Anlage 1 zu dem Vertrag über eine 5- jährige Versorgungspauschale Krankenfahrzeuge

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1 Anlage 1 zu dem Vertrag über eine 5- jährige Versorgungspauschale mit Krankenfahrzeugen Produktbeschreibung: Produktgruppe 18 Krankenfahrzeuge Produktarten Standardrollstühle/Leichtgewichtrollstühle Hilfsmittelpositionsnummern / Produktanforderungen gemäß den Qualitätsstandards der Produktuntergruppe der Produktgruppe 18 des 139 SGB V erfüllen Leistungsbeschreibung gemäß 3 Abs. 1 und 2 des Vertrages Produktbeschreibung für die folgenden Hilfsmittel gelten die Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses: Sitzbreite cm Zulässiges Nutzergewicht bis zu 125 kg abnehmbare kurze oder lange Standardseitenteile luftgefüllte oder pannengeschützte Reifen Greifreifen (Edelstahl oder Aluminium) mit Antriebsrad verschraubt Zubehör (bei Bedarf) Sitzkissen- und Rückenkissen standard bis 6 cm einschl. Bezug, alle Größen passive Beleuchtung abnehmbare geteilte, hochschwenkbare Fußstützen Wadenband Luftpumpe Zurüstungen (bei Bedarf) Radstandsverlängerung Stockhalter höhenverstellbare Armlehnen Sicherheitsgurt Trommelbremse für Begleitperson Kippstützen Preis siehe Übersicht Anlage 2 Nutzungszeitraum siehe Übersicht Anlage 2 Verwendungskennzeichen Versorgungs- 08 pauschale Verwendungskenneichen Folgepauschale 09 Schlüssel Leistungserbringer Abrechnungscode/Tarifkennzeichen und

2 Anlage 2 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Krankenfahrzeugen Pauschale Vergütung Schlüssel Leistungserbringergruppe, Abrechnungscode/Tarifkennzeichen oder a) Für die in der Anlage 1 zu diesem Vertrag beschriebenen Standard- und Leichtgewichtrollstühle und der bei Bedarf notwendigen Zubehörteile und Zurüstungen und Prüfungen nach Vorgaben des Herstellers sowie der Leistungen gemäß den 2 und 3 dieses Vertrages beträgt der Nutzungszeitraum fünf Jahre für diese Vergütungspauschalen - ab netto 350,00 b) Ist nach Ablauf des Nutzungszeitraumes weiterhin eine Versorgung des Versicherten mit dem Hilfsmittel erforderlich, beträgt die pauschale Vergütung für einen weiteren fünfjährigen Nutzungszeitraum als Folgevergütungspauschale netto 350,00 c) Kurzpauschale gilt für indikationsbezogenen Einsatz für 90 Tage; Berechnungsgrundlage ist das Lieferdatum. netto 125,00 d) Übergangsregelung für Faltrollstühle, die sich bereits bis zum Inkrafttreten dieses Vertrages ( ) bis über den hinaus beim gleichen Versicherten befinden. Zu zahlen zum für einen Nutzungszeitraum von fünf Jahren netto 320,00 e) Einsatz von sich im Lager befindenden Faltrollstühlen ab Kaufdatum für einen fünfjährigen Nutzungszeitraum. netto 320,00 f) Die Anlage kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, frühestens zum , schriftlich gekündigt werden. g) Die vertraglich geregelten Preise sind netto, zuzüglich des jeweilig gültigen Mehrwertsteuersatzes. h) Zubehöre und Zurüstungen, die nicht in der Anlage 1 aufgeführt sind, werden mit dem jeweiligen Herstellerlistenpreis abzüglich eines Rabattes von 15 % abgerechnet.

3 Anlage 3 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Krankenfahrzeugen gemäß 127 Sozialgesetzbuch V vom Muster: Erhebungsbogen zur Qualitätssicherung der Versorgung (Dieser Erhebungsbogen ist nur inhaltlich verbindlich, nicht formal) Vom Leistungserbringer auszufüllen Bitte ausfüllen und an den Versicherten oder eine von ihm beauftragte Person weitergeben. (Name des Leistungserbringers) (Anschrift des Leistungserbringers) (Hersteller des Krankenfahrzeuges) (Typ, Bezeichnung des Krankenfahrzeuges) (Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses -zehnstellig-) (Kennzeichnung des Krankenfahrzeuges durch den Leistungserbringer) Lieferdatum Unterschrift

4 Anlage 4 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Krankenfahrzeugen gemäß 127 Sozialgesetzbuch V vom Erklärung zum Erhalt eines Hilfsmittels Sie erhalten das Hilfsmittel von dem unten genannten Leistungserbringer. Ihre Krankenkasse hat die Kosten für diese Versorgung übernommen. Name der Krankenkasse Anschrift und Telefonnummer der Krankenkasse Name und Anschrift des Versicherten, ggf. Name und Anschrift des Ansprechpartners Geburtsdatum des Versicherten Name des Leistungserbringers Anschrift und Telefonnummer des Leistungserbringers Der oben genannte Leistungserbringer hat mir heute im augenscheinlich hygienisch und technisch einwandfreien Zustand übergeben sowie mich in den Gebrauch des Hilfsmittels eingewiesen. Das Hilfsmittel steht im Eigentum des Leistungserbringers - der Firma - und ich erhalte es von der vorgenannten Firma im Rahmen meiner Krankenversicherung leihweise. Ich bin verpflichtet, das Hilfsmittel schonend zu behandeln und zu pflegen. Sollte ich Schäden grob fahrlässig oder vorsätzlich verursachen, so muss ich diese unverzüglich auf eigene Kosten beseitigen lassen. Sofern Reparaturen an dem Hilfsmittel notwendig werden, informiere ich den Leistungserbringer, damit dieser die Reparaturen an dem Hilfsmittel durchführen kann. Ändert sich mein Wohnort, informiere ich den Leistungserbringer und vereinbare mit ihm, an welchen Leistungserbringer ich mich am neuen Wohnort ggf. wenden kann. Ich darf dieses Hilfsmittel keinem Dritten zur Nutzung überlassen, nicht verleihen, übereignen oder verpfänden. Sobald ich dieses Hilfsmittel nicht mehr benötige, informiere ich meine Krankenkasse oder den Leistungserbringer, damit das Hilfsmittel abgeholt werden kann. Eine Durchschrift der Erklärung habe ich erhalten. Ort, Datum, Unterschrift

