Praxis Dr. Adam Alfred

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1 Praxis Dr. Adam Alfred Kinderarzt, Kinder- und Jugendpsychiater Homöopathie, Neurofeedback Nymphenburger Str. 156, München Tel.: / Fax: Sekretariat@dr-alfred.de / München, den Patientenanmeldeformular Kind: Vorname: Nachname: geb.: Mutter: Vorname: Nachname: geb.: Vater: Vorname: Nachname: geb.: Sorgerecht: gemeinsames Sorgerecht Familiensituation: zusammenlebend getrenntlebend alleiniges Sorgerecht: Mutter Vater (bei getrenntlebenden Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht wird eine Einverständniserklärung des zweiten Elternteils benötigt, da ansonsten keine Behandlung unsererseits erfolgen kann und darf) Adresse des/der Sorgeberechtigten: Tel.: Fax: Mobil: -Adresse: Private Krankenkasse: Hauptversicherte(r): Kind Mutter Vater Vorstellungsgrund: Notiz: 1

2 Da wir eine reine Bestellpraxis sind, bitten wir um rechtzeitige Absage (mind. 24 Stunden vorher) per Fax, Mail oder Telefon. Bitte bringen Sie zum Termin unbedingt folgende Unterlagen Ihres Kindes mit: das letzte Zwischen- und Jahreszeugnis in Kopie (falls vorhanden) Testunterlagen / Arztbrief in Kopie das gelbe Untersuchungsheft Einverständniserklärung des 2. Elternteils, wenn Sie bei gemeinsamen Sorgerecht getrennt leben Patienteninformation zur EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) Sehr geehrte Patienten, sehr geehrte Eltern und Nutzer der Homepage meiner Praxen, nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck meine Praxen Daten erheben, speichern oder weiterleiten. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben. 1. Verantwortlichkeit für Datenverarbeitung Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist derzeit: Dr. Adam Alfred, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Homöopathie und Neurofeedback, Nymphenburgerstr. 156, München. Kontaktdaten: Telefon: , sekretariat@dr-alfred.de 2. Zweck der Datenverarbeitung Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgabe, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen sowie Ihrem Kind und Ihrem Arzt, sowie dem angestellten Personal der Praxen, zu vereinfachen und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten gleich ob sie uns online (Kontaktformulare der Homepages), per , Telefon, Fax oder persönlich vor Ort zur Verfügung gestellt werden sowie die entsprechenden Daten Ihres Kindes, insbesondere die Gesundheitsdaten und Kontaktdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die ich oder andere Ärzte, Psychotherapeuten und weitere Stellen (siehe gesonderte Patienteninformationen Verarbeitungstätigkeiten nach Artikel 30, Absatz 1 DSGVO, einzusehen in der Anmeldung der Praxen), bei denen Sie oder ihr Kind in Behandlung sind oder die in medizinisch bedeutsamer Weise mit Ihnen oder ihrem Kind beschäftigt sind (z. B. Jugendämter, Sozialämter, Gerichte), Daten zur Verfügung stellen (z. B. in Arztbriefen, Hilfeplänen, Beschlüssen, Zeugnissen, Verlaufsberichten). Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung oder die Behandlung Ihres Kindes. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen. 3. Empfänger Ihrer Daten Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten, sowie die entsprechenden Daten Ihres Kindes nur an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie, ggf. als vertretungsberechtigte Person dem explizit und per Unterschrift zugestimmt haben. Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten, sowie der entsprechenden Daten Ihres Kindes, können vor allem andere Ärzte, Therapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, privatärztliche Verrechnungsstellen, Bundesopiumstelle, Gesundheitsämter, Sozialämter, Jugendämter, Schulpsychologen, Schul-Sozialpädagogen, Übersetzer und Gerichte sein. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen oder Ihrem Kind erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen oder sozialrechtlichen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis, Ihrem Behandlungsauftrag oder Ihren Anträgen, sowie entsprechend bei Ihrem Kind ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Abrechnungsdaten nur an weitere berechtigte Empfänger. 4. Speicherung Ihrer Daten Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten, sowie die Ihres Kindes, nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist. Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, z. B. 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut 28, Absatz 3 der Röntgenverordnung. 5. Die Abrechnung Die Rechnungsstellung für Privatversicherte haben wir an eine Ärztliche Abrechnungsgesellschaft (Medas) delegiert. Befreiung von der Schweigepflicht und datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Ich befreie hiermit meine ärztlichen bzw. therapeutischen Behandler für diese und künftige Behandlungen von dessen/deren beruflicher Verschwiegenheitsverpflichtung und erkläre mich mit einer Weitergabe aller für die Abrechnung erforderlichen Daten (Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Diagnosen, Behandlungsdaten) an Medas factoring GmbH, Messerschmittstraße 4, München, Tel.: (im Folgenden Medas genannt), einverstanden. Mir ist bewusst, dass es sich bei den Diagnosen und Behandlungsdaten um besondere personenbezogene Daten nach Art. 9 DGSVO handelt. Medas ist verantwortlicher nach Art. 4 Nr. 7 DGSVO. Ich erkläre mein Einverständnis zu einer Abtretung der 2

