Klinik/Praxis Oph 17 MUSTER. Dieser Musterbogen darf nicht für die

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1 Klinik/Praxis Oph 17 Laserbehandlung LASIK/Femto-LASIK Diomed Patientenname und -adresse Oph 17 06/2014v8re 07/2017 Seite 1/6 Vorgesehene Behandlung bei: Kurzsichtigkeit Weitsichtigkeit Hornhautverkrümmung simultan nicht simultan rechtes Auge linkes Auge Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn vor dem Aufklärungsgespräch aufmerksam durch und füllen Sie den Fragebogen gewissenhaft aus. Behandlungsmöglichkeiten Bei Kurzsichtigkeit ist der Augapfel zu lang, bei Weitsichtigkeit zu kurz, so dass einfallende Lichtstrahlen nicht auf der Netzhaut gebündelt werden. Der Kurzsichtige kann deshalb entfernte Gegenstände nicht scharf wahrnehmen, der Weitsichtige Gegenstände nicht auf kurze Entfernung. Bei der Hornhautverkrümmung (= Astigmatismus) ist die Hornhaut in einer Achse stark gewölbt, so dass ein unscharfes und verzerrtes Bild entsteht. Diese Fehlsichtigkeiten können mit der Brille oder Kontaktlinsen korrigiert werden. Werden Kontaktlinsen nicht mehr vertragen oder möchten Sie keine Sehhilfe mehr tragen, kommt eine Korrekturoperation der Hornhaut in Betracht. Die LASIK-Methode, die wir Ihnen vorschlagen, eignet sich für die Korrektur der Kurzsichtigkeit bis -8,0 Dioptrien (dpt) (max. -10,0 dpt), der Weitsichtigkeit bis +3,0 dpt (max.+4,0 dpt) und der Hornhautverkrümmung bis 5,0 dpt (max. 6,0 dpt). Das Eintreten der Alterssichtigkeit ab etwa dem 45. Lebensjahr kann eine LASIK-Operation nicht verhindern, so dass Sie dann meist eine Lesebrille tragen müssen. Zusätzlich kann man eine Behandlung gegen die Alterssichtigkeit erwägen. Dabei wird beispielsweise ein Auge so operiert, dass es in der Ferne gut sieht und das andere Auge in der Nähe (Monovision). Bei Interesse informieren wir Sie gerne über die entsprechenden Vor- und Nachteile. Kommen in Ihrem Fall auch andere Operationsmethoden wie z.b. Austausch der Linse (Refraktiver Linsenaustausch = RLA), Einpflanzen einer zusätzlichen Kunststofflinse (Phake Intraokularlinse = PIOL) oder andere Arten der Laserbehandlung (z.b. PRK) in Betracht, so besprechen wir deren Vor- und Nachteile, unterschiedliche Belas- Dokumentierte Patientenaufklärung Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Empfohlen vom Bund Deutscher Ophthalmochirurgen e.v. Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Fachgebietshrsg.: Prof. T. Kohnen Autoren: Dr. D. Pilar, Dr. M. von Busch Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH 2014 by Thieme Compliance GmbH, Erlangen Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Bestell-Adresse: Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30, Erlangen, Tel. +49 (0) , Bestell-Fax Red. 06/2014v8re PDF 07/2017 Bestell-Nr. DE013017

2 Oph 17 LASIK/Femto-LASIK-Laserbehandlung Seite 2/6 tungen, Risiken und Erfolgschancen gegenüber der LASIK-Methode mit Ihnen. Bitte erkundigen Sie sich vor dem Eingriff hinsichtlich der Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse, da diese nicht verpflichtet ist, die Kosten für den Eingriff und eventueller behandlungsbedürftiger Komplikationen oder Nachoperationen zu übernehmen. Operationsverfahren Der Eingriff wird in örtlicher Betäubung durch Tropfanästhesie durchgeführt. Sollen beide Augen behandelt werden, so wird im Allgemeinen in einer Sitzung (simultan) behandelt, die Behandlung des zweiten Auges ist aber auch mit einem oder mehreren Tagen Abstand möglich. Zunächst werden die Dicke der Hornhaut sowie der Grad der Fehlsichtigkeit exakt ermittelt. Während der Operation werden die Augenlider durch einen Lidhalter offengehalten, das Auge mit einem Saugring fixiert. Dieser kann geringen Druckschmerz verursachen. Vor der Hornhautabtragung mit dem Excimer-Laser muss die oberste Hornhautschicht zur Seite geklappt werden. Das dafür vorgesehene Verfahren ist im Kästchen angekreuzt: LASIK: Mit einem Präzisionsmesser wird unter dem Operationsmikroskop mit einer automatisch gesteuerten Klinge (Mikrokeratom) ein dünnes Scheibchen der Hornhaut teilweise abgetrennt. Femto-LASIK: Mit einem sog. Femtosekunden-Laser wird durch nebeneinander gesetzte, äußerst kurze computergesteuerte Laserimpulse in einer vorherberechneten Tiefe der Hornhaut das Gewebe getrennt und ein dünnes Scheibchen der obersten Hornhautschicht teilweise abgelöst. Das teilweise abgelöste Hornhautscheibchen wird wie eine Buchseite in der Regel nach oben weggeklappt. Der Saugring wird entfernt. Nun wird die Hornhaut innerhalb des freigelegten Bereichs mit Hilfe eines anderen Lasers, dem Excimer-Laser, geschliffen. Die Stärke der abzutragenden Schicht richtet sich nach dem Grad der Fehlsichtigkeit; je höher dieser ist, umso mehr Hornhaut muss abgetragen werden. Es wird aber stets dafür gesorgt, dass eine ausreichend dicke Schicht der Hornhaut erhalten bleibt. Nach der Behandlung wird das Hornhautscheibchen in seine ursprüngliche Lage zurückgeklappt; es saugt sich von selbst fest und muss nicht angenäht werden. Dann wird das Auge mit einem Klebeverband und eventuell mit einer Kontaktlinse versorgt. Bei Kurzsichtigkeit wird die Hornhaut im Zentrum abgeflacht (Abb. 1 und 2). Bei Weitsichtigkeit wird die Hornhaut um das Zentrum herum ringförmig abgeflacht, die Krümmung wird zentral erhöht (Abb. 3 und 4). Bei einer Hornhautverkrümmung wird die Hornhaut im Bereich der stärker gewölbten Achse abgeflacht, so dass sie so weit wie möglich dem Ideal der Halbkugelform entspricht. Bei der Korrektur von Kurz- oder Weitsichtigkeit wird eine etwaige Hornhautverkrümmung gleich mit korrigiert. Heilungsverlauf/Behandlungserfolg Die Wirkung der Betäubungstropfen lässt ca. 30 Minuten nach der Operation langsam nach. Danach können Tränen, Brennen, Drücken, starkes Fremdkörpergefühl oder Schmerzen auftreten, die einer Verblitzung ähneln können. Nach ca. 4 6 Stunden ist der Patient annähernd beschwerdefrei. Bereits am nächsten Tag wird in der Regel ein gutes Sehvermögen erreicht. Ein Wiederauftreten der Fehlsichtigkeit durch Wundheilungsvorgänge ist innerhalb der ersten drei Monate nach der Operation möglich. Darüber hinaus lassen sich Verschlechterungen des Ergebnisses bis zwei Jahre nach der Operation nicht mit Sicherheit ausschließen. Eine Garantie für den Behandlungserfolg kann nicht gegeben werden. Die Chance, nach einer Abb. 1: LASIK-Behandlung bei Kurzsichtigkeit Abb. 2: Zustand nach der LASIK-Behandlung bei Kurzsichtigkeit Abb. 3: LASIK-Behandlung bei Weitsichtigkeit Abb. 4: Zustand nach der LASIK-Behandlung bei Weitsichtigkeit Oph 17 06/2014v8re 07/2017 Seite 2/6

3 Seite 3/6 Oph 17 LASIK/Femto-LASIK-Laserbehandlung Oph 17 06/2014v8re 07/2017 Seite 3/6 LASIK-Operation keine Brille mehr tragen zu müssen, ist jedoch sehr hoch und je weniger kurzsichtig jemand ist, umso höher. Auch bei Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung sind die Erfolgsaussichten sehr gut. Risiken und mögliche Komplikationen Die Häufigkeitsangaben entsprechen nicht den Angaben der Beipackzettel von Medikamenten. Sie sind nur eine allgemeine Einschätzung und sollen helfen, die Risiken untereinander zu gewichten. Trotz aller Sorgfalt kann es zum Verlust der Sehfähigkeit oder zu u.u. auch lebensbedrohlichen Komplikationen kommen, die weitere Behandlungsmaßnahmen/Operationen erfordern. Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten können die Häufigkeit von Komplikationen beeinflussen. Normalerweise heilt die durch den Schnitt entstandene Wunde innerhalb der ersten drei Tage ab. Es kann aber zu Heilungsverzögerungen und Komplikationen kommen. Am häufigsten macht sich nach der Operation ein trockenes Auge in Form von Drücken, Brennen oder wechselnder Sehqualität bemerkbar. Dies dauert meist nur ein paar Tage, in einigen Fällen aber auch Monate. Tränenersatzstoffe (= Künstliche Tränen) lindern die Beschwerden. Werden beide Augen nicht simultan operiert, kann es in der Zeit von der Operation des ersten bis zur Operation des zweiten Auges durch die Ungleichheit der beiden Augen zu Problemen des beidäugigen Sehens kommen. Es können unter Umständen Doppelbilder sowie Schwindel und Gleichgewichtsstörungen auftreten. Eine vermehrte Blendung und die Entstehung von Lichthöfen um Lichtquellen in der Dunkelheit ist in den ersten Monaten nicht selten; diese Störungen bilden sich meist von selbst zurück. Selten ist das Hornhautscheibchen zu klein bzw. zu dünn oder es kommt zu einer Aufschürfung der obersten Hornhautschicht. Dies kann das Einsetzen einer Kontaktlinse für 1 2 Tage oder eine erneute Operation notwendig machen. Das Sehvermögen bessert sich dann innerhalb von etwa 1 2 Wochen. Selten können vom Rand her Zellen der obersten Hornhautschicht (Epithel) unter das Scheibchen einwachsen und die Hornhaut eintrüben. Ist die Sehachse betroffen, so müssen die Zellen in einem weiteren Eingriff entfernt werden. Bei groben Falten des Hornhautscheibchens, die sehr selten sind, muss das Scheibchen gespült und geglättet werden. Das gleiche gilt für die häufigeren kleinen Falten, wenn sie die Sehfähigkeit beeinträchtigen. Eine unzureichende oder zu starke Korrektur (Unter- bzw. Überkorrektur) der Fehlsichtigkeit sowie eine nicht optimale Zentrierung des Laserstrahls ist selten. Danach ist eine schwächere Brille oder eine erneute LA- SIK-Operation nötig. Selten kommt es in den ersten 3 bis 5 Tagen und ähnlich auch noch 1 bis 3 Monate nach der Operation infolge einer körpereigenen (immunologischen) Abwehrreaktion zu einer Entzündung der Hornhaut mit Lichtempfindlichkeit, die schmerzlos ist und nicht auf einer Infektion beruht (sterile Entzündung). Sie erfordert eine intensive Therapie mit cortisonhaltigen Tropfen. Ganz selten ist eine Spülung des Hornhautscheibchens nötig. Sehr selten sind bakterielle, virale oder pilzbedingte Infektionen, die allein medikamentös nicht behandelt werden können, so dass eine erneute Operation notwendig wird. Blutungen in das Auge, in die Lider und die Augenhöhle, Netzhautblutungen oder -beschädigungen bis hin zur Netzhautablösung, Verletzungen, Infektionen und Nebenwirkungen von Medikamenten sowie der Verschluss zentraler Augen- oder Sehnervgefäße (z.b. durch den Druck des Saugrings) sind sehr selten und können weitere Operationen erfordern. Bei all diesen Komplikationen sowie bei Vernarbungen der Hornhaut, die auf Veranlagung zu verstärkter Narbenbildung oder auf Heilungsstörungen (z.b. aufgrund von Infektionen oder von Begleiterkrankungen wie Diabetes) beruhen, kann es zur dauerhaften Sehverschlechterung, im äußersten Fall bis hin zum Verlust der Sehfähigkeit und des Auges kommen. Sehr selten führt bald nach der Operation, aber auch noch nach Jahren, eine anlagebedingte Gewebeschwäche zu einer Vorwölbung der Hornhaut, die das Sehvermögen erheblich beeinträchtigt. Eine Hornhautübertragung kann dann erforderlich werden. Eine Augendrucksteigerung nach eventueller Verabreichung cortisonhaltiger Tropfen kann eine vorübergehende Behandlung mit drucksenkenden Tropfen notwendig machen.

