Insulin 1 Art: Tagesgesamtmenge (in IE, keine Milliliter): Beispiel: Bei einer Tagesdosierung von wird die Zahl 18 eingetragen! Insulin 2 Art: Tagesgesamtmenge (in IE, keine Milliliter): Ich bin Pumpenträger Ja Nein Wenn ja, welche Ich verwende ein Kontinuierliches Glukose-Messsystem (CGMS): Ja Nein 3

4 Anmeldeformular 2015 Trainingsgruppe - Teilnehmer Paket Folgendes Leistungspaket möchte ich in Anspruch nehmen: Walking (Nordic) Walking (keine sportliche Vorerfahrung nötig); 199,- Jogging Newcomer (keine sportliche Vorerfahrung nötig; Ziel: 5km); 199,- Runner 1 (etwas Sporterfahrung vorhanden; Ziel: 10km); 199,- Runner 2 (mehrjährige Sporterfahrung vorhanden; Ziel: 21km); 199,- Performer (nur marathonerfahrene Läufer; Ziel: 42km); 89,- An folgendem Standort würde ich gerne trainieren: Berlin Charlottenburg: Schlosspark Charlottenburg: Montag 15:30 Uhr + Mittwoch 15:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 15:30 Uhr Bonn Tempelhof:Tempelhofer Feld: Montag 19:00 Uhr + Donnerstag 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 19:00 Runner 1 (etwas Vorerfahrung notwendig) + Runner 2 (Vorerfahrung notwendig - Ziel: Halbmarathon) Düsseldorf Essen Heidelberg Halle (Saale) Rhein Beuel (SSF Bonn Fitnessstudio): Mittwoch 19:00 Uhr + Samstag 09:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Samstag 09:00 Uhr Dominikus-Krankenhaus / ALMA@Oberkassel: Donnerstag 19:30 Uhr + Sonntag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 19:30 Uhr An der Gruga, Eingang Mustergärten, Am Baldeneysee, Zielturm Regattastrecke: Montag 19:00 Uhr + Mittwoch 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 19:00 Uhr HTV Kirchheim (Heidelberger Turnverein in der Carl-Bosch-Straße 10 in Heidelberg): Mittwoch + Mittwoch 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 17:30 Uhr Stadion "Zum Felsen": Dienstag + Donnerstag 17:00 Uhr Training immer 2x die Woche 4

5 Anmeldeformular 2015 Hamburg Stadion "Zum Felsen": Montag + Mittwoch 17:00 Uhr Training immer 2x die Woche PraxisKlinik Bergedorf, HASPA, Lohbrügger Markt 2: Montag + Donnerstag 19:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 19:30 Uhr Hannover Köln Haupteingang des Sportleistungszentrums; Ferdinand-Wilhelm-Fricke-Weg 2a; Hannover: Montag + Donnerstag 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 17:30 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Montag 19:00 Uhr + Donnerstag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 18:00 Uhr Longerich: Nordpark: Dienstag Uhr + Samstag 10:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Dienstag Uhr Dellbrücker Heide; Winter: Parkplatz Sahler Mühle: Montag + Mittwoch 18:15 Uhr, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 18:15 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Montag + Mittwoch 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase Mittwoch 19 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Dienstag 18:00 + Donnerstag 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase Donnerstag 17:30 Uhr Runner 2 (Vorerfahrung notwendig - Ziel: Halbmarathon) Lengerich Longerich: Nordpark: Dienstag 18:30 Uhr + Sonntag 11 Uhr, Anfangs- und Endphase: Sonntag 11 Uhr Müngersdorf: Stadtwald: Montag + Mittwoch 18:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Mittwoch 18:30 Uhr Sport- und Gesundheitszentrum TVL: Dienstag 17:30 + Donnerstag 9:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Dienstag 17:30 Uhr Mainz Sport- und Gesundheitszentrum TVL: Dienstag 16:00 Uhr + Donnerstag 10:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 10:30 Uhr Sporthalle des TV Laubenheim: Donnerstag 18:30 Uhr + Sonntag 10:00 Uhr, Anfangs- und Endphase Donnerstag 18:30 Uhr 5

