Die Angaben in den Zeilen 3 bis 83 in diesem Formular sind subventionserheblich.

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1 Anlage DEÖT Dorferneuerung und -entwicklung (öffentliche Träger) zum Förderantrag: Richtlinie für die Förderung der integrierten ländlichen Entwicklung (ILERL M-V) Zutreffendes ankreuzen. Bitte beachten Sie die nebenstehenden Erläuterungen. Die Angaben in den Zeilen 3 bis 83 in diesem Formular sind subventionserheblich. Antragsteller Zeile 1: Wie Zeile 1 des Förderantrages. 1 2 Vorhaben A. Angaben zu Vorhaben nach Nummer der ILERL M-V Örtliche Bedeutung des Vorhabens Das Vorhaben betrifft 3 die Neu- oder Umgestaltung des Ortsbildes durch eine bauliche oder sonstige Anlage, die eine bestimmte wichtige Funktion für die Dorfgemeinschaft erfüllt. 4 Zeile 2: Wie Zeile 23a des Förderantrages. Abschnitt A (Zeilen 3 bis 20) ist auszufüllen bei Vorhaben zur Erhaltung und Gestaltung des dörflichen Charakters durch Erneuerung oder Umgestaltung des öffentlichen Raums innerhalb des Ortes gemäß Nummer der Richtlinie für die Förderung der integrierten ländlichen Entwicklung (ILERL M-V). Abschnitt B (Zeilen 21 bis 39) ist auszufüllen bei 3 Vorhaben zur Sicherung und Beschreibung der Neu- oder Umgestaltung des Ortsbildes Weiterentwicklung dorfgemäßer Gemeinschaftseinrichtungen zur Verbesserung der Lebensverhältnisse der dörflichen Bevölkerung gemäß Nummer der Beschreibung der Anlage und deren Funktion für die Dorfgemeinschaft ILERL M-V. Abschnitt C (Zeilen 40 bis 73) ist auszufüllen bei Vorhaben zur Erhaltung und Gestaltung der dörflichen Bausubstanz gemäß Nummer der ILERL M-V. Abschnitt D 30 (Zeilen 74 bis 86) ist bei allen Vorhaben auszufüllen. 6 die Neu- oder Umgestaltung des Ortsbildes durch den Rückbau einer nicht mehr verwendbaren öffentlichen baulichen Anlage, deren Beseitigung zur geordneten Innenentwicklung des Ortes beiträgt. 7 8 Beschreibung der Neu- oder Umgestaltung des Ortsbildes Beschreibung des Rückbaus und dessen Beitrages zur geordneten Innenentwicklung 9 die Neu- oder Umgestaltung des Ortsbildes. 2 Beschreibung der Neu- oder Umgestaltung des Ortsbildes 11 die qualitative Verbesserung einer baulichen oder sonstigen Anlage, die eine bestimmte wichtige Funktion für die Dorfgemeinschaft erfüllt. 12 Beschreibung der Anlage und deren Funktion für die Dorfgemeinschaft 20 Zeilen 3 bis 13: Bitte geben Sie die für das Vorhaben zutreffende örtliche Bedeutung an. Eine Mehrfachauswahl ist nicht zulässig. Bitte beachten Sie, dass gemäß Nummer 2.2 Buchstabe g der ILERL M-V der Abbruch bestehender baulicher Anlagen nur gefördert wird, wenn die Abbruchmaßnahme Voraussetzung für die Durchführung eines Vorhabens nach der ILERL M-V ist oder im Zusammenhang mit diesem durchgeführt wird oder öffentliche bauliche Anlagen betrifft, der geordneten Innenentwicklung eines ländlich geprägten Ortes dient und nicht ausschließlich zur Ablösung einer Verkehrssicherungspflicht durchgeführt wird. 13 die qualitative Verbesserung einer baulichen oder sonstigen Anlage. 1 Formular LU M-V ( ) Dieses Formular finden Sie im Internet unter