4 Oph 17 LASIK/Femto-LASIK-Laserbehandlung Seite 4/6 Technische Störfälle der eingesetzten Instrumente (z.b. Ausfall des Lasers) sind zwar unwahrscheinlich, aber nicht auszuschließen und können zu unzureichenden Operationsergebnissen führen. Durch Fehlfunktionen von Messer, Femtosekunden-Laser oder Saugring können Schnittungenauigkeiten entstehen, die zu einem vernarbten Wiederanwachsen der abgetrennten Scheibe führen können. Derartige Komplikationen haben unter Umständen den Abbruch der Operation zur Folge. Bei bleibenden Narben sind eventuell später weitere Operationen notwendig. Allergie/Unverträglichkeit (z.b. auf Latex, Medikamente) führt sehr selten zu einem akuten Kreislaufschock, der intensivmedizinische Maßnahmen erfordert. Äußerst selten sind schwerwiegende, u.u. bleibende Schäden (z.b. Organversagen, Hirnschädigung, Lähmungen [z.b. der Gliedmaßen]). Bitte fragen Sie im Aufklärungsgespräch nach allem, was Ihnen wichtig oder noch unklar ist! Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Vor der Operation Bitte legen Sie einschlägige Unterlagen, wie z.b. Ausweise/Pässe (z.b. für Medikamente, Allergien) soweit vorhanden vor. Für 2 Wochen vor der Voruntersuchung keine Kontaktlinsen tragen. Der Operateur entscheidet, ob und wann blutgerinnungshemmende Medikamente (z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix ) unter Kontrolle des behandelnden Arztes abgesetzt bzw. ersetzt werden müssen. Am Tag der Operation: nicht schminken! keine fetthaltigen Hautcremes verwenden kein Parfum/Eau de Toilette verwenden! Nach der Operation Halten Sie die ersten 6 Stunden beide Augen überwiegend geschlossen und reiben Sie in den ersten Tagen nicht am operierten Auge/an den operierten Augen. Vermeiden Sie körperliche Anstrengungen, Sauna und Schwimmen nach der Behandlung für etwa eine Woche. Bringen Sie beim Duschen oder Waschen kein Wasser an das operierte Auge. Wenden Sie verordnete Medikamente (z.b. Augentropfen) regelmäßig an. Tragen Sie eine Sonnenbrille, solange Sie sich geblendet fühlen. Schminken Sie sich in der ersten Woche bitte nicht am operierten Auge. Vermeiden Sie es, am Operationstag zu rauchen, da dies zu Brennen in den Augen führen kann. Tragen Sie künftig eine Schutzbrille bei gefährlichen Arbeiten (z.b. Schleifarbeiten). Bitte halten Sie die vereinbarten Termine für Nachuntersuchungen ein und suchen Sie den Augenarzt sofort auf bei Schmerzen und zunehmender Rötung am behandelten Auge, akuter Sehverschlechterung und informieren Sie uns bei erhöhter Lichtempfindlichkeit 4 8 Wochen nach der Femto-LASIK. Wird der Eingriff ambulant durchgeführt, müssen Sie sich von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen, da Ihr Reaktionsvermögen durch Betäubungs-, Beruhigungs- und/oder Schmerzmittel sowie Ihr Sehvermögen noch eingeschränkt sein können. Sie dürfen in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff, und so lange Ihr Sehvermögen eingeschränkt ist, nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, keine gefährlichen Tätigkeiten ausüben oder an laufenden Maschinen arbeiten. Auch sollten Sie in den ersten 24 Stunden keinen Alkohol trinken, keine wichtigen Entscheidungen treffen und nicht rauchen. Durch die Behandlung wird die genaue Messung des Augeninnendrucks sowie die Linsenberechnung vor der Operation des Grauen Stars erschwert. Bitte informieren Sie deshalb den Augenarzt bei späteren Behandlungen über diese Laser-Operation. Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt Oph 17 06/2014v8re 07/2017 Seite 4/6

