Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Bolligenstrasse Bern 60

Transkript

1 Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Bolligenstrasse Bern 60

2 Impressum Herausgeber Die Vorlage für diesen Qualitätsbericht wird von H+ herausgeben: H+ Die Spitäler der Schweiz Lorrainestrasse 4A, 3013 Bern Siehe auch: Die im Bericht verwendeten Symbole für die Spitalkategorien Akutsomatik, Psychiatrie, Rehabilitation und Langzeitpflege stehen nur dort, wo Module einzelne Kategorien betreffen. Ohne Auflistung der Symbole gilt die Empfehlung für alle Kategorien. Beteiligte Kantone / Gremien Die Vorlage für den Qualitätsbericht wurde in Zusammenarbeit mit der Steuerungsgruppe von QABE (Qualitätsentwicklung in der Akutversorgung bei Spitälern im Kanton Bern) erarbeitet. Die Vorlage wird laufend in Zusammenarbeit mit der H+ Fachkommission Qualität Akutsomatik (FKQA), einzelnen Kantonen und auf Anträge von Leistungserbringern hin weiterentwickelt. Siehe auch: Die Vorlage des Qualitätsberichts dient den Kantonen Aargau, Bern und Basel- Stadt als Raster. Die Leistungserbringer in diesen Kantonen sind verpflichtet, die im Handbuch (V5.0) zum Qualitätsbericht 2011 mit dem Kantonswappen gekennzeichneten Module zu Handen des Kantons auszufüllen. Partner Die Qualitätsmessungen aus dem ANQ (de: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; fr: Association nationale pour le développement de qualité dans les hôpitaux et les cliniques) wurden aufgenommen und sind im Kapitel D2 ANQ-Indikatoren beschrieben. Siehe auch:

3 Inhaltsverzeichnis A Einleitung... 1 B Qualitätsstrategie... 2 B1 Qualitätsstrategie und -ziele... 2 B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren... 3 B5 Organisation des Qualitätsmanagements... 3 B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement... 3 C Betriebliche Kennzahlen und Angebot... 4 C1 Angebotsübersicht... 5 C3 Kennzahlen Psychiatrie D Qualitätsmessungen... 8 D1 Zufriedenheitsmessungen... 8 D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit... 8 D1-2 Angehörigenzufriedenheit D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit D1-4 Zuweiserzufriedenheit D2 ANQ-Indikatoren D3-2 Stürze (andere als mit der Methode LPZ) D3-4 Freiheitsbeschränkende Massnahmen D3-6 Weiteres Messthema... Fehler! Textmarke nicht definiert. D4 Register / Monitoring zur externen vergleichenden Qualitätssicherung E Verbesserungsaktivitäten und -projekte E1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standards E2 Übersicht über laufende Aktivitäten und Projekte E3 Ausgewählte Qualitätsprojekte F Schlusswort und Ausblick G Anhänge Um die Lesbarkeit des Qualitätsberichtes zu erhöhen wird meist nur die männliche Bezeichnung verwendet. Mit Patienten, Ärzten, Spezialisten etc. sind immer die Personengruppen beider Geschlechter gemeint, also Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzte, Spezialistinnen und Spezialisten.

