Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik

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1 Gynäkologe : DOI /s Online publiziert: 29. November 2008 Springer Medizin Verlag 2008 Redaktion D. Dian, München W. Distler, Dresden L. Beck, Düsseldorf K. Friese, München A. Faridi Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Asklepios Brustzentrum, Hamburg Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik Die Reduktionsplastik zur Gewichtsreduktion voluminöser Brüste gehört heute zum Spektrum der operativ tätigen Gynäkologen/Senologen und ist fester Bestandteil der freiwilligen Weiterbildung zum Brustoperateur der AWOgyn. Für die betroffenen Frauen bedeutet die Reduktionsplastik im Allgemeinen die lang erhoffte Lösung der funktionell bedingten (Rücken- und Nackenschmerzen, Druckstellen an der Schulter durch einschnürende BH-Träger) und ästhetischen (z. B. Asymmetrie, Fehlbildungen) Probleme, die aufgrund der großen Brüste bestehen. Dem Wunsch nach operativer Korrektur ist zumeist ein langer Entscheidungsprozess vorausgegangen, sodass die Frauen für diese Operation hoch motiviert sind. Die daraus resultierende positive Einstellung zu der geplanten Operation verlangt vom Operateur eine ebenso wohl überlegte Planung wie Durchführung des Eingriffs, um ein optimales Ergebnis zu erreichen. Neben der plastischästhetischen Indikation hat die Reduktionsplastik ihren festen Platz im Konzept der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms und zur Angleichung der Gegenseite im Rahmen der Brustrekonstruktion. Aus der Vielzahl der beschriebenen Techniken zur Reduktionsplastik werden im Folgenden fünf für die tägliche Praxis geeignete Operationsmethoden vorgestellt. Historische Entwicklung Die Vielfalt der Techniken zur Brustreduktion und deren Modifikationen ist groß. Seit Mitte des 19. Jahrhunderts existieren Aufzeichnungen über Operationstechniken zur Reduktion hypertropher Mammae. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts führte Morestin [27] die Umschneidung der Brustwarzenhöfe und die Verpflanzung derselben durch ein Hautloch oberhalb des ursprünglichen Sitzes der Mamille ein. Morestin schuf so die Grundlage für die modernen an ästhetischen Gesichtspunkten orientierten plastisch-chirurgischen Operationstechniken ein. Von Thorek [40] existiert die erste Veröffentlichung über eine Brustverkleinerung mit freier Transplantation der Mamillen, der zahlreiche Techniken mit verschiedenen Abänderungen folgten. Von besonderer Bedeutung ist die Innovation von Biesenberger [4], der nach zirkulärer Freilegung des Drüsenkörpers die beiden äußeren Quadranten resezierte und den verbleibenden inneren Teil der Brustdrüse mit der am unteren Pol haftenden Brustwarze (gestielt!) nach außen oben drehte und am oberen Pol fixierte. Mit einem transversalen deepithelialisierten Stiel und anhaftendem Mamillen-Areola-Komplex schuf Schwarzmann [36] die Grundlage für alle weiteren Operationstechniken mit gestielter Brustwarze. Durch zahlreiche Modifikationen war diese Technik nicht nur in Europa, sondern auch in den USA weit verbreitet. Wise [41] modifizierte diese Methode und führte erstmalig eine Schablone zur präoperativen Anzeichnung ein, die später insbesondere von Strömbeck [39] und McKissock [26] modifiziert wurde. Ausgehend von dem Gedanken, dass die gewünschte Brustform die operative Technik bestimmen sollte, entwickelten Arié und Pitanguy [2, 30] Operationstechniken mit vertikaler und umgekehrt T-förmiger Narbe, die auf eine mathematisch berechnete Formgebung mittels Schablonen und exakter Maße verzichtete und die individuelle modellierende Formgebung in den Vordergrund stellte. Das invertierte V (Λ) ersetzt bei der Anzeichnung die genaue präoperative Lokalisation der Mamille. Die Reduktion erfolgt über eine Keilresektion des Brustgewebes unterhalb