2 Anlage DEÖT zum Förderantrag Seite 2 von 7 14 Angaben zu innerörtlichen Straßen/Wegen/Plätzen und deren Ausstattung vorhandene und vorgesehene Ausbauart, -länge und -breite sowie Ausstattungen Zeile 14: Nur auszufüllen bei Vorhaben, die innerörtliche Straßen, Wege, Plätze oder deren Ausstattung betreffen. Bitte geben Sie die vorhandene und vorgesehene Ausbauart, -länge und -breite sowie ggf. vorgesehene Ausstattungen (z. B. mit Beleuchtungseinrichtungen) an. Die Angaben werden nach Abschluss des Vorhabens nochmals auf der Grundlage der erreichten Ist-Werte erhoben. Überörtliche Bedeutung des Vorhabens Zeilen 17 1 Das Vorhaben ist über die ortsbezogene Bedeutung hinaus relevant. 16 Beschreibung der überörtlichen Bedeutung des Vorhabens und 18: In Be- tracht kommen insbesondere Effizienzgewinne durch die Koordination von Wegebauvorhaben mit Investitionsvorhaben von Trägern anderer Infrastrukturen (z. B. Ver- und Entsorgungsinfrastrukturen). Synergie auf Ebene der Vorhabendurchführung 17 Das Vorhaben wird im unmittelbaren zeitlichen oder technischen Zusammenhang mit einem Investitionsvorhaben eines anderen Trägers durchgeführt, sodass Synergieeffekte genutzt werden können. 18 Beschreibung der nutzbaren Synergieeffekte Zeilen 21 bis 24: Bitte geben Sie die für das Vorhaben zu- Bedeu- treffende tung der Einrichtung für die Dorfgemeinschaft an. Eine Mehrfachauswahl ist nicht zulässig. Ökologische Zielsetzung 19 Das Vorhaben unterstützt auch ökologische Zielsetzungen. 20 Beschreibung der ökologischen Ziele, die das Vorhaben unterstützt B. Angaben zu Vorhaben nach Nummer der ILERL M-V Bedeutung der Einrichtung für die Dorfgemeinschaft Durch das Vorhaben 21 wird die betreffende dorfgemäße Gemeinschaftseinrichtung erstmalig zur Verfügung gestellt (dem steht die Wiedereröffnung einer vormals vorhandenen Einrichtung gleich). 22 werden die Möglichkeiten für Aktivitäten der Dorfgemeinschaft durch Erweiterung des Angebotes einer vorhandenen dorfgemäßen Gemeinschaftseinrichtung quantitativ verbessert. 23 Beschreibung der Angebotserweiterung der vorhandenen Gemeinschaftseinrichtung 1 24 werden die Möglichkeiten für Aktivitäten der Dorfgemeinschaft durch die Erneuerung einer vorhandenen dorfgemäßen Gemeinschaftseinrichtung qualitativ verbessert.

3 Anlage DEÖT zum Förderantrag Seite 3 von 7 2 Vergleichbare dorfgemäße Gemeinschaftseinrichtungen sind in dem Ort nicht vorhanden. 26 Vergleichbare dorfgemäße Gemeinschaftseinrichtungen sind in der Region bezogen auf das üblicherweise für die betreffenden Einrichtungen zugrunde zu legende Einzugsgebiet nicht vorhanden. 