4 A Einleitung Die Universitären Psychiatrischen Dienste Bern (UPD) verfügen über ein umfassendes Therapie-, Beratungsund Betreuungsangebot für Kinder, Jugendliche und Erwachsene. Es richtet sich an Menschen, die wegen ihrer Erkrankung professionelle Hilfe benötigen oder die Unterstützung bei der Bewältigung von psychischen Problemen wünschen. Mit unseren Angeboten erfüllen wir den Leistungsauftrag der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern (GEF). In unserem Versorgungsgebiet leben 400'000 Menschen. Der Versorgungsauftrag umfasst die psychiatrische Grundversorgung von Erwachsenen und älteren Menschen in der Agglomeration Bern und im deutschsprachigen Teil von Biel, die Kinder- und Jugendpsychiatrie versorgt den gesamten Kanton Bern. In der spezialisierten Versorgung haben die UPD - ähnlich wie das somatische Universitätsspital Insel - einen erweiterten Auftrag für den ganzen Kanton Bern. Dazu gehören beispielsweise die forensische Psychiatrie oder Konsiliar- und Liaisondienste für somatische Spitäler und weitere Institutionen und Partner des Gesundheitswesens. Zum Leistungsauftrag zählen auch Aus- und Fortbildung sowie universitäre Lehre und Forschung. Mit der Versorgungsstrategie 2010 bis 2015 haben die UPD die Richtung für die nächsten Jahre festgeschrieben. Die Strategie richtet sich nach dem Grundsatz "ambulant vor stationär" der Schweizer Gesundheitsdirektorenkonferenz. Die UPD investieren viel in die Sicherung eines wissenschaftlich abgestützten Behandlungsprozesses. Qualität ist für uns keine Ansichts- oder Glaubensfrage: Sie soll systematisch erarbeitet, gemessen und überprüft werden. Das Qualitätsmanagement der UPD ist eine Stabsstelle der Geschäftsleitung. In den UPD sind Lehre und Forschung integraler Teil der täglichen Arbeit. Die wissenschaftliche Tätigkeit in den Forschungsabteilungen erlaubt es, in den UPD das ganze Spektrum der modernen Psychiatrie mit ihren biologischen, psychologischen und sozialen Aspekten angemessen zu vertreten und zu lehren. Die Vorsitzende der Geschäftsleitung und die Vorstehenden der fünf Direktionen bilden diegeschäftsleitung der UPD: Regula Mader, Vorsitzende der Geschäftsleitung Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Direktor Kinder- und Jugendpsychiatrie (stv. Vorsitzender) Prof. Dr. med. Werner Strik, Direktor Psychiatrie Prof. Dr. med. Urs P. Mosimann, Direktor Alterspsychiatrie Dr. Christoph Abderhalden, Direktor Pflege und Pädagogik Nicoletta della Valle, Direktorin Dienste und Betriebe Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 1 von 35

5 B Qualitätsstrategie B1 Qualitätsstrategie und -ziele Qualität ist für uns keine Ansichts- oder Glaubensfrage: Sie soll systematisch erarbeitet, gemessen und überprüft werden. Mit dieser Aussage beschreiben die UPD auf der Webseite die Arbeit des Qualitätsmanagements. Entsprechend vielfältige waren die Tätigkeiten im Berichtsjahr Mit dem neuen Qualitätshandbuch hat das Qualitätsmanagement die Grundlage und die strategische Ausrichtung der Qualitätsarbeit in den UPD geschaffen. Es beschreibt neben den nationalen gesetzlichen Grundlagen für die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen die Strukturen des Qualitätsmanagements und des Qualitätsmanagementsystems der UPD und definiert angelehnt an die Vision und Strategie der UPD die Qualitätsvision und - strategie. Vision Qualitätsmanagement UPD: Wir leben eine offene, transparente und innovative Qualitätskultur und verpflichten uns zur kontinuierlichen Qualitätssteigerung in allen Bereichen der UPD Strategie Qualitätsmanagement UPD: Die Aktivitäten im Bereich Qualität richten sich nach der Gesamtstrategie der UPD. Qualitätsförderung ist Führungsaufgabe und betrifft alle Bereiche der UPD. Die UPD sind eine lernende Organisation und unterstützen aktiv die Suche nach Verbesserungspotential. Ziel der Qualitätsaktivitäten ist die Leistungsoptimierung für Patientinnen und Patienten, Betreute, Angehörige, Zuweisende und die Gesellschaft. Die Mitarbeitenden der UPD sind die wichtigste Ressource der Klinik und der kritische Erfolgsfaktor für die Qualität. Personensicherheit ist ein zentrales Qualitätsziel. Die Schlüsselprozesse der UPD aus den drei Bereichen Managementprozesse, Kernprozesse und Supportprozesse sind definiert und werden umgesetzt und gelebt. Die Qualitätsmessungen sind effektiv, effizient und zweckmässig und erfüllen die Anforderungen des Kantons und des Gesetztes. Die UPD ist in Qualitätsfragen gegenüber Interessierten (Mitarbeitende, Kunden, Leistungserbringer, Leistungsträger und Regulatoren) transparent und aufgeschlossen. Die Qualität ist in der Unternehmensstrategie resp. in den Unternehmenszielen explizit verankert. B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr 2011 Projekt Anerkennung für EFQM Projekt Prozessmanagement Verankerung und Weiterentwicklung des Managementsystems QM-Pilot Neukonzeptionierung QM Grundlagen (CIRS, Audits, Qualitätszirkel) Gestaltung und Einführung des Risikomanagements B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr 2011 Durchführung des Self-Assessments und Umsetzung von drei Verbesserungsmassnahmen im Rahmen der EFQM Zertifizierung Verpflichtung für Exzellenz Erstellung und Freigabe Konzept und Hilfsmittel Prozessmanagement Analysieren und Abbilden von Management-, Kern- und Supportprozesse Einführung und Integration im Managementsystem QM-Pilot des Risikomanagements Einführung eines elektronischen Vorschlagswesens Erstellung und Freigabe der Grundlagen für CIRS, Qualitätszirkel und Audits Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 2 von 34

6 B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren EFQM Anerkennung - Vorbereitung auf die 2. Exzellenzstufe EFQM mit Ausblick auf die Anmeldung zum Swiss Excellence Award Weiterentwicklung Prozessmanagement Einführung der ANQ Messungen Einführung eines Klinik Informationssystems Einführung BSC Aufbau Schnittstelle zum ehealth und Medizincontrolling B5 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist in der Geschäftsleitung vertreten. Das Qualitätsmanagement ist als Stabsfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Das Qualitätsmanagement ist als Linienfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Andere Organisationsform: Für obige Qualitätseinheit stehen insgesamt 160%* Stellenprozente zur Verfügung. B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) Stellung / Tätigkeitsgebiet Prof. Dr. med. Indira LUETOLF* Indira.luetolf@gef.be.ch Leiterin Qualitätsmanagement, e- Health, Medizincontrolling Panagiotis LAZARIDIS panagiotis.lazaridis@gef.be.ch Wissenschaftlicher Mitarbeiter Qualitätsmanagement Max KLAUSER max.klauser@gef.be.ch Datenmanager Qualitätsmanagement Roman MANSER Ombudsstelle für das Spitalwesen des Kantons Bern Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 3 von 34

7 C Betriebliche Kennzahlen und Angebot Die Angaben zur Struktur und zu den Leistungen des Spitals sollen einen Überblick über die Grösse des Spitals und sein Angebot vermitteln. Weitere Informationen über unser medizinisches, therapeutisches und spezialisiertes Leistungsangebot finden Sie unter: Spitalsuche Regionale Suche Klinikname Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Kapitel Leistungen Fachgebiete, Apparative Ausstattung oder Komfort & Service Spitalgruppe Wir sind eine Spital- /Klinikgruppe mit folgenden Standorten: Erwachsenen- und Alterspsychiatrie: Standort Bolligenstrasse (Waldau-Areal) Standort Murtenstrasse (Areal Inselspital) Zusätzliche ambulante Einrichtungen: Ambulatorium Ost Ambulatorium Mitte Gemeindepsychiatrisches Zentrum Bern West (GPZ West) Integrierter Drogendiesnt (CleaNex) Zusätzliche tagesstationäre Einrichtungen Gemeindepsychiatrisches Zentrum Bern West (GPZ West) Psychotherapie Tagesklinik Arbeit Berufliche Eingliederung Betreute Werkstätten Job Coach Placement Tagesstätte Ost Tagesstätte Mitte Tagesstätte West einladen Töpferei Breitenrain Wohnen Familienpflege Kinder- und Jugendpsychiatrie Standort Klinik Neuhaus Kinder- und Jugendpsychiatrische Polikliniken Bern Interlaken Langenthal Spiez Biel / Bienne Ittigen Langnau Thun Burgdorf Köniz Moutier Tageskliniken für Kinder & Jugendliche Kinderpsychiatrische Tagesklinik Grüntalhaus Bern Kinderpsychiatrische Tagesklinik Biel / Bienne Jugendpsychiatrische Tagesklink Neuhaus Ittigen Therapiestationen für Jugendliche Therapiestation Liebegg Bern Therapiestation Tremola Bern Therapiestation Olvido Spiez Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 4 von 34