und seitlich der Brustwarze. Die narbensparenden Techniken wurden insbesondere von Lassus [23], Lejour [24], Brunnert [6, 7] Benelli [3] und Góes [13, 14, 15] weiterentwickelt. > Idealerweise bestimmt die gewünschte Form die Operationsmethode Die immer noch häufig angewendeten Methoden nach Strömbeck [39] und McKissock [25] haben den Nachteil, dass eine individuelle Formgebung der Brust nur begrenzt möglich ist, durch die Verwendung von Schablonen wird die Form bereits präoperativ festgelegt und intraoperative Variationen sind nur sehr begrenzt möglich (z. B. Mamillenposition). Da idealerweise aber die individuell gewünschte Form die Methode bestimmen sollte [22], werden im Folgenden fünf Freihandtechniken vorgestellt, die eine individuelle Formgebung ermöglichen. Jede dieser Techniken ist nicht nur zur reinen Brustverkleinerung oder zum Asymmetrieausgleich, sondern auch als brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms (z. B. tumoradaptierte Reduktionsplastik) und zur Angleichung der Gegensei- Der Gynäkologe

2 19 to 21 cm 19 to 21 cm 9 to 11 cm 2 cm 7 to 8 cm Abb. 18 Idealmaße der weiblichen Brust. (Mod. nach [5]) 19 to 21 cm 7 to 8 cm Frauen über 40 Jahre empfiehlt sich die Durchführung einer Mammographie, bei jüngeren Frauen ggf. eine Mammasonographie. Perioperativ sollte eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Auf dem Operationstisch wird die Patientin mit leicht angehobenem Oberkörper gelagert, einige Operateure bevorzugen dabei die Anlagerung der Arme an den Oberkörper, was die stehende Position am besten imitiert. Über das Legen einer transurethralen Harnableitung muss individuell entschieden werden. Die Verwendung eines Absaugsystems für den Handgriff des Elektrokauters vermeidet die belästigenden und gesundheitsschädlichen Dämpfe und trägt außerdem zu einer Verkürzung der Operationszeit bei. Die Verwendung von Drainagen hat sich bewährt. Die Nähte werden mit Pflasterstreifen versorgt. Reduktionsplastik mit inferiorem und zentralem Stiel Tab. 1 Aufklärungsinhalte Empfindungs- und Durchblutungsstörungen der Brustwarzen Absterben der Brustwarzen (Nekrose) Verminderte oder verstärkte Sensibilität Asymmetrie Narbenkeloide Schmerzen Notwendigkeit einer Korrekturoperation Verlust der Stillfähigkeit (abhängig von der Methode) Erneute Hypertrophie / Ptose (u. a. nach Schwangerschaft und Stillzeit) te im Rahmen der Brustrekonstruktion nach Mastektomie (Reduktion und Mastopexie) geeignet. Allgemeine Überlegungen Die präoperative Planung und Anzeichnung sind die wesentlichen Voraussetzungen für eine erfolgreiche operative Korrektur der Mammahypertrophie. Die Festlegung der Umschneidungsfigur verlangt vom Operateur die Kenntnis der Idealmaße einer weiblichen Brust, um Abb. 2 9 Reduktionsplastik mit inferiorer und zentraler Technik. (Mod. nach [18]) das gewünschte Ergebnis erzielen zu können (. Abb. 1). Die angegebenen Maße variieren in Abhängigkeit von der Brustgröße und müssen individuell angepasst werden. Die Aufklärung über das operative Vorgehen sollte nicht am Tag vor der Operation, sondern möglichst einige Tage oder wenige Wochen zuvor erfolgen, um den Frauen die notwendige Bedenkzeit einräumen zu können. Da es sich fast ausnahmslos um einen Wahleingriff handelt, muss in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch, unabhängig von der Häufigkeit des Auftretens, auf die typischen Komplikationen der Operationsmethode eingegangen werden. Das Einzeichen der Umschneidungsfigur erfolgt bei der stehenden Patientin entweder am Vorabend der Operation oder am Morgen des Operationstages. Die notwendige Fotodokumentation (frontal, je nach Befund auch seitlich) kann mit oder ohne Anzeichnungsfigur erfolgen. Für die Reduktionsplastik müssen keine Konserven gekreuzt werden, eine Eigenblutspende ist nicht notwendig. Bei Die Operationstechnik mit dem die Mamille tragenden inferioren und zentralen Stiel geht in ihren prinzipiellen Überlegungen auf die von McKissock [25] beschriebene Technik mit vertikalem und kranialem Stiel zurück. Wenige Jahre später veröffentlichte Ribeiro [34] seine Technik mit breitem inferiorem Stiel und ausschließlich horizontaler Narbe in der Submammarfalte, die zunächst durch Courtiss u. Goldwyn [9], später dann durch Robbins [35], Reich [32] und Georgiade et al. [12] modifiziert wurde; bei den letztgenannten Methoden wird die Mamille auf einem inferioren und zentralen (pyramidalen) Stiel belassen. Die inferiore und zentrale Technik mit invertiertem V (Λ) ist eine Modifikation der genannten Methoden und wurde in dieser Form durch Granitzka [16] beschrieben. Eine weitere Abänderung der inferioren und zentralen Technik wurde von Hester et al. [20] vorgestellt, die einen rein zentralen Stiel bildeten. Anzeichnung Anzeichnen der Körpermittellinie (Körperteilungslinie) und der Submammarfalte (bis zur lateralen und medialen Brustbegrenzung). Anzeichnen der Brustmittellinie (Medioklavikularlinie) über die 962 Der Gynäkologe

3 Tab. 2 Inferiore Technik. (Mod. nach [11, 38]) Vorteile Nachteile Brustwarze und die Submammarfalte hinaus (. Abb. 3 a). Anzeichnen eines kleinen Hautdreieckes an der Kreuzungsstelle Brustmittellinie/Submammarfalte zur Entlastung der Dreipunktnaht (invertiertes T;. Abb. 3 b). Festlegung der neuen Brustwarzenlokalisation auf der Brustmittellinie in einer Distanz von cm von der Fossa jugularis entfernt oder alternativ etwa 1 2 cm über dem gedachten Schnittpunkt der Brustmittellinie mit der Submammarfalte. Die Entfernung zur Sternummitte sollte etwa 9 12 cm betragen. Anzeichnen des invertierten V (Λ); der Winkel sollte in etwa dem Durchmesser der Areola entsprechen. Die Länge der Schenkel kann, angepasst an die gewünschte Brustform, 7 9 cm betragen. Anzeichnen der geraden Verbindungslinien zwischen den Endpunkten der Schenkel und denen der Submammarfalte. Anzeichnen des inferioren Stiels durch parallel zur mittleren Brustlinie verlaufende Linien, die die Eckpunkte der Schenkel mit der Submammarfalte verbinden (Breite 4 7 cm;. Abb. 2). Operationstechnik Freihandanzeichnung Für viele Formen der Mammahypertrophie geeignet Erhaltung der Funktionsfähigkeit der Brustdrüse Optimale Blutversorgung von Drüsenstiel und Mamillen-Areola-Komplex Erhaltung der Sensibilität der Brustwarze Festlegung der Mamillenposition am Ende der Operation Individuelle Gestaltung der Brustform Als brusterhaltende Technik bei unterschiedlichen Lokalisationen eines Mammakarzinoms anzuwenden Alle vier Quadranten sind gut zugänglich Modifikationen dieser Technik mit kurzer Narbe sind möglich Bei langem unteren Stiel (>15 cm) Gefahr der venösen Stauung Breitflächige Trennung von Haut und Brustdrüsenkörper T-förmiger Narbenverlauf (s. oben) Nach Inzision der vorgezeichneten Linien erfolgt die Umschneidung der Mamillen im Durchmesser von 3,8 4,2 cm (ggf. auch anderer Durchmesser). Danach wird unter Umschneidung des eingezeichneten Hautdreieckes der vertikale Steg deepithelialisiert. Mit dem Elektromesser wird erst medial, dann lateral die Resektion von Haut und Fett-Drüsen-Gewebe vorgenommen. Im Anschluss daran erfolgt die Trennung des zentralen und inferioren Stiels vom oberen Bereich der Brustdrüse. In den nächsten Schritten wird oberen Quadranten der Brust entfernt, um den Raum für die gestielte Brustwarze zu schaffen. Der obere Brusthautlappen wird zeltartig präpariert (gleichmä- Fett- und Drüsengewebe aus den die beiden idealen, universell anwendbaren Stan- ßige subkutane Fettschicht). Eine weitere Verkleinerung lässt sich entweder durch Ausschneiden eines fensterförmigen Areals aus der Stielmitte oder durch Resektion des zentralen oder inferioren Stiels erreichen (. Abb. 3 c). Im Anschluss daran wird der mediale und laterale Hautrand an der Kreuzungsstelle von Brustmittellinie und Submammarfalte mit Klammern fixiert und die Hautränder mit Klammern von medial und lateral zur Brustmitte hin fixiert. Die Festlegung der Mamillenposition erfolgt in (halb-)sitzender Position. Die Distanz Unterrand der Areola zur Submammarfalte sollte 4,5 cm (kleine Brüste) bis 5,5 cm (große Brüste) betragen. Nach Ausschneiden des Hautareals erfolgt das Einnähen des Mamillen-Areola-Komplexes. Der Mamillen-Areola-Komplex und die übrigen Wundränder werden mit monofilen Interkorealnähten der Stärke 3-0 und fortlaufenden Intrakutannähten der Stärke 4-0 versorgt. Zeigt die Areola zum Zeitpunkt der Festlegung der Areolaposition Zeichen einer venösen Stauung (blaue Verfärbung), bietet sich zum einen die Möglichkeit aus dem zentralen und inferioren Stiel Brustdrüsengewe zu resezieren zum anderen kann der zentrale oder der inferiore Stiel entfernt werden (. Abb. 3 c). Ist eine weitere Resektion nicht möglich, kann die Mamille entweder weiter kaudal auf dem Stiel oder nach Adaptation der Haut Zusammenfassung Abstract Gynäkologe : DOI /s Springer Medizin Verlag 2008 A. Faridi Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik Zusammenfassung Neben ästhetischen Indikationen hat die Mamma-Reduktionsplastik ihren festen Platz im Konzept der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms und zur Angleichung der kontralateralen Seite bei der Brustrekonstruktion. Nach einem kurzen historischen Abriss werden fünf operative Verfahren Reduktionsplastik mit inferiorem und zentralem Stiel, mit modifizierter inferiorer Technik, mit freier Transplantation des Mamillen-Areola- Komplexes, mit vertikaler Narbe und mit periareolärer Technik, beschrieben, einschließlich der Indikationen, Anzeichnungsfiguren und methodentypischer Vor- und Nachteile (z. B. Laktation). Die inferioren Techniken sind dardmethoden. Für alle beschriebenen Verfahren gilt, dass die Rate an schweren Komplikationen sehr gering (<2%) ist. Schlüsselwörter Brusterhaltende Therapie Mamillen-Areola- Komplex Inferiore Technik Mamillennekrose Mamillenposition Options for breast reduction surgery Abstract Apart from aesthetic indications, breast reduction surgery is an established part of the concept for breast-retaining treatment of breast cancer and for alignment to the contralateral side by breast reconstruction. Following a short historical review, five surgical procedures will be described, reduction surgery with inferior and central pedicle, with a modified inferior technique, with free transplantation of the mamilla-areola complex, with a vertical scar and with the periareolar technique. Finally, (relative) contra-indications, procedures for mapping and methodtypical advantages and disadvantages (e.g. lactation) will be presented. The inferior techniques are the ideal universally applied standard methods, however, the rate of severe complications is very low (>2%) for all methods described. Keywords Breast-retaining treatment Mamilla-areola complex Inferior technique Mamillary necrosis Mamilla position Der Gynäkologe

4 Abb. 3 9 Reduktionsplastik mit inferiorer Technik. a Anzeichnungsfigur I, b Anzeichnungsfigur II, c inferiorer und zentraler Stil, d Langzeitergebnis nach 3 Jahren, Resektionsgewichte 550/600 g Abb. 4 8 Reduktionsplastik mit inferiorer Technik. a Präoperativ, b Überkorrektur, c Langzeitergebnis nach 6 Jahren, Resektionsgewichte 1250/1150 g auf die neu zu deepithelialisierende Brusthaut frei transplantiert werden. Die Operationsmethode mit zentralem und/oder inferiorem Stiel bietet besonders für Frauen mit Kinderwunsch den Vorteil, dass durch die Erhaltung der Einheit von Brustdrüsenkörper und Mamillen-Areola-Komplex im Allgemeinen auch die Stillfähigkeit erhalten bleibt. Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer Technik Bei der von Ribeiro [34] beschriebenen Technik verbleibt die Brustwarze auf einem breiten inferioren Stiel, der Hautmantel wir über den modellierten Brustdrüsenkörper gestülpt und in der Submammarfalte eingenäht. Abschließend wird an geeigneter Position die Lokalisation für die Brustwarze festgelegt und ausgeschnitten. Eine vertikale Narbe kann mit dieser Technik vermieden werden. Anfang der 1990er-Jahre hat Rezai [33] diese inferiore Technik modifiziert und die Brustwarze kranial gestielt. Der breite inferiore Stiel kann so beliebig geformt und durch Nähte fixiert werden. Rezai beschreibt seine Modifikation als universelle Methode mit der Möglichkeit, auch narbensparend zu operieren. Anzeichnung Die Anzeichnung unterscheidet sich nur unwesentlich von der Figur der inferioren und zentralen Technik. Die Länge der Schenkel des invertierten V (Λ) sollte 10 cm betragen, da der kranial gestielte Mamillen-Areola-Komplex nicht über den obersten Punkt des Dreiecks hinaus versetzt werden kann und der vertikale Steg zwischen Areolarand und Submammarfalte etwa 4,5 5 cm lang sein soll. Die 964 Der Gynäkologe

5 10 cm 10 cm Abb. 5 7 Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer Technik. (Mod. nach [33]) a b Abb. 6 8 Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer Technik. a Präoperativ, b Überkorrektur, c Langzeitergebnis nach 3 Jahren, Resektionsgewichte 350/400 g Abb. 7 7 Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer Technik. a Präoperativ, b Überkorrektur, Resektionsgewicht 780 g Verbindung der unteren Punkte des Dreiecks wird bogenförmig auf die Brustfalte geführt, dadurch wird eine kurze horizontale Narbe erreicht. Auf weitere Anzeichnungen kann verzichtet werden (. Abb. 5 a). Operationstechnik Nach vollständiger Deepithelialisierung der angezeichneten Reduktionsfigur erfolgt die Mobilisierung des Drüsenparenchyms vom Subkutangewebe (wie bei der subkutanen Mastektomie) unter Belassung einer 1 1,5 cm dicken subkutanen Fettschicht. Die Resektion von Fett- und Brustdrüsengewebe kann individuell angepasst an die gewünschte Brustform aus allen vier Quadranten erfolgen. Der Mamillen-Areola-Komplex bleibt kranial gestielt. Der breite inferiore Stiel kann nach Bedarf getrimmt und geformt (wie eine Prothese) und dann an der oberen Brustbasis mit Nähten fixiert werden (. Abb. 5 b). Das weitere Vorgehen entspricht der inferioren Technik. Ein wesentlicher Vorteil der beiden inferioren Techniken liegt in der Anzeichnung, die freihand erfolgt und auf eine präoperative Festlegung der Mamillenposition verzichtet, sodass erst am Ende der Operation die endgültige Position festgelegt werden muss. Auch die Resektionsorte können intraoperativ variiert werden, wodurch eine individuelle Formgebung möglich wird. Beide Methoden sind besonders geeignet für die operative Korrektur einer Asymmetrie und die angleichende Reduktionsplastik im Rahmen der Brustrekonstruktion. Die Operationstechnik mit (modifiziertem) inferiorem Stiel kommt weltweit am häufigsten zur Anwendung. Der Gynäkologe

6 Freies Mamillen- Areola-Transplantat A C B naht zur Überkorrektur, einer Unterminierung der Haut im caudalen Anteil der Brust und einer Fettabsaugung zur Formoptimierung. Auf diese Weise konnte die Haut im vertikalen Verlauf gerafft und damit auf etwa 6 7 cm verkürzt werden (. Abb. 10). Die endgütige Form kann nicht sofort, sondern erst nach 1 bis 2 Monaten erzielt werden, nach weiteren 4 bis 6 Monaten entsteht dann eine flache zarte vertikale Narbe (. Abb. 11). Reduktionsplastik mit freier Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes Die Reduktionsplastik mit freier Transplantation von Areola und Mamille ist eng verbunden mit den Namen Thorek [40], Adams [1] und Conway [8]. In Deutschland war es Granitzka [17], der über umfangreiche Erfahrung