27 Beschreibung des zugrunde gelegten Einzugsgebietes (z. B. Orte, Ortsteile, Entfernungen) Zeilen 30 bis 33: Bitte beachten Sie, dass Vorhaben, die ausschließlich der energetischen Erneuerung oder der Reduzierung von Treibhausgasemissionen dienen, gemäß Nummer 2.2 Buchstabe j der ILERL M-V von der Förderung nach der ILERL M-V ausgeschlossen sind. 28 Die regelmäßige und dauerhafte Nutzung der dorfgemäßen Gemeinschaftseinrichtung ist durch ein vorhandenes Konzept der Gemeinde oder der Dorfgemeinschaft oder durch die gesicherte Bereitstellung wiederkehrender Nutzungs- oder Betreuungsangebote für oder durch die Dorfgemeinschaft auch zukünftig zu erwarten. Beschreibung der Konzepte oder Angebote 29 Positive Umweltwirkung des Vorhabens 30 Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Vorhaben werden Einrichtungen zur Nutzung regenerativer Energien am Standort des Vorhabens errichtet und in Betrieb genommen. 31 Beschreibung der Einrichtungen 32 Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Vorhaben wird die Energieeffizienz eines das Vorhaben betreffenden Gebäudes durch erstmalige Herstellung oder wesentliche Verbesserung wärmeisolierender Bauelemente oder ähnliche Maßnahmen nicht unerheblich gesteigert. 33 Beschreibung der Maßnahmen 34 Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Vorhaben werden artenfördernde Maßnahmen an Gebäuden durchgeführt oder Lebensräume auf dem Grundstück für wildlebende Insekten, Vögel oder Kleinsäuger geschaffen. 3 Beschreibung der artenfördernden Maßnahmen oder Lebensräume

4 Anlage DEÖT zum Förderantrag Seite 4 von 7 Zugänglichkeit der Einrichtung Zeilen Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Vorhaben wird die Barrierefreiheit der dorfgemäßen Gemeinschaftseinrichtung erstmalig hergestellt. 37 Beschreibung der Maßnahmen zur Barrierefreiheit und 39: Bitte beachten Sie, dass gemäß Nummer 4.4 der Richtlinie für die Förderung der integrierten ländlichen Entwicklung (ILERL M-V) Zuwendungen für Investitionen, die leer stehende oder vor oder während der Ausführung des Vorhabens leer werdende Gebäude betreffen, nur gewährt werden, wenn eine Nutzung innerhalb einer von der festzusetzenden Frist, die ein Jahr nach der Fertigstellung des geförderten Vorhabens nicht überschreiten soll, sichergestellt wird. Beitrag zur Attraktivität des Ortsbildes 38 Das Vorhaben betrifft ein leer stehendes oder ungenutztes Gebäude, das wieder in Nutzung genommen wird. 39 Art und Zeitpunkt der vorgesehenen Wiederinnutzungnahme C. Angaben zu Vorhaben nach Nummer der ILERL M-V Zustand des Gebäudes und vorgesehene Arbeiten an dem Gebäude Element, Anzahl Zustand Zeilen 47 bis 3: Geben Sie bei den vorgesehen- nen Arbeiten bitte an, ob die betreffenden Gebäudeelemente wiederhergestellt bzw. erhalten werden (z. B. Aufarbeitung und Restaurierung von Originaltüren- und Fenstern, Wiederherstellung ehemals vorhandener Schmuckund sonstiger das Gebäude historisch prägender Bauelemente) oder erneuert werden (z. B. Austausch vorhandener gegen neuwertige Fenster und Türen, Dachneueindeckungen). Bitte beachten Sie, dass Vorhaben, die ausschließlich Reparatur- oder Wartungsarbeiten betreffen, nicht gefördert werden. 40 Dach m² unsaniert m² saniert im Jahr 41 Fassade m² unsaniert m² saniert im Jahr 42 Fenster Stck. unsaniert Stck. saniert im Jahr 43 Türen Stck. unsaniert Stck. saniert im Jahr 44 unsaniert saniert im Jahr 4 unsaniert saniert im Jahr 46 unsaniert saniert im Jahr Element, Anzahl vorgesehene Arbeiten 47 Dach m² 48 Fassade m² 49 Fenster Stck. 0 Türen Stck Baujahr des Gebäudes:

5 Anlage DEÖT zum Förderantrag Seite von 7 Umfang der Investition Das Vorhaben betrifft die vollständige Wiederherstellung oder Erneuerung des Gebäudes oder Arbeiten, nach denen die vollständige Wiederherstellung oder Erneuerung des Gebäudes abgeschlossen ist. 6 die überwiegende Wiederherstellung oder Erneuerung des Gebäudes durch Arbeiten an mehreren oder wesentlichen Elementen. 7 die Wiederherstellung oder Erneuerung einzelner Gebäudeteile oder -elemente. Qualitativer Beitrag zur Attraktivität des Ortsbildes 8 Das Gebäude ist durch die gesetzlichen Vorschriften über den Denkmalschutz besonders geschützt, in die Denkmalliste eingetragen oder hat einen sonst nachweisbaren besonderen denkmalpflegerischen Wert. 9 Beschreibung des denkmalpflegerischen Wertes Zeilen bis 7: Eine Mehrfachauswahl ist nicht zulässig. 1 Die Angaben beziehen sich auf den Zustand des Gebäudes und die an dem Gebäude vorgesehenen Arbeiten. Zu den wesentlichen Elementen des Gebäudes im Sinne von Zeile 6 zählen grundsätzlich das Dach und die Fassade. Zeilen 8 bis 63: Dem För- derantrag sollten Unterlagen (einschließlich Fotos) beigefügt werden, die die Angaben belegen. 60 Das Gebäude bildet mit anderen in räumlicher Nähe vorhandenen Gebäuden, die ortstypisch gestaltet und erhalten sind, ein Ensemble. 61 Beschreibung des Ensembles 62 Das Gebäude prägt das Ortsbild aufgrund seines Standortes an einer Hauptdurchfahrtsstraße des Ortes oder innerhalb einer die Betrachtung des Ortes bestimmenden Hauptsichtachse oder sonst besonders exponierten Lage. 63 Beschreibung der ortsbildprägenden Lage des Gebäudes 64 Das Vorhaben betrifft ein leer stehendes oder ungenutztes Gebäude, das wieder in Nutzung genommen wird. 6 Art und Zeitpunkt der vorgesehenen Wiederinnutzungnahme 66 Mit dem Vorhaben ist der gleichzeitige Rückbau eines nicht mehr verwendbaren Altgebäudes oder -gebäudeteils verbunden. 67 Beschreibung der Rückbaumaßnahme Zeilen 64 und 6: Bitte beachten Sie, dass gemäß Nummer 4.4 der Richtlinie für die Förderung der integrierten ländlichen Entwicklung (ILERL M-V) Zuwendungen für Investitionen, die leer stehende oder vor oder während der Ausführung des Vorhabens leer werdende Gebäude betreffen, nur gewährt werden, wenn eine Nutzung innerhalb einer von der festzusetzenden Frist, die ein Jahr nach der Fertigstellung des geförderten Vorhabens nicht überschreiten soll, sichergestellt wird. Zeilen 66 und 67: Bitte beachten Sie, dass gemäß Nummer 2.2 Buchstabe g der ILERL M-V der Abbruch bestehender baulicher Anlagen nur gefördert wird, wenn die Abbruchmaßnahme Voraussetzung für die Durchführung eines Vorhabens nach der ILERL M-V ist oder im Zusammenhang mit diesem durchgeführt wird oder öffentliche bauliche Anlagen betrifft, der geordneten Innenentwicklung eines ländlich geprägten Ortes dient und nicht ausschließlich zur Ablösung einer Verkehrssicherungspflicht durchgeführt wird.