3 Vergütungsansprüche aus der Tätigkeit meiner Behandler an Medas zu einer Rechnungsstellung durch Medas. Ich willige ein, dass Medas zum Zwecke der Rechnungstellung meine personenbezogenen Daten einschließlich der besonderen personenbezogenen Daten verarbeitet. Die Verarbeitung erfolgt auf der Rechtsgrundlage dieser erteilten Einwilligung. Sämtliche Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Löschung der personenbezogenen Daten erfolgt nach vollständiger Vertragsabwicklung und nach Ablauf von bestehenden Aufbewahrungsfristen. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Hierzu können Sie sich an die obige Anschrift von Medas wenden. Sie haben jederzeit das Recht, sich bei Medas über die obigen Kontaktdaten kostenfreie Auskunft über Ihre gespeicherten Daten, deren Berichtigung oder Löschung sowie eine Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen. Auch stellt Medas Ihnen Ihre Daten gerne in einem maschinenlesbaren Format zur Verfügung. Bei Fragen zu diesen Rechten können Sie sich an den Datenschutzbeauftragten von Medas wenden. Die Anschrift lautet wie folgt: activemind AG, Potsdamer Str. 3, München, Für Datenschutzfragen besteht für Sie zudem ein Beschwerderecht bei einer datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörde. 6. Ihre Rechte Sie, sowie Ihr Kind, haben das Recht, Auskunft über die Sie und Ihr Kind betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Besondere Bedingungen können gelten für das Recht auf Einsicht in Daten, die die Persönlichkeitsrechte Dritter (z. B. getrennt lebender Elternteil, Adoptiv-/Pflegeeltern, besonders schützenswerte Angaben Ihres Kindes) in von uns erhobenen Befunden oder die Weitergabe von besonders geschützten ärztlichen Berichten Dritter betreffen. Auch können Sie die Berechtigung unrichtiger Daten, ggf. auch für Ihr Kind, verlangen. Hiervon ausgenommen sind Änderungen an Daten, die uns Dritte zur Verfügung gestellt haben. Darüber hinaus steht Ihnen, sowie Ihrem Kind, unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten, sowie der Ihres Kindes, erfolgt auf Basis gesetzlicher Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis, ggf. auch als vertretungsberechtigte Person Ihres Kindes. Dies trifft z. B. zu, wenn Sie oder Ihr Kind online persönliche Angaben in einem der Kontaktformulare der Homepages der Praxen machen, oder seitens der Praxen per oder Newsletter kontaktiert werden wollen. In diesen Fällen haben Sie, ggf. auch für Ihr Kind das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen. Bitte wählen Sie, die von Ihnen erwünschten Verfahrensweisen aus: Ich fordere die Praxis Dr. Alfred ausdrücklich auf, die mich/mein Kind betreffenden Unterlagen, z. B. die Stellungnahme / den Arztbrief / Schweigepflichtsentbindungen oder sonstige, genau zu beschreibende Unterlagen vorab per anhang an meine in der Praxis hinterlassene adresse zu senden. Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass mir Informationen über neueste Entwicklungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und auch über Workshops in der Praxis Dr. Alfred per Newsletter an die von mir angegebene adresse versendet werden dürfen. Ich möchte sämtliche von mir angeforderte Unterlagen per Post erhalten oder in einem Telefonat darüber informiert werden. Ich wurde ausdrücklich auf die neuen datenschutzrechtlichen Vorgaben hingewiesen, die besagen, dass keine datenbezogenen Unterlagen/Information jeglicher Art, ohne meine ausdrückliche Zustimmung per /Newsletter versendet werden dürfen. Sie haben ferner das Recht sich, ggf. auch für Ihr Kind, bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten, oder die Ihres Kindes, nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht, Promenade 27, Ansbach Kontaktdaten: Telefon: , Fax: , poststelle@lda.bayern.de Online-Beschwerdestelle: 7. Rechtliche Grundlagen Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten, sowie der Ihres Kindes, ist Artikel 9, Absatz 2 lit. H) DSGVO in Verbindung mit $22, Absatz 1 Nr. 1 lit. B) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie oder Ihr Kind Fragen haben, können Sie sich gerne an mich oder den Datenschutzbeauftragten wenden. Ihr Dr. Adam Alfred mit dem gesamten Praxisteam aus München und Prien München und Prien, den Unterschrift Patient, bzw. Sorgeberechtigter 3

4 Eltern-Anamnese-Bogen München, den Vor- und Nachname des Kindes: Alter: Vorstellungsgrund: Beginn des Problemverhaltens: Familiensituation (zusammen-/getrenntlebend; gemeinsames/alleiniges Sorgerecht; Geschwister): Alter der Mutter/des Vaters: Beruf der Mutter/des Vaters: Vorerkrankungen in der Familie: Belastende Faktoren: Säuglings- und Kleinkindalter Schwangerschaftsverlauf (unkompliziert, Rauchen, Alkoholgenuss in der Schwangerschaft, Wehenhemmer etc.):

5 Geburt (Frühgeburt, Sauerstoffmangel etc.): Vorsorgeuntersuchungen (U1 bis U9): Motorische Entwicklung: Sprachentwicklung: Sauberkeitsentwicklung: Kindergartenalter Verhaltensauffälligkeiten (Trennungsprobleme, Hyperaktivität etc.): Krankheiten/Operationen/Unfälle/Allergien (Epilepsie, Hirnhautentzündung, Schädelhirntraumata etc.): Schulzeit Einschulung: Hortbesuch oder andere Einrichtung: Einschneidende Lebensereignisse: Therapien Bisherige Behandlungen, therapeutische Interventionen oder Krankenhausaufenthalte (Tagesklinik, stationär, Dauer und Grund der Therapie, abgeschlossen/laufend?): Verdachtsdiagnose und weitere Maßnahmen: