Antrag. auf Anerkennung als Sachverständige(r) durch. das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD) gemäß 3 Abs.

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1 09/2010 Antrag auf Anerkennung als Sachverständige(r) durch das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD) gemäß 3 Abs. 1 DSAVO 1. Angaben zur Person 1.1 Persönliche Daten Titel/akademischer Grad, Name, Vorname Geburtsdatum und ort 1.2 Wohnort Straße, PLZ und Ort Telefon Fax 1.3 Berufliche Situation selbstständig angestellt verbeamtet Mitglied eines Zusammenschlusses Angaben zum Arbeitgeber bzw. zum Arbeitsort soweit selbstständig Ansprechpartner bzw. Geschäftsführung Straße, PLZ und Ort Telefon/Mobiltelefon Fax Homepage Angaben zum Zusammenschluss Bezeichnung Straße, PLZ und Ort Telefon/Mobiltelefon Fax Rechtsform Homepage Wird vom ULD ausgefüllt: Eingang: Eingangsbestätigung: Anmerkungen: Bescheid: Az.: Wvl.:

2 2. Beantragte Prüfgebiete und Fachkunde (vgl. Informations- und Pflichtenkatalog, B I 1) Bitte kreuzen Sie die Prüfgebiete an, für die Sie die Anerkennung beantragen Bereich(e) der Anerkennung Technik Recht Bitte kreuzen Sie an, wie Sie Ihre Qualifikation nachweisen Bereich Technik Recht Hochschulstudium andere Vorbildung Optionale Angaben im Register zu Spezialgebieten: In das vom ULD geführte Register der Gutachter möchte ich mit folgender Angabe zu meinem Spezialgebiet/meinen Spezialgebieten aufgenommen werden (Bitte nicht mehr als 10 Stichpunkte und 300 Zeichen): 3. Angaben zu den IT-Einrichtungen (vgl. Informations- und Pflichtenkatalog, B I ) 4. Personal Auflistung des fest angestellten Personals, das Sie bei der Erstellung der Gutachten unterstützen wird (ggf. auf einer zusätzlichen Seite): Anzahl der Mitarbeiter insgesamt: Vorname, Name Qualifikation Alle gelisteten Mitarbeiter sind verpflichtet, ein Behördenführungszeugnis zur Vorlage beim ULD zu beantragen.

3 5. Weitere notwendige Unterlagen Folgende Unterlagen benötigt das ULD für die Entscheidung über die Anerkennung: - Tabellarischer Lebenslauf in deutscher Sprache mit detaillierten Angaben über den Erwerb der rechtlichen und/oder technischen Fachkenntnisse, für die die Anerkennung beantragt wird - Vollständige Darstellung der beruflichen Tätigkeit und ggf. einer bisherigen Sachverständigentätigkeit bis heute - Nachweis der Qualifikation (Kopien von Prüfungs- oder sonstigen Diplomen/Abschlüssen, Promotionsurkunde beifügen) - Nachweis der beruflichen Tätigkeit (z.b. durch Arbeitszeugnisse, Bestätigungen früherer Auftraggeber, anonymisierte Arbeitsproben wie Gutachten, Stellungnahmen oder Berichte, Unterlagen über die Bestellung als Datenschutzbeauftragter, Fachpublikationen - bitte eine Auswahl in Kopie beifügen) - Behördenführungszeugnis (Bundeszentralregisterauszug zur Vorlage bei einer Behörde) gemäß 30 Abs. 5 BZRG - Behördenführungszeugnisse der gelisteten Mitarbeiter - Erklärung - über staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren/Strafverfahren - zur Stellung als Datenschutzbeauftragter - zu den wirtschaftlichen Verhältnissen (Anlagen 1 bis 3) - Schriftliche Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Amtsgerichts/der Amtsgerichte Ihrer Wohnsitze der letzten drei Jahre - Nachweis über eine abgeschlossene Haftpflichtversicherung für die Tätigkeit als Sachverständiger - Bei verbeamtetem Antragsteller: Tätigkeitsbeschreibung - Bei abhängiger Beschäftigung: Vorlage des Arbeitsvertrages - Falls Sie Mitglied eines Zusammenschlusses sind: - eine Kopie des Gesellschaftsvertrages bzw. sonstiger interner Organisationsregeln, in denen Weisungsbefugnisse festgelegt oder finanzielle Mittel verteilt werden. - bei Ausschluss oder Beschränkung der persönlichen Haftung aufgrund der gewählten Rechtsform einen Haftpflichtversicherungsnachweis für Ansprüche gegen die Beteiligten des Zusammenschlusses oder den Zusammenschluss als solchen. Ist die Haftung nur beschränkt, ist mit besonderer Begründung eine Versicherung entbehrlich. 6. Veröffentlichung im Register Das ULD macht die Anerkennung des Sachverständigen durch Aufnahme in ein Register öffentlich bekannt. In das konventionelle Register werden aufgenommen: Name, Vorname, akademischer Grad/Titel, Berufsbezeichnung Geschäftssitz, Medien zur Kontaktaufnahme (Telefon/Fax/ /Homepage), ggf. Beschränkungen der Fachkunde, optionale Zusatzangabe über die fachliche Spezialisierung. Das ULD weist darauf hin, dass Sie gegen die Veröffentlichung dieser Daten Einwand gemäß 29 Absatz 1 LDSG erheben können. Die genannten Daten beabsichtigt das ULD auch in ein elektronisch geführtes Register aufzunehmen, das über die Homepage des ULD erreichbar ist. Für diese Veröffentlichung im Internet ersucht das ULD Sie um Ihre Einwilligung. Die Einwilligung ist nicht Voraussetzung für die Anerkennung als Sachverständiger und kann jederzeit gegenüber dem ULD widerrufen werden. Ich bin mit der Aufnahme der genannten Daten in das elektronische Register einverstanden: Ort und Datum