6 Anlage DEÖT zum Förderantrag Seite 6 von 7 Positive Umweltwirkung des Vorhabens Zeilen Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Vorhaben werden Einrichtungen zur Nutzung regenerativer Energien an oder in dem Gebäude errichtet und in Betrieb genommen. 69 Beschreibung der Einrichtungen 70 Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Vorhaben wird die Energieeffizienz des Gebäudes durch erstmalige Herstellung oder wesentliche Verbesserung wärmeisolierender Bauelemente oder ähnliche Maßnahmen nicht unerheblich gesteigert. 71 Beschreibung der Maßnahmen 72 Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Vorhaben werden artenfördernde Maßnahmen an Gebäuden durchgeführt oder Lebensräume auf dem Grundstück für wildlebende Insekten, Vögel oder Kleinsäuger geschaffen. 73 Beschreibung der artenfördernden Maßnahmen oder Lebensräume D. Angaben zu allen Vorhaben Beitrag des Vorhabens zur Umsetzung eines ILEK für die Region 74 Das Vorhaben ist Bestandteil der lokalen Entwicklungsplanung innerhalb eines Verfahrens nach dem Flurbereinigungsgesetz oder dem Landwirtschaftsanpassungsgesetz. 7 Bezeichnung der lokalen Entwicklungsplanung o d e r 76 Das Vorhaben trägt nicht zur Umsetzung eines ILEK für die Region bei, ist jedoch für die ländliche Entwicklung besonders bedeutsam. 77 Beschreibung der besonderen Bedeutung des Vorhabens (ggf. Fortsetzung in Zeile 84) bis 71: Bitte beachten Sie, dass Vorha- ben, die ausschließlich der energetischen Erneuerung oder der Reduzierung von Treibhausgasemissionen dienen, gemäß Nummer 2.2 Buchstabe j der ILERL M-V von der Förderung nach der ILERL M-V ausgeschlossen sind. Zeilen 74 bis 81: Gemäß Nummer 4.3 der ILERL M-V soll das Vorhaben der Umsetzung eines vom Ministerium für Landwirtschaft, Umwelt und Verbraucherschutz anerkannten integrierten ländlichen Entwicklungskonzeptes (ILEK) dienen oder Bestandteil der lokalen Entwicklungsplanung innerhalb eines Verfahrens nach dem Flurbereinigungsgesetz oder dem Landwirtschaftsanpassungsgesetz sein. Nur im Einzelfall und wenn sie für die ländliche Entwicklung besonders bedeutsam sind, werden Vorhaben, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, gefördert. Als lokale Entwicklungsplanung innerhalb eines Flurneuordnungsverfahrens wird grundsätzlich der Plan über die gemeinschaftlichen und öffentlichen Anlagen gemäß 41 des Flurbereinigungsgesetzes angesehen. Soweit ein Vorhaben Bestandteil dieses Plans ist, ist dadurch ein Beitrag des Vorhabens zur ILEK-Zielerreichung nicht ausgeschlossen. Im Hinblick auf den Beitrag des Vorhabens zur ILEK-Zielerreichung wird, soweit das Vorhaben kein ILEK-Leitprojekt ist, auf den Erfüllungsgrad der regionalen Auswahlkriterien, die Bestandteil des jeweiligen ILEK sind, abgestellt. Bitte geben Sie in diesem Fall an, welchem Handlungsfeld des ILEK Ihr Vorhaben zuzuordnen ist und zu welchen Zielen des ILEK Ihr Vorhaben beiträgt. o d e r 78 Das Vorhaben trägt zur Umsetzung eines ILEK für die Region bei. 79 Bezeichnung des ILEK

7 Anlage DEÖT zum Förderantrag Seite 7 von 7 80 Das Vorhaben ist ein ILEK-Leitprojekt Handlungsfeld und Ziele des ILEK, zu denen das Vorhaben beiträgt 1 Sonstige Angaben 82 Zur Durchführung des Vorhabens werden Eigenleistungen erbracht, die nicht Gegenstand einer Finanzierung aus öffentlichen Mitteln sind. 83 Beschreibung von Art und Umfang der Eigenleistungen 2 /1 Zeilen 82 und 83: Gemäß Nummer 2.2 Buchstabe h der ILERL M-V werden Eigenleistungen der Zuwendungsempfänger (eigene Arbeitsleistungen und Materialbereitstellungen) nicht gefördert. Besonderes persönliches Engagement der Zuwendungsempfänger oder Dritter wird je- doch bei der Vorhabenauswahl berücksichtigt. Zeile 84: Weitere Angaben und Erläuterungen zu dem beantragten Vorhaben. 84 weitere Angaben Zeile 8: Soweit Sie in den Zeilen 8 bis 63 Angaben gemacht haben, fügen Sie dem Förderantrag bitte geeignete Unterlagen (Dokumente, Fotos) bei, die diese Angaben belegen. Zeile 86: Bitte fügen Sie dem Förderantrag bei Vorhaben nach Nummer und der ILERL M-V einen Lageplan und aktuelle Bauplanungsunterlagen bei, die die technische Ausführung des Vorhabens beschreiben. Anlagen 8 Fotos Nachweis des denkmalpflegerischen Wertes 86 Lageplan Bauzeichnungen und -entwürfe