5 Anlage 5 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Krankenfahrzeugen gemäß 127 Sozialgesetzbuch V vom Antrag für eine Folgepauschale Vom Leistungserbringer auszufüllen Bitte ausfüllen und an den Versicherten oder eine von ihm beauftragte Person weitergeben. (Name des Leistungserbringers) (Anschrift des Leistungserbringers) (Hersteller des Krankenfahrzeuges) (Typ, Bezeichnung des Krankenfahrzeuges) (Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses - zehnstellig -) (Kennzeichnung des Krankenfahrzeuges durch den Leistungserbringer) Lieferdatum Unterschrift Erklärung zum Erhalt des Krankenfahrzeuges (vom Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person auszufüllen) Das oben bezeichnete Krankenfahrzeug muss weiterhin von mir genutzt werden ja nein Ort, Datum Unterschrift des Versicherten oder Beauftragten

6 Anlage 6 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Krankenfahrzeugen gemäß 127 Sozialgesetzbuch V vom Leistungserbringer Absender: Vereinbarung nach 127 Sozialgesetzbuch V über Versorgungspauschalen für wiederverwendbare Hilfsmittel vom Ich/Wir erkläre/n mich/uns bereit, mit Wirkung ab an der Versorgungspauschalenregelung gemäß dem mir/uns vorliegenden Schreiben der Krankensenkasse bei der AOK - Die Gesundheitskasse im Saarland vom mit unserem/n Betrieb/en Name, Anschrift und IK Name, Anschrift und IK Name, Anschrift und IK Name, Anschrift und IK teilzunehmen. Ort, Datum Unterschrift

7 Anlage 7 Abtretungserklärung Institutionskennzeichen des Leistungserbringers Name und Anschrift des Leistungserbringers Institutionskennzeichen des Abrechnungszentrums (dieses ist beim Abrechnungszentrum zu erfragen) Name und Anschrift des Abrechnungszentrums Beginn der Abrechnung (Angabe des Datums aus dem Vertrag) Ende der Abrechnung (Angabe nur bei Probeabrechnung bzw. befristetem Vertrag notwendig)

8 Mit dem aufgeführten Abrechnungs-/Verrechnungsstelle wurde Nachstehendes vereinbart: 1. Schuldbefreiungserklärung Das benannte Abrechnungszentrum hat vom unterzeichnenden Leistungserbringer den Auftrag erteilt bekommen, alle von der AOK Die Gesundheitskasse im Saarland zu zahlende Beträge für Rechnungen die dem Abrechnungszentrum eingereicht wurden, für den unterzeichnenden Leistungserbringer einzuziehen. Die Zahlung der AOK Die Gesundheitskasse im Saarland an das beauftragte Abrechnungszentrum hat schuldbefreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. 2. Abtretung Der Leistungserbringer tritt alle gegenwärtigen und zukünftigen Forderungen gegen die AOK - Die Gesundheitskasse im Saarland bis zur Höhe der vertraglich vereinbarten Beträge bis auf Widerruf, an das beauftragte Abrechnungszentrum ab. Zahlungen erfolgen durch die AOK Die Gesundheitskasse im Saarland unter dem Vorbehalt einer sachlichen und rechnerischen Prüfung auf das in der Rechnung des Abrechnungszentrums angegebene Bankkonto. 3. Auskunftsermächtigung Die AOK Die Gesundheitskasse im Saarland darf dem Abrechnungszentrum im Zusammenhang mit Abgabeberechtigung und Verordnungsabrechnung sowohl mündlich als auch schriftlich Auskunft erteilen. Korrekturen zur Verordnungsabrechnung werden dem Abrechnungszentrum mitgeteilt. 4. Datenschutz Das Abrechnungszentrum verpflichtet sich, die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (BDSG) einzuhalten und personenbezogene Daten ausschließlich im Rahmen der Weisung des Leistungserbringers zu verarbeiten. Dem Leistungserbringer ist Nachfolgendes bekannt: Überträgt der Leistungserbringer die Abrechnung einem Abrechnungszentrum, so hat er die AOK Die Gesundheitskasse im Saarland, die die Abgabeberechtigung erteilt hat, unverzüglich schriftlich zu informieren. Beginn und Ende der Abrechnung und der Name des beauftragten Abrechnungszentrums sind mitzuteilen. Der Leistungserbringer ist verpflichtet selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der AOK - Die Gesundheitskasse im Saarland mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen Zeitpunkt überschreitende Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung zugunsten des der AOK Die Gesundheitskasse im Saarland gemeldeten Abrechnungszentrums mehr besteht. Das Abrechnungszentrum ist Erfüllungsgehilfe des Leistungserbringers ( 278 BGB). Bestätigung der Angaben: Ort, Datum Stempel/Unterschrift des Leistungserbringers