8 C1 Angebotsübersicht Angebotene medizinische Fachgebiete An den Standorten Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) Allergologie und Immunologie Allgemeine Chirurgie Anästhesiologie und Reanimation (Anwendung von Narkoseverfahren, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie) Dermatologie und Venerologie (Behandlung von Haut- und Geschlechtskrankheiten) Gynäkologie und Geburtshilfe (Frauenheilkunde) Medizinische Genetik (Beratung, Diagnostik und Therapie von Erbkrankheiten) Handchirurgie Herz- und thorakale Gefässchirurgie (Operationen am Herz und Gefässen im Brustkorb/- raum) Allgemeine Innere Medizin, mit folgenden Spezialisierungen (Fachärzte, spezialisiertes Pflegepersonal): Angiologie (Behandlung der Krankheiten von Blut- u. Lymphgefässen) Endokrinologie und Diabetologie (Behandlung von Erkrankungen des Stoffwechsels und der inneren Sekretion) Gastroenterologie (Behandlung von Erkrankungen der Verdauungsorgane) Geriatrie (Altersheilkunde) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 5 von 34

9 Angebotene medizinische Fachgebiete (2. Seite) Hämatologie (Behandlung von Erkrankungen des Blutes, der blutbildenden Organe und des Lymphsystems) Hepatologie (Behandlung von Erkrankungen der Leber) Infektiologie (Behandlung von Infektionskrankheiten) Kardiologie (Behandlung von Herz- und Kreislauferkrankungen) Medizinische Onkologie (Behandlung von Krebserkrankungen) Nephrologie (Behandlung von Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwegen) Physikalische Medizin und Rehabilitation (Behandlung von Erkrankungen des Stützund Bewegungsapparates, ohne Operationen) Pneumologie (Behandlung Krankheiten der Atmungsorgane) Intensivmedizin Kiefer- und Gesichtschirurgie Kinderchirurgie Langzeitpflege Neurochirurgie Neurologie (Behandlung von Erkrankungen des Nervensystems) Ophthalmologie (Augenheilkunde) Orthopädie und Traumatologie (Knochen- und Unfallchirurgie) Oto-Rhino-Laryngologie ORL (Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde HNO) Pädiatrie (Kinderheilkunde) Palliativmedizin (lindernde Behandlung unheilbar Schwer(st)kranker) Plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie Psychiatrie und Psychotherapie Radiologie (Röntgen & andere bildgebende Verfahren) Tropen- und Reisemedizin Urologie (Behandlung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege und der männlichen Geschlechtsorgane) An den Standorten An allen Standorten Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) Konsiliar- und Liaisondienste für Spitäler und Heime Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 6 von 34

10 Heilungsprozesse sind komplex und bedürfen zahlreicher therapeutischer Leistungen, die als Ergänzung zum ärztlichen und pflegerischen Fachwissen die Genesung optimal unterstützen. Angebotene therapeutische Spezialisierungen Diabetesberatung Ergotherapie Ernährungsberatung Logopädie Neuropsychologie Physiotherapie Psychologie Psychotherapie An den Standorten Stationäre Einrichtungen Stationäre Einrichtungen Stationäre Eirichtungen Kinder- und Jugendpsychiatrie Stationäre Einrichtungen Stationäre Einrichtungen An allen Standorten An allen Standorten Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, niedergelassenen Therapeuten etc.) Konsiliar und Liaisondienste für Spitäler und Heime Konsiliar und Liaisondienste für Spitäler und Heime C3 Kennzahlen Psychiatrie 2011 Kennzahlen ambulant Anzahl durchgeführte Behandlungen (Fälle) Anzahl angebotene Betreuungsplätze durchschnittliche Behandlungsdauer in Stunden ambulant Tagesklinik Kennzahlen stationär Durchschnittlich betriebene Betten Anzahl behandelter Patienten durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen stationär geleistete Pflegetage Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 7 von 34

11 D D1 Qualitätsmessungen Zufriedenheitsmessungen Beim Vergleich von Zufriedenheitswerten verschiedener Spitäler ist Vorsicht geboten. Es können nur Spitäler miteinander verglichen werden, welche die Zufriedenheit nach der gleichen Methodik messen (Messinstrument, Vorgehensweise. Siehe dazu Informationen für das Fachpublikum) und eine ähnliche Struktur haben (Grösse, Angebot. Siehe dazu Kapitel C betriebliche Kennzahlen und Angebot). D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit Die Messung der Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Patienten (resp. Bewohner) das Spital (resp. Institution) und die Betreuung empfunden haben. Wird die Patientenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Patientenzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Patientenzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung Gesamter Betrieb Zufriedenheits-Wert...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Standort Bolligenstrasse (Waldau- Areal) Standort Murtenstrasse (Areal Inselspital) Betreute Werkstätten Kinder- und Jugendpsychiatrie Klinik Neuhaus Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Resultate pro Bereich Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Mecon Picker PEQ MüPF(-27) POC(-18) PZ Benchmark Anderes externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Name des Messinstitutes Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 8 von 34

12 Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Gesamtheit der zu untersuchenden Patienten Ausschlusskriterien Patientinnen / Patienten: mit Demenz mit Aufenthaltsdauer von weniger als 2 Nächten wenn der Wiedereintritt innerhalb von weniger als 3 Monaten erfolgte und beim letzten Eintritt bereits ein Fragenbogen versendet wurde. Anzahl vollständige und valide Fragebogen 544 Rücklauf in Prozenten 31% Erinnerungsschreiben? Nein Ja Kritik und Lob der Patienten liefern den Betrieben - zusätzlich zu den Patienten-Zufriedenheits-Messungen konkrete Hinweise, worin sie sich weiter verbessern können. Deshalb haben viele Spitäler ein Beschwerdemanagement oder eine Ombudsstelle eingerichtet. Hat ihr Betrieb ein Beschwerdemanagement oder eine Patienten-Ombudsstelle? Nein, unser Betrieb hat kein Beschwerdemanagement / keine Ombudsstelle. Ja, unser Betrieb hat ein Beschwerdemanagement / eine Ombudsstelle. Bezeichnung der Stelle Name der Ansprechperson Funktion Ombudsstelle für das Spitalwesen des Kantons Bern Herr Roman Manser Notar und Fürsprecher Erreichbarkeit (Telefon, Mail, Zeiten) Telefon: Bemerkungen Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 9 von 34

13 D1-2 Angehörigenzufriedenheit Die Messung der Angehörigenzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Angehörigen der Patienten das Spital und die Betreuung empfunden haben. Die Messung der Angehörigenzufriedenheit ist sinnvoll bei Kindern und bei Patienten, deren Gesundheitszustand eine direkte Patientenzufriedenheitsmessung nicht zulässt. Wird die Angehörigenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Angehörigenzufriedenheit. Begründung: Die UPD bieten aber eine breite Palette von Angeboten für Angehörige (Beratung, Gruppenangebote, Informationsveranstaltungen) an. In Einzelgesprächen können Fragen zur Erkrankung, zum Umgang mit schwierigen Situationen und zu möglichen Hilfsangeboten geklärt werden. Das Beratungsangebot ist kostenlos und steht auch Angehörigen von Personen offen, die nicht Patientinnen oder Patienten der UPD sind. Beratungsgespräche finden nach telefonischer Vereinbarung statt, sie sind vertraulich und unterstehen der Schweigepflicht. Ansprechperson Sibylle Glauser Murtenstrasse Bern Tel Fax Öffnungszeiten Montag bis Freitag: 9 bis 12 Uhr, 14 bis 17 Uhr Ja, unser Betrieb misst die Angehörigenzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung Gesamter Betrieb Zufriedenheits-Wert...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Resultate pro Bereich Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 10 von 34

