Eskalationsstrategien bei CTOs

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1 Eskalationsstrategien bei CTOs Prof. Dr. Jochen Wöhrle Universitätsklinikum Ulm p c i live 2011 München BMW Welt

2 Chronic total occlusions Definition The presence of TIMI 0 flow within the occluded segment with an estimated occlusion duration of 3 months Di Mario C et al, EuroIntervention 2007;3:30-43

3 Chronic total occlusions Definition The presence of TIMI 0 flow within the occluded segment with an estimated occlusion duration of 3 months Di Mario C et al, EuroIntervention 2007;3:30-43 Reason for allocation to CABG registry Serruys PW et al. N Engl J Med 2009;360: Supplementary file

4 Japanese J-CTO registry: Guidewire strategies (N=528) Morino Y et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:143 51

5 Japanese J-CTO registry: Guidewire strategies (N=528) Morino Y et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:143 51

6 Technical success rates over time for retrograde vs non-retrograde operators Morino Y et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:143 51

7 Eskalationsstrategien bei CTOs Ca. 75% der CTOs sind von antegrad rekanalisierbar unter Einbeziehung einer kontralateralen Kontrastmittelinjektion zur kollateralen Darstellung des distalen Gefässes. Retrograde Techniken sind erforderlich, um bei der Rekanalisation komplexer CTOs (lange, kalzifizierte, oder kurvige Verschlüsse, schlechte distale Gefässqualität, Mehrfachversuche) hohe Erfolgsraten zu erzielen. Eine stufenweise, eskalierende Rekanalisationsstrategie erscheint sinnvoll, da ein begrenzter technischer Aufwand zum Erfolg führen kann.

8 Eskalationsstrategien bei CTOs A Antegrad Tapered tip -Drähte Mikrokatheter Doppeldrahttechnik Retrograd Kontralaterale Injektion

9 Guide Wires for CTO GW selection based on CTO Technique: Sliding Microchannels may be present although angiographically not visible! Sometimes connected to vasa vasorum not contiuous to distal true lumen. Srivatsa et al JACC 1997;29:955-63

10 Tip size does matter tip tip = 0.42mm = 0.27mm Tip load 1.2g DICOM 512² = 0.40mm

11 Kontralaterale Injektion ist essentiall um das distale Zielsegment zu visualisieren, wenn dieses über eine kontralateralen Kollaterale kontrastiert wird.

12 8F JR 4 SH; anchor: BMW + OTW 2,5/20; Fielder XT, Rujin OTW 1,25/10- Mav 2,0/20

13 Anchor techniques For stabilization of the guiding catheter in coaxial orientation For increased backup CTO passage with guide wire balloon, stent Anchor wire BMW, Prowater, Grand slam, BHW Anchor balloon OTW / monorail balloon

14 Guide Wires for CTO Micro-channels Hard plaque

15 Antegrade Step-Up Recanalisation Guidewire Strategy Tapered tip wires Non-tapered wires Cross-It g Cross-It g Cross-It g Cross-It g Miraclebros 3 g Miraclebros 4.5 g Miraclebros 6 g Miraclebros 12 g Progress g Progress g Progress g Tapered tip, hydrophilic Confianza Pro 12 g Tapered tip, uncoated Progress 140T 12.5 g Progress 200T 13.3 g Only secondary (with exceptions): Polymer wires (Fielder XT / Sion)

16 Tip Stiffness

17 Tip Stiffness Effect of Microcatheters ASAHI Miraclebros: stainless steel core, non-tapered tip, 11cm of radiopacity, joint-less distal coil technology, hydrophobic coating

18 Penetration Power Calculations

19 Paralleldrahttechnik Start mit zweitem Draht, wenn erster in falschem Lumen. Dieser dient als Marker. Bei weitere Manipulatuion mit 1. Draht ggf. intramurales Hämatom und Verlust der Visualisierung des distalen Gefäßabschnittets.

20 Microcatheter Torque transmission and back-up support Guidewire exchange or reshaping

21 Microcatheter Distal Proximal O.D. I.D. O.D. I.D. FineCross MG 1.8 Fr (0.60mm) (0.45mm) 2.6 Fr (0.87mm) (0.55mm) Excelsior (BSC) 2.0 Fr (0.67mm) (0.48mm) 2.6 Fr (0.87mm) (0.48mm) Transit (Cordis) 2.3 Fr (0.76mm) (0.53mm) 2.8 Fr (0.95mm) (0.50mm) Spectranetics 1.98 Fr (0.66mm) (0.51mm) 2.97 Fr (0.99mm)

22 Corsair Microcatheter (ASAHI-INTECC) Crossing / dilation of tortuous micro channels 8 thinner wires wound with 2 larger ones (pushability, trackability, support) 135cm, 150cm Tapered soft polyurethane tip tip entry profile 0.42mm (0.016 ) Hydrophilic polymer

23 Eskalationsstrategien bei CTOs A B Antegrad Tapered tip -Drähte Mikrokatheter Doppeldrahttechnik Retrograd Kontralaterale Injektion Retrograde Kollateralpassage Kissing wire -Technik

24 Kissing Wire -Technik - 1

25 Kissing Wire -Technik - 2

26 Eskalationsstrategien bei CTOs A B C Antegrad Tapered tip -Drähte Mikrokatheter Doppeldrahttechnik Retrograd Kontralaterale Injektion Retrograde Kollateralpassage Kissing wire -Technik Retrograde Drahtpassage Externalisierung CART / Reverse CART

27 CART Technik (1) (Controled Antegrade and Retrograde Tracking) Ochiai 2006

28 CART Technik (2) (Controled Antegrade and Retrograde Tracking) Ochiai 2006

29 CART Technik (3) (Controled Antegrade and Retrograde Tracking) Ochiai 2006

30 Reverse CART

31 8F AL I SH 7F XB 4 SH

32 Sion Fielder XT Corsair

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34 Confianza Confianza pro

35 Mini STAR Technique Galassi A, TCT 2010

36 Sion

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38 Balloon trapping Cosair in Führungskatheter

39 Externalisierung RG-3 330cm 0.010

40 2.5/28, 3.0/28, 3.5/28, 3.5/ bar HP 3.5/15 24bar

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42 Eskalationsstrategien bei CTOs A B C Antegrad Tapered tip -Drähte Mikrokatheter Doppeldrahttechnik Retrograd Kontralaterale Injektion Retrograde Kollateralpassage Kissing wire -Technik Retrograde Drahtpassage Externalisierung CART / Reverse CART 1,25mm 2,5mm Ballon Drug Eluting Stents

43 Drug eluting-stents for CTOs % Reocclsuion Restenose SICCO 1996 GISSOC 1998 TOSCA 1999 STOP 2000 Jena 2003 PACTO 2004 PRISON II 2006 Bare metal stents Drug eluting stents

44 Everolimus eluting Stents CTOs (TIMI 0, duration of occlusion >3 months), N=53 occlusion length 24±17 mm (4-74 mm) stent length 79±36 mm (18 to 158 mm) Reference diameter 3.27±0.58 mm Late loss (at occlusion) 0.22±0.69 mm 12 Months: Restenosis rate 11% Repeat revascularization rate 6% No stent thrombosis Wöhrle et al, Clin Res Cardiol 2011 Sep 22. [Epub ahead of print]

45 Eskalationsstragien für CTOs Erfolgsraten von CTOs liegen bei erfahrenen Interventionalisten im Bereich von 90% - inklusive Anwendung von retrograden Techniken. Drug eluting-stents führen zu dauerhaft guten Resultaten nach Rekanalisation. Technischer Aufwand (incl. Strahlenexposition und Kontrastmittelmenge) und Risiko des Eingriffs müssen in Relation zum klinischen Nutzen für den Patienten abgewogen werden. Eine stufenweise, eskalierende Rekanalisationsstrategie erscheint sinnvoll, da ein begrenzter technischer Aufwand zum Erfolg führen kann.

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