mit dieser Technik berichtete. Anzeichnung Auch die Anzeichnungsfigur dieser Technik entspricht überwiegend der Technik mit inferiorem Stiel. Das invertierte V (Λ) sollte nicht zu hoch auf der Brustmittellinie angezeichnet werden, denn die Brüste und die Submammarfalten werden durch das große Gewicht stark nach unten gezogen, nach erfolgter Resektion wäre die Haut möglicherweise zu kurz. Die Schenkellänge des V sollte etwa 10 cm betragen. Der Winkel des V kann eher klein gehalten werden, da die Hautresektion erst am Ende der Operation erfolgt. Operationstechnik Die Operation beginnt mit der Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes als Vollhauttransplantat. Dann wird die Haut von medial nach lateral entlang der bogenförmigen Linien inzidiert und über Laterales Resektat die unteren Punkte des V fortgesetzt, das V selbst wird nicht eingeschnitten, um erst ganz zum Schluss das Ausmaß der Hautresektion festlegen zu müssen (. Abb. 8). Der gesamte kaudale Brustdrüsenkörper wird senkrecht auf die Thoraxwand präpariert und reseziert. Je nach Bedarf kann weiteres Gewebe in den verbliebenen Quadranten reseziert werden. Danach erfolgt die provisorische Formung der Brust von medial und lateral zur Mitte hin. Erst jetzt werden der vertikale Steg modelliert und die Hautresektionslinien angezeichnet, so kann ein spannungsfreier Verschluss erzielt werden. In halbsitzender Position wird die neue Lokalisation der Areola festgelegt und deepithelialisiert. Der Mamillen-Areola-Komplex wird mit einem Bolusverband auf der Brust fixiert. Reduktionsplastik mit vertikaler Narbe Caudales Resektat Abb. 8 8 Reduktionsplastik mit freier Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes. (Mod. nach [5]) Nach ersten Veröffentlichungen über Techniken zur Vermeidung der horizontalen Narbe in der Submammarfalte durch Dartigues [10] und Arié [2] publizierte Lassus [23] seine Technik mit kraniozentraler Mamillenstielung und vertikaler Narbe ohne Hautunterminierung. Die häufig über die Submammarfalte hinaus reichende vertikale Narbe veranlasste Lejour [24] zu einer Modifikation dieser Methode mit präpektoralen Mastopexie- Anzeichnung Die Markierung der Hautresektion erfolgt individuell an die Bedürfnisse der Patientin angepasst. Nach Anzeichnung der Körpermittellinie und der Submammarfalte wird die Brustmittellinie über die Brustfalte hinaus markiert, sie dient als Referenzlinie für die seitlichen Inzisionslinien. Die laterale Hautinzisionslinie wird markiert, indem die Brust nach lateral und kranial verlagert wird. Die mediale Hautinzisionslinie wird markiert, indem die Brust nach medial und kranial verlagert wird. Beide vertikalen Linien werden bogenförmig verbunden, der tiefste Punkt sollte dabei 2 4 cm oberhalb der Submammarfalte liegen. Eine weitere bogenförmige Linie markiert die neue Lokalisation des Mamillen-Areola- Komplexes, der oberste Punkt der Moscheekuppel sollte etwa 2 cm über dem zukünftigen Mamillensitz liegen. Operationstechnik Der kraniale Stiel wird bogenförmig bis etwa 1-2 cm unterhalb der Areola desepihelisiert. Das Korium wird um den kaudozentralen Block inzidiert, danach erfolgt die Hautunterminierung entlang der lateralen und medialen Steglinien, die subkutane Fettschicht sollte in einer Dicke von etwa 5 mm erhalten belieben, um die Durchblutung nicht zu gefährden. Die Resektion beginnt unterhalb der Areola und wird senkrecht auf die Thoraxwand fortgesetzt und schafft so den kraniozentralen Stiel für den Mamillen-Areola-Komplex. Der zu resezierende Gewebeblock wird unter Bildung der medialen und lateralen Drüsenpfeiler weiter präpariert. Im kaudalen Anteil der Brust werden lateral und medial Gewebeblöcke reseziert, um eine Verschmälerung 966 Der Gynäkologe

7 Abb. 9 7 Reduktionsplastik mit freier Transplantation der Mamillen-Areola-Komplexe. a Präoperativ, b Ergebnis nach 3 Jahren, Resektionsgewichte 1800/1950 g Abb Reduktionsplastik mit vertikaler Technik. (Mod. nach [24]). a Resektion und kegelförmige Modellierung des Brustdrüsenkörpers. b Der untere Pol der Hautwunde wird am unteren Punkt des Drüsenkörpers fixiert, eine Subkutannaht rafft die Naht auf etwa 6 cm Abb Reduktionsplastik mit vertikaler Technik. a Präoperativ, b Langzeitergebnis nach 3 Jahren, Resektionsgewicht 500/480 g des Brustdrüsenkörpers zu ermöglichen. Mit einer 3-0 Naht wird die Drüsenkörperhinterseite in Höhe der Areola auf dem M. pectoralis major fixiert (Mastopexienaht). Nach Einnähen der Areola mit vier Nähten werden die beiden Drüsenpfeiler adaptiert. In Abänderung der Originaltechnik führt Nestle-Krämling [29] die vertikale Hautraffnaht von 6 Uhr beginnend zunächst bis zur Mitte der Stegstrecke, fixiert dann mit einer 2-0-Naht das kaudale Stegende am Drüsenkörperunterrand, um dann die begonnen Raffnaht bis zur Areola fortzusetzen. Das Einnähen des MAK entspricht dem Vorgehen bei der inferioren Technik. Am Ende der Operation sind die Brüste im oberen Anteil vorgewölbt und unterhalb der Areola flach. Das Verfahren mit vertikaler Narbe ist hinsichtlich der Operationsplanung und -technik anspruchsvoll, in geübter Hand aber universell einsetzbar. Mit zunehmender Brustgröße müssen in bis zu 20% der Fälle störende Faltenbildungen im Bereich der Submammärfalte korrigiert werden, allerdings können diese Korrekturen vielfach erneut in vertikaler Richtung erfolgen und müssen nicht noch sekundär zu einen queren Brustfalte führen. Reduktionsplastik mit periareolärer Technik Die Operationsmethode mit zirkumarolärer Umschneidung der Brustwarze ( doughnut ), periareolärer Dermopexie und retromammärer Mastopexie wurde erstmals Anfang der 1970er-Jahre von Hinderer [21] vorgsetllt. Zu Beginn der 1980er-Jahre publizierte Benelli [3] die ( Abb Reduktionsplastik mit periareolärer Technik, Festlegung der 4 Punkte für die neue Position des Mamillen-Areola-Komplexes. (Mod. nach [15]) Der Gynäkologe

8 Abb Reduktionsplastik mit periareolärer Technik. a Präoperativ. b Langzeitergebnis nach 2 Jahren, Resektionsgewichte 150 g periareoläre Technik mit kranial gestielter Brustwarze und keilförmiger Resektion von Brustdrüsengewebe. Brunnert [6, 7] berichtete ebenfalls über eine periareoläre Technik, allerdings mit einem die Brustwarze tragenden zentralen Stiel. Goes [13, 14, 15] hat die periareoläre Technik mit Mesh-Unterstützung durchgeführt. Anzeichnung Bei der periareolären Technik müssen Planung und Anzeichnung sehr sorgfältig und korrekt durchgeführt werden. Eine übermäßige Hautresektion würde das kosmetische Ergebnis stärker beeinträchtigen als bei anderen Methoden. Die periareoläre Markierung ergibt sich aus der Bestimmung der vier Punkte A D (. Abb. 12). Die Verbindung der Linie zu einem Kreis bildet die neue Position des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK). In Kenntnis der bereits erläuterten Idealmaße einer weiblichen Brust Punkt A ist die obere Begrenzung des MAK und liegt etwa 2 cm oberhalb der Projektion der Submammarfalte (Mamille liegt auf Höhe der Submammarfalte). Die Distanz zum Jugulum kann zwischen cm variieren. Punkt B bildet die unter Begrenzung des MAK und liegt etwa 7 cm oberhalb der Brustfalte. Punkt C repräsentiert die mediale Begrenzung, die Distanz zur Körpermittellinie liegt zwischen 9 und 11 cm. Punkt D schließlich beschreibt die laterale Begrenzung, gemessen von seitlichen Begrenzung der Brust, die Distanz beträgt etwa 12 cm. Operationstechnik Der gesamte periareoläre Ring zwischen der Umschneidungsfigur und dem neuen MAK wird deepithelialisiert. Das Korium wird dann am äußeren Rand kreisrund durchtrennt und der Drüsenkörper extrafaszial zirkulär freigelegt. Die Resektion wird so vorgenommen, dass der Drüsenkörper pyramidenartig