14 Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Name des Messinstitutes Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Angehörigen Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl vollständige und valide Fragebogen Rücklauf in Prozenten Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 11 von 34

15 D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit Die Messung der Mitarbeiterzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Mitarbeiter das Spital als Arbeitgeberin und ihre Arbeitssituation empfunden haben. Wird die Mitarbeiterzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Mitarbeiterzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Mitarbeiterzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung Gesamter Betrieb Zufriedenheits- Wert...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Name des Messinstitutes Stimmungsbarometer (Online Befragung), je 6 Monaten Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Mitarbeiter Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl vollständige und valide Fragebogen Keine keine Rücklauf in Prozenten 35% Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 12 von 34

16 D1-4 Zuweiserzufriedenheit Bei der Spitalwahl spielen externe Zuweiser (Hausärzte, niedergelassene Spezialärzte) eine wichtige Rolle. Viele Patienten lassen sich in dem Spital behandeln, das ihnen ihr Arzt empfohlen hat. Die Messung der Zuweiser-Zufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Zuweiser den Betrieb und die fachliche Betreuung der zugewiesenen Patienten empfunden haben. Wird die Zuweiserzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Zuweiserzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Zuweiserzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fach-bereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Messergebnisse Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Zuweiserfragenbogen KEF_CH Name des Messinstitutes Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Zuweiser Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl vollständige und valide Fragebogen 86 OUTCOME Befragt werden alle niedergelassenen Zuweiser, die mindestens 2 Patienten pro Jahr stationär zuweisen Interne Zuweisungen zum Beispiel über Ambulatorien Interne Belegärzte Rücklauf in Prozenten 30% Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 13 von 34

17 D2 ANQ-Indikatoren Im Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitäler und Kliniken (ANQ) sind der Spitalverband H+, die Kantone, der Verband der Krankenkassen santésuisse und die eidgenössischen Sozialversicherer vertreten. Zweck des ANQ ist die Koordination und Durchführung von Massnahmen in der Qualitätsentwicklung auf nationaler Ebene, insbesondere die einheitliche Umsetzung von Ergebnisqualitäts- Messungen in Spitälern und Kliniken, mit dem Ziel, die Qualität zu dokumentieren, weiterzuentwickeln und zu verbessern. Weitere Informationen: Es wurden die nationalen Qualitätsmessungen in den psychiatrischen Kliniken ab den 1. Juli Geplant. Folgenden Messungen vorgesehen: Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 14 von 34

18 D3-2 Stürze (andere als mit der Methode LPZ) Messthema Was wird gemessen? Stürze (andere als mit der Methode LPZ) Wo gestürzt, dabei verwendete Hilfsmittel, Situation vor Sturz, Sturzfolgen, Diagnosen, Beschreibung der Situation An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Alterspsychiatrie Anzahl Stürze total Anzahl mit Behandlungsfolgen Anzahl ohne Behandlungsfolge Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2011 Das Instrument wurde betriebsintern entwickelt. Das Instrument wurde von einer betriebsexternen Fachinstanz entwickelt. Name des Instrumentes: Name des Anbieters / der Auswertungsinstanz: Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Patienten Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten Bemerkung Anteil in Prozent Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 15 von 34

