Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v Mainz, Bauerngasse 7 Tel.: (06131) Fax: (06131)

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1 Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v Mainz, Bauerngasse 7 Tel.: (06131) Fax: (06131) RUNDSCHREIBEN Lfd. Nummer 504/16 AZ 90 Bu/Me Mainz, den Abrechnung abgestufter Bewertungsrelationen - Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 KHG Rundschreiben Nr. 417/16 vom und Nr. 367/16 vom Die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene haben eine Ergänzungsvereinbarung zur Abrechnung der abgestuften Bewertungsrelationen getroffen. Krankenhäuser, die im Rahmen der Datenübermittlung des Jahres 2015 in den DRGs I68D und I68E unterhalb des Medians lagen und die nicht abgesenkte Bewertungsrelation abrechnen möchten, müssen dazu bis zum ihre Fallzahlen an das InEK melden. Neben den Abrechnungsbestimmungen finden sich weitere Hinweise zu den Ausgleichsregelungen in der Ergänzungsvereinbarung. Mit Rundschreiben 367/16 vom hatten wir über den Abschluss der Vereinbarung gemäß 17b Abs. 1 Satz 5 KHG zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen vor der Bundesschiedsstelle informiert. Die Vertragsparteien auf Bundesebene konnten sich nun auf eine Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 KHG (Anlage) verständigen, welche die Abrechnungsbestimmungen für die abgestuften Bewertungsrelationen nach 2 Absatz 4 der Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 KHG konkretisiert. Die Ergänzungsvereinbarung wurde im Spitzengespräch am verabschiedet, der GKV-SV hatte die Vereinbarung im Nachgang zum Spitzengespräch unter Gremienvorbehalt gestellt. In Rahmen der Verhandlung vor der Bundesschiedsstelle wurde eine Abstufung der DRGs I68D und I68E vereinbart. Durch das InEK wurde der Median zur Fallzahl des Jahres 2015 (Datenjahr des DRG-Kataloges 2017) dieser DRGs über alle Krankenhäuser ermittelt, die diese Leistungen erbringen. Im DRG-Katalog 2017 liegt somit der Median für die I68D bei 176 Fällen und für die I68E bei 34 Fällen. Krankenhäuser, die diese DRGs mit einer Fallzahl oberhalb des Medians erbringen, rechnen eine Fallpauschale mit einer abgesenkten Bewertungsrelation von der ersten Leistung an ab. Je nach Haupt- oder Belegabteilung finden sich die nicht abgesenkten Bewertungsrelationen in Teil a und Teil b, die abgesenkten Bewertungsrelationen in Teil d und Teil e der Anlage 1 des DRG- Fallpauschalen-Kataloges. In der Ergänzungsvereinbarung haben die Vertragsparteien auf Bundesebene nun die nachfolgend erläuterten Regelungen zur Abrechnung dieser DRGs vereinbart. 1 Grundsätze für die Abrechnung und Budgetvereinbarung Abrechnung ab dem : Da die Budgetvereinbarungen nicht regelmäßig zum