4 7. Hinweise Das ULD kann den Antrag auf Anerkennung ablehnen, wenn die ausweislich des Antragsformulars erforderlichen Unterlagen nicht innerhalb einer Frist von zwei Monaten nach Antragstellung beim ULD im ULD eingegangen sind. Zuverlässigkeit, Unabhängigkeit und Fachkunde müssen nicht nur bei der Anerkennung der Sachverständigen vorliegen, sondern auch dauerhaft gewährleistet sein. Das ULD weist bereits jetzt darauf hin, dass die Sachverständigen daher nach erfolgter Anerkennung Pflichten zu beachten haben, die sich aus dem Informations- und Pflichtenkatalog für Sachverständige und sachverständige Prüfstellen ergeben. Durch die Anerkennung als Sachverständiger wird nicht die Fachkunde im Sinne von 4f Abs. 2 BDSG nachgewiesen, da sich der Nachweis der Fachkunde auf den Bereich Recht oder Technik beschränken kann und sich die notwendige Fachkunde für betriebliche Datenschutzbeauftragte im Einzelfall insbesondere nach dem Umfang der Datenverarbeitung der verantwortlichen Stelle und dem Schutzbedarf der personenbezogenen Daten bestimmt. Hiermit beantrage ich die Anerkennung als Sachverständige/r gemäß 3 Absatz 1 DSAVO. Mir sind die Rechte und Pflichten eines Sachverständigen beim ULD gemäß dem Informations- und Pflichtenkatalog bekannt. Die Angaben im Antragsformular sind vollständig und richtig; mir ist bekannt, dass Verletzungen dieser Regeln dazu führen können, dass die Anerkennung nicht erteilt oder eine erteilte Anerkennung widerrufen wird. Mir ist außerdem bekannt, dass unwahre und unvollständige Angaben in diesem Antrag auch nach Anerkennung zum Widerruf der Anerkennung führen können. Ort und Datum

5 Anlage 1 zum Antrag auf Anerkennung als Sachverständige(r) gemäß 3 Abs. 1 DSAVO durch das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein Erklärung über staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren und Strafgerichtsverfahren Name Vorname Ich erkläre, dass gegen mich zurzeit kein mir bekanntes staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren oder Strafgerichtsverfahren läuft. dass gegen mich zurzeit folgende(s) staatsanwaltschaftliche(s) Ermittlungsverfahren läuft/laufen oder Strafgerichtsverfahren läuft/laufen: Datum

6 Anlage 2 zum Antrag auf Anerkennung als Sachverständige/r gemäß 3 Abs. 1 DSAVO durch das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein Erklärung über eine verlangte oder durchgeführte Abberufung von der Bestellung zum/zur betrieblichen oder behördlichen Datenschutzbeauftragten Name Vorname Ich erkläre Ich bin noch nie zum betrieblichen oder behördlichen Datenschutzbeauftragten bestellt worden. Ich bin/war betrieblicher oder behördlicher Datenschutzbeauftragter. Firma/Behörde: Zeitpunkt der Bestellung Meine gegenwärtige oder frühere Bestellung zum betrieblichen Beauftragten für den Datenschutz wurde nicht widerrufen ( 4f Absatz 3 Satz 4 BDSG) und es wurde auch keine Abberufung von der zuständigen Aufsichtsbehörde verlangt ( 38 Abs. 5 Satz 3 BDSG) Meine Bestellung zum betrieblichen Beauftragten für den Datenschutz wurde am widerrufen ( 4 f Absatz 3 Satz 4 BDSG). Bitte erläutern Sie als Anlage zu dieser Erklärung die Gründe für den Widerruf. Meine Abberufung nach 38 Abs. 5 Satz 3 BDSG wurde von der zuständigen Aufsichtsbehörde, nämlich der am verlangt. Ich bin zum behördlichen Datenschutzbeauftragten bestellt worden, nämlich am in folgender Behörde: Meine Bestellung zum behördlichen Datenschutzbeauftragten wurde nicht widerrufen Meine Bestellung zum behördlichen Datenschutzbeauftragten wurde am widerrufen. Bitte legen Sie die Umstände und Gründe des Widerrufs auf einer Anlage zu dieser Erklärung dar. Datum

7 Anlage 3 zum Antrag auf Anerkennung als Sachverständige/r gemäß 3 Abs. 1 DSAVO durch das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein Erklärung zu den wirtschaftlichen Verhältnissen Name Vorname Ich erkläre, dass über mein Vermögen in den letzten drei Jahren ein Insolvenzverfahren nach 11 ff InsO oder 304 Absatz 1 InsO bzw. ein Konkurs- oder Vergleichsverfahren nicht eröffnet worden ist. Ich erkläre weiter, dass über das Vermögen einer Gesellschaft, dessen Geschäftsführer oder Gesellschafter ich war oder bin, nicht das Insolvenzverfahren bzw. das Konkurs- oder Vergleichsverfahren eröffnet oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt wurde. Datum