19 D3-4 Freiheitsbeschränkende Massnahmen Messthema Was wird gemessen? Freiheitsbeschränkende Massnahmen Dokumentation der Häufigkeit im Verhältnis der Gesamtfälle und der Massnahme pro Fall An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Messergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2011 Das Instrument wurde betriebsintern entwickelt. Das Instrument wurde von einer betriebsexternen Fachinstanz entwickelt. Name des Instrumentes: Name des Anbieters / der Auswertungsinstanz: Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Patienten Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten Bemerkung Anteil in Prozent Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 16 von 34

20 D4 Register / Monitoring zur externen vergleichenden Qualitätssicherung Register und Monitorings können einen Beitrag zur Qualitätsentwicklung und längerfristigen Qualitätssicherung leisten. Anonymisierte Daten zu Diagnosen und Prozeduren (z.b. Operationen) von mehreren Betrieben werden über mehrere Jahre auf nationaler Ebene gesammelt und ausgewertet, um längerfristig und überregional Trends erkennen zu können. Eine Beteiligung an nationalen oder überregionalen Registern ist aus Qualitätssicht wünschenswert, derzeit erfolgt das Engagement der Spitäler, Daten an Register zu melden, auf freiwilliger Basis. Bezeichnung AMIS plus (Akuter Myokard-infarkt und ACS in der CH) Erfassungsgrundlage A=Fachgesellschaft B=Anerkannt durch andere Organisationen oder Fachgesellschaften, z.b. QABE, QuBA C=betriebseigenes System A:AMIS Plus Data Center Status A =Ja, seit 20xx B =nein C = geplant, ab 201x Bereich A=Ganzer Betrieb B=Fachdisziplin C=einzelne Abteilung AQC Daten für Qualitätssicherung A:Schweizerische Gesellschaft für Viszeralchirurgie ASF(Arbeitsgemeinschaft Schweizerischer Frauenkliniken) Minimal Dataset für CH- Gesellschaft für Intensiv-medizin Minimal Dataset SGAR Schweizer Dialyseregister A: SGGG: Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe A:SGI Schweizer Gesellschaft für Intensivmedizin A:Schweizerische Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation A:Schweizer Gesellschaft für Nephrologie SCQM (Swiss Clinical Quality Management) A:Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie SIRIS 1 (Schweizer Implantat Register) A:Stiftung für Qualitätssicherung in der Implantationsmedizin SRRQAP (Nephrologie-Register) SWISSSpine SWISSVASC Registry A: Swiss Renal Registry and Quality Assessment Program A:Orthopädisches HTA-Register A:Schweizer Gesellschaft für Gefässchirurgie Überregionale Krebs-register B:Name der Fachgesellschaft Bemerkung 1 Durch die Aufnahme des SIRIS-Implantatregisters in den ANQ-Messplan, wird die Teilnahme am Register ab für alle Spitäler und Kliniken obligatorisch. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 17 von 34

21 E Verbesserungsaktivitäten und -projekte Die Inhalte aus diesem Kapitel sind auch unter zu finden. E1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standards Angewendete Norm Bereich, der mit der Norm / Standard arbeitet Jahr der ersten Zertifizierung Jahr der letzten Rezertifizierung Bemerkungen E2 Übersicht über laufende Aktivitäten und Projekte Hier finden Sie eine Auflistung der permanenten Aktivitäten sowie der laufenden Qualitätsprojekte, welche nicht bereits in vorhergehenden Kapiteln beschrieben wurden. Aktivität oder Projekt (Titel) Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 18 von 34

22 E3 Ausgewählte Qualitätsprojekte In diesem Kapitel werden die wichtigsten, abgeschlossenen Qualitätsprojekte aus dem Kapitel E2 genauer beschrieben. Projekttitel Bereich internes Projekt externes Projekt (z.b. mit Kanton) Projektziel Beschreibung Projektablauf / Methodik Einsatzgebiet Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen mit anderen Betrieben. Welche Betriebe? Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten? einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen? Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 19 von 34

23 F Schlusswort und Ausblick Freitextfeld Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 20 von 34

24 G Anhänge Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 21 von 34