2 - 2 - eines Jahres geschlossen sind, sollte nach Auffassung beider Parteien Klarheit bestehen, welche Bewertungsrelation ab dem zur Abrechnung gelangt. Nach langen Verhandlungen wurde auf Bundesebene nun als Kompromiss ein Verfahren abgestimmt, wonach Krankenhäuser die mit der Fallzahl der I68D und I68E im Jahr 2015 (Datenjahr des DRG-Kataloges 2017) unterhalb oder auf dem Median lagen, eine Meldung an das InEK durchführen können. Innerhalb einer Meldefrist, übermittelt das Haus dem InEK die bereits im Rahmen des Datenübermittlungsverfahren nach 21 KHEntgG übermittelte Fallzahl für die DRG und stimmt der Aufnahme in die Liste gemäß 1 Absatz 2 der Ergänzungsvereinbarung zu. Dabei steht es dem Krankenhaus frei, je nach Selbsteinschätzung über die Fallzahlentwicklung die Meldung durchzuführen bzw. die Zustimmung zu erteilen oder nicht. Krankenhäuser, die keine Meldung abgeben, rechnen ab die abgesenkten Bewertungsrelationen der I68D und I68E ab. Die Meldung erfolgt mit dem ausgefüllten Formular (Anhang zur Ergänzungsvereinbarung) per Fax für das Anwendungsjahr des Kataloges 2017 bis zum , für das Anwendungsjahr des Kataloges 2018 bis zum Das InEK übermittelt die Liste im Anschluss an die Meldefrist den Vertragsparteien auf Bundesebene, damit eine einheitliche Basis für die Abrechnung besteht. Eine Veröffentlichung der Liste auf der Homepage des InEK erfolgt nicht. Das zusätzliche Meldeverfahren der bereits gemeldeten 21 KHEntgG Daten an das InEK ist deswegen notwendig, weil die gesetzlichen Vorgaben für die Nutzung der -21-Daten auf die Weiterentwicklung des Vergütungssystems begrenzt sind und den Adressatenkreis auf die Vertragsparteien nach 17b Absatz 2 Satz 1 KHG einschränken. Da die Daten der Krankenhäuser diesen datenschutzrechtlichen Bestimmungen unterliegen und nicht ohne ausdrückliche Einwilligung des Krankenhauses weitergegeben werden dürfen, ist eine Zustimmung der Krankenhäuser zur Aufnahme in die Liste bei der Meldung an das InEK verbindlich vorgesehen. Übermittlung der Rechnung im ersten Anwendungsjahr (2017): Aufgrund der kurzen Fristen bis zum Jahresende haben die Krankenhäuser im ersten Jahr der Anwendung die Möglichkeit noch bis zum eine Meldung abzugeben. Die Übermittlung der Liste an die Vertragsparteien erfolgt dann bis spätestens zum Aufgrund der längeren Meldefrist, können Rechnungen von nicht abgesenkten Bewertungsrelationen der I68D und I68E (Anlage 1 Teil a bzw. Teil b der FPV) die im Januar 2017 angefallen sind, erst ab 1. Februar 2017 an die Kassen übermittelt werden. Krankenhäuser, die keine Meldung an das InEK abgeben, können mit der Rechnungsübermittlung bei abgesenkten Bewertungsrelationen der I68D und I68E (Teil d bzw. Teil e der FPV) ab dem beginnen. Übermittlung der Rechnungen ab dem zweiten Anwendungsjahr (2018): Ab dem Anwendungsjahr des DRG-Fallpauschalenkataloges 2018 ist die Abrechnung sowohl der abgesenkten Bewertungsrelationen als auch der nicht abgesenkten Bewertungsrelationen auf Basis der Meldung an das InEK ab dem möglich. Die Meldung der Krankenhäuser, die im Jahr 2016 (Datenjahr des Kataloges 2018) unter dem Median lagen, kann bis zum erfolgen. Das InEK stellt den Vertragsparteien auf Bundesebene die Liste bis zum zur Verfügung. Zur Vereinfachung des Verfahrens ist die Integration der Meldung für 2018 in das Datenmeldeportal des InEK geplant. Dann besteht die Möglichkeit die Zustimmung zur Meldung direkt im Rahmen des Datenübermittlungsverfahrens nach 21 abzugeben. Abrechnung vom bis zum : Die Krankenhäuser rechnen die entsprechende

3 - 3 - Bewertungsrelation für alle Aufnahmen vom bis zum des jeweiligen Vereinbarungszeitraumes ab. Durch diese Regelung ist sichergestellt, dass es nicht zu einem unterjährigen Wechsel der abzurechnenden Bewertungsrelation kommt. Das Krankenhaus berücksichtigt die für die Abrechnung maßgebliche Bewertungsrelation in seiner Budgetvereinbarung. Sofern es zu einer Fallzahlveränderung kommt, besteht hier die Möglichkeit dass die vereinbarte Fallzahl und zugehörige Bewertungsrelation nicht kongruent sind. 2 Ausgleichsregelung Mit der Ausgleichsregelung wird zunächst klargestellt, dass maßgeblich für die dem Krankenhaus zustehenden Erlöse die Ist-Fallzahl des jeweiligen Vereinbarungszeitraumes ist. Sofern sich auf Grundlage der erbrachten Leistungen im Vereinbarungszeitraum (Ist- Fallzahl) für die entsprechenden DRG-Fallpauschalen eine von der Abrechnung abweichende Einstufung in eine andere Bewertungsrelation ergibt, wird die sich ergebende Erlösdifferenz im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum vollständig ausgeglichen. Zudem sind die entsprechenden Bewertungsrelationen dann auch im Erlösausgleich nach 4 Abs. 3 KHEntgG zu berücksichtigen. Zur Anwendung der Ausgleichsregelung wird die DKG weitere Erläuterungen in die Hinweise zu den Budgetverhandlungen für das Jahr 2018 aufnehmen. 3 Inkrafttreten und Kündigung Für die Ergänzungsvereinbarung besteht analog zur Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 KHG nach zwei Jahren die erste Kündigungsmöglichkeit. Anlage

4 Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. 9 Absatz 1c KHEntgG zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen vom zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., Köln gemeinsam und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V., Berlin

5 1 Grundsätze für die Abrechnung und Budgetvereinbarung (1) 1 Zur Festlegung der abzurechnenden Bewertungsrelation der in Anlage 2 genannten DRG-Fallpauschalen kann ein Krankenhaus dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) zur Aufnahme auf die Liste gemäß Absatz 2 Satz 1 das Formblatt im Anhang ausgefüllt übermitteln. 2 Die Meldung muss für das Anwendungsjahr des DRG-Fallpauschalenkataloges 2017 bis spätestens zum , ab dem Anwendungsjahr des DRG-Fallpauschalenkataloges 2018 bis spätestens zum des Vorjahres an das InEK erfolgen. 3 Voraussetzung für die Meldung ist, dass die für die Übermittlung der DRG-Daten nach 21 Absätze 4 und 5 KHEntgG gemeldete Fallzahl der in Anlage 2 benannten DRGs im Datenjahr unterhalb oder auf dem jeweiligen, im DRG- Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Median lag. (2) 1 Auf Basis der Meldung nach Absatz 1 erstellt das InEK eine Liste von Krankenhäusern, die im Anwendungsjahr des Kataloges die nicht abgesenkte Bewertungsrelation für die in Anlage 2 ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen (Anlage 1 Teil a bzw. Teil b der FPV) abrechnen. 2 Krankenhäuser, welche nicht auf der Liste nach Satz 1 stehen, rechnen im Anwendungsjahr des DRG-Fallpauschalenkataloges die abgesenkte Bewertungsrelation für die in Anlage 2 ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen ab (Anlage 1 Teil d bzw. Teil e der FPV). (3) 1 Das InEK übermittelt den Vertragsparteien der Vereinbarung nach 17b Absatz 1 Satz 5 KHG die Liste nach Absatz 2. 2 Die Übermittlung erfolgt im Anwendungsjahr des DRG-Fallpauschalenkataloges 2017 bis spätestens zum ; ab dem Anwendungsjahr 2018 bis spätestens zum des Vorjahres. (4) 1 Die für die Abrechnung maßgebliche Bewertungsrelation ist entsprechend in der Budgetvereinbarung zu berücksichtigen. 2 Die Abrechnung der nach 1 ermittelten Bewertungsrelation erfolgt einheitlich für alle Aufnahmen vom bis zum eines Jahres. 3 Im Jahr 2017 ist die Übermittlung der Abrechnung der nicht abgesenkten Bewertungsrelationen der in Anlage 2 genannten DRG- Fallpauschalen frühestens ab dem zulässig. 2 Ausgleichsregelung 1 Maßgeblich für die dem Krankenhaus zustehenden Erlöse aus den DRG- Fallpauschalen nach Anlage 2 ist die Anzahl der tatsächlich erbrachten Leistungen im jeweiligen Vereinbarungszeitraum. 2 Sofern sich auf Grundlage der erbrachten Leistungen im Vereinbarungszeitraum (Istfallzahl) für die DRG-Fallpauschalen nach Anlage 2 eine von der Abrechnung abweichende Einstufung in eine andere Bewertungsrelation ergibt, wird die sich ergebende Erlösdifferenz im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum vollständig ausgeglichen. 3 Im Rahmen der Berechnung der Erlösausgleiche nach 4 Absatz 3 KHEntgG ist im jeweiligen Vereinbarungszeitraum bei der Ermittlung der Erlöse für DRG-Fallpauschalen nach Anlage 2 jeweils die Bewertungsrelation heranzuziehen, die gemäß Satz 1 maßgeblich ist. 4 Dies gilt sowohl für die Vereinbarungsdaten als auch für die Istdaten. Ergänzungsvereinbarung vom zur Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. 9 Absatz 1c KHEntgG vom Seite 2 von 4

6 3 Inkrafttreten und Kündigung (1) Diese Ergänzungsvereinbarung tritt mit Unterzeichnung durch die Vertragspartner in Kraft. (2) Es gelten die Kündigungsregelungen der Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. 9 Absatz 1c KHEntgG zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen vom Ergänzungsvereinbarung vom zur Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. 9 Absatz 1c KHEntgG vom Seite 3 von 4

7 Berlin, Köln, den GKV-Spitzenverband Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V. Ergänzungsvereinbarung vom zur Vereinbarung gemäß 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. 9 Absatz 1c KHEntgG vom Seite 4 von 4

8 Anhang Meldung zur Aufnahme auf die Liste gem. 1 Abs. 2 der Ergänzungsvereinbarung Verbindliche Meldung der Fallzahlen der I68D bzw. I68E gem. 1 Abs. 1 der Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung gemäß 17b Abs. 1 Satz 5 KHG zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen Unsere Einrichtung IK: Name der Einrichtung Straße Ort stimmt der Aufnahme auf die Liste gem. 1 Abs. 2 der Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung gemäß 17b Abs. 1 Satz 5 KHG zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen zu. Basis der Aufnahme auf die Liste sind die folgenden Fallzahlen des Datenjahres I68D: I68E: Die Fallzahlangabe basiert auf der im Rahmen des Datenübermittlungsverfahrens nach 21 KHEntgG gemeldeten Fallzahl im Datenjahr. Sofern nur für eine der DRGs die nicht abgesenkte Bewertungsrelation abgerechnet werden soll, ist auch nur für diese DRG die entsprechende Fallzahl zu übermitteln. Stempel/Unterschrift Bitte senden Sie Ihre Meldung an: InEK GmbH Auf dem Seidenberg Siegburg FAX: (02241) oekonomie@inek-drg.de Seite 1 von 1