5 Patientenname und -adresse LASIK/Femto-LASIK-Laserbehandlung Fragebogen (Anamnese) Oph 17 Diomed Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. Oph 17 06/2014v8re 07/2017 Seite 5/6 Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg Geschlecht: 1. Werden regelmäßig oder derzeit Medikamente eingenommen (z.b. gerinnungshemmende Mittel [z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix, Xarelto, Pradaxa, Eliquis, Lixiana, Heparin], Schmerzmittel, Herz-/ Kreislauf-Medikamente, Hormonpräparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Antidiabetika [v.a. metforminhaltige])? 2. Besteht eine Allergie wie Heuschnupfen oder allergisches Asthma oder eine Unverträglichkeit bestimmter Substanzen (z.b. Medikamente, Latex, Desinfektionsmittel, Betäubungsmittel, Röntgenkontrastmittel, Jod, Pflaster, Pollen)? 3. Besteht bei Ihnen oder in Ihrer Blutsverwandtschaft eine erhöhte Blutungsneigung wie z.b. häufig Nasen-/Zahnfleischbluten, blaue Flecken, Nachbluten nach Operationen? 4. Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-Erkrankung (z.b. Herzfehler, Herzklappenfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall, Rhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung, hoher Blutdruck)? n = nein/j = ja 5. Besteht/Bestand eine Gefäßerkrankung (z.b. Durchblutungsstörung, Arteriosklerose, Aneurysma, Krampfadern)? 6. Befinden sich Implantate im Körper (z.b. Schrittmacher/Defibrillator, Gelenkendoprothese, Herzklappe, Stent, Metall, Kunststoffe, Silikon)? 7. Besteht/Bestand eine Erkrankung der Leber, Gallenblase/-wege (z.b. Entzündung, Fettleber, Zirrhose, Gallensteine)? 8. Besteht/Bestand eine Erkrankung oder Fehlbildung der Nieren bzw. Harnorgane (z.b. Nierenfunktionsstörung, Nierenentzündung, Nierensteine, Blasenentleerungsstörung)? 9. Besteht eine Stoffwechselerkrankung (z.b. Zuckerkrankheit, Gicht)? 10. Besteht/Bestand eine Schilddrüsenerkrankung (z.b. Überfunktion, Unterfunktion, Kropf)? 11. Besteht eine Nebenschilddrüsenerkrankung? 12. Kam es schon einmal zu einer Narbenwucherung wie z.b. Keloid? 13. Kommt es häufig zu Infektionen? 14. Besteht eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises (z.b. Gelenkrheuma, Sklerodermie, Lupus erythematodes)? 15. Bestehen weitere Erkrankungen? 16. Regelmäßiger Tabakkonsum? Wenn ja, was und wie viel? 17. Regelmäßiger Alkoholkonsum? Wenn ja, was und wie viel? Zusatzfrage bei Frauen 1. Könnten Sie schwanger sein?

6 Oph 17 LASIK/Femto-LASIK-Laserbehandlung Seite 6/6 Vermerke der Ärztin/des Arztes zum Name Aufklärungsgespräch Erörtert wurden vor allem: Ziel (Begründung) des Eingriffs, Wahl und Durchführung des Verfahrens, Vorund Nachteile gegenüber anderen Methoden, Risiken und mögliche Komplikationen, risikoerhöhende Besonderheiten, mögliche Neben- und Folgeeingriffe, Erfolgsaussichten, Verhaltenshinweise vor und nach dem Eingriff, Kosten des Eingriffs und fehlende Kostenerstattung sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte, z.b. die Ablehnung einzelner Maßnahmen, gesetzliche Vertretung, Betreuungsfall, Bevollmächtigter und ggf. spezielle Vermerke sowie die Gesprächsdauer dokumentieren): Nur im Fall einer Ablehnung Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff nicht ein. Ich habe den Aufklärungsbogen gelesen und verstanden. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient ggf. Zeuge Ärztin/Arzt Einwilligung Vorgesehene Behandlung: LASIK Femto-LASIK bei Kurzsichtigkeit Weitsichtigkeit Hornhautverkrümmung simultan nicht simultan rechtes Auge linkes Auge Vorgesehener Termin des Eingriffs: Datum Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich bin ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt und benötige keine weitere Überlegungsfrist. Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff ein. Mit der Schmerzbetäubung, mit unvorhersehbaren, sich erst während des Eingriffs als medizinisch notwendig erweisenden Änderungen oder Erweiterungen des vorgesehenen Verfahrens sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen bin ich ebenfalls einverstanden. Ich wurde darauf hingewiesen, dass meine Krankenkasse nicht verpflichtet ist, die Kosten für den Eingriff und eventueller behandlungsbedürftiger Komplikationen oder Nachoperationen zu übernehmen. Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenshinweise werde ich beachten. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient Ärztin/Arzt Oph 17 06/2014v8re 07/2017 Seite 6/6