6 Anmeldeformular 2015 Meppen Minden Esterfelder Forst: Montag + Mittwoch Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 18:00 Uhr Start am , Ende am wegen Dunkelheit, Training immer 2x die Woche Zeit folgt Sommerbad Minden: Montag + Donnerstag 19:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Donnerstag 19:00 Uhr Neunkirchen Kasbruchtal Neunkirchen: Montag + Donnerstag 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 18:00 Uhr Neunkirchen am Brand Nürnberg Trainingsort folgt: Montag + Mittwoch 18:00 Uhr, Anfangs- und Endphase: Montag 18:00 Uhr Freibad West, Wiesentalstr. 41: Dienstag + Donnerstag 17:30 Uhr, Anfangs- und Endphase: Dienstag 17:30 Uhr Der Veranstalter behält sich zeitliche und räumliche Änderungen, sowie eine kurzfristige Absage aus organisatorischen Gründen der Trainingsgruppen vor. Kontoinhaber: IBAN: BIC: Bank: Mit Absenden der Anmeldung erkläre ich mich damit einverstanden, dass der oben angegebene Paketpreis einmalig von meinem Konto eingezogen wird. Dies erfolgt erst nach Trainingsstart. Meine Kontodaten werden zum Zwecke des Einzugs des Teilnahmebeitrags vertraulich an meinen zuständigen Verein weitergegeben. Bei Nichtdeckung meines Kontos komme ich für die entstehenden Rückbuchungsgebühren (i.h.v. 3 ) auf. 6

7 Anmeldeformular 2015 (Pflichtkästchen!) Einverständniserklärungen Bei Anfragen von Presse-Redaktionen nach Teilnehmer-Portraits oder Interviews darf mich das DPD-Team gerne kontaktieren: Ja Nein Ich bin an der Teilnahme bei wissenschaftlichen Studien interessiert. Hierfür darf man mich gerne kontaktieren: Ja Nein Hiermit stimme ich zu, dass meine Daten anonymisiert zu Auswertungen des Diabetes Programm Deutschland verwendet werden dürfen. Des Weiteren erkläre ich mich damit einverstanden, dass ich auf Bild- und Tonmaterial im Rahmen des Diabetes Programm Deutschland abgebildet werden darf. Der Fokus liegt hierbei auf Gruppendarstellungen. Bezüglich der Darstellung eines einzelnen Teilnehmers bedarf es des vorherigen Einverständnisses des Dargestellten. Die Nutzung von Bild- und Tonmaterial ist dem Veranstalter räumlich und zeitlich unbegrenzt und auch zur kommerziellen Verwertung gestattet. Dieses Verwertungsrecht gilt allerdings nicht für Sponsoren des Diabetes Programm Deutschland oder weitere Dritte. (Pflichtkästchen!) Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass Hinweise der betreuenden Diabetologen/ Diabetesberaterinnen der Laufgruppen im Rahmen des lediglich beratender Art sind und die eigentliche Therapieanpassung nur durch meinen eigenen Diabetologen/ Hausarzt erfolgen wird. Meine Gesundheitsdaten können zum Zwecke dieser Beratung vertraulich an den betreuenden Diabetologen meiner Laufgruppe weitergeleitet werden. (Pflichtkästchen!) Haftungsausschluss Ich erkenne mit Absenden der Anmeldung den Haftungsausschluss des Veranstalters für Schäden jeglicher Art an. Ich erkläre hiermit verbindlich, dass ich gegen den Veranstalter keine Ansprüche wegen Schäden und Verletzungen jeder Art geltend machen werde, die mir durch die Teilnahme an der Veranstaltung entstanden sind. Der Veranstalter übernimmt keine Haftung für gesundheitliche Risiken des Teilnehmers im Zusammenhang mit der Teilnahme am. 7

8 Anmeldeformular 2015 Hiermit Bestätige ich, dass ich eine private Haft- und/oder Unfallversicherung besitze. Sollte dies nicht der Fall sein, bin ich mir bewusst, dass das Diabetes Programm Deutschland keinerlei eigenen Versicherungsschutz anbietet. (Pflichtkästchen!) Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Fernsehen Zeitung/Zeitschrift Internet Freunde/Bekannte Sonstiges: Anbei finden Sie das Formular für den Sporttauglichkeitsnachweis. Dieses ist von Ihrem Hausarzt / Diabetologen / Kardiologen und Augenarzt als Nachweis über Ihre Sporttauglichkeit zu unterschreiben und muss an uns bis spätestens 3 Monate nach Anmeldung zurückgesendet werden. Erst dann ist eine offizielle Teilnahme am möglich. Andernfalls muss das Training solange ausgesetzt werden bis das Dokument vorliegt. Sie werden demnächst von Ihrem zuständigen Verein hören und über den Trainingsstart informiert. Wir freuen uns auf die erste gemeinsame Trainingseinheit Bis bald, Ihr DPD-Team 8