zur Thoraxwand hin präpariert wird. Nach lateral kann die Resektion großzügig, nach lateral zurückhaltend vorgenommen werden. Eine subareoläre Präparation muss vermieden werden, um eine Durchblutungsstörung zu vermeiden. Der MAK wird zunächst mit vier Einzelknopfnähten der Stärke 3-0 fixiert. Mit einer nicht resorbierbaren Purse-string -Naht wird der äußere Hautring auf den gewünschten Durchmesser der Areola gerafft. Eine fortlaufende Intrakutannaht schließt die Versorgung des MAK ab. Die periareoläre Technik ist bei mäßiger Hypertrophie, geringer Ptose und elastischem Hautmantel ideal anzuwenden. Postoperative Versorgung Die Drainagen werden üblicherweise am 1. oder 2., spätestens aber am 4. postoperativen Tag entfernt. Ab dem 2. postoperativen Tag kann ein individuell angepasster fester Büstenhalter oder ein Sport-BH für mindestens 4 bis 6 Wochen getragen werden. Eine Entlassung ist bereits ab dem 1. postoperativen Tag möglich und muss im Einzelfall mit der Patientin besprochen werden. In jedem Fall empfiehlt sich eine Fotodokumentation am Entlassungstag. Da die meisten Operateure heute resorbierbares Nahtmaterial verwenden, entfällt das für die Patientinnen oft schmerzhafte Entfernen der Fäden. Komplikationen Die Komplikationsrate ist für alle beschriebenen Techniken hinsichtlich der schweren Komplikationen (z. B. Mamillen-Areola-Nekrose) sehr gering (<2%), leichtere (z. B. Wundinfektionen und Nahtdehiszenzen) sind häufiger (bis zu 20%) stellen aber nur in Einzelfällen ein Problem dar (. Tab. 3). Insgesamt betrachtet ist die Reduktionsplastik in geübter Hand eine sichere und komplikationsarme Operation [5, 18, 15, 33, 38]. Fazit für die Praxis Keine Operationsmethode ist für alle Formen der Mammahypertrophie geeignet, dennoch sollte der unerfahrene Operateur zunächst eine universelle Technik erlernen und mehrfach durchführen. Erst die routinierte Anwendung einer Methode ermöglicht die sichere und reibungslose Einführung weiterer Operationsverfahren. Die inferioren Techniken sind die idealen Standardmethoden, da sie universell anzuwenden sind. Durch die leicht zu erlernenden Modifikationen der Anzeichnungsfigur mit invertiertem V (Λ) ergeben sich verschiedene Möglichkeiten, die Narben kurz zu halten. Alternativ bieten sich bei geschätzten Resektionsgewichten < g Techniken mit vertikaler Narbe oder der zentrale Stiel mit zentroareolärem Zugang an. Bei ausgeprägten Formen [Gigantomastie mit einer Stiellänge >20 cm oder einem geschätzten Resektionsgewicht >(1000 g) 1500 g] kann durchaus die freie Transplantation der Mamillen in Erwägung gezogen werden. Die beschriebenen Techniken werden in vielen deutschen Kliniken durchgeführt und haben sich als sicher, komplikationsarm und standardisierbar im klinischen Alltag bewährt. 968 Der Gynäkologe

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10 Tab. 3 Komplikationen Mamillennekrose Komplikationen bezogen auf Zahl der reduzierten Mammae Strittmatter et al. [38] n = 130 Schnur et al. [36] n = 719 Heilenkötter et al. [19] n = 742 Menderes et al. [27] n = 121 Lejour [25] n = 283 O Grady et al. [30] n = 266 (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) Total 1 0,5 4 0,6 1 0,8 1 0,4 Partiell 1 0,5 2 0,3 13 1,8 2 1,6 2 0,7 Fettgewebsnekrose 2 0,9 12 1,7 9 1,3 4 3,3 4 1,4 4 1,5 Stegnekrose 1 0,5 21 3,0 Serome 0 5 0,7 14 4,9 0 Hämatome 0 2 0,3 2 1,6 3 1,1 11 4,1 Wundinfektion 3 1,3 6 0,8 2 0,3 5 4,1 1 0,4 9 3,4 Nahtdehiszenz 2 0,9 4 1,4 23 8,6 gesamt 10 4,5 25 3,5 53 7, ,5 28 9, Korrespondenzadresse Prof. Dr. A. Faridi Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Asklepios Brustzentrum Rübenkamp 220, Hamburg a.faridi@asklepios.com Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Adams WM (1944) Free transplantations of the nipples and areolae. 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